چه هوایی شده ، برف و باران 😍، به دور از تمام مشکلات از هوای خوب این روز ها لذت ببرید.🌹

یک مرد ۶۵ ساله با سابقه ۱۵ ساله دیابت نوع ۲ و CrCl 35 mL/min، با درد قفسه سینه در اورژانس پذیرش شده و STEMI قدامی تشخیص داده می‌شود. او تحت PCI اولیه قرار می‌گیرد. داروی ضد دیابتی روزانه او متفورمین و سیتاگلیپتین است.

❗️⁉️بیمار ۶۵ ساله‌ای که ۹۰ دقیقه قبل ترومبولیز با رتپلاز برای STEMی تحتانی دریافت کرده، ناگهان دچار درد شدید پشت، افت فشارخون و تاکی‌کاردی می‌شود. معاینه سمعی شکم یک سوفل سیستولیک-دیاستولیک قابل شنیدن است.

✅ تشخیص اشتباه در بستن لیدها: "نوار قلب خودتان را چک کنید!"

همیشه قبل از تفسیر یک ECG عجیب، این سه سوال ساده را از خود بپرسید تا اشتباه تکنیکی را رد کنید:

1. آیا موج P در لید I مثبت است؟ (در ریتم سینوس طبیعی باید باشد). اگر منفی است، شک قوی به جابجایی RA و LA.
2. آیا دامنه موج P در لید II > لید I است؟ (در ریتم سینوس طبیعی باید باشد). اگر نه، احتمال جابجایی وجود دارد.
3. آیا QRS در لید aVR مثبت است؟ در یک نوار قلب طبیعی، QRS در aVR معمولاً منفی است. اگر مثبت باشد، قویاً مطرح‌کننده جابجایی لیدهاست.

یک نکته مهم: این تغییرات فقط در لیدهای اندامی (I, II, III, aVR, aVL, aVF) رخ می‌دهد. لیدهای پیشانی (V1-V6) تحت تأثیر قرار نمی‌گیرند. بنابراین، اگر الگوی غیرعادی فقط در لیدهای اندامی دیدید و لیدهای سینه‌ای طبیعی بودند، اولین شک باید به جابجایی لیدها باشد.

خانم ۳۸ ساله با سابقه ترومبوز ورید عمقی (DVT) در بارداری قبلی و تشخیص آزمایشگاهی «سندرم آنتی‌فسفولیپید (APS)» تحت نظر روماتولوژیست، اکنون در هفته ۱۰ بارداری مجدد است. وی روزانه وارفارین مصرف می‌کرده که یک ماه قبل از بارداری به انوکساپارین ۴۰ میلی‌گرم دو بار در روز تغییر داده شده است.

📌 تحلیل سوال: مدیریت سندرم آنتی‌فسفولیپید (APS) در بارداری

👩‍⚕️ شرح حال بیمار: خانم ۳۸ ساله با سابقه ترومبوز (DVT) در بارداری قبلی و تشخیص قطعی APS. اکنون در هفته ۱۰ بارداری مجدد.
💊 سابقه درمانی: وارفارین به‌طور پیشگیرانه مصرف می‌کرده که طبق پروتکل، یک ماه قبل از بارداری به انوکساپارین ۴۰mg دو بار در روز تغییر داده شده است.
🎯 چالش: انتخاب بهترین رژیم دارویی برای پیشگیری همزمان از عوارض APS (سقط مکرر، پره‌اکلامپسی، محدودیت رشد جنین، ترومبوز) و پره‌اکلامپسی.

---
🔍 بررسی دقیق گزینه‌ها بر اساس راهنماهای استاندارد

📌 گزینه A: فقط ادامه انوکساپارین
- 🟥 چرا ناکافی است؟
- اگرچه LMWH (مانند انوکساپارین) پایه درمان پیشگیری از ترومبوز در APS بارداری است، اما شواهد قوی نشان می‌دهند که ترکیب LMWH + آسپرین دوز پایین نسبت به LMWH به تنهایی، نتایج بهتری در پیشگیری از عوارض بارداری مرتبط با APS (به‌ویژه پره‌اکلامپسی و از دست رفتن جنین) دارد.
- استفاده از تک‌دارویی ممکن است حفاظت کافی برای مادر و جنین ایجاد نکند.

📌 گزینه B: انوکساپارین + آسپرین دوز پایین ✅
- 🟩 چرا گزینه بهینه و استاندارد طلایی است؟
- این رژیم ترکیب استاندارد طلایی (Gold Standard) برای مدیریت APS در بارداری، به‌ویژه در بیماران با سابقه ترومبوز یا عوارض بارداری است.
- مکانیسم عمل ترکیبی:
- آسپرین دوز پایین: با مهار تجمع پلاکت‌ها، خطر تشکیل ترومبوز عروق جفتی (عامل پره‌اکلامپسی و محدودیت رشد) را کاهش می‌دهد. همچنین اثر ضدالتهابی دارد.
- انوکساپارین (LMWH): علاوه بر اثر ضد انعقاد قوی، اثرات ضدالتهابی و محافظت‌کننده از سلول‌های جفت دارد.
- این ترکیب به طور هم‌زمان از مادر در برابر ترومبوز مجدد و از جنین/جفت در برابر عوارضی مانند پره‌اکلامپسی، سقط و محدودیت رشد محافظت می‌کند.

📌 گزینه C: انوکساپارین + هیدروکسی کلروکین
- 🟨 چرا خط اول نیست؟
- هیدروکسی کلروکین در APS کاربرد دارد، اما معمولاً به عنوان درمان کمکی (Add-on Therapy) در موارد زیر در نظر گرفته می‌شود:
1. بیماران با علائم سیستمیک (مثل لوپوس هم‌زمان).
2. مواردی که با رژیم استاندارد LMWH + آسپرین پاسخ مطلوب نگرفته‌اند (APS مقاوم).
- برای این بیمار بدون ذکر علائم سیستمیک یا شکست درمان قبلی، شروع هم‌زمان HCQ لزومی ندارد و رژیم استاندارد خط اول ارجح است.

📌 گزینه D: قطع انوکساپارین و شروع UFH + آسپرین
- 🟥 چرا نامناسب و قدم به عقب است؟
- هپارین درمانی (UFH) نیاز به تزریق مداوم داخل وریدی یا زیرجلدی مکرر و مانیتورینگ آزمایشگاهی (aPTT) دارد.
- LMWH (انوکساپارین) نسبت به UFH مزایای واضحی دارد: نیمه‌عمر طولانی‌تر (یک یا دو بار تزریق در روز)، پیش‌بینی‌پذیری بهتر، نیاز نداشتن به مانیتورینگ روتین، و خطر کمتر هپارین‌ایندوز ترومبوسیتوپنی (HIT).
- هیچ دلیلی برای جایگزینی یک LMWH موثر و کاربردی با UFH قدیمی‌تر و پرعارضه‌تر در این مرحله وجود ندارد.

خانم ۲۵ ساله نخست‌زایی با BMI=۳۲، در ویزیت هفته ۲۴ بارداری فشار خون ۱۳۶/۸۸ دارد. دفع پروتئین ادراری منفی است. در غربالگری سه‌ماهه اول، ریسک پره‌اکلامپسی بر اساس الگوریتم FMF «۱ به ۵۰» محاسبه شده بود. از هفته ۱۶ روزانه آسپرین ۱۵۰ میلی‌گرم مصرف می‌کند.