Написать гайд как пережить зиму, а потом пропасть на 1,5 года — смешно🙂

Кончается уже вторая зима, а значит скоро я стану совсем большим доктором. А чего не хватает врачам? Денег времени! Поэтому я буду наполнять канал контентом, который поможет мне его экономить

От размытых фундаментальных тем мы перейдем к прагматичным и жизненным вопросам неврологии и психиатрии: сон, боль, тревога, депрессия, стресс, неврологические заболевания и психические расстройства

Душно не будет. Скоро узнаете, почему болит спина, зачем лечить депрессию судорогами и кучу всего ещё⚡️

#боль #неврология

Боль в нижней части спины: правда и красные флаги

Если вам за 20, то вы понимаете, о чём я😥

Я противник остеохондрозологии, поэтому вот правда-матка тезисно:
👍85% случаев боль в нижней части спины (БНЧС) неспецифична. То есть не имеет определённой органической причины. [для задротов - 1, 2, 3]
👍Грыжи сами по себе не болят. Наличие грыжи без клинических проявлений — это проблема и не повод для лечения. Нырнём глубже, большинство случаев боли в спине у людей с межпозвонковыми грыжами вписываются в предыдущий пункт. Да-да, даже с выявленной на МРТ грыжей боль может быть неспецифичной
👍Большинство случаев боли в спине пройдут с минимальным лечением. Это может занять до 4 недель, но боль неминуемо исчезнет
👍Блокады и курсы витаминов В не нужны. Первые несут больше рисков, чем смысла. Вторые неэффективны
👍Нет смысла колоться. Если вы не любитель боли от проникновения острых предметов в ваше тело, воздержитесь от уколов. Препарат подействует лишь на 10-15 минут быстрее. Но это не стоит рисков и неудобств, связанных с внутримышечными инъекциями. А влияние на желудочно-кишечный тракт не зависит от способа введения препарата

(тут мне нужно убежать из кадра, но тренд уже устарел)

Но когда пора к врачу?
🚩Острая новая боль в возрасте <18 и >50 лет
🚩Вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты
🚩Повышенная температура тела
🚩Онемение в промежности, задержка мочи или эректильная дисфункция
🚩Нарушения иммунитета: приём иммуносупрессантов, иммунодефициты
🚩Употребление внутривенных наркотиков или самостоятельные внутривенные инъекции лекарственных препаратов
🚩Недавнее хирургическое вмешательство, люмбальная пункция или эпидуральная инъекция (блокада)
🚩Травма
🚩Нарастающий неврологический дефицит. Важно, что в норме может присутствовать иррадиирующая боль, лёгкая слабость и онемение. Обычно они улучшаются в течение нескольких дней-недель. Если же присутствует выраженная слабость, онемение в промежности или симптомы не перестают нарастать в течение нескольких дней — скорее к врачу
🚩Длительность боли без улучшения >4 недель

Боль в спине — плата за прямохождение. Как не прогибаться под эволюцию, расскажу позже

OhMeinDoc!

#боль #неврология

Радикулопатия

Расставим все точки над позвонками. Боли в спине условно 3:
1. Неспецифическая. Большинство случаев. О ней в предыдущем посте
2. Радикулярная. При этом виде боли ущемляются или воспаляются корешки спинномозговых нервов — возникает радикулопатия
3. Всё остальное: сдавление спинного мозга или конского хвоста, рак, инфекции, компрессионные переломы позвонков, спинальный стеноз, забрюшинные гематомы, отражённая боль от внутренних органов

О пункте 3 как раз красные флаги из предыдущего поста. Правило такое: видите красный флаг — бегом к врачу

Что за радикулопатия?
🙂Из спинного мозга выходят двигательные и чувствительные нервы. После выхода они объединяются и формируют корешки спинномозговых нервов. Те идут через специально обученный канал к мышцам и коже, формируя периферические нервы. Каждый корешок иннервирует свои мышцы и участки кожи
🙂Между позвонками находятся специальные амортизационные подушки — межпозвонковые диски. Внутри них находится гелеобразная субстанция, снаружи плотная капсула. Кроме того, позвонки подвижно соединены костными отростками друг с другом — как остальные суставы
🙂Когда что-то идёт не так, капсула межпозвонкового диска может рваться и гель частично выпирает куда-нибудь (картинка в комментах). Соединения отростков могут воспаляться, окостеневать. Если все эти процессы ведут к сужению отверстия специально обученного канала, сдавливается корешок спинномозгового нерва
🙂В зависимости от того, какой корешок и как сильно сдавлен, выпадает какая-то функция периферических нервов, которые он формирует. Поэтому возникает слабость мышц, онемение кожи и боль. Кстати, у вас есть идеи, почему возникает боль?
🙂Сдавление может быть не таким сильным, но провоцирующим воспаление корешка. Корешок может воспалиться и от других причин: переохлаждение, стресс, нагрузка. Воспаление даёт симптомы как в пункте выше. И исчезают они только вместе — поэтому нет таблетки, которая вылечит спину за пару дней

Итого, радикулопатия — это сдавление или воспаление корешка спинномозгового нерва, которое проявляется болью, потерей чувствительности, слабостью. Она может быть в любом отделе позвоночника. Но самые анатомически популярные — шейный и пояснично-крестцовый отделы

Жду сердечек, если стало понятнее

OhMeinDoc!

#неврология #психиатрия #боль

Паническая атака или радикулопатия?

Пациентка 28 лет поступает в приёмное отделение с приступом боли, который начался в грудном отделе позвоночника, потом перешёл на рёбра и “стянул всю грудную клетку к грудине”. Приступы начались после первых родов, заметно усилились после вторых. Как и многие мамы младенцев, она мало спит и много тревожится. В течение нескольких лет ходит по всем неврологам города – лечение имеет только кратковременный эффект. По данным МРТ патологии не выявлено (никаких значимых грыж и дегенеративных явлений). Осмотрена дежурным неврологом – неврологической патологии помимо боли нет

Из прошлых постов вы помните, что может быть потеря чувствительности, слабость в конечностях и снижение рефлексов

После этого были даны рекомендации "привыкать жить с этой болью” и “пройти курс блокад”😑

При прицельном опросе выясняю, что боль носит приступообразный характер. Приступы могут случаться в любое время суток, в том числе ночью. Начинаются с перехватывания дыхания, чувства паники. Сопровождаются учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой, чувством выраженного страха и нереальности происходящего. В течение 5-30 минут острый период приступа проходит, оставляя за собой только боль в груди. Присутствует постоянная тревога и страх возникновения приступов

Роды и жизнь с младенцем – испытание как для физического, так и для психического здоровья женщины. Поэтому нужно особенно внимательно выяснять все детали, ведь это действительно могла быть радикулопатия из-за грыж в грудном отделе. Но предполагаемый диагноз у пациентки – панические атаки в рамках панического расстройства или депрессивного эпизода. Для неврологической патологии в этой локализации не характерно сочетание:
🔵полного отсутствия анатомической причины: грыжи, опухоли, травмы, нейропатии
🔵разнообразных ярких эмоциональных и вегетативных проявлений: приступов паники, страха, сердцебиения, одышки, потливости
🔵отсутствие эффекта от лечения

Приступообразный характера с тревожным ожиданием следующей атаки характерен для панического расстройства. За годы наблюдения неврологами пациентка обследована с ног до головы – данных за поражение нервной системы нет

Измученная молодая мама была впервые (!) за 3 с лишним года направлена к нужному ей специалисту – психотерапевту

OhMeinDoc!

#боль #неврология

Как лечат острую боль в спине

Окей, у вас нет красных флагов / симптомов опасности, но спина-то болит! Что делать?

В острый период боли (<4 недель) применяются следующие методы:
✅ Поддержание переносимого уровня активности. Не делайте движений/упражнений, которые провоцируют боль. Но и не снижайте нагрузку до тотальной лёжки. Для наилучшего восстановления находитесь где-нибудь посередине. Постепенно увеличивайте активность. Цель - как можно быстрее вернуться к привычному ритму жизни
✅Местное лечение. Прикладывайте теплые компрессы, ходите на массаж, акупунктуру, используйте разогревающие мази — что вам нравится и доставляет удовольствие. Эффективность всех методов невысока. Зато безопасны
✅Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках. Выбирайте более селективные (=менее токсичные): мелоксикам, целекоксиб, нимесулид. Обычно хватает 7-10 дней. При таком коротком курсе использование гастропротекторов вроде омепразола или фамотидина не обязательно. Парацетамол не относится к НПВС и не рекомендован в первой линии при боли в спине
✅Миорелаксанты. При болях в спине иногда назначают толиперизон, баклофен, тизанидин. Однако эти препараты можно применять только под контролем врача

Чего не надо делать?
❌Блокады и параспинальные инъекции. Инвазивные манипуляции рискованны, а эффективность в лечении большинства случаев острой боли боли не доказана
❌Корсеты. Не показали эффективности. Если они облегчают боль в моменте — носите, но минимальное количество времени
❌Тренировки, растяжки, йога. В острый период физическая терапия не рекомендована — можно лишь усугубить боль

Эффективность витаминов группы В в лечении боли в спине сомнительна. При разнообразном питании никаких дефицитов у вас нет. А значит все мучительно для вашей попы доставленные в организм плеяды витаминов группы В, будут смыты в унитаз. Организм умнее нас

❗️Если красные флаги появились во время самолечения — бегом к врачу!

OhMeinDoc!

#психиатрия #тревога

Помощь при панических атаках

Панические атаки (ПА) – это неожиданные приступы интенсивного страха (паники), сопровождающиеся серьезными физическими проявлениями. Обычно сопровождаются страхом смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. К физическим симптомам относятся: сердцебиение, потливость, боли в груди, ощущения удушья, головокружение, ощущение нереальности себя или происходящего, звон в ушах, сухость во рту, тремор.

Важные факты про панические атаки
👻ПА могут возникать даже у здоровых людей
👻ПА могут длиться от нескольких минут до часа
👻При развитом самоконтроле и осведомленности ПА могут протекать в стёртой, скрытой для окружающих форме
👻ПА лишь симптом разных психических заболеваниях. Но если они возникают без триггеров, нарушают повседневную активность и провоцируют межприступный страх новых атак, мы диагностируем отдельное заболевание — паническое расстройство
👻Если ПА происходят в рамках панического расстройства – лечим его. Если нет – ищем причину и лечим. Иначе они могут привести к осложнениям: развитию фобий (общественных мест, поездок на транспорте, выступлений), злоупотреблению алкоголем и наркотиками, депрессии и другим психическим заболеваниям, частым обращением за медицинской помощью

Накрыло ПА, что делать?
✅Сместить фокус паники и неприятных ощущений в теле.
✅Дышать. Есть 2 простых способа дыхания для успокоения
по треугольнику — медленный вдох, задержка дыхание на тот же промежуток времени, ещё более медленный выдох
по квадрату — медленный вдох, задержка дыхания, медленный выдох, задержка дыхания
✅Техника 5-4-3-2-1: назовите про себя
5 вещей, что вы видите
4, которые можете потрогать
3, которые слышите
2 вещи, чей запах чувствуете
1, что можете попробовать
✅Позвонить близкому человеку и поговорить на отвлечённую тему
✅Повторять про себя простые и ободряющие фразы. Например: “Это пройдет. Я знаю, что это такое. Оно для меня неопасно”
✅Сфокусироваться на одном объекте внешнего мира: послушать музыку, найти жвачку для глаз, потрогать что-то руками

Помните, что панические атаки всегда проходят. А чтобы они не вернулись – обратитесь к специалисту, который поможет найти и устранить причину

OhMeinDoc!

#неврология #боль

Больная тема

Боль бывает и причиной, и проявлением заболевания. Например, неспецифическая боль в спине в большинстве случаев — это проявления депрессии, тревоги или просто стресса

Давайте разберемся, какая боль бывает и почему важно ее правильно распознать
🐊Ноцицептическая ("обычная"). Это боль от порезов, ударов, ссадин, раздражения внутренних органов, воспаления, зубная боль. Она появляется при активации болевых рецепторов механическими раздражителями, экстремальными температурами, кислотами, продуктами метаболизма, острой пищей. Отлично отвечает на нем ибупрофен, диклофен и другие НПВС
🐊Нейропатическая ("от повреждения нерва"). Возникает при повреждении периферической нервной системы: нервов, корешков и сплетений. Пациенты описывают ее как жгучую, стреляющую или колющую боль, иногда сопровождающуюся онемением или покалыванием. Часто встречается при диабете и сдавлениях нервных структур — например, корешка грыжей. Также при прямом повреждении нерва. Лечат антиконвульсантами (прегабалин, габапентин, карбамазепин), антидепрессантами (амитриптилин, дулоксетин). НПВС малоэффективны
🐊Ноципластическая ("функциональная"). Это боль без явного повреждения тканей или нервов, связанная с нарушением обработки болевых сигналов в центральной нервной системе. Например, фибромиалгия или хроническая мигрень. Характеризуется длительной болью без четкой локализации. Часто сопровождается усталостью, нарушениями сна, расстройствами настроения и когнитивных функций. Лечение направлено на перестройку неадаптивных нейросетей в ЦНС. Для этого используются антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия и физическая терапия

Каждой боли свое лечение. Поэтому важен правильный диагноз

OhMeinDoc!

#неврология #боль

Хроническая боль: когда нервная система начинает работать против хозяина

Боль – это сложно. С одной стороны, она нас защищает: коснулись горячего – отдернули руку. Но иногда болевая система ломается и сигналит "опасность!", когда никакой угрозы нет. Разберемся, почему так происходит

Сенситизация: нервная система на максималках
Представьте охранную систему дома. В нормальном режиме она срабатывает, когда кто-то пытается проникнуть внутрь. Но что, если она начнет реагировать на каждого проходящего мимо человека? В нервной системе такое состояние называется сенситизацией. Она бывает:
🐊 Периферической: когда нервные окончания в тканях становятся гиперчувствительными
🐊 Центральной: когда спинной и головной мозг начинают неправильно обрабатывать сенсорные сигналы

При периферической сенситизации нервные окончания в месте повреждения становятся сверхчувствительными. Если раньше они активировались от сильного давления, то теперь — от легкого прикосновения. Это как настроить громкость на максимум — даже шепот кажется криком

При центральной сенситизации "глючит" сам процессор системы. Спинной мозг начинает усиливать все входящие сигналы, а головной неправильно их интерпретировать. В результате даже нормальные прикосновения воспринимаются как боль

Нейропатическая боль: проблема в проводах
Нейропатическая боль возникает при повреждении самих нервов, а не тканей. Представьте, что провода телефона повреждены – связь есть, но с помехами, треском и обрывами. Это проявляется:
🐊 Жжением или прострелами "электрическим током"
🐊 Покалыванием, как будто "мурашки бегают"
🐊 Аллдоинией — болью от стимулов, которые обычно не болезненны (лёгкое прикосновение к коже, тёплая/холодная вода)
🐊 Гипералгезией — повышенной болевой чувствительностью.
Такая боль часто встречается при диабете, после опоясывающего герпеса и травм нервов

Как лечить: перенастройка системы
Хорошая новость – хроническую боль можно лечить! Но подход должен быть комплексным

Фарма
❌ Обычные обезболивающие (НПВС, парацетамол) при нейропатической боли и сенситизации малоэффективны. Здесь помогают:
✅ Антидепрессанты (не потому что "боль в голове", а потому что они влияют на передачу болевых сигналов)
✅ Антиконвульсанты (препараты от эпилепсии, которые "успокаивают" нервную систему)
✅ Местные анестетики (пластыри, мази с лидокаином)

Физическая активность
Кажется странным двигаться, когда больно, но движение помогает перенастроить нервную систему — пресловутый нейротрофический BDNF, эндорфины и нейропластичность

Психотерапия
Наш мозг может как усилить, так и уменьшить боль, если достаточно в это поверит. Поэтому:
✅ Когнитивно-поведенческая терапия учит справляться со страхом
✅ Техники релаксации снижают чувствительность нервной системы
✅ Майндфулнес помогает отделить болевые ощущения от эмоциональной реакции на них
✅ Десенситизация. Постепенное знакомство с пугающими движениями или ощущениями

При хронической боли мозг буквально меняет свою структуру – уменьшаются префорнтальная кора и таламус, ускоряется старение мозга и повышается риск развития демениции (1, 2, 3). Но благодаря нейропластичности вовремя начатое правильное лечение может вернуть мозг к нормальному состоянию

Хроническая боль – не приговор, а задача со множеством решений. Главное – найти правильного специалиста и не опускать руки. Наша нервная система и не с таким способна справиться😛

OhMeinDoc!

#ХэлсХак

Берегите глазки

Важная вещь, которую я осознал до 30 — о глазах тоже надо заботиться. Когда рабочий день состоит из 6-8 часов работы за монитором (да, я точно врач), вечер из 2-4 часов учёбы, а каждый приём пищи из YouTube или сериала — ведь надо и пожить! — глаза могут выйти из чата

В наших глазах есть гибкие линзы — хрусталики. Специальные крошечные мышцы сокращаются и меняют форму этих линз. Так мы адаптируемся смотреть ближе или дальше

Любая мышца от длительного напряжения или вынужденного положения может заболеть или начать хуже работать. Как при боли в спине от офисной работы, например. Примерно то же самое происходит с маленькими мышцами наших хрусталиков — возникает привычное избыточное перенапряжение аккомодации

Что с этим делать? Решит офтальмолог

Как это профилактировать? Применяйте правило "20-20-20":
👁каждые 20 минут
👁смотреть на 20 футов (~6 метров) вдаль
👁на 20 секунд

Я работаю и учусь по технике Pomodoro. И адаптировал таймер под 20-минутные сессии с 1 минутой перерыва между ними. После 3 сессий обязательно длинный перерыв на 10-15 минут размять тело. Чёткость зрения к вечеру заметно улучшилась

OhMeinDoc!

#неврология #сон

Это нормально спать весь день, как подростки, и бодрствовать полночи, как пожилые?

Циркадные ритмы - тонко настроенная система, управляющая суточной активностью организма. Она четко синхронизирована с 24-часовым солнечным циклом. Фаза сна в среднем длится ~1.5 часа. Сон наступает в промежутке с 10 до 12 вечера и продолжается до 6-9 часов утра. Но не всегда

Подростки
склонны ложиться ночью, а вставать днём. Таких людей называют совы. А в медицине сна — пациенты с расстройством циркадных ритмов по типу задержки фазы сна (DSPD)⬆️. При таком расстройстве инициация сна задерживается на 1-2 фазы сна, которые компенсируются более поздним подъёмом. Совы нередко встречаются среди депрессивных пациентов

И при депрессии, и при подростковости всё разрешается с переходом к нормальному состоянию. Если подобные нарушения сохраняются у взрослого человека, тогда мы говорим о расстройстве и приступаем к лечению

При депрессии и юном возрасте нарушения ритма связана с нарушением работы циркадных сетей головного мозга (да-да, подростки не ленивые, это всё мозг). При расстройстве циркадных ритмов с вариантами гена CLOCK, который связан с регулированием этих самых ритмов

Пожилые
находятся на другом полюсе — у них фаза сна вторгается в бодрость слишком рано. Проявляется это классически: засыпанием в 7-9 часов вечера, ранним пробуждением и "я вон с утра уже на ногах, а ты спишь!"

Называется это нарушения циркадных ритмов по типу опережении фазы сна и может быть наследственным (DSPD)⬇️ — отмечаются корреляции с работой ещё одного "часового" гена PER2. Семьи жаворонков, пышущие токсичной продуктивностью, тоже не виноваты — это всё гены

Как лечить?
🍨Повзрослеть. Лечить нужно когда задержка/опережение фазы сна мешают социальному функционированию. Метод довольно прост — мы инициируем засыпание мелатонином и пробуждение ярким светом >10000 люкс в нужно время:
⬇️DSPD (задержка фазы) — принимаем мелатонин вечером, включаем яркий свет утром
⬆️ASPD (опережение фазы) — включаем яркий свет вечером, принимаем мелатонин рано утром, чтобы доспать

Кстати, нормализация фаз сна при депрессии сама по себе улучшает депрессию. Поэтому её терапия должна быть комплексной

OhMeinDoc!

#сон #неврология

Инсомнии: гигиена сна

Инсомния (бессонница) — расстройство сна, проявляющееся сложностями с засыпанием, поддержанием сна или ранними утренними пробуждениями с невозможностью снова уснуть. При этом есть возможность и условия для нормального сна. Сопровождается нарушением дневной активности

Бессонница более 3 месяцев считается хронической

Первый шаг самопомощи при бессоннице — это налаживание гигиены сна. Ниже базовые DO и DON'T

✅ Ложиться и вставать в одно и тоже время. Это настраивает циркадные ритмы
✅ Регулярная физическая нагрузка. Не позже, чем за 4 часа до сна
✅ Расслабляющая среда. Прохладное помещение. Маска для сна или блэкаут шторы. Беруши, белый/коричневый шум — если недостаточно тихо
✅ Расслабляющая рутина. Избегать напряжённой, эмоциональной деятельности. Дать себе несколько минут подумать о беспокоящих делах, записать их и отложить на завтра
✅ Использовать кровать (в идеале — спальню) только для сна и секса.
✅ Если не получается уснуть — встать и заняться расслабляющими делами. Вернитесь в кровать, когда почувствуете сонливость

❌ Плотная пища на ужин и поздние перекусы
❌ Дневной сон. Особенно >1 часа и во второй половине дня
❌ Кофеин. Кофеин действует 3-7 часов. Старайтесь не употреблять его после обеда
❌ Алкоголь. Сон под алкоголем не восстанавливает. А хроническое употребление ухудшает или провоцирует бессонницу
❌ Никотин перед сном. Он всё-таки психостимулятор
❌ Смотреть на часы, если не можете уснуть. Это повышает тревожность. Она мешает уснуть и ведёт к тревожным ожиданиям от сна в будущем, что тоже ухудшает бессонницу

Сон архиважен для ментального и физического здоровья. Не пренебрегайте его качеством. Если не получается справиться самостоятельно — обратитесь за профессиональной помощью

OhMeinDoc!

Гугление симптомов вышло на новый уровень!🦾

Потестил очередную попытку заменить врачей — dxgpt. Вы вводите данные пациента, симптомы и находки единым промптом. А она даёт список возможных диагнозов. После можно выбрать дополнительные вопросы: узнать подробнее о заболевании, какие сдать анализы и всё в таком духе

Полезно? Для меня, как врача — нет. Для далёких от моей специальности вопросов я давно использую ChatGPT. Он даёт направление для дальнейших поисков в учебниках, UpToDate, других профильных сайтах и агрегаторах статей. Это экономит уйму времени и позволяет быстро решить кейсы, которые раньше заняли бы часы поисков

Полезно ли для пациентов? Мне dxgpt кажется упрощённой и оптимизированной версией сервисов в стиле symptom checker (треубется знание английского и VPN). В них вы выбираете области тела, ваши жалобы и симптомы, а сервис даёт вам список возможных диагнозов и дальнейшую тактику. Да, всё то же самое, только с бОльшим количеством ручной работы

Попробуйте и расскажите в комментах, как вам новая нейросеточка. Но помните, что даже лучшие кожаные врачи иногда не в состоянии поставить верный диагноз. А значит ИИ обучается на чьих-то ошибочных умазаключениях

OhMeinDoc!