#психиатрия

ГТР — The Тревожное Расстройство

Сегодня расскажу о расстройстве, с которым сталкивается каждый 10 человек на Земле — генерализованном тревожном расстройстве (ГТР)

Как оно проявляется?
Тревогой или беспокойством о здоровье, работе, отношениях и других повседневных вещах. Они не привязаны к конкретному событию/предмету, навязчивым мыслям или состоянию здоровья. Часто тревогу называют «свободно плавающей» — это значит, что мозг может зацепиться за что угодно

Тревога выглядит реалистичной, но чрезмерной. Настолько, что снижает качество жизни и вмешивается в повседневную активность. Часто ГТР проявляется:
неусидчивостью
▫️гипербдительностью
▫️чрезмерной усталостью
▫️раздражительностью
▫️сложностями с концентрацией внимания
▫️нарушениями сна
▫️напряжением мышц

Почему она возникает?
Из-за (эпи-)генетической предрасположенности и факторов среды. Люди с ГТР склонны интерпретировать события негативно и проявляют повышенную бдительность к угрожающим стимулам

Нередко в детстве у них отмечают гиперконтроль со стороны родителей или плохое обращение. Такие люди описывают себя как тихих и робких, особенно в новой обстановке, и склонны к грусти и неоправданному чувству вины

Несмотря на то что тревожность и отдельные симптомы присутствуют с детства, тревога становится настолько невыносимой, что соответствует критериям диагноза, обычно лишь к 30 годам

Как ставится диагноз?
Клинически — в ходе беседы с психиатром. В редких случаях при подозрении на соматические заболевания могут назначаться анализы крови, мочи и ЭКГ

В общей врачебной практике и для оценки эффективности терапии применяется шкала GAD-7

Как лечить ГТР?
Есть несколько вариантов:
1. Никак. В нетяжёлых случаях врач может предложить понаблюдать в течение 3 месяцев
2. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Применяется как монотерапия, так и в добавление к фармакотерапии. Про неё я расскажу отдельно
3. Фармакотерапия. Обсудим её подробнее

Основа лечения ГТР — антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Они помогают нейронным сетям перестроиться из режима негативной интерпретации и катастрофических предсказаний в режим адаптивной обработки внутренних и внешних стимулов. Иными словами: причин для тревоги может не стать меньше, но отношение к ним меняется кардинально

Широко известные «анксиолитики» (феназепам, гидроксизин) вопреки названию не лечат тревожные расстройства. Они временно купируют проявления. Поэтому применяются только короткими курсами как терапия прикрытия на время до начала работы антидепрессанта

Если СИОЗС/СИОЗСН не дают достаточного ответа, в терапию добавляют КПТ. Если и эта схема не работает, могут применяться антипсихотики (кветиапин, арипипразол), нормотимики (вальпроаты, ламотриджин), миртазапин и буспирон

Тревога в целом нормальная человеческая эмоция. Но когда она начинает мешать жить — это повод обратиться к психиатру. У большинства пациентов сочетание КПТ и адекватно подобранной фармакотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии и вернуть качество жизни

OhMeinDoc! | Психоневрология
Сообщество ВК
Канал в МАХ

#психотерапия

Поведенческая активация: не ждём дофамин, а создаём его сами

Вы ничего не делаете, потому что не хочется. Но желания нет, потому что вы ничего не делаете

Этот порочный круг в том или ином виде лежит в основе депрессии и прокрастинации от перфекционизма (например, при СДВГ). Чтобы его разорвать, есть специальная техника и одноимённый протокол — поведенческая активация (ПА)

Почему мозг вязнет?
И при депрессии, и при прокрастинации ему не хватает мотивации. Мозг ждёт дофаминового всплеска, чтобы начать действие

При депрессии недостаток мотивации связан с физическими нарушениями в работе мозга. При прокрастинации чаще всего дело в том, что задача кажется неподъёмной, без понятных первых шагов и награды. В обоих случаях парадокс в том, что «аппетит приходит во время еды» — нужно начать действие, чтобы получить дофаминовый буст

Как помогает ПА?
Пациент вместе с терапевтом планирует действия, вместо того чтобы ждать прилива сил. При депрессии — это минимальные шаги для того, чтобы получить удовольствие или почувствовать себя способным что-то сделать. При прокрастинации к планированию добавляется продумывание минимальных первых шагов, чтобы быстро получить немного дофамина и на этом драйве перейти к более сложным задачам

Насколько это эффективно?
При депрессии поведенческая активация работает:
▫️ По данным крупного Cochrane-обзора (53 исследования, почти 5,5 тысячи участников), она заметно лучше помогает, чем просто «ждать и наблюдать», и работает не хуже классической КПТ
▫️Британские клинические рекомендации NICE включают ПА в число методов первой линии при депрессии наравне с КПТ

А для прокрастинации эффективно настолько, что я наконец написал пост. Первым минимальным шагом для меня было — открыть Threads. Вторым — написать короткий тред и отложить его отправку. На этом буйстве дофамина творческая прокрастинация отступила, и вы наконец можете это читать

Нужен ли психотерапевт для ПА?
Это несложная техника, применять её могут даже близкие пациента. Исследование COBRA показало, что ПА эффективно даже без специальной подготовки в психотерапии — результат не хуже, чем у КПТ, но гораздо доступнее

Терапевт просто делает это быстрее и удобнее:
▫️Помогает составить список выполнимых действий
▫️Сам становится внешней мотивацией сделать первый шаг
▫️Профессионально поддерживает, если возникают трудности, и отслеживает прогресс

Если вы что-то давно откладываете, возможно дело слишком большое. А если с трудом получается даже элементарное — пройдите PHQ-9. Дело может быть совсем не в прокрастинации и лени

OhMeinDoc! | Психоневрология
Сообщество ВК
Канал в МАХ

#психиатрия #неврология

Что происходит с мозгом, когда вы начинаете принимать антидепрессанты?

Краткое саммари
⦁ Первые дни-недели мозг адаптируется к возросшему уровню серотонина, что провоцирует побочные эффекты
⦁ Терапевтический эффект начинается уже во время этой адаптации, но пациент часто его не замечает
⦁ После полной адаптации антидепрессанты работают в полную силу для перестройки нейронных сетей мозга и возвращения их к правильному функционированию

Хронология
Минуты-часы: блокируется обратный захват серотонина (иногда норадреналина и дофамина) — повышается его количество в пространстве между нейронами (синапсе)

Первые дни:
- Серотониновые рецепторы на теле нейрона и дендритах (принимающие сигнал отростки) активируются и уменьшают выделение серотонина этим нейроном
- Из-за этой адаптации и при этом возросшем общем уровне серотонина, вероятно, возникают немедленные побочные эффекты

Дни-недели:
- Рецепторы из предыдущего пункта становятся менее восприимчивыми к серотонину и перестают тормозить его выделение нейроном
- Начинается терапевтический эффект препарата. А именно: в нейронах ниже по цепочке усиливается работа генов для обеспечения нейропластичности и начинают перестраиваться нейронные сети
- Одновременно с этим происходит уменьшение чувствительности некоторых рецепторов на принимающем нейроне. Окончание этого процесса совпадает с прекращением многих побочных эффектов

Месяцы:
- Мозг физически перестраивается на микроскопическом уровне во многих зонах. Много маленьких локальных перестроек в сумме дают наблюдаемый терапевтический эффект

Описанные изменения происходят при приёме антидепрессантов, действующих на переносчик серотонина из пространства между нейронами обратно в нейрон (SERT) . Работа этого переносчика снижает количество серотонина в синапсе

Но кроме действия на SERT многие антидепрессанты действуют и на другие рецепторы. Поэтому побочные эффекты (и хорошие, и плохие) у всех разные. А ещё разные антидепрессанты по-разному перерабатываются организмом и могут менять концентрацию из-за других препаратов и даже продуктов питания. Но обо всех этих нюансах обязательно позаботится ваш лечащий врач

Сколько это длится?
Побочные эффекты проявляются в первые дни и проходят к 3–5 неделе. Терапевтический эффект начинается со 2-й недели, но становится очевидным к 4–6-й

❗️Цифры выше верны для хардкорной схемы приёма — когда мы даём сразу рабочую дозировку. В современной клинической практике дозировка чаще всего повышается постепенно. Это немного отдаляет клинический эффект, но гораздо лучше переносится

Картинка ниже не претендует на достоверность, но в общих чертах показывает процесс наглядно

OhMeinDoc! | Психоневрология