⚡ کیس بالینی و اشتباه یک پزشک

👨 بیمار
مرد ۶۷ ساله با:
تب خفیف
سرفه
خلط
ضعف و بی‌حالی از ۴ روز قبل
مراجعه می‌کند
سابقه:
COPD
HTN
سابقه مصرف سیگار

🩺 معاینه
BP: 135/80
HR: 102
SpO₂: 93٪
Temp: 38.1
در سمع ریه، در قاعده ریه راست crackles دارد

در CXR:
👉 یک infiltrate لوب تحتانی راست
در آزمایشات همWBC بالا است

👨‍⚕️ تصمیم پزشک

تشخیص:
Community-acquired pneumonia
کاملاً منطقی به نظر می‌رسد
آنتی‌بیوتیک خوراکی شروع می‌شود و بیمار مرخص می‌شود

💣 سه روز بعد...
بیمار با:
ضعف شدید
گیجی
کاهش فشار خون
کاهش سطح هوشیاری
برمی‌گردد.
در آزمایش‌ها:
Na = 121
و بررسی بیشتر نشان می‌دهد بیمار دچار هیپوناترمی شدید ناشی از SIADH شده است
اما نکته مهم‌تر:
در شرح حال مجدد مشخص می‌شود بیمار طی دو ماه اخیر ۶ کیلو وزن کم کرده و سرفه‌اش در واقع حدود ۶ هفته بوده، نه ۴ روز

در CT قفسه سینه:

👉 یک توده مرکزی ریه با درگیری غدد لنفاوی

❗ اشتباه پزشک کجا بود؟

پزشک در تشخیص پنومونی الزاماً اشتباه نکرده بود
مشکل این بود که:
پیدا کردن یک تشخیص درست باعث شد جست‌وجوی تشخیص دوم متوقف شود

یعنی Premature Closure

وجود infiltrate و WBC بالا می‌توانست پنومونی را توضیح دهد، اما:
کاهش وزن
سرفه طولانی‌مدت
سن بالا
سابقه سیگار
باید باعث می‌شد سؤال دیگری هم مطرح شود:
«آیا این واقعاً فقط پنومونی است؟»

✅ تشخیص نهایی :

سرطان ریه (احتمالاً NSCLC) با تظاهر همزمان به پنومونی پس‌انسدادی (post-obstructive pneumonia) و SIADH

یعنی:

Lung cancer → انسداد برونش → infiltrate pnemonia → SIADH → Na 121

پس تشخیص اولیه‌ی «پنومونی» غلط نبود؛ اشتباه این بود که علت زمینه‌ای پنومونی و کاهش وزن/سرفه مزمن بررسی نشد

#کیس_بالینی
#داخلی
#عفونی
#ریه

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🛑 باکتری‌اوری بی علامت

❓به چه مواردی باکتری‌اوری بی علامت اطلاق می‌شود؟

🔸 زمانی که در کشت ادرار بیمار تعداد قابل توجهی باکتری وجود دارد ولی بیمار هیچ علامتی ندارد ( مثل سوزش ادرار )

❓ کشت ادرار مثبت یعنی چه؟

🔺 روش جمع آوری نمونه باید Midstream باشد

🔹 در زنان بی علامت : در ۲ کشت ادرار بیشتر از 10⁵ باسیل گرم منفی یا 10⁴ کوکسی گرم مثبت وجود داشته باشد

🔸 در مردان بی علامت : در یک کشت ادرار بیشتر از 10³ باسیل گرم منفی یا کوکسی گرم مثبت وجود داشته باشد

🔹 اگر فردی سوند ادراری داشته باشد : بیشتر از 10⁵ باکتری مثبت درنظر گرفته می‌شود

❓ اندیکاسیون های درمان باکتری‌اوری بی‌علامت چیست ؟

1⃣ زنان حامله

2⃣ بیماران پیوند کلیه

3⃣ بیمارهایی که قرار است تحت پروسیجر های ادراری - تناسلی قرار بگیرند

‼️ در بیمارانی که قرار است تحت پروسیجر اورولوژیک قرار بگیرند :

✅ غیر اورژانسی : کشت ادرار چند روز قبل ، در صورت مثبت بودن باکتری‌اوری بی علامت درمان تا منفی شدن کشت

✅ اورژانسی : شروع سفالوسپورین نسل سوم ۱۲ ساعت قبل از عمل جراحی

#باکتری_اوری_بی_علامت
#عفونت_ادراری
#اورولوژی
#عفونی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

⚡ Miss-Management Case

👴 شرح حال
مرد ۷۰ ساله با شکایت:
کمردرد شدید از ۵ روز قبل
درد هنگام حرکت بدتر می‌شود
انتشار مختصر به باسن
می‌گوید:
«فکر کنم دیسکم دوباره درد گرفته»

سابقه:
پوکی استخوان
مصرف طولانی‌مدت کورتون برای آرتریت روماتوئید
یک زمین خوردن ساده در خانه یک هفته قبل (بدون ضربه شدید)

🩺 معاینه
BP = 130/80
HR = 82
Temp = 36.7

معاینه:
تندرنس روی مهره‌های کمری
قدرت اندام‌ها طبیعی
تست SLR منفی
رفلکس‌ها طبیعی

📊 بررسی اولیه
هیچ تصویربرداری انجام نمی‌شود

⚠️ تصمیم اشتباه پزشک
تشخیص:
Low back pain / Lumbar strain
درمان:
NSAID
شل‌کننده عضلانی
استراحت
و بیمار مرخص می‌شود

💣 اتفاق بعدی

یک هفته بعد بیمار با:
افزایش شدید درد
ناتوانی در راه رفتن
برمی‌گردد

MRI:

👉 Compression fracture مهره L2
به علت پوکی استخوان

❗ چرا Miss شد؟

1️⃣ «ضربه شدید نداشته» باعث اطمینان کاذب شد
در سالمندان مبتلا به پوکی استخوان، حتی:
افتادن از حالت ایستاده
خم شدن ناگهانی
می‌تواند شکستگی مهره ایجاد کند

2️⃣ سن بیمار نادیده گرفته شد
کمردرد جدید در سالمند همانند کمردرد در جوان بررسی نمی‌شود

3️⃣ تندرنس مهره‌ای مهم بود
درد دقیق روی ستون مهره بیشتر به نفع مشکل ساختاری است تا گرفتگی عضله

4️⃣ مصرف کورتون یک Red Flag بود
کورتون طولانی‌مدت ⬅️ افزایش خطر شکستگی

🧠 اشتباه شناختی:
Availability bias
یعنی:
چون «دیسک و گرفتگی عضله» را زیاد دیده‌ایم، هر کمردرد را با همان توضیح می‌دهیم

✅ تشخیص نهایی:
🚨 Osteoporotic Vertebral Compression Fracture
(شکستگی فشاری مهره ناشی از پوکی استخوان)

#داخلی
#ارتوپدی
#شکستگی_مهره
#دیسک_کمر

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🔺پلتفرم لینوم در پی شکایت وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی فیلتر شد

🔹وب‌سایت لینوم، پلتفرم مهارت‌آموزی پزشکان، در پی شکایت وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی و با دستور قضایی فیلتر شد. لینوم می‌گوید این محدودیت بدون اطلاع قبلی از موضوع شکایت و فرصت پاسخ‌گویی اعمال شده است.

🔹فیلتر لینوم، دسترسی هزاران پزشک و دانشجوی پزشکی به دوره‌هایی را که برای آنها هزینه پرداخت کرده‌اند قطع و فعالیت بیش از ۱۰۰ مدرس را مختل کرده است. لینوم بیش از ۶۰ هزار کاربر فعال دارد و اعلام کرده پیگیری رفع فیلتر را از مسیرهای قانونی و صنفی ادامه می‌دهد.

🔗متن کامل گزارش:

asriran.com/004zqY

🩺 کیس بالینی — بحران تیروئیدی (Thyroid Storm)

خانم ۴۰ ساله‌ای با تب، تپش قلب، بی‌قراری و استفراغ به اورژانس مراجعه می‌کند

همسرش می‌گوید بیمار از صبح به‌شدت بی‌قرار و گیج شده و مدام می‌گوید قلبش «خیلی تند می‌زند»

در شرح حال مشخص می‌شود از حدود یک سال قبل پرکاری تیروئید داشته، اما طی ۲ ماه اخیر داروهایش را نامنظم مصرف کرده است

دو روز قبل دچار گلودرد و تب شده و از آن زمان وضعیتش به‌سرعت بدتر شده است

علائم حیاتی
BP: 148/82
HR: 156/min
RR: 28/min
T: 40.2°C
SpO₂: 96%

معاینه

بیمار بی‌قرار و گیج است
ترمور واضح دست‌ها
تعریق شدید
پوست گرم و مرطوب
Goiter منتشر
Lid retraction
قلب S1 و S2 طبیعی ولی تاکی‌کاردیک
ریه‌ها clear
شکم مختصراً tender
بیمار دچار اسهال و استفراغ نیز شده است.

ECG:

Sinus tachycardia با HR حدود 155/min

آزمایش‌ها

TSH: <0.01
Free T4: بسیار بالا
Free T3: بالا
WBC: 16,000
Glucose: 168
AST/ALT: افزایش یافته
Na: 137
K: 4.1

با توجه به تب شدید، تاکی‌کاردی، اختلال CNS و علائم گوارشی، پزشک به یک عارضه تهدیدکننده حیات پرکاری تیروئید شک می‌کند

تشخیص نهایی:

طوفان تیروئیدی (Thyroid storm) در زمینه Graves disease، احتمالاً با عفونت به‌عنوان trigger

🔑 نکته طلایی:

طوفان تیروئیدی  را فقط با عدد T4 تشخیص نمی‌دهیم؛ شدت علائم سیستمیک مهم است:
تب شدید + تاکی‌کاردی شدید + اختلال CNS + علائم GI/hepatic ± نارسایی قلبی
و وجود یک trigger مثل عفونت، قطع دارو، جراحی یا تروما باید زنگ خطر باشد

#داخلی
#غدد
#اورژانس
#طوفان_تیروئیدی
#thyroid_storm

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

کیس بالینی خونریزی گوارشی

آقای ۶۷ ساله با هماتمز و ملنا از ۳ ساعت پیش

شرح‌حال: 

آقای ۶۷ ساله با سابقه زخم معده قدیمی، مصرف گاه‌به‌گاه ایبوپروفن به دلیل درد زانو و مصرف سیگار، از حدود ۳ ساعت پیش دچار استفراغ خونی روشن (حدود یک لیوان) شده و پس از آن مدفوع قیری و بدبو داشته است. احساس ضعف و سرگیجه هنگام ایستادن دارد
درد شدید شکم یا تب نداشته است
سابقه بیماری کبدی یا واریس مری مشخص ندارد

علائم حیاتی: 
BP: 88/55 mmHg
(در حالت خوابیده ۹۵/۶۰) 
HR: 122 bpm 
RR: 22 
SpO2: 96% 
Temp: 36.9 °C 
BS: 142 mg/dL

معاینه: 

- بیمار رنگ‌پریده و عرق‌کرده است 
- مخاطات خشک و رنگ‌پریده 
- شکم: نرم، بدون تندرنس واضح یا گاردینگ 
- رکتال اگزام: ملنای واضح 
- اندام‌ها: پرفیوژن محیطی کاهش‌یافته، پرشدگی مویرگی تأخیری

آزمایش‌های اولیه: 

- Hb: 7.8 g/dL
(قبلی یک ماه پیش ۱۳.۲ بوده) 
- Hct: 24% 
- Plt: 185.000 
- INR: 1.1 
- BUN: 42 | Cr: 1.4 
- ECG:
تاکی‌کاردی سینوسی بدون تغییر ایسکمیک حاد

پرسش‌های بالینی: 

۱. محتمل‌ترین محل خونریزی و مهم‌ترین اقدامات اولیه احیا چیست؟

۲. چه معیارهایی برای ارزیابی شدت و نیاز به مداخله اورژانسی استفاده می‌شود؟

۳. اندیکاسیون‌های اندوسکوپی اورژانسی و درمان دارویی همزمان چیست؟

#اورژانس
#داخلی
#گوارش
#خونریزی_گوارشی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

اظهار بی‌اطلاعی وزارت بهداشت؛ وب‌سایت مهارت‌آموزی «لینوم» به درخواست نظام‌پزشکی فیلتر شد

🔹 هفته پیش اعلام شد که وب‌سایت لینوم، پلتفرم تخصصی مهارت‌آموزی پزشکان، با دستور قضایی و بدون اطلاع قبلی لینوم از موضوع و دلایل شکایت فیلتر شده و گفته می‌شد این اقدام در پی شکایت وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی صورت گرفته است. اما حالا بنا به گفته لینوم، مشخص شده که وزارت بهداشت در فیلتر شدن وب‌سایت این مجموعه نقشی نداشته و این محدودیت پس از مکاتبه سازمان نظام پزشکی با دادستانی ایجاد شده است.

🔹 به گزارش دیجیاتو، لینوم اعلام کرده که در مکاتبه سازمان نظام پزشکی با دادستانی، ادعا شده که این وب‌سایت به ارائه دوره توسط افراد غیرپزشک و مهارت‌آموزی به افراد غیرپزشک پرداخته و طرح موضوع با عنوان «جرم علیه بهداشت و سلامت عمومی» انجام شده است.

🔹 این در حالی است که پیش‌تر اعلام شده بود هرگونه انسداد، تعلیق، تحدید، ممنوعیت فعالیت سکوها و کسب‌وکارهای دیجیتالی پس از اخذ نظر ستاد راهبری و ساماندهی فضای مجازی و دستور رئیس جمهور ممکن خواهد بود و اکنون مشخص نیست در مورد لینوم، این رویه رعایت شده است یا نه.

جزئیات بیشتر در دیجیاتو

⚡کیس UTI که در واقع DKA بود

👩 بیمار

خانم ۲۹ ساله با:
تهوع و استفراغ
ضعف شدید
درد مبهم شکم
تکرر ادرار
از ۲ روز قبل
تب ندارد و می‌گوید کمی سوزش ادرار هم داشته

🩺 معاینه
BP: 105/68
HR: 112
RR: 24
Temp: 37.2°C
شکم: تندرنس منتشر و خفیف، بدون guarding

📊 آزمایش اولیه
WBC: 13,000
Urinalysis:
WBC مثبت
باکتری مثبت
glucose مثبت
ketone مثبت
قند خون: 386 mg/dL
اما بیمار سابقه دیابت ندارد

👨‍⚕️ تصمیم اولیه

پزشک با توجه به:
dysuria
pyuria
leukocytosis
به UTI فکر می‌کند و آنتی‌بیوتیک شروع می‌کند

قند بالا هم به‌عنوان stress hyperglycemia در نظر گرفته می‌شود

💣 چند ساعت بعد...

تاکی‌کاردی بیشتر می‌شود و بیمار خواب‌آلود می‌شود
ABG:

pH = 7.18
HCO₃ = 11
Anion gap ↑
β-hydroxybutyrate شدیداً بالا
بررسی بیشتر:
HbA1c = 12.4%

🧠 اشتباه اصلی کجا بود؟

نکته ظریف اینجاست که UTI واقعاً ممکن است وجود داشته باشد و حتی می‌تواند trigger بیماری باشد

اما پزشک با پیدا کردن یک عفونت واقعی، روی آن لنگر انداخت و قند 386 + کتونوری + تاکی‌پنه را به یک توضیح فرعی نسبت داد.
یعنی:

Anchoring + premature closure

✅ تشخیص نهایی

🚨 Diabetic Ketoacidosis (DKA)
به‌عنوان اولین تظاهر دیابت، احتمالاً با UTI به‌عنوان trigger

#عفونت_ادراری
#کتواسیدوز_دیابتی
#DKA
#UTI

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

قبل از مطالعه این پست حتما کیس بالینی قبلی رو بخونید :

۱. محتمل‌ترین محل خونریزی و مهم‌ترین اقدامات اولیه احیا:

محتمل‌ترین محل:

خونریزی از زخم پپتیک (معده یا دئودنوم) با توجه به سابقه زخم قدیمی و مصرف NSAID

اقدامات اولیه احیا :

- دو رگ محیطی بزرگ (حداقل ۱۸G) یا در صورت نیاز رگ مرکزی
- احیای مایعی تهاجمی با کریستالوئید (نرمال سالین یا رینگر) تا رسیدن به فشار خون قابل قبول
- ترانسفیوژن خون (هدف Hb حدود ۷–۸ در بیمار بدون بیماری قلبی ایسکمیک فعال)
- اکسیژن، مانیتورینگ مداوم، سرم فیزیولوژی و آماده‌سازی برای انتقال به مرکز مجهز
-رژیم NPO بیمار و گذاشتن NG tube در صورت نیاز (اختلاف نظر به علت احتمال وجود واریس وجود دارد)

۲. معیارهای ارزیابی شدت و نیاز به مداخله اورژانسی:

معیارهای رایج:
- معیار Rockall Score (قبل و بعد از اندوسکوپی)
- معیار Glasgow-Blatchford Score
(برای تصمیم‌گیری در مورد نیاز به بستری و مداخله)
- علائم شوک هیپوولمیک (هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی، ارتوستاتیک، کاهش پرفیوژن)
- افت واضح Hb نسبت به مقدار قبلی
- خونریزی فعال مداوم (هماتمز مکرر یا ملنای فراوان)

در این بیمار با هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی و افت واضح Hb، خونریزی شدید و ناپایدار محسوب می‌شود

۳. اندیکاسیون‌های اندوسکوپی اورژانسی و درمان دارویی همزمان:

اندوسکوپی اورژانسی (معمولاً در کمتر از ۱۲ ساعت، ترجیحاً ۶ ساعت در بیماران ناپایدار):

- شوک هیپوولمیک
- خونریزی مداوم یا عودکننده
- نیاز به ترانسفیوژن مکرر
- بیماری‌های زمینه‌ای پرخطر

درمان دارویی همزمان:

- تجویز PPI وریدی با دوز بالا(مثلاً پنتوپرازول ۸۰ mg بولوس و سپس انفوزیون ۸ mg/h) — حتی قبل از اندوسکوپی
- اصلاح انعقادی در صورت نیاز
- در صورت شک قوی به واریس (که در این کیس کمتر مطرح است): اکترئوتاید
- آنتی‌بیوتیک در بیماران سیروزی

#اورژانس
#داخلی
#گوارش
#خونریزی_گوارشی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🏥 سناریو

اورژانس – ساعت ۱۰ شب
آقای ۷۵ ساله با شکایت گیجی، ضعف و تغییر رفتار توسط خانواده آورده شده است
دخترش می‌گه:
«از امروز صبح خیلی خواب‌آلود شده، چند بار هم حرف‌های نامربوط زده»

علائم حیاتی
BP: 145/85
HR: 88
RR: 16
T: 36.5°C
O₂ Sat: 98%

قدم اول: شرح حال
👨‍⚕️ «از کی شروع شد؟»
👩 همراه:
«از صبح. دیروز کاملاً طبیعی بود»

👨‍⚕️ «تب، سرفه یا علائم عفونت داشته؟»
👩:«نه»

👨‍⚕️ «ضربه به سر خورده؟»
👩:«نه»

تشخیص‌های اولیه

سکته مغزی
عفونت و دلیریوم
اختلالات متابولیک
مسمومیت دارویی
خونریزی مغزی

معاینه

بیمار:
به زمان و مکان درست پاسخ نمی‌دهد
قدرت دست و پاها طبیعی است
تکلم طبیعی است
مردمک‌ها طبیعی‌اند

سؤال مهم

👨‍⚕️ «چه داروهایی مصرف می‌کند؟»
👩: «برای فشار خون و قلب دارو می‌خورد. چند روز پیش هم به خاطر درد کمر، یک داروی جدید شروع کرد»

👨‍⚕️ «اسم دارو را می‌دانی؟»
👩: «فکر کنم دیازپام بود، برای خواب و درد»

آزمایش‌ها
CBC:
طبیعی
CRP:
طبیعی
قند خون:
110
الکترولیت‌ها:
Na: 118 mEq/L

حالا تحلیل می‌کنی:
بیمار:
گیجی حاد دارد
سدیم بسیار پایین دارد

سؤال بعدی
👨‍⚕️ «اخیراً مصرف آب خیلی زیاد شده؟»
همراه:
«بله، چون فکر می‌کرد آب برای کلیه‌ها خوبه، روزی چند لیتر آب می‌خورد»

آزمایش تکمیلی
Serum osmolality:
پایین
Urine osmolality:
بالا
Urine sodium:
بالا

🎯 تشخیص نهایی

هیپوناترمی علامت‌دار (Symptomatic Hyponatremia)
احتمالاً به علت:
مصرف زیاد آب
همراه با داروی جدید (عامل تشدیدکننده)

چرا مهم است؟
افت شدید سدیم می‌تواند باعث:
گیجی
تهوع
تشنج
کاهش سطح هوشیاری
شود

#داخلی
#اورژانس
#نفرولوژی
#هیپوناترمی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

⚡ اشتباه پزشک  — «گاستریت» که در واقع MI بود

👨 بیمار
مرد ۵۸ ساله با درد قسمت فوقانی شکم از ۳ ساعت قبل مراجعه می‌کند.
درد:
مبهم و فشاری
از اپی‌گاستر شروع شده
گاهی به پشت انتشار دارد
بعد از غذا کمی تشدید شده
همراه با:
تهوع
تعریق
احساس ضعف

سابقه:
دیابت
HTN
سیگار

🩺 معاینه
BP: 142/86
HR: 92
SpO₂: 97%
شکم نرم است و فقط epigastric tenderness خفیف دارد

📊 بررسی اولیه
ECG:
تغییر واضح ایسکمیک ندارد.
Troponin اولیه:
منفی
CBC و لیپاز نیز طبیعی هستند

👨‍⚕️ تصمیم پزشک
با توجه به:
درد اپی‌گاستر
tenderness خفیف شکم
ECG طبیعی
تروپونین اولیه منفی

تشخیص اولیه:
Gastritis / dyspepsia
برای بیمار PPI و داروی ضدتهوع تجویز می‌شود.
این تصمیم در نگاه اول غیرمنطقی به نظر نمی‌رسد

💣 اما ۶ ساعت بعد...
درد شدیدتر می‌شود و بیمار دچار تعریق و تنگی نفس می‌شود

ECG مجدد:

👉 ST depression در لیدهای V4–V6
Troponin تکراری:
👉 به‌طور واضح افزایش یافته

آنژیوگرافی:
👉 انسداد شدید شریان کرونر

🧠 اشتباه اصلی
اشتباه این نبود که پزشک در ابتدا گاستریت را مطرح کرد؛ مشکل این بود که:
یک ECG و troponin اولیه منفی، در بیماری با ریسک قلبی و علائم مشکوک، باعث بسته‌شدن پرونده شد
میزان Troponin در ساعات ابتدایی MI ممکن است هنوز افزایش پیدا نکرده باشد
از طرف دیگر، محل درد به‌تنهایی نمی‌تواند منشأ قلبی را رد کند

✅ تشخیص نهایی : NSTEMI با تظاهر به درد اپی‌گاستر

خطای شناختی:
Premature closure + overreliance on an initial negative test

#اشتباهات_رایج_پزشکان
#گاستریت
#NSTEMI

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🩺 کیس بالینی

خانم ۶۳ ساله با سابقه HTN و AF که وارفارین مصرف می‌کند، با شکایت درد شدید شکم و استفراغ از ۸ ساعت قبل به اورژانس مراجعه می‌کند

درد:
ناگهانی شروع شده
شدید و منتشر است
بیمار می‌گوید «دردم خیلی بیشتر از چیزی است که دکترها در معاینه می‌بینند»
از چند ساعت قبل چند بار استفراغ کرده

علائم حیاتی:
BP: 105/68
HR: 118/min، نامنظم
RR: 22/min
T: 37.3°C
SpO₂: 96%

معاینه شکم:
tenderness منتشر و نسبتاً خفیف
guarding و rebound واضح ندارد
bowel sounds کاهش یافته

آزمایش‌ها:
WBC: 15,200
Hb: 12.8
Lactate: 4.3 mmol/L
Cr: 1.6
INR: 2.4
AST/ALT: مختصراً بالا
Lipase: نرمال

سونوگرافی شکم یافته قابل‌توجهی نشان نمی‌دهد

پزشک به علت نبودن guarding و rebound، احتمال گاستروانتریت یا ایسکمی خفیف روده را مطرح می‌کند

اما یک نکته در شرح حال وجود دارد:
بیمار از صبح چند بار تپش قلب و حملات AF داشته و می‌گوید حدود ۱۲ ساعت قبل داروی کنترل ضربانش را مصرف نکرده است

❓سؤالات

مهم‌ترین تشخیص چیست؟
چرا شدت درد با یافته‌های معاینه شکم همخوانی ندارد؟
مهم‌ترین مکانیسم پاتوفیزیولوژیک چیست؟
قدم تشخیصی بعدی چیست؟
در صورت تأیید، اصول درمان شامل چه مواردی است؟

#کیس_بالینی
#اورژانس

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🔎 پاسخ کیس

تشخیص اصلی: ایسکمی حاد مزانتریک ناشی از آمبولی شریان مزانتریک فوقانی (SMA)

این بیمار کلاسیکِ acute mesenteric ischemia با درد شدید نامتناسب با معاینه شکم است

چرا به آن شک کنیم؟

چند سرنخ مهم کنار هم قرار گرفته‌اند:

ریتم AF ⬅️ منبع مهم آمبولی شریانی

1⃣ شروع نسبتاً ناگهانی درد شدید
2⃣ درد شدید نامتناسب با معاینه بیمار
3⃣ لاکتات 4.3 ⬅️ به نفع هیپوپرفیوژن/ایسکمی بافتی
4⃣ لکوسیتوز

‼️ در مراحل اولیه ممکن است guarding و rebound وجود نداشته باشد؛ چون هنوز نکروز و پریتونیت ایجاد نشده است

‼️ سونوگرافی معمولی شکم می‌تواند کاملاً غیرتشخیصی باشد

1️⃣ مکانیسم

در AF، تشکیل ترومبوس در دهلیز چپ، به‌خصوص left atrial appendage، می‌تواند باعث آمبولی سیستمیک شود

اگر آمبولی وارد SMA شود:

انسداد شریانی ⬅️ کاهش جریان خون روده ⬅️ ایسکمی مخاط ⬅️ ایسکمی تمام ضخامت ⬅️ نکروز و در نهایت perforation/peritonitis

بنابراین عدم وجود پریتونیت در ابتدای بیماری نباید ما را آرام کند

2️⃣ قدم تشخیصی بعدی

اگر بیمار پایدار باشد:

انجام CT angiography (CTA) شکم و عروق مزانتریک با کنتراست، تست انتخابی و سریع برای تشخیص است

نباید صرفاً به سونوگرافی یا CT شکم بدون فاز عروقی اکتفا کرد

لاکتات بالا کمک‌کننده است، اما:

لاکتات نرمال هم ایسکمی مزانتریک را در مراحل اولیه رد نمی‌کند

3️⃣ درمان

این بیمار نیازمند اقدام فوری جراحی/عروقی است

اقدامات اولیه:

1⃣ بیمار NPO
2⃣ دو مسیر IV مناسب
3⃣ احیای مایع و اصلاح اختلالات همودینامیک
4⃣ آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
5⃣ آنتی‌کوآگولاسیون با UFH در صورت نداشتن منع
6⃣ مشاوره فوری جراحی و عروق

💢 اگر انسداد شریانی قابل برداشت باشد، بسته به محل و شرایط بیمار:

embolectomy / thrombectomy، revascularization اندوواسکولار یا جراحی

و اگر روده نکروتیک شده باشد:

رزکسیون قسمت غیرقابل برگشت روده

⚠️ اشتباه اصلی کیس

اشتباه اصلی این بود که پزشک به معاینه نسبتاً آرام شکم بیش از حد اعتماد کرد

در acute mesenteric ischemia:

درد شدید + معاینه شکم نسبتاً خفیف = زنگ خطر، نه علامت اطمینان‌بخش

در بیماری با AF + درد شدید شکم با معاینه نامتناسب باید تا خلافش ثابت نشده، acute mesenteric ischemia را جدی گرفت

#کیس_بالینی
#جراحی
#اورژانس
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

#کیس_بالینی

🛑 سندرم PFAPA

✅ شرح حال :

تو درمانگاه عفونی اطفال داشتیم مریض میدیدیم ، یکی از بچه ها داشت شرح حال میگرفت که ناخوداگاه شنیدم که مامانش گفت بچه‌ام هر ماه تب میکنه میبرمش دکتر براش سرم میزنن ، دگزا میزنن ، سفتریاکسون میزنن ، ویتامین میزنن و ...
با خودم گفتم مگه میشه اخه ی بیمار هر ماه تب کنه بره و برا هیچکس سوال نشه چرا و هر بار براش از نو شروع کنن کورتون و آنتی بیوتیک وریدی بدن و ترخیص کنن؟
تا ی لحظه تو ذهنم اومد که سندرم PFAPA دقیقا این شکلیه ک تب های دوره ای میده و مریض هر ماه تب میکنه

⬅️ علائم همراه دیگه :

رفتم از مادرش پرسیدم که بچه‌ات دهنش آفت هم میزنه ؟ گفت آره ، پرسیدم تو گردنش تا الان توده ای چیزی بزرگ شده ؟ گفت اره اره همین الان تو گردنش هست ، لمس کردم ، آدنیت گردنی بود
به استاد ک گفتم براش کورتون خوراکی نوشت و تمام
مریضی که هر ماه استرس میکشید و فک میکرد بیماری لاعلاجی داره با ی قرص خوب شد

🟠 تعریف :

بله سندرم PFAPA ، تب های دوره ای میده که بیمار یک ماه خوبه و بعد ناگهانی دچار تب میشه در همراهی باهاش آفت دهانی ، فارنژیت و آدنیت گردنی دیده میشه

💊 درمان :

داروهای NSAID و آنتی بیوتیک ها هیچ تاثیری تو پیشگیری بیماری ندارن ولی کورتون میتونه فواصل تب ها رو زیاد کنه و سایر علایم رو کاهش بده

#PFAPA
#عفونی
#اطفال
#کودکان

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

⚡ «اوتیت» که در واقع ماستوئیدیت بود

👦 بیمار

پسر ۸ ساله با:
تب و گوش‌درد راست از ۳ روز قبل
کاهش شنوایی همان گوش
از دیشب تورم خفیف پشت گوش
مادر می‌گوید ۲ روز قبل در درمانگاه برایش اوتیت مدیا تشخیص داده شده و آموکسی‌سیلین شروع کرده‌اند

🩺 معاینه

T = 38.5°C
HR = 118
گوش راست:
پرده گوش قرمز و برجسته
ترشح مختصر در کانال

پشت گوش:
اریتم و تندرنس خفیف
لاله گوش کمی به سمت خارج و پایین جابه‌جا شده
اما کودک هوشیار است و ظاهر خیلی بدحال ندارد

👨‍⚕️ تصمیم اولیه

پزشک می‌گوید:

«اوتیت هنوز خوب نشده؛ آنتی‌بیوتیک را ادامه بدهید»
دوز آنتی‌بیوتیک اصلاح می‌شود و بیمار مرخص می‌شود.
تصمیم اولیه در نگاه اول قابل‌دفاع است؛ چون اوتیت حاد واقعاً وجود دارد

💣 ۲۴ ساعت بعد

تب همچنان ادامه دارد و تورم پشت گوش بیشتر شده است
بیمار برای ارزیابی مجدد بستری می‌شود
CT temporal bone:

👉 Mastoid air-cell opacification
همراه با تخریب سپتوم‌های ماستوئید و آبسه ساب‌پریوستال

🧠 اشتباه اصلی کجا بود؟

پزشک روی تشخیص اولیه AOM لنگر انداخت
اما یک نکته ظریف وجود داشت:
بیماری که با وجود درمان مناسب بدتر می‌شود، باید دوباره از ابتدا ارزیابی شود

به‌خصوص وقتی یک یافته جدید مثل:

درد و تورم پشت گوش
جابه‌جایی لاله گوش
تب پایدار
اضافه شده است
وجود اوتیت، ماستوئیدیت را رد نمی‌کند؛ بلکه می‌تواند زمینه‌ساز آن باشد

✅ تشخیص نهایی

🚨 Acute coalescent mastoiditis با subperiosteal abscess

خطای شناختی :
Anchoring + failure to reassess after treatment failure

🎯 نکته طلایی:

تشخیص قبلی اگر با سیر بالینی جدید جور درنمی‌آید، نباید تبدیل به «حقیقت ثابت» شود

#اوتیت
#ماستوئیدیت
#عفونی
#ENT

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium