#нейроразговорник

Синдром визуального снега (СВС) — неврологическое расстройство, при котором пациент постоянно видит мелкие мерцающие точки по всему полю зрения, напоминающие телевизионные помехи или «снег». Часто сопровождается фотофобией, палинопсией (зрительными послеобразами), позитивными зрительными феноменами (вспышками, гало, цветными точками) и снижением остроты зрения в темноте

Причины СВС до конца не выяснены. Наиболее вероятно нарушение центральной обработки зрительной информации. Ослабевает фильтрация внутреннего зрительного «шума» и усиливается чувствительность к внешним стимулам. Поэтому симптомы стойкие, занимают всё поле зрения и часто встречаются с другими формами сенсорной гиперчувствительности: мигренью (особенно с аурой) и тиннитусом

СВС получил формальные диагностические критерии только в 2010‑е годы. Он упоминается в международных классификациях головной боли как состояние, тесно связанное с мигренью

Важно отличать СВС от симптома «визуального снега», который может возникать при мигренозной ауре, после употребления психоделиков, при травмах головы, эпилепсии и рассеянном склерозе. Симптом имеет установленные причины, СВС — заболевание в себе

OhMeinDoc! | Психоневрология

Как психотерапия лечит боль: часть первая

#психиатрия. Серия: «Как работает психотерапия?»

Центральная сенситизация — ключевой механизм хронической боли
Центральная сенситизация — это повышение возбудимости нейронов спинного и головного мозга, при котором обычные сенсорные сигналы воспринимаются как болевые. Она развивается при длительной или повторяющейся боли — нервная система переходит в состояние постоянной «боевой готовности», и закрепляется физическими изменениями в нервной системе. Формируется гипералгезия — усиленная реакция на боль, и аллодиния — боль от безвредных стимулов. Ощущения становятся плохо локализованными и сохраняются даже после исчезновения источника боли

Как мы можем с ней бороться? Силой разума

КПТ восстанавливает баланс в системе нисходящей модуляция боли
Внутренняя система контроля боли в головном мозге функционирует через нисходящую систему модуляции боли (DPMS). В норме префронтальная кора (ПФК) — высший контролирующий центр головного мозга – активирует нейроны DPMS. Те выделяют серотонин и норадреналин в спинном мозге и подавляют восходящие пути боли. Именно этой системе помогают нормально работать противоболевые антидепрессанты венлафаксин и дулоксетин

Хроническая боль ослабляет контроль ПФК и меняет её стркутуру. Усиливается влияние эмоциональной лимбической системы и изменяется связь между ПФК и DPMS. В результате нисходящая система модуляции боли открывает огонь по своим — начинает усиливать болевые сигналы

Нормализовать работу ПФК помогает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Она восстанавливает работу зон, ответственных за когнитивный контроль и эмоциональную регуляцию. Нормализуются связи между ПФК и DPMS. Восстанавливается контроль над лимбической системой. Улучшения заметны даже на нейровизуализации: увеличивается количество серого вещества и повышается активность в ключевых зонах мозга. Проявляется это снижением катастрофизации боли и улучшенным эмоциональным контролем. Боль субъективно уменьшается, а жить с ней становится легче

Майндфулнес помогает фильтровать болевые стимулы
ПФК может тормозить ядра таламуса — распределительного центра, участвующего в передаче болевых сигналов. Осознанное внимание помогает отфильтровывать болевые сигналы до того, как они достигнут зон, отвечающих за восприятие боли

Воздействие на таламус с помощью когнитивного контроля – идеальная мишень для психотерапии. Даже короткие тренировки осознанности могут повлиять на восприятие боли. А постоянные упражнения закрепляют эффект, перестраивая нейронные сети. В итоге патологические болевые стимулы воспринимаются мозгом как нейтральные и не вызывают дистресса

Борьба с болью — это во много борьба с центральной сенситизацией. Психотерапия помогает вернуть контроль над подавлением боли с помощью КПТ и заставить таламус не пропускать боль с помощью практик осознанности. Во второй части разберём, как психотерапия приводит в порядок нейросети, сломанные хронической болью

OhMeinDoc! | Психоневрология

#психиатрия

Психосоматические расстройства

Эту группу объединяет повторяющееся избыточное обращение за медицинской помощью. Но причины при каждом расстройстве разные. На практике заподозрить психосоматическое заболевание – настоящий челлендж. А дифференцировать внутри группы ещё сложнее. Рассмотрим по порядку

Расстройство телесного дистресса
Пациент уверен, что у него есть нераспознанное заболевание. А уверенность происходит из наличия множества телесных симптомов и чрезмерного внимания к ним. Длится РТД >3 месяцев и заметно влияет на все сферы жизни. Цель обращения за помощью – облегчение симптомов. Пациенты с РТД ищут реальной помощи от реальных телесных симптомов

Ипохондрическое расстройство
Относится к группе обсессивно-компульсивных расстройств и имеет классические черты: навязчивые мысли и компульсивные действия. Главный нарратив мыслей – наличие или возможность развития серьезного заболевания. Пациент постоянно обращается за медицинской помощью, подвергается обследованиям и консультациям, чтобы облегчить навязчивые мысли

Функциональное неврологическое расстройство
Неврологические симптомы без физических причин. Считается проявлением диссоциации психических процессов, поэтому часто можно отследить временную или символическую связь с эмоциональным стрессором. Пациенты обращаются за помощью, потому что симптомы воспринимаются как настоящий неврологический дефицит

Заподозрить заболевание можно поискав признаки несоответствия. Например, пациент с функциональной слепотой будет моргать на неожиданную вспышку света. Или отпущенная над лицом парализованная конечность упадёт аккурат мимо

Имитированное расстройство
А вот и настоящие притворщики. Пациенты с ИР симулируют, искажают, имитируют, вызывают, индуцируют или усугубляют болезнь. Мотивация — получение медицинской помощи. Это отличает их от симулянтов: у тех есть очевидная материальная выгода

ИР может развиваться в отношении себя или другого человека. Бывают случаи имитации матерью тяжелого заболевания ребенка с целью получения медицинской помощи и других скрытых нематериальных выгод

При первичном контакте в амбулаторных условиях распознавание этой группы заболеваний <20%. А лечение сложное, длительно и не всегда эффективное

OhMeinDoc! | Психоневрология

#неврология

Навигация по постам о головной боли

Отличия первичных и вторичных головных болей
Когда пора к врачу
Дневник головной боли

Мигрень
Подробный гайд (ВК)
Протокол купирования приступа
Отличия мигрени от ГБН
Мигрень у детей

Первичные головные боли
Гайд по головной боли напряжения (ВК)
Кластерная головная боль (ВК)
Пароксизмальная гемикрания (ВК)

Как психотерапия лечит боль: часть вторая

#психиатрия. Серия: «Как работает психотерапия?»

Поражённые нейросети
Хроническая боль вовлекает три ключевые нейронные сети головного мозга: сеть пассивного режима работы мозга (DMN), сеть осознания значимости (salience network, SN) и сеть лобно-теменного контроля (FPN)

DMN активна при внутренних размышлениях о себе и других, обработке автобиографической информации. При хронической боли эта сеть работает несогласованно: связи внутри DMN и между DMN и другими сетями меняются, и мозг легче «увязает» во внутренних мыслях о боли. Эффект: чрезмерная сосредоточенность на ощущениях и катастрофизация боли

SN определяет значимость внутренних и внешних стимулов. При хронической боли она становится чрезмерно настороженной и помечает любую боль как «срочную», поддерживая мозг в режиме постоянного ожидания угрозы. Эффект: постоянная бдительность и частые переключения внимания на боль

FPN обеспечивает произвольное внимание, рабочую память и когнитивный контроль. Хроническая боль отодвигает её самостоятельную работу на второй план и крепко связывает с активацией DMN и других сетей. А чем сильнее она связана, тем хуже мозг решает задачи. Эффект: слабый контроль боли «сверху вниз», ухудшение фокуса и рабочей памяти, частые отвлечения на мысли о боли

В итоге: SN помечает боль как срочную → DMN поддерживает руминации о боли → FPN хуже переключает и удерживает фокус на задачах, усиливая страдание и снижая эффективность саморегуляции

Психотерапия помогает ребалансировать нейросети
Когнитивно-поведенческая терапия «освобождает» FPN. Мозг не соскакивает в постоянные руминации о боли, внимание становится более гибким. DMN ослабляет хватку и смещает фокус с доминирующей идеи боли. Терапия принятия и ответственности (АСТ), метакогнитивные и майндфулнес техники тренируют воспринимать мысли о боли без суждения и не вовлекаться в них. В результате SN пересматривает срочность болевых стимулов. Практически это проявляется снижением частоты и значимости мыслей о боли, катастрофизации, лучшим выполнением задач и эмоциональной регуляцией

Хроническая боль — это устойчивое нарушение работы нескольких мозговых систем, которое со временем закрепляется в самой структуре мозга. Поэтому терапия длительная и комплексная. Но это стоит усилий: вмешательства приносят реальную пользу — восстанавливается саморегуляция мозга, снижаются эмоциональные страдания и улучшается качество жизни

OhMeinDoc! | Психоневрология

#психиатрия

Чего ждать от приема антидепрессантов?

Разберемся, как оценить эффективность и когда ждать эффекта

Самая главная метрика эффективности — улучшение самочувствия
В зависимости от диагноза это улучшение настроения, снижение тревоги, навязчивых мыслей и действий, урежение панических атак, снижение интенсивности и частоты боли. Цели обсуждаются перед началом терапии

Ещё для оценки используются шкалы. Например, PHQ-9 для депрессии или Y-BOCS для ОКР. Если состояние не меняется на рабочей дозировке через 3-6 недель, терапия корректируется

Что ждать в первые недели?
Первые недели — время перестройки нейрохимии мозга. В этот период могут проявляться побочные эффекты препаратов. Они сильно зависят от группы антидепрессантов и конкретного препарата

К 3-4 неделе адаптация нейронов и клеток-помощников (глии) завершается. Большинство побочных эффектов проходят и становятся ощутимы первые улучшения. В стационаре эффект наступает быстрее за счёт быстрого наращивания дозировки и альтернативных путей введения

Большинство антидепрессантов безопасны
Хоть и в инструкции раздел с побочными эффектами внушителен, это связано с методологией исследования препаратов. Все явления во время приема должны быть зарегистрированы, отсюда такое разнообразие

На практике самые распространенные группы антидепрессантов — СИОЗС и СИОЗСН — безопасные и эффективные препараты, которые доказали это во множестве исследований и миллионах пациентов по всему миру

А знаете, что опасно?
Депрессия и боль нейротоксичны. Патологическая тревога отравляет жизнь и является психологическим фактором в развитии заболеваний. ОКР крадет ваше время

Антидепрессанты — эффективные и безопасные препараты в руках специалиста. А если после начала приема появляются тревожащие симптомы — обсудите их с лечащим врачом

В следующих постах обсудим, что ждать от приема препаратов разных групп и как корректируют побочные эффекты

OhMeinDoc! | Психоневрология

#боль #неврология

Все материалы о проклятии прямоходящих — боли в спине

Боль в нижней части спины: правда и красные флаги
Радикулопатия
Про боль при радикулопатии
Паническая атака или радикулопатия?
Как лечат острую боль в спине
Как исчезают грыжи

Россия удвоила потребление антидепрессантов за последние 5 лет. И всё равно огромное количество пациентов не получают нужного лечения

В серии постов разберём основные группы антидепрессантов, их показания и побочные эффекты

Оглавление:
СИОЗС и СИОЗСН
ТЦА и ИМАО
Атипичные антидепрессанты

#психиатрия

Антидепрессанты: СИОЗС и СИОЗСН

Препараты из арсенала не только психиатров

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Самые часто назначаемые и безопасные антидепрессанты. К ним относится эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин. Переносятся лучше препаратов других групп за счёт избирательного действия на необходимые для терапии мишени

На горизонте месяцев эффект СИОЗС практически одинаковый. Отличаются они побочными эффектами и дополнительными свойствами:
✅ Эсциталопрам. Самый селективный. Можно принимать почти со всеми лекарствами. Лучшая переносимость среди СИОЗС
✅ Сертралин. Один из наиболее изученных и безопасных при сердечно‑сосудистых заболеваниях. Имеет широкий диапазон доз, что позволяет гибко подбирать лечение. Может повышать тревожность и вызывать расстройства ЖКТ в начале приёма
✅ Флуоксетин. Первый СИОЗС. Доступный и эффективный. Плата за это — обилие лекарственных взаимодействий. Снижает аппетит и обладает активирующим действием. Прощает пропуск приёма благодаря длительному периоду полувыведения
❗️ Флувоксамин. Обилие лекарственных взаимодействий, седативный эффект и частые расстройства ЖКТ. Зато благоприятно влияет на сон, редко вызывает сексуальную дисфункцию и эффективен при сочетании депрессии и тревожных расстройств
❗️ Пароксетин. Обладает седативным действием и негативно влияет на когнитивные функции. Часто вызывает сексуальную дисфункцию. Выраженный синдром отмены из-за короткого периода полувыведения

Самые частые побочные эффекты СИОЗС: тошнота, диарея или запор, диспепсия, головная боль, тремор, бессонница или сонливость, тревога или чувство внутреннего напряжения, снижение либидо и задержка оргазма

Применяются для лечения депрессии, тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств, ПТСР, предменструального дисфорического расстройств, синдрома раздражённого кишечника

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
СИОЗСН влияют и на серотониновые, и на норадреналиновые нейроны. Косвенно повышают уровень дофамина. Эти свойства добавляют противоболевой эффект, усиливают антидепрессивное действие, помогают бороться с ангедонией, но и добавляет побочные эффекты вроде потливости и повышения артериального давления

Представители: венлафаксин и дулоксетин. Препараты считаются относительно безопасными, но по переносимости они часто проигрывают СИОЗС. Применяются при лечения депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР. Часто используются при хронической боли: диабетической полинейропатии, фибромиалгии, хронической скелетно‑мышечной боли, мигрени и головной боли напряжения

СИОЗС и СИОЗСН — препараты первого выбора при многих психических расстройствах и в комплексной терапии соматических заболеваний

В следующем посте разберём тяжеловесов мира психофармакологии

OhMeinDoc! | Психоневрология

Среда — демо-версия пятницы, а значит новый #нейроразговорник

Деперсонализация и дереализация

Во время деперсонализации человек может ощущать, будто находится во сне или смотрит фильм про самого себя, как бы наблюдая за происходящим со стороны. Мысли, чувства и действия могут восприниматься чужими или автоматическими, а собственное «я» — отстранённым наблюдателем за телом и психической деятельностью

Близкое по смыслу состояние дереализации относится к восприятию внешнего мира: окружающая реальность кажется чужой, «ненастоящей», искажённой, тусклой или безжизненной

Кратковременные эпизоды деперсонализации и дереализации довольно часто встречаются у психически здоровых людей. Чаще всего такие переживания возникают в подростковом возрасте и у молодых взрослых​

Точные механизмы этих состояний до конца не изучены. Исследования предполагают нарушение интеграции информации от органов чувств, изменение активности структур лимбической системы и регуляции вегетативной нервной системы

Наиболее часто запускают деперсонализацию и дереализацию острый или хронический стресс, психические травмы, тревожные и депрессивные расстройства и употребление психоактивных веществ. Иногда оба феномена встречаются как самостоятельное заболевание — расстройство деперсонализации/дереализации

OhMeinDoc! | Психоневрология

#психиатрия

Атипичные антидепрессанты

Ранее разобранные препараты работали через повышение количества нейромедиаторов за счёт блокирования обратного захвата (как СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА) или их разрушения ферментами (ИМАО). Атипичные антидепрессанты напрямую стимулируют или блокируют рецепторы норадреналина, серотонина и дофамина, сочетают несколько механизмов сразу или влияют на мелатониновую систему

Миртазапин
Полезен при сочетании депрессии с выраженной тревогой, бессонницей и сниженным аппетитом или массой тела. Первой линией терапии в остальных случаях не используется, потому как набор веса может быть проблемным, а сонливость избыточной

Частые побочные эффекты: сонливость (особенно в начале), усиление аппетита, набор веса, сухость во рту, иногда запор и головокружение. Сонливость выраженнее на меньших дозах, а набор веса — при более длительном приёме. Реже, чем СИОЗС и СИОЗСН, вызывает тошноту и сексуальную дисфункцию, поэтому иногда добавляется к другим антидепрессантам именно ради улучшения сна и переносимости лечения

Основные показания: депрессия с бессонницей и сниженным аппетитом, тревога с нарушением сна, профилактика при хронической головной боли напряжения

Тразодон
Изначально разрабатывался как антидепрессант, но сейчас чаще используется для лечения бессонницы, особенно сопутствующей депрессии и эффектам других препаратов. В дозе 12.5-100 мг он улучшает засыпание и уменьшает количество ночных пробуждений. В более высоких дозах работает как полноценный антидепрессант, но часто вызывает избыточную сонливость

Частые побочные эффекты: сонливость, утренняя разбитость, головокружение, ортостатическая гипотензия, сухость во рту. При высоких дозах возможны нарушение когнитивных функций и дневная сонливость. Нередко усиливает оргазм, поэтому может добавляться к СИОЗС для борьбы с аноргазмией

Основные показания: инсомния, в том числе как побочное действие других препаратов; депрессия, особенно у пациентов, опасающихся набора веса и сексуальной дисфункции

Вортиоксетин
Преподносится, как препарат столь же сильный как СИОЗС, но практически лишённый их недостатков. Переноситя он действительно часто лучше. Однако исследования и практический опыт показывают, что по антидепрессивному эффекту он не превосходит, а то и уступает СИОЗС

Частые побочные эффекты: тошнота, иногда диарея или запор, головокружение, головная боль, реже сексуальная дисфункция. Выраженная прибавка веса и седатация встречаются редко

Основные показания: нетяжелая депрессия у взрослых, для которых критично сохранить когнитивные функции и минимизировать сексуальные побочные эффекты, депрессия у пожилых пациентов. Также вортиоксетин часто рассматривают как вариант при непереносимости или выраженной сексуальной дисфункции на фоне других антидепрессантов

Ещё к атипичным антидепрессантам оносят агомелатин, но он всё реже применяется из-за негативного влияния на печень. Из этой же группы для лечения депрессии применяется бупропион. Он редко вызывает прибавку веса, сексуальную дисфункцию и седацию. Один из немногих помогает с ангедонией и редко приводит к гипомании/мании в рамках биполярного расстройства. Но в РФ с 2016 года не представлен

OhMeinDoc! | Психоневрология