‘Переход’ и ‘повторная адаптация’

Временные рамки ‘перехода/повторной адаптации’, которым посвящена эта книга, определены довольно расплывчато и полны подводных камней. В зависимости от того, с кем вы говорите, этот период может охватывать:

- время от момента, когда вы сошли с самолёта (или корабля);
-завершение процесса реинтеграции (включая оценку состояния здоровья после командировки для ветеранов войн в Ираке/Афганистане);
-период «медового месяца» (для тех из вас, кого всё время долгой командировки ждал супруг или партнёр);
-отпуск после возвращения;
-первые три месяца дома;
-демобилизацию (если вы служите в Национальной гвардии или резерве);
- повторную оценку состояния здоровья после командировки (для ветеранов Ирака/Афганистана);
- следующие примерно девять месяцев первого года после возвращения;

а затем, возможно, ещё долгое время (годы) в зависимости от вашего опыта во время войны, от того, были ли за это время другие командировки, ждала ли вас после возвращения прежняя работа, распался ли ваш брак или отношения, насколько сильную боль вы испытывали из-за физических травм, пришлось ли вам ввязаться в судебную борьбу за опеку над детьми, и множества других факторов. Короче говоря, чёткого определения того, сколько длится нормальный период «перехода/повторной адаптации», не существует, а то, насколько эта книга окажется для вас полезной, никак не зависит от того, много или мало времени прошло с вашего возвращения домой.

То, как воины и члены их семей описывают переживания, связанные с этим переходом, часто отражает разницу в их восприятии. Военнослужащий, состоящий в браке и только что вернувшийся из командировки из ‘песочницы’ или джунглей, просто не способен представить, что может быть хуже, чем каждый день попадать под обстрел или постоянно жить под такой угрозой. В то время как его супруге кажется, что хуже пришлось именно ей: ждать, тревожиться, в одиночку растить детей, одной вести хозяйство, справляться со всей жизнью здесь, дома, и так далее.

Эти два опыта кажутся совершенно несопоставимыми, а реальность заключается в том, что за время командировки каждый из них по-своему повзрослел и уже не является тем человеком, которым был в момент их расставания. Такой же разрыв возникает с друзьями и другими членами семьи.

Каждое поколение воинов считает свою войну уникальной, и действительно, во многих отношениях каждая война уникальна. Ветераны Второй мировой и Корейской войны сталкивались с высокоинтенсивными боевыми действиями на протяжённых фронтах. Дома их встречали как героев, однако потенциальное влияние пережитого ими практически не обсуждалось публично или не обсуждалось вообще.

Ветераны Вьетнама проходили годичные командировки, включавшие высокоинтенсивные традиционные боевые действия и партизанскую войну. По возвращении их встречало враждебно настроенное общество, почти не понимавшее и не проявлявшее сочувствия к тому, как на них повлиял боевой опыт. ПТСР тогда ещё не было признано, и многим ветеранам Вьетнама говорили, что их связанные с войной реакции являются следствием алкоголизма или употребления наркотиков, подразумевая тем самым, что в своих проблемах ‘виноваты’ они сами.

Ветераны первой войны в Персидском заливе столкнулись с огромной неопределённостью на протяжении годичной подготовки к боевым операциям, включая высокую угрозу химических и биологических атак, за которой последовала короткая высокоинтенсивная традиционная наземная операция.

За последние двадцать лет проводилось множество оперативных развёртываний, включавших боевые действия, обеспечение безопасности и гуманитарные миссии в Панаме, Сомали, Гаити, Боснии, Косово и других местах.

Ветераны войн в Ираке и Афганистане (операция ‘Иракская свобода’ - OIF и операция ‘Несокрушимая свобода’ - OEF), поколение после 11 сентября, столкнулись с отсутствием чёткой линии фронта, если не считать спиральной колючей проволоки по периметру передовой оперативной базы (FOB), а также с задачами, при которых одновременно и в одних и тех же районах боевых действий накладывались друг на друга различные обязанности: ведение боя, обеспечение безопасности, гуманитарные задачи, обучение местного населения. Им также пришлось столкнуться с многократными командировками, продлением сроков пребывания непосредственно в зоне боевых действий, отзывом обратно на действительную службу, практикой stop-loss (‘скрытым призывом’), отправкой на службу родителей-одиночек и семей, где оба супруга являются военнослужащими (и оба отправляются в командировки), наряду со множеством других трудностей.

Однако повседневный опыт войны с точки зрения обычного пехотного ‘работяги’ на передовой и любого, кто обеспечивает его действия ‘за периметром’ или далеко впереди (в составе колонн, в логистике, снабжении, медицинском обеспечении, разведке, авиации и т. д.), имеет огромное сходство от одной войны к другой. А именно: работа 24 часа в сутки, 7 дней в неделю во враждебной оперативной обстановке, где люди пытаются тебя убить, используя тактику и оружие, которые во многих отношениях не изменились за долгие годы (засады, снайперский огонь, миномёты, придорожные бомбы, гранаты, ракеты и т. д.); где ты вполне можешь оказаться неспособным ответить, потому что противник внешне не отличается от мирного населения; и где тебе мешают действующие в данный момент правила применения силы (которые к тому же часто меняются) или любые другие бессмысленные приказы, сыплющиеся сверху в моменты хаоса.

#однаждывоин
5

Уникальные трудности современных воинов

В последние годы военные стали говорить о ‘перезагрузке’ здоровья воина после боевых действий примерно так же, как говорят о восстановлении или переоснащении техники и транспортных средств. Затяжной характер войн в Ираке и Афганистане и реальность многократных командировок привели к нереалистичному ожиданию, что воины (и члены их семей) способны физически и психологически ‘перезагрузиться’ для следующей боевой командировки менее чем за двенадцать месяцев.

Многие пехотные бригады и полковые боевые группы регулярных войск с начала этих войн отправлялись на выполнение боевых задач неоднократно, причём периоды пребывания дома между командировками были ненамного длиннее времени, проведённого непосредственно в зоне боевых действий. Военнослужащие некоторых подразделений резерва или Национальной гвардии пережили не одну командировку, каждая из которых продолжалась до двадцати месяцев, включая подготовку перед отправкой в зону боевых действий. Воинам приходилось на длительное время откладывать жизненные планы, такие как учёба в колледже, семья и гражданская карьера.

Современные воины столкнулись с накопительным эмоциональным грузом из-за того, что не могли участвовать в воспитании своих детей, пропускали множество важных событий в их жизни, похороны близких родственников или друзей либо не могли помогать в уходе за стареющими родителями.

Воины и члены их семей часто удивляются тому, насколько трудным оказывается переходный период после возвращения из боевой командировки. Многие ожидают, что им просто понадобится немного времени, чтобы всё вернулось к ‘норме»’! но обнаруживают, что ‘норма’ ускользает, а время относительно.

Правительство охуенно умеет готовить людей к войне, но вот вернуть их к гражданской жизни и сделать так, чтобы они снова стали обычными людьми, у него никак не получается. — МЛАДШИЙ МОРПЕХ, ПОСЛЕ ИРАКА

После возвращения многие из нас вернулись только телом. Наши души остались там. — САПЁР АРМИИ США, ПОСЛЕ ИРАКА

Переход может означать весь большой процесс того, как воину приходится пытаться снова приспособиться к жизни в обществе, но особенно важен короткий период между тем, как воин покидает поле боя, и тем, как он снова оказывается на улицах своего города. Если я чему-то и научился на собственном опыте, так это тому, что никакого перехода вообще не было. — ВЕТЕРАН ВЬЕТНАМА

Я хочу выразить благодарность множеству солдат, морпехов, моряков, военнослужащих ВВС и членов их семей, с которыми мне довелось встретиться за годы исследовательской и клинической работы и чьи цитаты и истории об опыте командировок в Ирак и Афганистан я использовал, чтобы оживить эту книгу. (Имена были изменены, а некоторые истории немного изменены, чтобы защитить людей, о которых в них идёт речь.)

Приятного прочтения.

Чарльз У. Хоуг, доктор медицины
Полковник Армии США в отставке

#однаждывоин
6

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ

В главе 1 мы подробно разберём, что такое ПТСР, включая физиологию стресса и то, в какой момент нормальные реакции и обычные проблемы ‘переходного периода’ превращаются в ПТСР.

В этой главе объясняется парадокс ПТСР: то, что медицинские специалисты называют симптомами, одновременно является навыками выживания в бою, и именно этот парадокс способен сделать жизнь после возвращения домой мучительной. Глава поможет вам понять, что ПТСР - это не ‘эмоциональная’ или ‘ психологическая’ проблема, а физиологическое состояние, включающее физические, эмоциональные, психологические и поведенческие реакции; понимание этого чрезвычайно важно для того, чтобы знать, как с ним справляться.

‘ПТСР’ - это обобщающий термин, которым описывают множество реакций на боевые действия, выходящих за рамки медицинского диагноза; кроме того, ПТСР тесно связано с широким спектром последствий для физического здоровья (например, с изменениями в эндокринной системе, уровне адреналина, сердечно-сосудистой и иммунной системах).

Глава 2 будет посвящена боевой лЧМТ (лёгкой черепно-мозговой травме, то есть сотрясению мозга), её связи с ПТСР и различными физическими, когнитивными и поведенческими симптомами, возникающими после возвращения из командировки. В отношении лЧМТ существует множество заблуждений даже среди медицинских специалистов, и в этой главе мы с ними разберёмся.

Главы 3–11 будут посвящены конкретным навыкам, помогающим пройти процесс возвращения к мирной жизни, причём одна из глав предназначена для супругов, партнёров и членов семей воинов. Размышляя о содержании этих глав по самопомощи, я долго не мог подобрать подходящий термин или термины, чтобы описать то, о чём хотел написать. Моя жена предложила слово ОРИЕНТИРОВАНИЕ вместо таких слов, как преодоление, исцеление , восстановление, выживание, понимание. Слово ОРИЕНТИРОВАНИЕ подразумевает активное участие, где вы сами четко контролируете процесс и где нет никакого намёка на то, что с вами что-то не так. Возможно, что-то действительно требует корректировки, но с вами как с человеком все в порядке!

Темы ПТСР и возвращения с войны сами по себе не являются темами болезни. Но они также не о ‘росте’, хотя существует целый пласт литературы о ‘посттравматическом росте’. Да, любой жизненный опыт заставляет нас расти, но мы не просим о тех испытаниях ‘для роста’, которые подбрасывает нам жизнь. Мы почти или совсем не можем контролировать то, что посылает нам божественный замысел, удача, судьба или случайные потрясения.

Слово ‘ориентирование’ очень точно передаёт дух этой книги: найти собственный путь к здоровой, наполненной смыслом жизни воина, получая помощь по дороге, но понимая, что ни у кого нет готовых ответов именно для вас и никакой волшебной таблетки не существует.

Для воинов ориентирование на местности - важнейший навык, который оттачивают, чтобы в любой момент точно знать, где вы находитесь, куда вам нужно попасть и по каким координатам вы хотите вызвать огонь. Если ваши навыки ориентирования подведут, велика вероятность того, что вы собьетесь с пути, заблудитесь или наведете на ложную цель. Небольшая ошибка может запустить цепочку событий, ведущую к провалу задачи. Но если сохранять внимание и использовать этот навык, он поможет вам пройти через всё. ‘Ориентирование’ стало основой, на которой построена эта книга.

#однаждывоин
7

Помимо описания отдельных навыков навигации, в главе 8 этой книги рассказывается о том, как ориентироваться в системе защиты психического здоровья, если вы захотите или вам понадобится обратиться за профессиональной помощью. В ней рассматриваются несколько неприятных фактов, касающихся лечения ПТСР, лЧМТ и других связанных с войной реакций. Это может помочь вам отстаивать собственные интересы или интересы близкого человека и подобрать наиболее подходящий именно вам вариант.

Первый неприятный факт состоит в том, что многим специалистам в области психического здоровья мешает существующая структура медицинской практики и/или им не хватает подготовки или опыта лечения ветеранов боевых действий. Скорее всего, они хорошо разбираются в диагностике ПТСР и других проблем психического здоровья, но не обязательно владеют языком, необходимым для понимания уникального военного опыта, или понимают весь диапазон того, что в этой среде считается нормальным.

Большинству ветеранов боевых действий необходимо чувствовать, что человек, слушающий их историю, понимает её, осознаёт её значение и способен соотнести её с их опытом. Это не означает, что каждый психотерапевт должен сам побывать в зоне боевых действий, но означает, что каждый психотерапевт должен осознавать пределы собственного знания военной культуры.

Знаний или опыта медицинского специалиста может быть недостаточно, чтобы определить, что является нормальным, а что ненормальным для конкретного ветерана боевых действий, однако если специалист остаётся открытым и честно признаёт собственные ограничения, это во многом помогает ветерану или члену его семьи почувствовать, что с этим человеком действительно стоит разговаривать.

Второй неприятный факт состоит в том, что даже лучшие методы лечения ПТСР далеко не в 100 процентах случаев эффективны; показатель скорее ближе к 50 процентам. Путаница, существующая в медицинском сообществе относительно лечения симптомов, связанных с лЧМТ, ещё больше осложняет эффективность лечения. На это влияет множество факторов, включая саму природу системы здравоохранения, а также нынешний уровень научных знаний и практики применения различных методов лечения. Некоторые инициативы, призванные помочь военнослужащим и ветеранам, на деле могут давать противоположный эффект.

Это не означает, что нужно махнуть рукой и даже не пытаться получить помощь. Это означает лишь, что важно потратить время и разобраться в широком спектре доступных вариантов лечения и ‘самопомощи’, чтобы понимать, как адаптировать их под себя так, чтобы они работали для вас наилучшим образом; уметь сочетать их для повышения эффективности; и подготовиться к тому, чтобы взять ответственность за собственное здоровье в свои руки и научиться лучше отстаивать свои интересы или интересы близкого человека. Специалисты в области психического здоровья далеко не всегда могут позволить себе тратить время на подобные объяснения.

Подводя итог, эта книга посвящена тому, как ориентироваться среди опасностей, ловушек и возможностей для ‘роста’ на уникальной местности мирной жизни после того, как вы сами, ваш супруг, член семьи или друг вернулись из военной командировки. ОРИЕНТИРОВАНИЕ означает способность понимать дух воина, всегда отслеживать, где именно вы находитесь, планировать, куда хотите двигаться дальше, и знать, на каких координатах необходимо сосредоточиться.

Способность ориентироваться в опасной обстановке - именно тот навык, который нужен, чтобы пройти через любую ситуацию. Военная аббревиатура ‘LANDNAV’ была заимствована и превращена в мнемоническую схему, призванную помочь вам научиться ‘справляться’/‘ориентироваться’ в уникальной обстановке мирной жизни во время плохо определённого ‘переходного’ периода, независимо от того, длится этот период всего несколько месяцев или продолжается уже много лет.

#однаждывоин
8

Возвращение с СВО: три сценария, по которым складывается жизнь после фронта

Наткнулся на исследование, где российский социолог взял 15 глубинных интервью с ветеранами СВО — офицерами, прапорщиками, рядовыми, от мобилизованных до контрактников и добровольцев, от Москвы до Луганска и Мурманска. Людей просили просто рассказать историю своей жизни — до, во время и после. Результат получился настолько точным, что стоит разобрать его подробно.

Главный вывод: возвращение с войны — это не один сценарий, а три разных, и они мало зависят от того, насколько тяжёлым было ранение или сколько лет человек служил.

Первый сценарий — самый частый. Большинство вернувшихся живут дальше почти так же, как жили до СВО: та же профессия, тот же круг общения, тот же образ жизни. Военный опыт для них не стал стержнем новой личности — они называют его «выполненным долгом» и двигаются дальше по инерции, без надрыва, но и без рывка вперёд.

Второй сценарий встретился у пяти из пятнадцати опрошенных. Эти люди не отбросили военный опыт, а встроили его в новую, более сильную версию себя: получили образование, сменили профессию на более престижную, начали общественную или творческую деятельность, повысили социальный статус. Военная идентичность у них не соперничает с гражданской, а работает на неё.

Третий сценарий — самый тревожный, но и самый редкий: трое из пятнадцати. У этих людей военная идентичность так и не встроилась в гражданские роли. Жизнь крутится вокруг боевого братства, воспоминаний, поездок на кладбища к погибшим товарищам, а гражданская жизнь ощущается как чужая и скучная — работа и семья отходят на второй план. Один из информантов сказал прямо: «После ранения у меня такой же боевой дух. Хочу вернуться и быть до конца там».

Специалисты называют это «хронификацией боевого Я» — человек может не иметь никаких клинических признаков расстройства, справляться с бытом и работой, но внутренне оставаться там, на фронте. Это не слабость и не диагноз — это застревание в идентичности, которое требует не столько лечения, сколько помощи в том, чтобы найти в мирной жизни то же ощущение смысла и общности, которое давала война.

В следующих постах — почему боевое братство одновременно спасает и мешает вернуться, и что на самом деле определяет, как человек переживёт ранение.

МАХ | ВК

Для кого эта книга и используемая терминология

В этой книге термины воин и ветеран используются как взаимозаменяемые, хотя чаще используется слово воин. ‘Однажды воин - всегда воин’. Термин воин относится к любому, кто когда-либо подвергал свою жизнь опасности при исполнении служебного долга в зоне боевых действий: солдатам, морским пехотинцам, военнослужащим ВВС и ВМС, государственным служащим и контрактникам из Соединённых Штатов и других стран. Сюда входят военнослужащие как действующих частей, так и резервных подразделений (Резерв и Национальная гвардия), а также те, кто служил как в боевых подразделениях, так и в подразделениях обеспечения. Хотя слово воин имеет мужское звучание, здесь оно используется как для мужчин, так и для женщин.

Термин ветеран также относится ко всем, кто когда-либо был направлен в зону боевых действий, независимо от того, продолжают ли они военную службу и имеют ли право на государственные льготы для ветеранов. Термин после боевых действий не означает, что эта книга предназначена только для тех, кто непосредственно участвовал в бою.

Термины после боевых действий, после войны и после возвращения из командировки используются как синонимы, поскольку значимый опыт пребывания в зоне войны включает не только непосредственное участие в боевых действиях, но и выполнение небоевых задач. Эта книга в равной степени предназначена для государственных служащих и контрактников и признаёт тот огромный вклад, который они внесли в военные усилия.

Эта книга призвана внести ясность и помочь лучше понять переходный период после самого разного опыта военной командировки, как ожидаемого, так и неожиданного. Хотя большинство приведённых в книге примеров связано с непосредственными боевыми действиями в условиях командировки, травма может принимать множество форм.

Весь персонал, работающий в зоне боевых действий, подвергается опасности непрямого огня. Небоевая травма, включая несчастные случаи, нападение или изнасилование, может оказаться столь же разрушительной, как и травма, пережитая непосредственно в бою.

Независимо от того, происходили ли серьёзные травмирующие события, большинство людей меняются в результате пребывания в зоне боевых действий, и эта книга предназначена для всех, кто хочет лучше понять эти возможные изменения и научиться эффективно в них ориентироваться.

Хотя я часто обращаюсь в тексте непосредственно к воину, эта книга предназначена также для супругов, партнёров и членов семьи. Она может помочь вам лучше понять точку зрения вашего воина, и, скорее всего, он оценит ваши усилия. Глава 10 написана специально для вас, однако полезными могут оказаться все упражнения, приведённые в этой книге.

И последнее предупреждение: эта книга не предназначена для замены психотерапии или лечения какого-либо конкретного расстройства. Она содержит информацию и советы, которые стоит принять во внимание, но в конечном итоге каждый воин (а также супруг, партнёр или член семьи) должен самостоятельно искать и находить то, что лучше всего работает именно для него. Эта книга не заменяет профессиональной помощи, когда такая помощь необходима.

#однаждывоин
9

Наткнулась в запретограме

7 признаков того, что ты так и не ушёл из армии. Не физически. Ментально.

1. Ты считаешь, что доверие нужно заслужить через совместно пережитое дерьмо. В гражданской жизни люди так не работают, и это тебя от них отдаляет.

2. Ты измеряешь собственную ценность тем, насколько ты полезен. Как только перестаёшь что-то делать и приносить пользу, начинаешь чувствовать себя никем.

3. Ты не умеешь отдыхать без чувства вины. Отдых кажется слабостью. Покой ощущается как поражение.

4. Ты продолжаешь представляться через то, чем занимался раньше. Потому что всё ещё пытаешься понять, кто ты теперь.

5. Ты ждёшь, что гражданская жизнь однажды станет такой же наполненной смыслом, как служба или командировка в зону боевых действий. Не станет. По крайней мере, пока ты сам не найдёшь или не создашь что-то, что для тебя действительно имеет значение.

6. Тебе кажется, что ты скучаешь по армии. На самом деле ты скучаешь по той версии себя, у которой была чёткая задача и понятная цель.

7. Ты пытаешься вернуть прежнего себя вместо того, чтобы разрешить себе стать тем, кем тебе предстоит быть дальше.

Если ты узнал себя хотя бы в одном из этих пунктов, возможно, дело не в том, что с тобой что-то не так. Ты просто до сих пор работаешь на старой ‘прошивке’.

Личность, которую ты выстроил, пока носил форму, помогла тебе выжить. Она выполнила свою задачу.

Но ты больше не на том поле боя.

ГЛАВА 1

БОЕВОЙ СТРЕСС И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

ЧТО ТАКОЕ БОЕВОЙ СТРЕСС И ПТСР?

Специалисты в области психического здоровья определяют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в соответствии с определённым перечнем симптомов. Однако медицинское определение не даёт никакого представления о том, что такое ПТСР с точки зрения человека, прошедшего через боевые действия. Оно не охватывает весь спектр реакций на войну и не проводит различия между тем, что является нормальным и ненормальным в военном контексте.

ПТСР стало частью словаря современных воинов, но иногда этот термин ошибочно используется как универсальное обозначение любых поведенческих проблем после войны, например драк, вождения в состоянии алкогольного опьянения или разрушившихся отношений. Термины боевой стресс, посттравматический стресс, реакция на боевой стресс и острая стрессовая реакция часто используются как взаимозаменяемые с ПТСР даже медицинскими специалистами, что создаёт путаницу в значении всех этих терминов.

Боевой стресс и посттравматический стресс - это общие термины, которыми обозначают любой дистресс или симптомы, менее тяжёлые, чем ПТСР, возникшие вследствие стрессовых или травматических событий в зоне боевых действий. Эти термины не особенно полезны, поскольку у них нет чёткого определения.

‘Реакция на боевой стресс’ (также называемая ‘острой стрессовой реакцией’ и ‘оперативной стрессовой реакцией’) имеет конкретное значение в условиях боевых действий и означает немедленную реакцию на сильный стресс, травму или истощение. Это тот момент, когда воин достигает ‘точки надлома’ и ему необходимо на какое-то время отключиться.

Реакция на боевой стресс может проявляться практически любым физическим симптомом (например, усталостью, болью в груди, одышкой, дрожью в мышцах, головными болями, неврологическими симптомами) или поведенческой реакцией (например, яростью, возбуждением, страхом, паникой, беспокойством, странным поведением, неспособностью ясно мыслить).

Реакция на боевой стресс не является психическим расстройством. Её лечат отдыхом и поддержкой, по возможности рядом со своим подразделением, и почти все воины, получившие такую помощь, возвращаются в бой в течение двух-трёх дней.

ПТСР как расстройство определяется конкретным набором симптомов, сохраняющихся как минимум один месяц (обычно значительно дольше). Если симптомы продолжаются более месяца, но менее трёх, расстройство называется «острым»; если более трёх месяцев - ‘хроническим’.

Если симптомы не появились до истечения как минимум шести месяцев после боевой травмы, это называется ‘отсроченным началом’, хотя в большинстве случаев воины с ПТСР с ‘отсроченным началом’ испытывали некоторые реакции вскоре после травмы, но подавляли их или избегали с ними разбираться. Разграничение этих трёх категорий ПТСР оказалось не особенно полезным.

Во время войн в Ираке и Афганистане ПТСР приобрело гораздо большее значение, чем во время любого предыдущего конфликта, не потому, что среди ветеранов этих войн проблема встречается чаще, а потому, что выросли политический интерес и общественная осведомлённость о последствиях войны для психического здоровья.

Повышенное внимание к ПТСР сопровождалось усилением внимания к лёгкой черепно-мозговой травме (mTBI), также известной как сотрясение мозга. ПТСР и mTBI стали называть ‘характерными травмами’ войн в Ираке и Афганистане, но, к сожалению, это привело к путанице относительно природы обоих состояний.

Хотя ПТСР считается психическим расстройством, на самом деле это физическое состояние, затрагивающее весь организм, и лучше всего его можно понять через развивающуюся науку о физиологии стресса, которая описывает нормальную реакцию организма на экстремальный стресс.

Физиология - это наука о том, как работает организм, включая работу мозга и остальной нервной системы (это также называют ‘нейрофизиологией’ или ‘нейробиологией’). ПТСР представляет собой противоречие, парадокс: совокупность реакций, которые в зависимости от ситуации одновременно могут быть нормальными и ненормальными, и вопрос о том, где именно провести границу, остаётся предметом споров.

Когда я задаюсь вопросом ‘Что такое ПТСР?’, я имею в виду не только то, как его определяют врачи. Я думаю о том, как каждый человек переживает это состояние и каким он его воспринимает.

Для воинов ПТСР может означать повседневную жизнь с воспоминаниями, которые хочется забыть, постоянную настороженность по отношению к опасностям, на которые другие даже не обращают внимания, бессонные ночи и реакции на происходящее дома так, словно ты всё ещё находишься в зоне боевых действий.

Человеку, который никогда не был в зоне войны, очень трудно, если вообще возможно, понять, что это за опыт. Эти реакции могут помогать воину выжить в бою и снова оказаться необходимыми, если он вернётся в зону боевых действий или попадёт в любую другую опасную ситуацию. Что является ‘нормальным’ в таком контексте, невозможно определить совершенно точно.

Министерство обороны США (DoD) и Министерство по делам ветеранов (VA) ещё в начале войн в Афганистане и Ираке признали, что психологическая цена этих войн будет значительной. Ни в одной предыдущей войне не проводилось столько исследований влияния на психическое здоровье непосредственно во время продолжающихся боевых действий.

Конгресс и средства массовой информации проявили особый интерес к ПТСР отчасти благодаря статье, которую моя исследовательская группа и я опубликовали в New England Journal of Medicine в 2004 году. Она показала, что через три-четыре месяца после возвращения домой серьёзные симптомы ПТСР наблюдались у 12–20 процентов солдат и морских пехотинцев, участвовавших в первоначальном наземном вторжении в Ирак.

#однаждывоин
10

ХОРОШИЕ И ПЛОХИЕ НОВОСТИ О ПТСР

За последние два десятилетия в понимании ПТСР произошёл огромный прогресс, в том числе в изучении его нейробиологии, а также способов диагностики, оценки и лечения этого состояния. Нейробиология изучает работу нервной системы и происходящие в ней химические процессы.

Нейробиологические исследования ПТСР включали множество экспериментов на животных, подвергавшихся стрессу, и исследований людей, переживших травму. Эти исследования помогли нам понять, что ПТСР - это не ‘эмоциональное’ или ‘психологическое’ расстройство, а физиологическое состояние, затрагивающее весь организм, включая работу сердечно-сосудистой системы, гормональный баланс и работу иммунной системы.

ПТСР может приводить к физическим, когнитивным, психологическим, эмоциональным и поведенческим реакциям, и все они имеют физиологическую основу. Эти исследования привели к появлению новых методов лечения ПТСР, включая психотерапию (разговорную терапию) и лекарственные препараты, направленные на определённые области мозга и реакции организма.

Успешное лечение психотерапией и медикаментами приводит к химическим изменениям в мозге и нервной системе, причём некоторые из этих изменений действительно можно увидеть при исследованиях мозга с помощью методов визуализации. Сейчас оценивается множество новых видов лечения, которые будут рассмотрены далее в этой книге.

Войны в Ираке и Афганистане помогли лучше понять проблему стигматизации психических расстройств не только в армии, но и в обществе в целом. Слово стигма буквально означает быть запятнанным или отмеченным постыдной болезнью.

Наша статья в New England Journal of Medicine показала, что менее половины солдат и морских пехотинцев, испытывавших серьёзные симптомы ПТСР или депрессии, получали какую-либо помощь, включая консультации капеллана. Главной причиной, по которой они избегали обращаться за помощью, была стигма.

Воины опасались, что, если обратятся за помощью из-за своих проблем, их сочтут слабыми или командиры и товарищи начнут относиться к ним иначе. Они также выражали недоверие к тому, что специалисты в области психического здоровья смогут им помочь; эта тема будет подробнее рассмотрена в последующих главах.

Результаты этого исследования способствовали появлению новых программ Министерства обороны и Министерства по делам ветеранов, призванных побуждать военнослужащих и ветеранов обращаться за помощью на раннем этапе, прежде чем проблемы станут серьёзными. Эти программы включали обследования после возвращения из командировки, тренинги психологической устойчивости и расширенную подготовку специалистов в области психического здоровья по работе с проблемами, связанными с боевым опытом. Многие из этих услуг были недоступны во время предыдущих войн.

Повышенное внимание к ПТСР в армии положительно повлияло на то, как общество воспринимает психические заболевания. Общество часто рассматривало психические расстройства как личную слабость или недостаток характера. Люди с такими состояниями испытывали стыд и подвергались социальной и профессиональной стигматизации.

Прогресс исследований и рост осведомлённости о влиянии войны на психическое здоровье помогли изменить отношение к психическим заболеваниям. ПТСР и другие психические расстройства теперь всё чаще рассматриваются как медицинские проблемы. Постепенно психические расстройства начинают восприниматься как медицинские состояния, которые не являются «виной» человека и которые можно лечить, как и любое другое физическое заболевание, а не как нечто, чего следует стыдиться.

#однаждывоин
11

«Настоящие мужчины не жалуются» — почему ветераны молчат о том, что с ними происходит

Продолжаю разбирать исследование по интервью ветеранов СВО. Сегодня — тяжёлая тема: почему люди, которым явно нужна помощь, до последнего её избегают.

В интервью то и дело всплывают нарушения сна, физическая боль, проблемы с памятью, алкоголь как способ заглушить состояние. Вот как один из ветеранов описывает свои ночи: «Не мог спать, пил, мне снились кошмары, что мне отрывают руки, ноги, что меня расстреливают, я кричал, мне было больно». Это не единичный случай — по словам замминистра обороны России Анны Цивилевой, ПТСР выявлено у 20% вернувшихся с СВО.

При этом сами ветераны прекрасно осознают, что с ними что-то не так. Проблема не в непонимании — проблема в том, что обращение к врачу, особенно к психиатру или психологу, воспринимается как проявление слабости. Исследователи связывают это с тем, что маскулинность — это не врождённая черта, а то, что человек постоянно подтверждает своими поступками. Мужчина, который прошёл войну, отказывается от всего, что может выглядеть «немужественным» в его собственных глазах, — а обращение за психологической помощью в эту картину не вписывается. Отсюда и стратегия по умолчанию: надеяться на самоизлечение, терпеть, не жаловаться.

Это же табу распространяется и на признание страха. На фронте страх был не позором, а сигналом, который держал в бдительности и помогал выжить: «Страх — это нормально, не боится только полный дурак», — говорит один из информантов. Но этот же принцип — не показывать слабость, не признавать боль — в мирной жизни превращается в барьер, который не даёт вовремя обратиться за помощью, пока состояние не станет по-настоящему тяжёлым.

Есть и обратная сторона: как меняется отношение к насилию и чувству вины. Один из ветеранов формулирует это прямо: «У меня был комплекс вины, всё-таки я убивал, а как нет, если да. Я солдат, действовал по приказу». Это не патология — это нормальная моральная травма человека, который столкнулся с необходимостью жить дальше с тем, что он видел и делал. Но без возможности проговорить это с кем-то, кто не осудит и не начнёт жалеть, груз остаётся при человеке годами.

Что с этим можно сделать на практике, если рядом с вами такой человек: не давить напрямую и не настаивать на терапии как единственном варианте — это только усилит сопротивление. Работает мягкое, ненавязчивое присутствие рядом, разговор не о диагнозах, а о конкретных, бытовых трудностях — сне, памяти, раздражительности, — и постепенное, а не разовое предложение обратиться за помощью, желательно через того, кому человек уже доверяет, будь то сослуживец или человек с похожим опытом.

В последнем посте серии — почему ветераны СВО так остро реагируют на сравнение с забытыми ветеранами Афганистана, и что государство делает, чтобы эта история не повторилась.

МАХ | ВК

Это были хорошие новости. Теперь о плохих.

Плохая новость заключается в том, что нам всё ещё предстоит пройти долгий путь. Уже само то, что проблемы психического здоровья, включая ПТСР, начинают рассматриваться так же, как другие проблемы физического здоровья (а ПТСР является проблемой физического здоровья), - шаг вперёд.

Однако можно пойти ещё дальше, особенно когда речь идёт о ветеранах боевых действий, и рассматривать ПТСР и многие другие проблемы психического здоровья как часть нормального диапазона человеческих реакций на чрезвычайно стрессовые переживания.

Общество всё ещё склонно воспринимать психическое заболевание как нечто, что случается с тобой, если тебе не повезло или у тебя ‘не те’, гены, а не как то, с чем в той или иной форме в течение обычной жизни может столкнуться каждый. Однако реальность такова, что проблемы психического здоровья в той или иной степени затрагивают всех, прямо или косвенно, и поэтому являются частью человеческого опыта.

Если рассматривать ПТСР в рамках нормальных реакций, это не означает, что мы перестаём считать его расстройством. Оно является и тем, и другим, и чем лучше мы осознаём это противоречие, тем дальше будет развиваться наше понимание того, как лучше помогать друг другу проходить через тяжёлые переживания.

Ещё одна плохая новость заключается в том, что у специалистов в области психического здоровья нет готового ответа. Они могут помочь, но их подход к пониманию ПТСР слишком узок. Многие специалисты жёстко ограничены традиционными медицинскими определениями и практиками. Они могут назначить один или несколько доступных методов лечения, однако эффективность этих методов имеет серьёзные ограничения, а сами методы основаны на множестве предположений. Традиционные подходы к психическому здоровью не способны решить более широкий круг вопросов, связанных с тем, что ПТСР означает для ветеранов боевых действий.

#однаждывоин
12

КАК СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПТСР

Специалисты в области психического здоровья используют Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM) для постановки диагноза ПТСР. Если этот диагноз не соответствует симптомам пациента, в руководстве имеется почти 300 других диагнозов, из которых можно выбирать.

Хотя DSM составляется Американской психиатрической ассоциацией, одним и тем же руководством пользуются все специалисты в области психического здоровья: психиатры, психологи, клинические социальные работники, психиатрические медсёстры, психотерапевты и консультанты. Различия между этими специалистами будут рассмотрены в одной из последующих глав.

DSM, который на момент написания книги существовал в четвёртой редакции, содержит подробные перечни симптомов для каждого диагноза. Использование такого руководства создаёт впечатление, будто психические расстройства представляют собой чётко определённые состояния, относительно которых все специалисты согласны между собой и понимают их одинаково. Специалисты запоминают конкретные критерии наиболее распространённых расстройств либо обращаются к своеобразному «меню» DSM, чтобы подобрать подходящий диагноз или несколько диагнозов и сообщить их пациенту, зачастую после беседы продолжительностью менее часа.

#однаждывоин
13

Критика определения ПТСР в DSM

Хотя пациенты часто просят специалистов сказать им, ‘нормальны’ ли они, мы, по сути, не занимаемся определением ‘нормальности’, поскольку не знаем, как именно она должна выглядеть, да и люди обычно не приходят к нам, если их ничего не беспокоит. Кроме того, если мы работаем в гражданском секторе, страховые компании, как правило, не оплачивают нашу работу, если мы используем предусмотренное DSM обозначение нормы - ‘отсутствие диагноза по оси I или II’.

‘Ось I’ включает все приобретённые диагнозы, в том числе ПТСР; ‘ось II’ включает расстройства личности, которые обычно сохраняются на протяжении всей жизни. В результате практически никто не выходит из нашего кабинета ‘нормальным’: почти каждому можно подобрать один или несколько диагнозов из DSM.

Большинство людей, включая многих специалистов в области психического здоровья, не осознают, что диагнозы, содержащиеся в DSM, по существу создавались комитетами врачей, сидевшими за столами переговоров. Они представляли собой наиболее обоснованные предположения о том, какие группы симптомов следует считать отдельными расстройствами, основанные на клиническом опыте врачей, лечивших людей с проблемами психического здоровья, и на их интерпретации опубликованных исследований.

Для многих диагнозов, включая ПТСР, была продемонстрирована серьёзная биологическая основа, и они выдержали проверку временем. Однако наука о том, как подтверждается достоверность таких диагнозов и насколько они действительно полезны при принятии решений о помощи конкретному человеку, остаётся чрезвычайно сложной и допускает значительную вероятность ошибки.

Хотя медицинская система рассматривает психические расстройства примерно так же, как другие заболевания, эти состояния отличаются, например, от туберкулёза или пневмонии, когда бактерии, вызвавшие болезнь, можно получить от пациента, вырастить в чашке Петри, увидеть под микроскопом или обнаружить с помощью анализа крови.

У нас нет какого-либо однозначного способа поставить диагноз психического расстройства, кроме рассказа самого пациента о своих симптомах, который затем сопоставляется с перечнями симптомов в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам.

Это не попытка критиковать DSM или выдающихся мужчин и женщин, которые его создали. Речь лишь о том, чтобы понимать: руководство предназначено прежде всего для того, чтобы специалисты в области психического здоровья могли говорить на общем языке, обсуждая различные проблемы своих пациентов. Если врач направляет к психиатру пациента с предполагаемыми ‘ПТСР’, ‘большой депрессией’ и ‘признаками расстройства личности’, все медицинские специалисты примерно одинаково понимают, что имеется в виду, и этот общий язык помогает определять направление лечения. Использование диагноза с согласованным определением позволяет нам увереннее понимать, что именно мы делаем, в том числе какое лечение, по нашему мнению, будет наиболее эффективным.

Однако существует одна серьёзная проблема: различные расстройства, описанные в DSM, в значительной степени перекрываются. Это не отдельные, чётко разграниченные состояния, как бактериальные инфекции. Их границы размыты, и тщательно проведённые исследования показали, что разные специалисты в области психического здоровья нередко ставят разные диагнозы, беседуя с одним и тем же пациентом. Это очень важно помнить, когда дальше мы начнём подробнее говорить об эффективности существующих методов лечения.

При всём этом ПТСР кажется относительно простым для диагностики и отличается от других расстройств DSM тем, что оно непосредственно связано с одним или несколькими травматическими событиями. Чтобы диагностировать ПТСР, мы спрашиваем пациента о характере травмы и симптомах. Если травма привела к появлению необходимого количества и типа симптомов, сохраняющихся не менее месяца, можно заключить, что у человека ПТСР.

#однаждывоин
14