🟦 Case Challenge

خانم ۴۵ ساله با شکایت درد قسمت فوقانی شکم از ۳ ماه قبل به درمانگاه مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

درد مبهم در اپی‌گاستر که گاهی به پشت انتشار پیدا می‌کند
درد معمولاً ۱ تا ۲ ساعت بعد از غذا شروع می‌شود، اما گاهی شب‌ها هم او را از خواب بیدار می‌کند
در چند هفته اخیر تهوع خفیف پیدا کرده است
طی ۳ ماه گذشته حدود ۶ کیلوگرم کاهش وزن داشته که آن را به کاهش اشتها نسبت می‌دهد
اخیراً متوجه شده مدفوعش گاهی حجیم، بدبو و به‌سختی شسته می‌شود

🔸 علائم منفی
تب ندارد
استفراغ ندارد
هماتمز یا ملنا نداشته است
یرقان را انکار می‌کند

🔸 سابقه
دیابت نوع ۲ که از دو سال قبل تشخیص داده شده و اخیراً کنترل قندش سخت‌تر شده است.
سابقه مصرف الکل ندارد
سیگار: ۴۰ pack-year
سابقه خانوادگی: پدر در ۶۸ سالگی به علت یک سرطان گوارشی فوت کرده است

🔸 معاینه
BP: 118/76 mmHg
HR: 94/min
BMI: 22 kg/m²
مختصر حساسیت اپی‌گاستر
توده قابل لمس وجود ندارد.
هپاتواسپلنومگالی ندارد.
پوست و صلبیه طبیعی هستند

🔸 آزمایش‌ها
Hb10.9 g/dL
MCV84 fL
WBC7,900/µL
Platelet360,000/µL
AST42 U/L
ALT39 U/L
ALP145 U/L (مختصراً ↑)
Total bilirubin0.9 mg/dL
Lipase85 U/L (حد بالای نرمال)
HbA1c9.1%

❓سؤالات

حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم برای این بیمار را نام ببرید

کدام تشخیص از همه محتمل‌تر است؟ چه یافته‌هایی شما را به آن مشکوک کرده‌اند؟

قدم بعدی در بررسی این بیمار چیست؟ (صرفاً درمان علامتی کافی است یا نیاز به بررسی بیشتری دارد؟)

اگر در CT اسکن یک توده در سر پانکراس دیده شود، مرحله بعدی برای تأیید تشخیص چیست؟

اگر بیمار دو هفته بعد با یرقان، ادرار تیره و خارش شدید مراجعه کند، این تغییر وضعیت به نفع درگیری کدام قسمت از بدن است و علت آن چیست؟

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

✅هم‌اکنون وب‌سایت لینوم در دسترس است.
متأسفانه قطعی‌های اخیر که به‌صورت غیرکارشناسی و از سوی دیتاسنترها و سرویس‌های بالادستی، آن هم در ساعات اوج ترافیک رخ داده، موجب نارضایتی شما عزیزان شده است.
از اینکه چنین تجربه‌ای برای شما رقم خورده، صمیمانه عذرخواهی می‌کنیم.
این اختلال از سمت زیرساخت و بدون هیچ‌گونه اطلاع‌رسانی یا هماهنگی قبلی ایجاد شده است.

📚 کتاب‌های هندبوک داخلی منتشر شد

مجموعه‌ی شش‌جلدی هندبوک داخلی (غدد، هماتولوژی، روماتولوژی، گوارش، نفرولوژی و ریه)، منطبق با مباحث وبینار و دوره هندبوک لینوم، به‌صورت چاپی منتشر شد.

✅ پکیج کامل و فیزیکی
✅ پوشش مباحث وبینار و دوره
✅ ارسال به سراسر کشور

هر بخش از کتاب دارای کد QR اختصاصی است که شما را مستقیماً به ویدیوی آموزشی همان مبحث متصل می‌کند

جهت تهیه رو لینک زیر بزنید:

🌐 https://l.linom.org/sdf3

🌿 @linomium

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

این کیس از ابتدا چند تشخیص مهم را مطرح می‌کند:

🔹 1. سرطان پانکراس (Pancreatic adenocarcinoma) ✅

درد اپی‌گاستر با انتشار به پشت
کاهش وزن
دیابت با کنترل دشوار و شروع نسبتاً جدید
استئاتوره (مدفوع حجیم و بدبو)
سیگار سنگین

🔹 2. پانکراتیت مزمن

درد منتشر به پشت
سوءجذب و استئاتوره
دیابت
اما:
سابقه الکل ندارد.
درد فقط ۳ ماه است و لیپاز طبیعی است

🔹 3. زخم پپتیک (PUD)

درد اپی‌گاستر
درد شبانه
اما:
کاهش وزن، استئاتوره و دیابت را توجیه نمی‌کند

🔹 4. سرطان معده

کاهش وزن
درد اپی‌گاستر
آنمی
اما انتشار درد به پشت و استئاتوره بیشتر به نفع پانکراس است

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص
👉 Pancreatic adenocarcinoma (احتمالاً در سر یا تنه پانکراس)
سرنخ‌های مهم:

درد اپی‌گاستر که به پشت تیر می‌کشد ⭐
کاهش وزن
استئاتوره (Exocrine pancreatic insufficiency)
دیابت جدید که کنترل آن بدتر شده
سیگار ۴۰ pack-year (مهم‌ترین ریسک‌فاکتور قابل اصلاح)
نکته مهم: در بسیاری از بیماران، دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت می‌تواند اولین تظاهر سرطان پانکراس باشد

3️⃣ قدم بعدی در بررسی
در این بیمار درمان علامتی کافی نیست

بهترین اقدام:
✅ Contrast-enhanced CT scan (Pancreatic protocol CT)
برای بررسی:
وجود توده
اندازه
درگیری عروق
متاستاز
در صورت منفی بودن CT ولی باقی ماندن شک بالینی، MRI یا EUS می‌تواند کمک‌کننده باشد

4️⃣ اگر CT توده سر پانکراس را نشان دهد، قدم بعدی چیست؟

اگر بیمار کاندید درمان باشد:
⭐ Endoscopic ultrasound (EUS) همراه با Fine-needle aspiration (FNA/FNB)
این روش امکان:
تأیید پاتولوژیک
تعیین نوع تومور
برنامه‌ریزی درمان
را فراهم می‌کند

5️⃣ اگر بیمار بعداً با یرقان، ادرار تیره و خارش مراجعه کند؟

این وضعیت به نفع:
👉 انسداد مجرای صفراوی مشترک (Common bile duct obstruction)
است

علت:

توده سر پانکراس روی مجرای صفراوی فشار وارد می‌کند و باعث:
افزایش بیلی‌روبین کونژوگه
ادرار تیره (دفع بیلی‌روبین در ادرار)
مدفوع کم‌رنگ
خارش (رسوب نمک‌های صفراوی در پوست)
می‌شود

🟩 نکات طلایی امتحانی

📌 درد اپی‌گاستر که به پشت انتشار دارد ⬅️ همیشه پانکراس را در نظر بگیر

📌 دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت در فرد بالای ۵۰ سال همراه با کاهش وزن، یک علامت هشدار برای سرطان پانکراس است

📌 استئاتوره نشان‌دهنده نارسایی بخش اگزوکرین پانکراس است و در سرطان پانکراس یا پانکراتیت مزمن دیده می‌شود

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#سرطان_پانکراس

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

سناریو
ساعت ۴ بعدازظهر، اورژانس

مرد ۳۵ ساله با شکایت:

«ضعف شدید و تیره شدن ادرار»
مراجعه می‌کند
می‌گوید:

«از دیروز صبح احساس کوفتگی داشتم، امروز که بیدار شدم ادرارم مثل چای شده»

علائم حیاتی
BP: 115/75
HR: 102
RR: 18
T: 37.9
O₂ Sat: 98%

قدم اول: شرح حال

«درد هم داری؟»

«آره، عضلات ران و شونه‌هام خیلی درد می‌کنن»

تحلیل
الان چند تشخیص مطرح می‌شود:

همولیز
رابدومیولیز
هپاتیت
گلومرولونفریت

سؤال بعدی

«چند روز اخیر فعالیت سنگین داشتی؟»

«دیروز بعد از چند سال رفتم باشگاه. مربی هم خیلی تمرین سنگین داد»
رابدومیولیز بالاتر می‌آید، اما هنوز قطعی نیست

سؤال بعدی

«ادرار موقع دفع می‌سوزه یا لخته خون دیدی؟»
«نه، فقط رنگش خیلی تیره شده»

معاینه
حساسیت منتشر عضلات ران و بازو
شکم طبیعی
CVA tenderness ندارد

آزمایش‌ها

CBC:
Hb: 14
WBC: 11,500
بیوشیمی:
Cr: 2.0
K: 6.1
آنالیز ادرار:
Blood: +++
RBC: 0–2 در هر میدان

این تناقض یعنی چه؟

نوار ادرار خون را مثبت نشان می‌دهد، اما در میکروسکوپ تقریباً گلبول قرمز دیده نمی‌شود
این یافته بیشتر به وجود میوگلوبین در ادرار اشاره می‌کند

آزمایش بعدی

CPK:
48,000 U/L

تشخیص نهایی

Rhabdomyolysis
احتمالاً در اثر فعالیت ورزشی شدید

چرا این کیس می‌توانست گمراه‌کننده باشد؟

چون بیمار فقط با «ادرار تیره» مراجعه کرده بود و ممکن بود ابتدا به فکر این موارد بیفتی:

خونریزی ادراری
سنگ کلیه
هپاتیت
همولیز
اما با سؤال‌های مرحله‌ای و تفسیر آزمایش‌ها، تشخیص به سمت رابدومیولیز هدایت شد

نکته طلایی آزمونی

اگر دیدی:

درد عضلانی
CPK بسیار بالا
کراتینین رو به افزایش
نوار ادرار Blood مثبت، ولی RBC واقعی وجود ندارد
اولین تشخیصی که باید به ذهنت برسد رابدومیولیز است

#کیس_بالینی
#داخلی
#رابدومیولیز

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

آقای ۶۳ ساله به درمانگاه با شکایت تب، کمردرد و ضعف عمومی مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

از حدود ۳ هفته قبل دچار تب‌های متناوب (بیشتر عصرها) شده است.
کمردرد تدریجی در ناحیه کمری دارد که با استراحت بهتر نمی‌شود و شب‌ها نیز وجود دارد
طی یک ماه اخیر حدود ۵ کیلوگرم کاهش وزن داشته است
طی چند روز اخیر احساس ضعف و بی‌اشتهایی پیدا کرده است

علائم همراه
درد مبهم در شانه چپ
تنگی نفس خفیف هنگام فعالیت

علائم منفی

سرفه ندارد
دیزوری یا تکرر ادرار ندارد
بی‌حسی یا ضعف اندام‌ها ندارد
بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع ندارد

🔸 سابقه

دیابت نوع ۲
تعویض دریچه آئورت

ماه قبل

دو هفته قبل از شروع علائم، به علت آبسه دندان تحت درمان دندانپزشکی قرار گرفته است
مصرف مواد تزریقی را انکار می‌کند

🔸 معاینه
Temp: 38.4°C
HR: 108/min
BP: 118/70 mmHg

سوفل سیستولیک جدید در لبه راست استرنوم
حساسیت روی مهره‌های کمری L3-L4
ضعف یا اختلال حسی وجود ندارد
چند ضایعه کوچک دردناک روی نوک انگشتان دست مشاهده می‌شود

🔸 آزمایش‌ها
Hb10.2 g/dL
WBC14,300/µL
Platelet185,000/µL
ESR95 mm/hr
CRP148 mg/L
Creatinine1.3 mg/dL

Urinalysis
RBC: 10–15 /HPF
Protein: +
WBC: 2–3 /HPF
Nitrite: Negative

❓سؤالات

1️⃣ حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم را نام ببرید

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص چیست؟ کدام یافته‌ها بیشترین وزن را در رسیدن به آن دارند؟

3️⃣ قبل از شروع آنتی‌بیوتیک، چه اقدام تشخیصی ضروری است؟

4️⃣ برای تأیید تشخیص، چه تصویربرداری قلبی درخواست می‌کنید و چرا؟

5️⃣ کمردرد این بیمار احتمالاً ناشی از چیست و چه بررسی تکمیلی برای آن لازم است؟

#کیس_بالینی
#عفونی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🚨 تخفیف اورژانسی روی دوره جامع ویزیت فعال شد!

⏳ فقط برای یه مدت محدود

این همون دوره‌ایه که مهارت ویزیت بیمار رو از صفر بهت یاد می‌ده؛ دقیقاً همون چیزی که توی طرح و بالین لازمت می‌شه 🩺

این دوره شامل :

🔹 نسخه نویسی

🔹شرح‌حال و معاینات بالینی

🔹اورژانس‌ها

🔹تفسیر و عکس ها و ...

برای دریافت این تخفیف ویژه روی لینک زیر کلیک کنید 👇

https://l.linom.org/2023

به کانال جامع پزشکان لینوم بپیوندید:
💊@linomium
.

سناریو

ساعت ۸ صبح، اورژانس

مرد ۷۰ ساله با شکایت:

«تب و گیجی»
توسط خانواده آورده شده است

همسرش می‌گوید:
«از دیشب تب داشت، ولی از صبح اسم من رو هم اشتباه صدا می‌کنه»

علائم حیاتی
BP: 85/50
HR: 125
RR: 26
T: 39.2
O₂ Sat: 95%
قدم اول: بیمار ناپایدار است

قبل از هر چیز:

راه وریدی می‌گیری
سرم شروع می‌کنی
آزمایش و کشت خون می‌فرستی.
همزمان دنبال منشأ عفونت می‌گردی

شرح حال

«از چی بیشتر شکایت داری؟»

بیمار با سختی جواب می‌دهد:

«لرز... و موقع ادرار کردن می‌سوزه...»

تحلیل

الان به این‌ها فکر می‌کنی:
عفونت ادراری
پیلونفریت
سپسیس
پروستاتیت

سؤال بعدی

«پهلودرد هم داری؟»

«آره... سمت راست...»

معاینه
CVA Tenderness سمت راست مثبت
شکم نرم است.
ریه‌ها طبیعی هستند

آزمایش‌ها

CBC:
WBC: 22,000
Cr:
2.3 (قبلاً 1.0 بوده)
Lactate:
4.8 mmol/L
آنالیز ادرار:
WBC زیاد
Nitrite مثبت
باکتری فراوان

حالا یک سؤال مهم

فقط پیلونفریت است یا اتفاق دیگری هم افتاده؟

به این موارد نگاه کن:

فشار خون پایین
لاکتات بالا
گیجی
آسیب حاد کلیه

نتیجه

عفونت ادراری منشأ بیماری است، اما بیمار وارد مرحله خطرناک‌تری شده است

کشت خون

۴۸ ساعت بعد:
رشد Escherichia coli infection

تشخیص نهایی
Septic shock
ناشی از:

پیلونفریت حاد

متوجه شدی که بیمار وارد شوک سپتیک شده و نیاز به درمان فوری با :

مایع‌درمانی،
آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف،
و در صورت نیاز وازوپرسور دارد

#کیس_بالینی
#نفرولوژی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🚨 تخفیف اورژانسی لینوم فعال شد! 🚨

تا ۴۰٪ تخفیف روی دوره‌های بالینی منتخب — ولی تایم زیادی نداری⏳

اون دوره‌ای که مدت‌ها تو لیست خریدت بود و هی عقب انداختی، الان با نصف قیمت جلوته. این‌بار از دستش نده 🔥

🛑 برای دیدن دوره‌ها و ثبت‌نام، بزن رو لینک 👇
🌐 https://l.linom.org/2033


🌿 @linomium

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

🔹 1. Infective Endocarditis (IE) ✅

به‌خاطر:

تب طول‌کشیده
سوفل جدید
دریچه مصنوعی
اقدام دندانپزشکی اخیر
ESR/CRP بالا
ضایعات دردناک انگشتان (Osler nodes)
هماچوری میکروسکوپیک

🔹 2. Vertebral osteomyelitis / Spondylodiscitis ❗

به‌خاطر:

کمردرد موضعی
تب
حساسیت مهره‌ها
نکته: این بیماری می‌تواند عارضه اندوکاردیت باشد و نباید آن را جدا از IE در نظر گرفت

🔹 3. Spinal epidural abscess ❗️

تب + کمردرد همیشه باید این تشخیص را مطرح کند، اما بیمار هنوز نقص نورولوژیک ندارد

🔹 4. Malignancy (مثل مولتیپل میلوما یا متاستاز)

به‌دلیل:

کمردرد
کاهش وزن
آنمی
اما تب و سوفل جدید کمتر به نفع آن است

🔹 5. Tuberculous spondylitis (Pott disease)
به‌دلیل:
درد مزمن
کاهش وزن
تب

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص

👉 Prosthetic Valve Infective Endocarditis

سرنخ‌های کلیدی

⭐ دریچه مصنوعی
⭐ درمان دندانپزشکی اخیر
⭐ سوفل جدید
⭐وجود Osler nodes
⭐ هماچوری میکروسکوپیک (immune complex glomerulonephritis)
⭐ تب و افزایش ESR/CRP

این مجموعه تقریباً کلاسیک است

3️⃣ قبل از شروع آنتی‌بیوتیک چه باید کرد؟

⭐ سه ست Blood Culture از سه محل مختلف

قبل از اولین دوز آنتی‌بیوتیک

4️⃣ بهترین تصویربرداری قلب

ابتدا:
👉 TTE
اما چون بیمار دریچه مصنوعی دارد:

⭐ TEE (Transesophageal Echocardiography)

5️⃣ علت کمردرد چیست؟

محتمل‌ترین علت:

👉 Vertebral osteomyelitis /
اسپوندیلودیسکیت ناشی از انتشار هماتوژن از اندوکاردیت

بررسی لازم

⭐ انجام MRI ستون فقرات با کنتراست
بهترین روش برای تشخیص :
Osteomyelitis
Discitis
Epidural abscess

❓ چرا هماچوری دارد؟

به علت گلومرولونفریت ناشی از immune complex deposition که از تظاهرات خارج‌قلبی اندوکاردیت است

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🏥 اورژانس – ساعت ۱۰:۳۰ شب

پرستار می‌گه:

«دکتر، یک آقای ۵۸ ساله با درد شکم آوردن»

بیمار روی تخت دراز کشیده، رنگ‌پریده است و مدام شکمش را گرفته

قدم اول: شرح حال

👨‍⚕️ «درد از کی شروع شد؟»

👨 بیمار:
«حدود ۸ ساعت پیش شروع شد»

👨‍⚕️ «اول از کجا شروع شد؟»

👨«اول وسط شکمم بود، فکر کردم سوءهاضمه است»

👨‍⚕️ «الان کجاست؟»

👨«الان بیشتر سمت راست و بالای شکمم درد می‌کنه»

تحلیل

تا اینجا به این‌ها فکر می‌کنی:

زخم معده
پانکراتیت
بیماری‌های صفراوی
هپاتیت
آپاندیسیت (کمتر)

قدم دوم

👨‍⚕️ «درد به جایی هم منتشر می‌شه؟»

👨«گاهی به شانه راستم می‌زنه»

🔔 انتشار به شانه راست، بیماری‌های کیسه صفرا را مطرح می‌کند

👨‍⚕️ «بعد از غذا بدتر می‌شود؟»

👨«بله، امشب بعد از خوردن کباب، درد خیلی شدید شد»

حالا DDx

کولیک صفراوی
التهاب کیسه صفرا
سنگ مجرای صفراوی

قدم سوم

👨‍⚕️ «تب یا لرز داشتی؟»

👨 «از عصر احساس لرز دارم.»

تب یعنی احتمال التهاب یا عفونت بیشتر شده است

👨‍⚕️ «استفراغ هم کردی؟»

👨«سه بار»

معاینه

علائم حیاتی:
BP: 125/80
HR: 108
T: 38.5
شکم را معاینه می‌کنی
در لمس RUQ بیمار از درد جمع می‌شه
ازش می‌خوای نفس عمیق بکشه
همین که دستت زیر لبه دنده راست میره بیمار ناگهان نفسش رو قطع می‌کنه
Murphy Sign positive

حالا تشخیص‌ها

تقریباً بین این‌ها هستی:
کولیک صفراوی
کوله‌سیستیت حاد
کلانژیت

قدم چهارم

برای افتراق، آزمایش می‌فرستی
CBC:
WBC: 17,800
LFT:
AST: مختصراً بالا
ALT: مختصراً بالا
ALP: طبیعی
Bilirubin: طبیعی

اگر سنگ داخل مجرای اصلی بود، انتظار داشتی بیلی‌روبین و ALP بیشتر بالا بروند

سونوگرافی

نتیجه:
سنگ ۱.۸ سانتی‌متری داخل کیسه صفرا
ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا
مایع اطراف کیسه صفرا
مجرای صفراوی مشترک طبیعی است

تشخیص نهایی

کوله‌سیستیت حاد (Acute Cholecystitis)
ناشی از گیر کردن سنگ در مجرای سیستیک

چرا به این تشخیص رسیدیم؟

✅ درد RUQ
✅ انتشار به شانه راست
✅ شروع بعد از غذای چرب
✅ تب
✅ استفراغ
✅ مورفی مثبت
✅ لکوسیتوز
✅ یافته‌های سونوگرافی

نکته‌ای که یک پزشک باتجربه به آن توجه می‌کند

اگر همین بیمار علاوه بر این علائم:

زردی
تب
درد RUQ
را با هم داشت (سه‌گانه شارکو)، دیگر بیشتر به کلانژیت صعودی فکر می‌کردی، نه فقط کوله‌سیستیت

#کیس_بالینی
#کوله_سیستیت
#جراحی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

⏳ یادآوری:
دوره‌ای که تو سبد خریدت مونده، الان با تخفیف جلوته.
فرصت داره کوتاه می‌شه — تا تموم نشده بزن رو لینک 👇
🛑 https://l.linom.org/2033

🛑 پلورال افیوژن

🔺 پلورال افیوژن میشه تجمع مایع در فضای پلور

❓چطوری تشخیص بدیم پلورال افیوژن وجود داره ؟

🔸 گرافی ( CXR ) : باید مقدار مایع بیشتر از ۲۵۰ میلی لیتر باشد تا گرافی بتونه نشون بده

🔸 سونوگرافی : حالا دیگه سونوگرافی کمترین مقدار مایع رو هم نشون میده

✅ پلورال افیوژن دو نوع هست : اگزودایی و ترانسودایی

💢 علل پلورال افیوژن ترانسودایی :

1⃣ آسیت
2⃣ سیروز
3⃣ نارسایی احتقانی قلب ( CHF )
4⃣ سندرم نفروتیک
5⃣ دیالیز صفاقی
6⃣ هیپوآلبومینمی
7⃣ سوء تغذیه

💢 علل پلورال افیوژن اگزودایی :

هر علت دیگه ای به جز علل ترانسودایی مثل : تروما ، پانکراتیت ، عفونت ، شیلوتوراکس و ....

❓سوال اصلی اینه که چطوری بفهمیم علت پلورال افیوژن اگزودایی هست یا ترانسودایی ؟

1⃣ نسبت پروتئین مایع پلور به سرم :

🔹 اگزودایی : بیشتر از ۰/۵
🔸 ترانسودایی : کمتر از ۰/۵

2⃣ لاکتات دهیدروژناز ( LDH ) مایع پلور :

🔹 اگزودایی : بیشتر از ۲/۳ ( دو سوم ) حداکثر مقدار نرمال سرم به عبارتی :
Higher than 2/3 upper limit normal of serum
🔸 ترانسودایی : کمتر از ۲/۳ ( دو سوم ) حداکثر مقدار نرمال سرم به عبارتی :
Lower than 2/3 upper limit normal of serum

3⃣ نسبت LDH مایع پلور به سرم :

🔹 اگزودایی : بیشتر از ۰/۶
🔸 ترانسودایی : کمتر از ۰/۶

#پلورال_افیوژن
#ریه

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

خانم ۵۴ ساله با شکایت تب، درد شانه‌ها و لگن، سردرد جدید و تاری دید گذرا به درمانگاه مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

حدود ۶ هفته است که احساس خستگی و بی‌حالی دارد
درد و خشکی هر دو شانه و لگن، به‌ویژه صبح‌ها (بیش از ۶۰ دقیقه) دارد
طی ۱۰ روز گذشته دچار سردرد جدید در ناحیه گیجگاهی راست شده است
هنگام شانه کردن موها، پوست سرش درد می‌گیرد
دو بار هنگام مطالعه، برای چند دقیقه دچار تاری دید چشم راست شده که خودبه‌خود برطرف شده است
کاهش وزن ۴ کیلوگرمی در دو ماه اخیر دارد

🔸 علائم منفی

سرفه ندارد
درد قفسه سینه ندارد
درد مفاصل کوچک دست ندارد
راش پوستی ندارد
فک هنگام غذا خوردن گاهی خسته و دردناک می‌شود

🔸 سابقه

فشارخون کنترل‌شده
دیابت ندارد
سابقه میگرن ندارد
سیگار نمی‌کشد

🔸 معاینه
Temp: 37.9°C
BP: 138/82 mmHg
HR: 92/min

معاینه

حساسیت روی شریان تمپورال راست
نبض شریان تمپورال راست نسبت به سمت مقابل ضعیف‌تر است.
محدودیت حرکت فعال شانه‌ها به علت درد
معاینه نورولوژیک طبیعی

🔸 آزمایش‌ها

TestResult

Hb10.5
MCV86
WBC10,800
Platelet510,000
ESR108
CRP112
RF Negative
ANA
Negative
CPK Normal

❓سؤالات

1️⃣ حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم را نام ببرید

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص چیست؟ کدام یافته‌ها بیشترین ارزش تشخیصی را دارند؟

3️⃣ قبل از قطعی شدن تشخیص، مهم‌ترین اقدام درمانی چیست؟

4️⃣ چه تستی تشخیص را تأیید می‌کند؟

5️⃣ اگر درمان به تعویق بیفتد، مهم‌ترین عارضه‌ای که باید از آن پیشگیری کرد چیست؟

#کیس_بالینی
#روماتولوژی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

✨ورکشاپ‌های فول هندزآن لینوم ✨

محل برگزاری: تهران و ۹ شهر دیگر

لیست ورکشاپ‌ها:

🔹فیلر و بوتاکس
🔹لیفت با نخ
🔹مزوتراپی و PRP
🔹فیلر بادی
🔹ام دی کدز

❌ظرفیت این ورکشاپ‌ها محدود است!

برای دریافت اطلاعات بیشتر و تقویم روی لینک زیر کلیک کنید👇
https://l.linom.org/kw1

ورکشاپ‌های زیبایی لینوم

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

🔹 1. Giant Cell Arteritis (GCA) ✅

به‌خاطر:

سن > ۵۰ سال
سردرد جدید
حساسیت شریان تمپورال
Jaw claudication
تاری دید گذرا (amaurosis fugax)
ESR و CRP بسیار بالا

🔹 2. Polymyalgia Rheumatica

به‌خاطر:

درد و خشکی شانه و لگن
مارکر CPK طبیعی
مارک. ESR بالا
نکته: حدود ۴۰–۶۰٪ بیماران مبتلا به GCA علائم PMR دارند

🔹 3. Takayasu artritis
کمتر محتمل است، چون معمولاً در خانم‌های زیر ۴۰ سال دیده می‌شود

🔹 4. بدخیمی یا عفونت مزمن

به‌علت:
کاهش وزن
تب
ESR بالا
اما علائم اختصاصی شریان تمپورال آن‌ها را کمتر محتمل می‌کند

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص

👉 Giant Cell Arteritis with Polymyalgia Rheumatica

سرنخ‌های طلایی

⭐ سردرد جدید در فرد بالای ۵۰ سال
⭐ حساسیت شریان تمپورال
⭐ Jaw claudication (تقریباً اختصاصی)
⭐ تاری دید گذرا
⭐ ESR >100
⭐ درد شانه و لگن

3️⃣ مهم‌ترین اقدام درمانی

🚨 بدون منتظر ماندن برای بیوپسی، درمان را شروع کن

اگر اختلال بینایی وجود داشته باشد:
👉 IV Methylprednisolone
اگر فقط شک قوی به GCA باشد و اختلال بینایی نداشته باشد:
👉 Prednisone خوراکی با دوز بالا (40–60 mg/day)
دلیل: تأخیر در درمان ممکن است باعث نابینایی دائمی شود

4️⃣ تست تأییدی
⭐ Temporal artery biopsy
یافته کلاسیک:
Granulomatous inflammation
Multinucleated giant cells
نکته: شروع کورتون تا ۱–۲ هفته می‌تواند انجام بیوپسی را به تأخیر نیندازد و همچنان ارزش تشخیصی آن حفظ می‌شود

5️⃣ مهم‌ترین عارضه در صورت تأخیر درمان
🚨 Irreversible vision loss (نابینایی دائمی)
علت:
ایسکمی عصب بینایی به‌دلیل درگیری شریان‌های تغذیه‌کننده آن

🟩 نکات مهم

📌 سن بالای ۵۰ سال + سردرد جدید = GCA را تا خلافش ثابت نشده در نظر بگیر.
📌 لنگش فک یکی از اختصاصی‌ترین علائم GCA است

📌 درد شانه و لگن + CPK طبیعی + ESR بالا = PMR؛
اما اگر سردرد، حساسیت شریان تمپورال یا علائم چشمی اضافه شود، به GCA فکر کن

📌 در بیماری که به GCA مشکوک است و علائم چشمی دارد، درمان را قبل از بیوپسی شروع می‌کنیم تا از نابینایی برگشت‌ناپذیر پیشگیری شود

#کیس_بالینی
#روماتولوژی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🔸 Adenoid face :

🔺 در تصویر بالا مقایسه یک فرد adenoid face را با یک فرد عادی در حالت روبرو و لترال میبیند.

🔺 آددنوئید فیس یافته ای است که اغلب در کودکان دیده میشود و از علل آن میتوان به موراد زیر اشاره کرد :

1⃣ Adenoid hypertrophy :

بزرگی لوزه سوم که به عنوان شایعترین علت شناخته میشود.

2⃣ Chronic mouth breathing

3⃣ Sleep apnea

4⃣ Genetics

5⃣ Allergies

#آدنوئید
#adenoid_face

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

لینوم مشتاق همکاری با شماست 🤝


شرح موقعیت شغلی:

تولید محتوای تصویری علمی برای صفحات اینستاگرام و کانال‌های لینوم.

شرایط همکاری:
دانشجوی رشته پزشکی
علاقه، انگیزه و خلاقیت در تولید محتوا
راحتی جلوی دوربین برای ضبط ویدیو (بخشی از محتوا ضبط ویدیو با حضور خودتان است)
آشنایی با فضای اینستاگرام و ترندهای آن
همکاری به‌صورت تمام‌وقت و حضوری در دفتر شرکت.

موارد امتیازآور:

سابقه‌ی تولید محتوا در اینستاگرام به‌همراه ارائه‌ی نمونه‌کار
آشنایی با ابزارهای طراحی و ویرایش (نظیر CapCut، Photoshop، Canva)


اگر مایل به تجربه‌ی تولید محتوای علمی در حوزه‌ی پزشکی هستید، لطفاً یه معرفی کوتاه از خودتون به‌همراه مقطع تحصیلی به آیدی زیر ارسال کنید.
@Mh_rezae

🏥 سناریو

ساعت ۶ عصر، اورژانس
پرستار می‌گوید:

«دکتر، یک آقای ۶۷ ساله با درد شکم شدید آورده‌اند»

وقتی وارد اتاق می‌شوی، بیمار بی‌قرار نیست؛ برعکس، بی‌حال و عرق‌کرده روی تخت دراز کشیده است

علائم حیاتی
BP: 100/65
HR: 115
RR: 24
T: 37.3
O₂ Sat: 97%

شرح حال

👨‍⚕️ «درد از کی شروع شد؟»

👨 بیمار:
«حدود ۳ ساعت پیش، یه‌دفعه شروع شد»

👨‍⚕️ «درد کجاست؟»

👨 «دور ناف... ولی کل شکمم رو گرفته»

👨‍⚕️ «درد چطوره؟»

👨 «بدترین درد عمرمه»

تحلیل

در این مرحله به این تشخیص‌ها فکر می‌کنی:
پانکراتیت
سوراخ شدن زخم معده
انسداد روده
ایسکمی مزانتریک
آنوریسم آئورت شکمی

سؤال بعدی

👨‍⚕️ «استفراغ یا اسهال داشتی؟»

👨«دو بار استفراغ کردم»

👨‍⚕️ «قبلاً همچین دردی داشتی؟»

👨 «نه»

👨‍⚕️ «بیماری قلبی هم داری؟»

👨 «آره، فیبریلاسیون دهلیزی دارم، ولی دو هفته است وارفارینم تموم شده و نخوردم»

🔔 این یک سرنخ مهم است

معاینه

شکم را معاینه می‌کنی
تعجب می‌کنی...
شکم نرم است
دفاع عضلانی ندارد
فقط حساسیت خفیف منتشر دارد
در حالی که بیمار از درد ۱۰ از ۱۰ شکایت می‌کند

این یعنی:

درد بسیار شدید، ولی معاینه تقریباً طبیعی
حالا تشخیص‌های اصلی

پانکراتیت؟
ایسکمی مزانتریک؟
آنوریسم آئورت؟

آزمایش‌ها
CBC:
WBC: 19,500
Hb: 14
Amylase: طبیعی
Lipase: طبیعی
Lactate: 6.2 mmol/L

ABG:
متابولیک اسیدوز خفیف

👨‍⚕️ با دیدن لاکتات بالا، از بیمار دوباره می‌پرسی:

«بعد از غذا درد بدتر می‌شد؟»

👨 « چند ماهه بعد از غذا شکمم درد می‌گرفت، ولی خودبه‌خود خوب می‌شد »
الان تقریباً تشخیص مشخص شده است

برای تأیید

درخواست CTA شکم

نتیجه

انسداد ناگهانی شریان مزانتریک فوقانی (SMA) توسط آمبولی

تشخیص نهایی

ایسکمی حاد مزانتریک
(Acute Mesenteric Ischemia)

به احتمال زیاد ناشی از آمبولی در بیماری با فیبریلاسیون دهلیزی که داروی ضدانعقادش را قطع کرده است

چرا این کیس مهم است؟

این کیس یکی از کلاسیک‌ترین اشتباهات اورژانس است

#کیس_بالینی
#جراحی
#اورژانس
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

آقای ۵۹ ساله با شکایت اسهال، کاهش وزن و درد مفاصل از حدود ۸ ماه قبل به درمانگاه مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

روزانه ۴ تا ۶ بار اسهال آبکی دارد که گاهی شب‌ها نیز او را از خواب بیدار می‌کند.
طی ۸ ماه گذشته ۱۲ کیلوگرم کاهش وزن داشته است
از حدود یک سال قبل درد مهاجر در زانوها، مچ‌ها و آرنج‌ها داشته که با NSAID فقط موقتاً بهتر می‌شود
اخیراً هنگام راه رفتن احساس ضعف و سرگیجه پیدا می‌کند
خانواده می‌گویند حافظه‌اش کمی ضعیف شده و گاهی کلمات را فراموش می‌کند

علائم منفی

خون در مدفوع ندارد
تب ندارد
سابقه سفر خارجی ندارد
مصرف آنتی‌بیوتیک اخیر ندارد

🔸 سابقه

بیماری خاصی ندارد
داروی دائمی مصرف نمی‌کند
سیگار: ۱۵ pack-year

🔸 معاینه

BP: 100/60 mmHg
HR: 96/min
BMI: 18 kg/m²
معاینه:

رنگ‌پریدگی
هایپرپیگمانتاسیون خفیف پوست
حساسیت مفاصل بدون تورم واضح
ادم مختصر اندام تحتانی
معاینه شکم طبیعی

🔸 آزمایش‌ها
TestResult
Hb9.8
MCV76
Albumin2.5
ESR 48
CRP 36
Ferritin نرمال
Iron↓
Vitamin D↓
Vitamin B12↓

Stool

Occult blood: Negative
Calprotectin: کمی افزایش یافته
Stool culture: Negative

❓سؤالات

1️⃣ حداقل پنج تشخیص افتراقی مهم را نام ببرید

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص چیست؟

3️⃣ کدام بخش از شرح حال بیشترین سرنخ را به شما می‌دهد؟

4️⃣ چه تست یا بیوپسی تشخیص را قطعی می‌کند؟

5️⃣ درمان اختصاصی این بیماری چیست؟

#کیس_بالینی
#اورژانس
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🎁 با ۴۰٪ تخفیف، ورودتان به دنیای زیبایی را همین حالا شروع کنید

✨ورکشاپ‌های فول هندزآن لینوم ✨

محل برگزاری: تهران، مشهد، کرمانشاه و دیگر شهرهای کشور

لیست ورکشاپ‌ها:

🔹فیلر و بوتاکس
🔹لیفت با نخ
🔹مزوتراپی و PRP
🔹فیلر بادی
🔹ام دی کدز

❌ظرفیت این ورکشاپ‌ها محدود است!

برای دریافت اطلاعات بیشتر و تقویم روی لینک زیر کلیک کنید👇
https://l.linom.org/3z

ورکشاپ‌های زیبایی لینوم