Для кого эта книга и используемая терминология

В этой книге термины воин и ветеран используются как взаимозаменяемые, хотя чаще используется слово воин. ‘Однажды воин - всегда воин’. Термин воин относится к любому, кто когда-либо подвергал свою жизнь опасности при исполнении служебного долга в зоне боевых действий: солдатам, морским пехотинцам, военнослужащим ВВС и ВМС, государственным служащим и контрактникам из Соединённых Штатов и других стран. Сюда входят военнослужащие как действующих частей, так и резервных подразделений (Резерв и Национальная гвардия), а также те, кто служил как в боевых подразделениях, так и в подразделениях обеспечения. Хотя слово воин имеет мужское звучание, здесь оно используется как для мужчин, так и для женщин.

Термин ветеран также относится ко всем, кто когда-либо был направлен в зону боевых действий, независимо от того, продолжают ли они военную службу и имеют ли право на государственные льготы для ветеранов. Термин после боевых действий не означает, что эта книга предназначена только для тех, кто непосредственно участвовал в бою.

Термины после боевых действий, после войны и после возвращения из командировки используются как синонимы, поскольку значимый опыт пребывания в зоне войны включает не только непосредственное участие в боевых действиях, но и выполнение небоевых задач. Эта книга в равной степени предназначена для государственных служащих и контрактников и признаёт тот огромный вклад, который они внесли в военные усилия.

Эта книга призвана внести ясность и помочь лучше понять переходный период после самого разного опыта военной командировки, как ожидаемого, так и неожиданного. Хотя большинство приведённых в книге примеров связано с непосредственными боевыми действиями в условиях командировки, травма может принимать множество форм.

Весь персонал, работающий в зоне боевых действий, подвергается опасности непрямого огня. Небоевая травма, включая несчастные случаи, нападение или изнасилование, может оказаться столь же разрушительной, как и травма, пережитая непосредственно в бою.

Независимо от того, происходили ли серьёзные травмирующие события, большинство людей меняются в результате пребывания в зоне боевых действий, и эта книга предназначена для всех, кто хочет лучше понять эти возможные изменения и научиться эффективно в них ориентироваться.

Хотя я часто обращаюсь в тексте непосредственно к воину, эта книга предназначена также для супругов, партнёров и членов семьи. Она может помочь вам лучше понять точку зрения вашего воина, и, скорее всего, он оценит ваши усилия. Глава 10 написана специально для вас, однако полезными могут оказаться все упражнения, приведённые в этой книге.

И последнее предупреждение: эта книга не предназначена для замены психотерапии или лечения какого-либо конкретного расстройства. Она содержит информацию и советы, которые стоит принять во внимание, но в конечном итоге каждый воин (а также супруг, партнёр или член семьи) должен самостоятельно искать и находить то, что лучше всего работает именно для него. Эта книга не заменяет профессиональной помощи, когда такая помощь необходима.

#однаждывоин
9

Наткнулась в запретограме

7 признаков того, что ты так и не ушёл из армии. Не физически. Ментально.

1. Ты считаешь, что доверие нужно заслужить через совместно пережитое дерьмо. В гражданской жизни люди так не работают, и это тебя от них отдаляет.

2. Ты измеряешь собственную ценность тем, насколько ты полезен. Как только перестаёшь что-то делать и приносить пользу, начинаешь чувствовать себя никем.

3. Ты не умеешь отдыхать без чувства вины. Отдых кажется слабостью. Покой ощущается как поражение.

4. Ты продолжаешь представляться через то, чем занимался раньше. Потому что всё ещё пытаешься понять, кто ты теперь.

5. Ты ждёшь, что гражданская жизнь однажды станет такой же наполненной смыслом, как служба или командировка в зону боевых действий. Не станет. По крайней мере, пока ты сам не найдёшь или не создашь что-то, что для тебя действительно имеет значение.

6. Тебе кажется, что ты скучаешь по армии. На самом деле ты скучаешь по той версии себя, у которой была чёткая задача и понятная цель.

7. Ты пытаешься вернуть прежнего себя вместо того, чтобы разрешить себе стать тем, кем тебе предстоит быть дальше.

Если ты узнал себя хотя бы в одном из этих пунктов, возможно, дело не в том, что с тобой что-то не так. Ты просто до сих пор работаешь на старой ‘прошивке’.

Личность, которую ты выстроил, пока носил форму, помогла тебе выжить. Она выполнила свою задачу.

Но ты больше не на том поле боя.

ГЛАВА 1

БОЕВОЙ СТРЕСС И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

ЧТО ТАКОЕ БОЕВОЙ СТРЕСС И ПТСР?

Специалисты в области психического здоровья определяют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в соответствии с определённым перечнем симптомов. Однако медицинское определение не даёт никакого представления о том, что такое ПТСР с точки зрения человека, прошедшего через боевые действия. Оно не охватывает весь спектр реакций на войну и не проводит различия между тем, что является нормальным и ненормальным в военном контексте.

ПТСР стало частью словаря современных воинов, но иногда этот термин ошибочно используется как универсальное обозначение любых поведенческих проблем после войны, например драк, вождения в состоянии алкогольного опьянения или разрушившихся отношений. Термины боевой стресс, посттравматический стресс, реакция на боевой стресс и острая стрессовая реакция часто используются как взаимозаменяемые с ПТСР даже медицинскими специалистами, что создаёт путаницу в значении всех этих терминов.

Боевой стресс и посттравматический стресс - это общие термины, которыми обозначают любой дистресс или симптомы, менее тяжёлые, чем ПТСР, возникшие вследствие стрессовых или травматических событий в зоне боевых действий. Эти термины не особенно полезны, поскольку у них нет чёткого определения.

‘Реакция на боевой стресс’ (также называемая ‘острой стрессовой реакцией’ и ‘оперативной стрессовой реакцией’) имеет конкретное значение в условиях боевых действий и означает немедленную реакцию на сильный стресс, травму или истощение. Это тот момент, когда воин достигает ‘точки надлома’ и ему необходимо на какое-то время отключиться.

Реакция на боевой стресс может проявляться практически любым физическим симптомом (например, усталостью, болью в груди, одышкой, дрожью в мышцах, головными болями, неврологическими симптомами) или поведенческой реакцией (например, яростью, возбуждением, страхом, паникой, беспокойством, странным поведением, неспособностью ясно мыслить).

Реакция на боевой стресс не является психическим расстройством. Её лечат отдыхом и поддержкой, по возможности рядом со своим подразделением, и почти все воины, получившие такую помощь, возвращаются в бой в течение двух-трёх дней.

ПТСР как расстройство определяется конкретным набором симптомов, сохраняющихся как минимум один месяц (обычно значительно дольше). Если симптомы продолжаются более месяца, но менее трёх, расстройство называется «острым»; если более трёх месяцев - ‘хроническим’.

Если симптомы не появились до истечения как минимум шести месяцев после боевой травмы, это называется ‘отсроченным началом’, хотя в большинстве случаев воины с ПТСР с ‘отсроченным началом’ испытывали некоторые реакции вскоре после травмы, но подавляли их или избегали с ними разбираться. Разграничение этих трёх категорий ПТСР оказалось не особенно полезным.

Во время войн в Ираке и Афганистане ПТСР приобрело гораздо большее значение, чем во время любого предыдущего конфликта, не потому, что среди ветеранов этих войн проблема встречается чаще, а потому, что выросли политический интерес и общественная осведомлённость о последствиях войны для психического здоровья.

Повышенное внимание к ПТСР сопровождалось усилением внимания к лёгкой черепно-мозговой травме (mTBI), также известной как сотрясение мозга. ПТСР и mTBI стали называть ‘характерными травмами’ войн в Ираке и Афганистане, но, к сожалению, это привело к путанице относительно природы обоих состояний.

Хотя ПТСР считается психическим расстройством, на самом деле это физическое состояние, затрагивающее весь организм, и лучше всего его можно понять через развивающуюся науку о физиологии стресса, которая описывает нормальную реакцию организма на экстремальный стресс.

Физиология - это наука о том, как работает организм, включая работу мозга и остальной нервной системы (это также называют ‘нейрофизиологией’ или ‘нейробиологией’). ПТСР представляет собой противоречие, парадокс: совокупность реакций, которые в зависимости от ситуации одновременно могут быть нормальными и ненормальными, и вопрос о том, где именно провести границу, остаётся предметом споров.

Когда я задаюсь вопросом ‘Что такое ПТСР?’, я имею в виду не только то, как его определяют врачи. Я думаю о том, как каждый человек переживает это состояние и каким он его воспринимает.

Для воинов ПТСР может означать повседневную жизнь с воспоминаниями, которые хочется забыть, постоянную настороженность по отношению к опасностям, на которые другие даже не обращают внимания, бессонные ночи и реакции на происходящее дома так, словно ты всё ещё находишься в зоне боевых действий.

Человеку, который никогда не был в зоне войны, очень трудно, если вообще возможно, понять, что это за опыт. Эти реакции могут помогать воину выжить в бою и снова оказаться необходимыми, если он вернётся в зону боевых действий или попадёт в любую другую опасную ситуацию. Что является ‘нормальным’ в таком контексте, невозможно определить совершенно точно.

Министерство обороны США (DoD) и Министерство по делам ветеранов (VA) ещё в начале войн в Афганистане и Ираке признали, что психологическая цена этих войн будет значительной. Ни в одной предыдущей войне не проводилось столько исследований влияния на психическое здоровье непосредственно во время продолжающихся боевых действий.

Конгресс и средства массовой информации проявили особый интерес к ПТСР отчасти благодаря статье, которую моя исследовательская группа и я опубликовали в New England Journal of Medicine в 2004 году. Она показала, что через три-четыре месяца после возвращения домой серьёзные симптомы ПТСР наблюдались у 12–20 процентов солдат и морских пехотинцев, участвовавших в первоначальном наземном вторжении в Ирак.

#однаждывоин
10

ХОРОШИЕ И ПЛОХИЕ НОВОСТИ О ПТСР

За последние два десятилетия в понимании ПТСР произошёл огромный прогресс, в том числе в изучении его нейробиологии, а также способов диагностики, оценки и лечения этого состояния. Нейробиология изучает работу нервной системы и происходящие в ней химические процессы.

Нейробиологические исследования ПТСР включали множество экспериментов на животных, подвергавшихся стрессу, и исследований людей, переживших травму. Эти исследования помогли нам понять, что ПТСР - это не ‘эмоциональное’ или ‘психологическое’ расстройство, а физиологическое состояние, затрагивающее весь организм, включая работу сердечно-сосудистой системы, гормональный баланс и работу иммунной системы.

ПТСР может приводить к физическим, когнитивным, психологическим, эмоциональным и поведенческим реакциям, и все они имеют физиологическую основу. Эти исследования привели к появлению новых методов лечения ПТСР, включая психотерапию (разговорную терапию) и лекарственные препараты, направленные на определённые области мозга и реакции организма.

Успешное лечение психотерапией и медикаментами приводит к химическим изменениям в мозге и нервной системе, причём некоторые из этих изменений действительно можно увидеть при исследованиях мозга с помощью методов визуализации. Сейчас оценивается множество новых видов лечения, которые будут рассмотрены далее в этой книге.

Войны в Ираке и Афганистане помогли лучше понять проблему стигматизации психических расстройств не только в армии, но и в обществе в целом. Слово стигма буквально означает быть запятнанным или отмеченным постыдной болезнью.

Наша статья в New England Journal of Medicine показала, что менее половины солдат и морских пехотинцев, испытывавших серьёзные симптомы ПТСР или депрессии, получали какую-либо помощь, включая консультации капеллана. Главной причиной, по которой они избегали обращаться за помощью, была стигма.

Воины опасались, что, если обратятся за помощью из-за своих проблем, их сочтут слабыми или командиры и товарищи начнут относиться к ним иначе. Они также выражали недоверие к тому, что специалисты в области психического здоровья смогут им помочь; эта тема будет подробнее рассмотрена в последующих главах.

Результаты этого исследования способствовали появлению новых программ Министерства обороны и Министерства по делам ветеранов, призванных побуждать военнослужащих и ветеранов обращаться за помощью на раннем этапе, прежде чем проблемы станут серьёзными. Эти программы включали обследования после возвращения из командировки, тренинги психологической устойчивости и расширенную подготовку специалистов в области психического здоровья по работе с проблемами, связанными с боевым опытом. Многие из этих услуг были недоступны во время предыдущих войн.

Повышенное внимание к ПТСР в армии положительно повлияло на то, как общество воспринимает психические заболевания. Общество часто рассматривало психические расстройства как личную слабость или недостаток характера. Люди с такими состояниями испытывали стыд и подвергались социальной и профессиональной стигматизации.

Прогресс исследований и рост осведомлённости о влиянии войны на психическое здоровье помогли изменить отношение к психическим заболеваниям. ПТСР и другие психические расстройства теперь всё чаще рассматриваются как медицинские проблемы. Постепенно психические расстройства начинают восприниматься как медицинские состояния, которые не являются «виной» человека и которые можно лечить, как и любое другое физическое заболевание, а не как нечто, чего следует стыдиться.

#однаждывоин
11

«Настоящие мужчины не жалуются» — почему ветераны молчат о том, что с ними происходит

Продолжаю разбирать исследование по интервью ветеранов СВО. Сегодня — тяжёлая тема: почему люди, которым явно нужна помощь, до последнего её избегают.

В интервью то и дело всплывают нарушения сна, физическая боль, проблемы с памятью, алкоголь как способ заглушить состояние. Вот как один из ветеранов описывает свои ночи: «Не мог спать, пил, мне снились кошмары, что мне отрывают руки, ноги, что меня расстреливают, я кричал, мне было больно». Это не единичный случай — по словам замминистра обороны России Анны Цивилевой, ПТСР выявлено у 20% вернувшихся с СВО.

При этом сами ветераны прекрасно осознают, что с ними что-то не так. Проблема не в непонимании — проблема в том, что обращение к врачу, особенно к психиатру или психологу, воспринимается как проявление слабости. Исследователи связывают это с тем, что маскулинность — это не врождённая черта, а то, что человек постоянно подтверждает своими поступками. Мужчина, который прошёл войну, отказывается от всего, что может выглядеть «немужественным» в его собственных глазах, — а обращение за психологической помощью в эту картину не вписывается. Отсюда и стратегия по умолчанию: надеяться на самоизлечение, терпеть, не жаловаться.

Это же табу распространяется и на признание страха. На фронте страх был не позором, а сигналом, который держал в бдительности и помогал выжить: «Страх — это нормально, не боится только полный дурак», — говорит один из информантов. Но этот же принцип — не показывать слабость, не признавать боль — в мирной жизни превращается в барьер, который не даёт вовремя обратиться за помощью, пока состояние не станет по-настоящему тяжёлым.

Есть и обратная сторона: как меняется отношение к насилию и чувству вины. Один из ветеранов формулирует это прямо: «У меня был комплекс вины, всё-таки я убивал, а как нет, если да. Я солдат, действовал по приказу». Это не патология — это нормальная моральная травма человека, который столкнулся с необходимостью жить дальше с тем, что он видел и делал. Но без возможности проговорить это с кем-то, кто не осудит и не начнёт жалеть, груз остаётся при человеке годами.

Что с этим можно сделать на практике, если рядом с вами такой человек: не давить напрямую и не настаивать на терапии как единственном варианте — это только усилит сопротивление. Работает мягкое, ненавязчивое присутствие рядом, разговор не о диагнозах, а о конкретных, бытовых трудностях — сне, памяти, раздражительности, — и постепенное, а не разовое предложение обратиться за помощью, желательно через того, кому человек уже доверяет, будь то сослуживец или человек с похожим опытом.

В последнем посте серии — почему ветераны СВО так остро реагируют на сравнение с забытыми ветеранами Афганистана, и что государство делает, чтобы эта история не повторилась.

МАХ | ВК

Это были хорошие новости. Теперь о плохих.

Плохая новость заключается в том, что нам всё ещё предстоит пройти долгий путь. Уже само то, что проблемы психического здоровья, включая ПТСР, начинают рассматриваться так же, как другие проблемы физического здоровья (а ПТСР является проблемой физического здоровья), - шаг вперёд.

Однако можно пойти ещё дальше, особенно когда речь идёт о ветеранах боевых действий, и рассматривать ПТСР и многие другие проблемы психического здоровья как часть нормального диапазона человеческих реакций на чрезвычайно стрессовые переживания.

Общество всё ещё склонно воспринимать психическое заболевание как нечто, что случается с тобой, если тебе не повезло или у тебя ‘не те’, гены, а не как то, с чем в той или иной форме в течение обычной жизни может столкнуться каждый. Однако реальность такова, что проблемы психического здоровья в той или иной степени затрагивают всех, прямо или косвенно, и поэтому являются частью человеческого опыта.

Если рассматривать ПТСР в рамках нормальных реакций, это не означает, что мы перестаём считать его расстройством. Оно является и тем, и другим, и чем лучше мы осознаём это противоречие, тем дальше будет развиваться наше понимание того, как лучше помогать друг другу проходить через тяжёлые переживания.

Ещё одна плохая новость заключается в том, что у специалистов в области психического здоровья нет готового ответа. Они могут помочь, но их подход к пониманию ПТСР слишком узок. Многие специалисты жёстко ограничены традиционными медицинскими определениями и практиками. Они могут назначить один или несколько доступных методов лечения, однако эффективность этих методов имеет серьёзные ограничения, а сами методы основаны на множестве предположений. Традиционные подходы к психическому здоровью не способны решить более широкий круг вопросов, связанных с тем, что ПТСР означает для ветеранов боевых действий.

#однаждывоин
12

КАК СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПТСР

Специалисты в области психического здоровья используют Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM) для постановки диагноза ПТСР. Если этот диагноз не соответствует симптомам пациента, в руководстве имеется почти 300 других диагнозов, из которых можно выбирать.

Хотя DSM составляется Американской психиатрической ассоциацией, одним и тем же руководством пользуются все специалисты в области психического здоровья: психиатры, психологи, клинические социальные работники, психиатрические медсёстры, психотерапевты и консультанты. Различия между этими специалистами будут рассмотрены в одной из последующих глав.

DSM, который на момент написания книги существовал в четвёртой редакции, содержит подробные перечни симптомов для каждого диагноза. Использование такого руководства создаёт впечатление, будто психические расстройства представляют собой чётко определённые состояния, относительно которых все специалисты согласны между собой и понимают их одинаково. Специалисты запоминают конкретные критерии наиболее распространённых расстройств либо обращаются к своеобразному «меню» DSM, чтобы подобрать подходящий диагноз или несколько диагнозов и сообщить их пациенту, зачастую после беседы продолжительностью менее часа.

#однаждывоин
13

Критика определения ПТСР в DSM

Хотя пациенты часто просят специалистов сказать им, ‘нормальны’ ли они, мы, по сути, не занимаемся определением ‘нормальности’, поскольку не знаем, как именно она должна выглядеть, да и люди обычно не приходят к нам, если их ничего не беспокоит. Кроме того, если мы работаем в гражданском секторе, страховые компании, как правило, не оплачивают нашу работу, если мы используем предусмотренное DSM обозначение нормы - ‘отсутствие диагноза по оси I или II’.

‘Ось I’ включает все приобретённые диагнозы, в том числе ПТСР; ‘ось II’ включает расстройства личности, которые обычно сохраняются на протяжении всей жизни. В результате практически никто не выходит из нашего кабинета ‘нормальным’: почти каждому можно подобрать один или несколько диагнозов из DSM.

Большинство людей, включая многих специалистов в области психического здоровья, не осознают, что диагнозы, содержащиеся в DSM, по существу создавались комитетами врачей, сидевшими за столами переговоров. Они представляли собой наиболее обоснованные предположения о том, какие группы симптомов следует считать отдельными расстройствами, основанные на клиническом опыте врачей, лечивших людей с проблемами психического здоровья, и на их интерпретации опубликованных исследований.

Для многих диагнозов, включая ПТСР, была продемонстрирована серьёзная биологическая основа, и они выдержали проверку временем. Однако наука о том, как подтверждается достоверность таких диагнозов и насколько они действительно полезны при принятии решений о помощи конкретному человеку, остаётся чрезвычайно сложной и допускает значительную вероятность ошибки.

Хотя медицинская система рассматривает психические расстройства примерно так же, как другие заболевания, эти состояния отличаются, например, от туберкулёза или пневмонии, когда бактерии, вызвавшие болезнь, можно получить от пациента, вырастить в чашке Петри, увидеть под микроскопом или обнаружить с помощью анализа крови.

У нас нет какого-либо однозначного способа поставить диагноз психического расстройства, кроме рассказа самого пациента о своих симптомах, который затем сопоставляется с перечнями симптомов в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам.

Это не попытка критиковать DSM или выдающихся мужчин и женщин, которые его создали. Речь лишь о том, чтобы понимать: руководство предназначено прежде всего для того, чтобы специалисты в области психического здоровья могли говорить на общем языке, обсуждая различные проблемы своих пациентов. Если врач направляет к психиатру пациента с предполагаемыми ‘ПТСР’, ‘большой депрессией’ и ‘признаками расстройства личности’, все медицинские специалисты примерно одинаково понимают, что имеется в виду, и этот общий язык помогает определять направление лечения. Использование диагноза с согласованным определением позволяет нам увереннее понимать, что именно мы делаем, в том числе какое лечение, по нашему мнению, будет наиболее эффективным.

Однако существует одна серьёзная проблема: различные расстройства, описанные в DSM, в значительной степени перекрываются. Это не отдельные, чётко разграниченные состояния, как бактериальные инфекции. Их границы размыты, и тщательно проведённые исследования показали, что разные специалисты в области психического здоровья нередко ставят разные диагнозы, беседуя с одним и тем же пациентом. Это очень важно помнить, когда дальше мы начнём подробнее говорить об эффективности существующих методов лечения.

При всём этом ПТСР кажется относительно простым для диагностики и отличается от других расстройств DSM тем, что оно непосредственно связано с одним или несколькими травматическими событиями. Чтобы диагностировать ПТСР, мы спрашиваем пациента о характере травмы и симптомах. Если травма привела к появлению необходимого количества и типа симптомов, сохраняющихся не менее месяца, можно заключить, что у человека ПТСР.

#однаждывоин
14

Воины часто смотрят на список симптомов и говорят: ‘Ага, это про меня’. Члены семьи тоже читают список и говорят: ‘Ага, это Джон (или Джейн)’. Когда ветеран боевых действий обращается за помощью из-за связанных с войной реакций, которые каким-либо образом мешают ему жить, специалист охотно поставит ему соответствующий диагноз.

Помимо этого, ветерану могут поставить один или несколько диагнозов, часто сопровождающих симптомы ПТСР: депрессию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, расстройство, связанное с употреблением алкоголя или других веществ, а возможно, и расстройство личности, например антисоциальное, пограничное или «неуточнённое».

Однако подход DSM к определению проблемы на самом деле мало помогает воину понять, что именно с ним происходит или почему это состояние возникло у него, тогда как многие его товарищи по подразделению его избежали. Он также не обязательно помогает определить наилучший курс лечения - если лечение вообще требуется.

Когда речь идёт о боевых действиях, а также о таких профессиях, как правоохранительная деятельность, экстренная медицина и пожарная служба, где столкновение с травмой и опасностью является частью работы, сама концепция ‘нормального’ и ‘ненормального’ начинает разваливаться.

Хотя реакции, связанные с травмой, были известны задолго до 1980 года, ПТСР впервые было предложено в качестве официального диагноза в 1980 году, в третьей редакции DSM (DSM-III). Это должно было помочь специалистам в области психического здоровья общаться друг с другом и со своими пациентами, обозначая совокупность симптомов, которые, как представлялось, были связаны с травматическими событиями, угрожавшими жизни.

Одним из факторов, подтолкнувших к созданию определения ПТСР, стало поколение ветеранов Вьетнама, а также история состояний, описывавшихся после предыдущих войн, например ‘снарядного шока’ (shell shock). Потребовалось несколько лет после окончания войны во Вьетнаме, чтобы признать, что тысячи ветеранов страдали от тяжёлых послевоенных реакций, которые не лечились и за которые они не получали компенсации.

После публикации DSM-III разгорелись серьёзные споры о том, следует ли вообще считать ПТСР самостоятельным расстройством, поскольку многие из этих реакций вполне ожидаемы после тяжёлых травматических событий. Определение несколько изменилось между третьей и четвёртой редакциями DSM, и продолжались споры о том, не является ли оно слишком узким или, наоборот, слишком широким в определении того, какие реакции на травму считать ненормальными и какой уровень нарушения функционирования считать значимым. В то время другой комитет работал над пересмотренными критериями для пятой редакции DSM, выход которой был запланирован на 2012 год.

Хотя определение ПТСР в DSM считается применимым к реакциям, связанным с войной, в значительной степени оно основано на единичных травматических событиях в гражданской жизни, когда человек становится жертвой нападения, изнасилования, несчастного случая или стихийного бедствия. Это существенно отличается от опыта воинов, которых профессионально готовят к столкновению с травмой, а также людей других опасных профессий, например полицейских или пожарных.

ПТСР - это парадокс. Для медицинских специалистов оно просто определяется конкретным набором симптомов и нарушений функционирования. Однако каждый ‘симптом’, входящий в это определение, одновременно может отражать совершенно нормальную реакцию на события, угрожающие жизни, или нормальную физиологическую реакцию организма на экстремальный стресс.

Реакции, которые специалисты называют ‘ПТСР’, могут быть вполне ожидаемыми у воинов, которые тренировались и готовили себя к тому, чтобы справляться с тяжёлыми травматическими событиями. Когда речь идёт о реакциях на войну, воины и специалисты в области психического здоровья фактически говорят на разных языках.

#однаждывоин
15

Восприятие имеет значение

Почему это важно? Ответ связан с тем, как вы воспринимаете самого себя как воина. Если вы воспринимаете себя (или близкого вам воина) как человека с расстройством просто потому, что так говорит специалист или общество, вместо человека, переносящего ожидаемые последствия боевого опыта, это влияет на то, что вы чувствуете и думаете о себе или о близком человеке.

Негативное восприятие самого себя действительно влияет на биохимию организма. Восприятие, которое обычно относят к области психологии, связано с работой нервной системы, соединённой практически со всеми системами органов тела. Разум и тело не существуют отдельно друг от друга.

Многие виды терапии направлены на исправление негативного восприятия посредством процесса, называемого ‘когнитивным рефреймингом’, то есть переосмыслением ситуации и изменением призмы, через которую человек её воспринимает. Позитивное восприятие самого себя является важнейшей отправной точкой для того, чтобы научиться справляться с реакциями, возникшими вследствие боевого опыта.

Позитивный взгляд на себя - важнейшая отправная точка для того, чтобы научиться справляться с реакциями, возникшими в результате боевого опыта.

Позитивный взгляд означает признание того, что проблемы с психическим здоровьем являются частью нормального человеческого опыта, а не свидетельством личной слабости или недостатка характера. Он предполагает понимание того, что вы можете контролировать только то, что действительно находится под вашим контролем , а этого гораздо меньше, чем вам может казаться, и что все люди совершают ошибки.

Позитивный взгляд также предполагает признание того, что совершенство недостижимо. Это означает принятие того, что в тех обстоятельствах вы сделали всё, что могли, даже если сейчас вам кажется (или хотелось бы верить), что вы могли или должны были поступить иначе и тогда результат оказался бы лучше.

Специалисты в области психического здоровья сами могут способствовать стигматизации психических расстройств, создавая впечатление, будто практически с каждым человеком, который приходит к ним в кабинет, «что-то не так». Роль психотерапевта обычно воспринимается не как роль наставника или проводника, а как роль образованного специалиста, которому доверено поставить правильный диагноз, чтобы затем назначить правильное лечение.

Такой подход создаёт ожидание, что именно специалист является судьёй, определяющим, что нормально, а что ненормально, вместо того чтобы быть союзником, помогающим человеку самостоятельно пройти через серьёзные жизненные трудности.

Некоторые терапевты обманывают самих себя, полагая, будто знают, какое лечение лучше всего подходит каждому человеку, сидящему перед ними. Хорошие терапевты понимают, что они не знают, что лучше для их клиента, и начинают с того, что помогают нормализовать его переживания, говоря, например: «Я не вижу, как в тот момент вы могли поступить иначе» или «Откуда у вас взялись силы отреагировать именно так?»

В конечном счёте, и я говорю это как человек изнутри профессии: если вы дочитали до этого места, скорее всего, вы ‘нормальны’.

Каждый, кто когда-либо находился в зоне боевых действий, меняется под воздействием пережитого; было бы ненормально не измениться. Некоторые реакции могут серьёзно мешать вашей жизни, но это не означает, что с вами как с человеком что-то не так.

Есть вещи, которые вы определите для себя как те, которые хотите изменить. Но ещё важнее то, что путь адаптации после боевого опыта - это процесс, в ходе которого вы учитесь жить со своим опытом и встраивать его в представление о том, кто вы есть, не обвиняя себя за то, что произошло, или за то, что вы сделали либо не сделали.

Это также процесс понимания того, почему сейчас вы реагируете на определённые ситуации иначе, чем реагировали до того, как стали воином.

#однаждывоин
16

Мысли вслух…

Иногда я вижу такие комментарии своих переводов: ‘это всё вода, человеку нужен специалист и диагноз’.

Поэтому, наверное, стоит ещё раз сказать, зачем я вообще всё это перевожу. Этот ресурс не заменяет психиатра, психолога или психотерапевта. Я не ставлю здесь диагнозы и не предлагаю лечиться по постам из интернета. Если человеку нужна профессиональная помощь, её нужно получать у квалифицированного специалиста.

Но жизнь человека с последствиями травмы не заканчивается дверью кабинета специалиста. Огромная её часть происходит дома, на работе, среди друзей, партнёров, сослуживцев и просто людей, которые находятся рядом. И то, понимают ли эти люди, что происходит, умеют ли они нормально реагировать и есть ли у самого человека ощущение, что его слышат и он не один, тоже имеет значение.

Именно поэтому я перевожу не только материалы про симптомы, диагностику и лечение. Я перевожу тексты про отношения, семью, социальную поддержку, повседневную жизнь, реакции на травму и опыт самих людей.

Можно назвать это ‘водой’. Но далеко не каждому человеку сейчас нужен очередной список диагностических критериев. Иногда ему гораздо нужнее прочитать несколько абзацев и впервые подумать: ‘Так вот что со мной происходит. Значит, не только у меня так’.

А иногда такой текст читает не сам ветеран, а его жена, муж, друг или коллега и начинает чуть лучше понимать человека рядом.

Вот ради этого я и перевожу. Берегите себя и своих близких ❤️

Профессиональная помощь важна. Но поддержка, понимание и нормальное человеческое отношение ей не конкуренты. Одно не отменяет другого.

Миф про «психотравмированного ветерана» — откуда он взялся и почему цифры не бьются

Нашёл серьёзное исследование российских военных психологов, среди которых есть член экспертного совета комитета Госдумы по обороне, и хочу разобрать его подробно в нескольких постах. Начну с самого острого — с мифа о том, что почти каждый участник боевых действий возвращается психически сломленным.

В некоторых российских публикациях встречаются цифры: 95%, 65%, 42% ветеранов якобы страдают посттравматическим стрессовым расстройством. Звучит пугающе. Проблема в том, что эти цифры, как показывают авторы исследования, чаще всего просто перенесены из зарубежных публикаций на совершенно другие темы — про насилие в семьях, про переживания онкобольных — и выданы за статистику по ветеранам.

Реальные данные выглядят иначе. По самым строгим оценкам, уровень ПТСР среди ветеранов боевых действий в Великобритании, Израиле и Нидерландах не превышает 4% от общего числа участников. У американских военнослужащих показатель выше — до 12%. В России, по данным Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени Бехтерева, прогнозируется 3-11% среди непосредственных участников боевых действий. Это совсем не то же самое, что «почти все».

Похожая история была и с ветеранами Афганистана. В одном издании писали, что 75% семей «афганцев» распались, 70% были недовольны работой, 60% злоупотребляли алкоголем, а в 1989 году в тюрьмах якобы сидело около 3700 участников той войны. Цифра пугающая — пока не посчитать её в процентах. Через Афганистан прошло около 600 тысяч советских военнослужащих, значит, 3700 заключённых — это 0,6% от всех участников. А доля заключённых в целом по населению страны в то время составляла около 0,8%. Получается, что процент осуждённых среди «афганцев» был даже ниже, чем в среднем по стране. Ни один источник не привёл, кто и как в те годы вообще мог отследить статистику разводов или алкоголизма именно среди ветеранов Афгана — эти проценты, судя по всему, просто взялись из ниоткуда, но осели в общественном сознании как факт.

Похожий процесс, кстати, шёл и в США после Вьетнама и Ирака. Известные американские военные психологи — Барретт Мур, Ариэль Хоупвелл и Дэйв Гроссман — прямо указывают, что процент ветеранов Вьетнама с ПТСР был искусственно завышен примерно в три раза, а количество людей, получивших компенсацию по этому диагнозу, вдвое превышало число реальных участников боевых действий. По их данным, ветераны боевых действий в среднем лучше образованы, реже попадают в тюрьмы и лучше адаптируются к жизни, чем люди без боевого опыта, — то есть картина прямо противоположна той, что рисуют массовые издания.

Зачем нужен этот миф — отдельный вопрос. Авторы прямо пишут, что истории про «сумасшедшего ветерана» выгодны в том числе фармацевтическим компаниям и реабилитационным структурам, для которых это превратилось в источник дохода. А обычные люди в результате слышат почти исключительно про посттравматический стресс и почти ничего — про посттравматический рост, который на деле встречается куда чаще.

В следующем посте — как эти цифры связаны с тем, каким ветеран в итоге становится: то, каким общество ожидает его видеть, влияет на это сильнее, чем кажется.

МАХ | ВК

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ‘НОРМАЛЬНОГО’ И ‘НЕНОРМАЛЬНОГО’

Что является нормальным, а что ненормальным, когда речь идёт о реакциях на боевой опыт? В какой момент нормальные ‘реакции’ превращаются в ‘симптомы’ расстройства? (Обратите внимание: в этой книге слова реакция и симптом часто используются как взаимозаменяемые)

Однозначного ответа нет.

После тяжёлого боевого опыта человек может испытывать сильные реакции, которые сами по себе вполне ожидаемы. При этом один продолжает нормально работать, строить отношения и жить своей жизнью, хотя некоторые из этих реакций ему неприятны. Другому те же самые, вполне ожидаемые реакции серьёзно мешают.

Поэтому важнее не то, насколько ваше поведение соответствует представлениям о ‘норме’, а то, как оно влияет на вашу жизнь. Если какая-то реакция мешает вам делать то, что вы хотите, лишает вас удовольствия от жизни или причиняет серьёзные проблемы вам или окружающим, с ней имеет смысл работать. Если же она необычна, но никому не вредит и не мешает вам жить, сама по себе её необычность ещё не делает её патологической.

Именно поэтому наличие даже многих симптомов из DSM ещё не говорит само по себе о том, насколько серьёзна проблема. Важен не только список симптомов, но и то, что эти реакции делают с вашей жизнью.

Допустим, есть ветеран, у которого после войны появляется страсть к коллекционированию оружия в пределах, разрешённых законом. Некоторые люди могут счесть это ‘ненормальным’, однако если ветерану это нравится и он не намерен использовать оружие во вред, само по себе такое увлечение не является патологией.

С другой стороны, если он забаррикадировался в доме, подозревает любого приближающегося человека, угрожает людям, не способен поддерживать близкие отношения или работать, тогда такое поведение уже явно не идёт ему на пользу.

#однаждывоин
17

Разбираем и переосмысливаем термин ‘ПТСР’

Если разобрать определение ПТСР из DSM на отдельные составляющие, становятся видны некоторые проблемы соответствия опыту людей, прошедших через боевые действия. Каждый ‘симптом’ ПТСР возникает из реакций, которые организм в норме использует в условиях серьёзной опасности или сильного стресса. Поэтому симптомы ПТСР могут быть как проявлением нормальной реакции на угрожающую ситуацию, так и частью расстройства, требующего лечения. В этом и заключается парадокс.

При оценке ПТСР специалисты по психическому здоровью опираются на определение DSM, которое на момент написания этой книги включало шесть критериев, от A до F. Для постановки диагноза должны выполняться все шесть.

Критерий A определяет травматическое событие как ситуацию, в которой человек становится свидетелем или непосредственным участником события, связанного с серьёзной травмой или смертью. Речь может идти как о фактически полученной травме, так и об угрозе физической неприкосновенности самого человека или других людей.

Очевидно, что под это определение подпадает множество ситуаций, возникающих в бою, а также нападение, изнасилование и другие тяжёлые события. Кроме того, согласно DSM, непосредственная реакция человека на такую травму должна была включать сильный страх, ужас или беспомощность.

Если человек, в данном случае воин, соответствует критерию A и после травматического события у него появляются симптомы, специалист определяет, присутствует ли достаточное их количество согласно перечню DSM.

Всего определение ПТСР в DSM включает семнадцать симптомов, разделённых на три группы:
- критерий B включает пять симптомов, связанных с повторным переживанием травматического события;
- критерий C включает семь симптомов, связанных с избеганием;
- критерий D включает пять симптомов, связанных с повышенным возбуждением нервной системы, постоянной настороженностью и готовностью к действию.

Следующий опросник поможет вам лучше понять эти семнадцать симптомов, на которые обращают внимание специалисты. Это один из наиболее распространённых опросников, используемых для выявления ПТСР у ветеранов, поэтому вполне возможно, что во время службы вы уже заполняли его или что-то похожее. Это не ‘тест’, здесь нет правильных или неправильных ответов.

У него две задачи. Во-первых, он познакомит вас с тем, как ПТСР определяется в DSM-IV. Во-вторых, позволит самостоятельно оценить выраженность симптомов, которые вы испытываете сейчас.

Если вы супруг, партнёр, член семьи или друг человека, пережившего травматическое событие, и хотите пройти этот опросник сами, просто уберите из вопросов слова ‘военный’ или ‘ветеран’. Эту шкалу можно использовать применительно к любому травматическому опыту.

#однаждывоин
18

Контрольный список симптомов ПТСР, военная версия (PCL-M)

[Примечание переводчика. Книга была написана в период, когда использовалась DSM-IV, поэтому автор ссылается именно на эту редакцию и приводит соответствующие ей диагностические критерии и опросник PCL-M. На сегодняшний день действует более новая редакция, DSM-5-TR, опубликованная в 2022 году, и критерии диагностики ПТСР в ней отличаются.

И ещё важное уточнение: не используйте приведённый опросник для самостоятельной постановки или исключения диагноза ПТСР. Это скрининговый инструмент, а не способ поставить себе диагноз. Определить, есть у человека ПТСР или нет, может только квалифицированный специалист после полноценной оценки.]

Инструкция: Ниже перечислены проблемы и состояния, которые иногда возникают у ветеранов в связи с участием в боевых действиях. Внимательно прочитайте каждый пункт и поставьте цифру от 1 до 5 , чтобы понять, насколько сильно эта проблема беспокоила вас в течение последнего месяца.

1 — совсем нет
2 — немного
3 — умеренно
4 — довольно сильно
5 — очень сильно

1. У вас были повторяющиеся, тревожащие воспоминания, мысли или образы, связанные с тяжёлым военным опытом?
2. У вас были повторяющиеся тревожащие сны о тяжёлом военном опыте?
3. У вас внезапно возникало ощущение или вы вели себя так, будто тяжёлое событие из военного прошлого происходит снова, и вы заново его переживаете?
4. Вы испытывали сильное эмоциональное потрясение, когда что-то напоминало вам о тяжёлом военном опыте?
5. У вас возникали физические реакции, например сильное сердцебиение, затруднённое дыхание или потливость, когда что-то напоминало вам о тяжёлом военном опыте?
6. Вы старались не думать и не говорить о тяжёлом военном опыте или избегали связанных с ним чувств?
7. Вы избегали занятий или ситуаций, потому что они напоминали вам о тяжёлом военном опыте?
8. Вы испытывали трудности с воспоминанием важных моментов тяжёлого военного опыта?
9. Вы потеряли интерес к тому, что раньше приносило вам удовольствие?
10. Вы чувствовали себя отдалённым от других людей, словно отрезанным от них?
11. Вы чувствовали эмоциональное оцепенение или неспособность испытывать тёплые чувства к близким вам людям?
12. У вас возникало ощущение, что ваше будущее каким-то образом окажется короче, чем должно быть?
13. Вы испытывали трудности с засыпанием или сном?
14. Вы чувствовали раздражительность или испытывали вспышки гнева?
15. Вы испытывали трудности с концентрацией внимания?
16. Вы находились в состоянии повышенной готовности, постоянно были настороже?
17. Вы чувствовали нервозность или легко вздрагивали от неожиданности?

Чтобы оценить результаты, сначала посмотрите на вопросы 1–5. Если хотя бы в одном из них вы отметили ‘3’ (‘умеренно’) или выше, это соответствует требованию критерия B DSM, связанному с повторным переживанием травматического события.

Затем посмотрите на вопросы 6–12. Если в трёх или более из этих семи вопросов вы отметили ‘3’ или выше, это соответствует требованию критерия C, связанному с симптомами избегания. Обратите внимание: для выполнения критерия C необходимо наличие как минимум трёх из семи симптомов, тогда как для критерия B достаточно всего одного.

Наконец, если в любых двух вопросах из 13–17 вы отметили ‘3’ или выше, это соответствует требованию DSM для критерия D, связанного с симптомами повышенного возбуждения.

#однаждывоин
19