سناریو
ساعت ۱ بامداد اورژانس

مرد ۴۶ ساله با شکایت:
«درد قفسه سینه»
مراجعه می‌کند

بیمار مضطرب به نظر می‌رسد و دستش را روی وسط سینه گذاشته است

علائم حیاتی
BP: 165/95
HR: 105
RR: 22
T: 37
O2 Sat: 97%
قدم اول: شرح حال

«درد از کی شروع شد؟»
«حدود ۴ ساعت پیش»

«درد رو چطور توصیف می‌کنی؟»
«یه درد فشارنده و سنگین»

«به جایی انتشار داره؟»
«گاهی به پشت بین دو کتفم می‌زنه»

الان در ذهن تو:
ACS / MI
Aortic dissection
PE
GERD
مطرح‌اند

سؤال بعدی

«تهوع یا عرق سرد داشتی؟»

«آره، وقتی شروع شد حسابی عرق کرده بودم»

حالا MI بالاتر میاد

اما...
«درد ناگهانی شروع شد یا کم‌کم؟»
«انگار یه چیزی یهو توی سینه‌م پاره شد.»
این جواب خطرناک است

معاینه

فشار خون دو دست را می‌گیری:
دست راست: 165/95
دست چپ: 135/80

نبض رادیال چپ هم ضعیف‌تر است

الان چه چیزی در صدر تشخیص‌ها قرار می‌گیره؟
STEMI
Dissection
PE؟
ECG
فقط:
sinus tachycardia
تغییرات ایسکمیک واضح ندارد

سؤال بعدی

«سابقه فشار خون داری؟»

«دارم، ولی چند ماهه داروهامو نمی‌خورم »
قدم بعد
درخواست CTA آئورت

نتیجه
Intimal flap در آئورت صعودی
گسترش به قوس آئورت

تشخیص نهایی
Aortic dissection

چرا این کیس گمراه‌کننده بود؟

چون:

درد قفسه سینه داشت
عرق سرد داشت
سنش مناسب MI بود

اما:

شروع ناگهانی و شدید
انتشار به پشت
اختلاف فشار دو دست
نبض نامتقارن

تشخیص را به سمت دایسکشن برد

نکته اورژانسی

در هر بیمار با درد قفسه سینه:

قبل دادن هپارین یا داروهای ACS باید مطمئن شی که دایسکشن آئورت رو میس نکرده باشی ، چون درمان اشتباه می‌تونه فاجعه‌بار باشه

#کیس_بالینی
#اورژانس
#قلب
#دایسکشن_آئورت

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🟢میترسی بالا سر بیمار نتونی از دانسته‌هات استفاده کنی؟

این حسیه که هر دانشجوی پزشکی ممکنه تجربه کنه.
دوره‌های بالینی لینوم همراهتن تا این مسئله رو حل کنن

🔶 جامع ویزیت
🔶 نسخه‌نویسی
🔶 تفسیر جامع کلیشه و نوار قلب
🔶 جامع پره‌انترنی (داخلی، عفونی، قلب)
و...


تمامی این دوره هارو میتونید با این کد تخفیف تهیه کنید:

🎁 کد تخفیف ۳۰٪:
tgd4


🌐 https://l.linom.org/aw4

🌿 @linomium

سناریو

ساعت ۹ شب اورژانس

خانم ۲۷ ساله با شکایت:
«تب و زرد شدن چشم‌ها»
مراجعه می‌کند

می‌گوید:
«سه چهار روزه حالم خوب نیست، امروز مادرم گفت چشمات زرد شده»

علائم حیاتی
BP: 110/70
HR: 118
RR: 18
T: 38.6
O2 Sat: 99%

قدم اول: Approach به یرقان


وقتی بیماری با زردی می‌آید، باید سریع ذهنت به سه دسته برود:
قبل از کبد (همولیز)
خود کبد (هپاتیت، سیروز و...)
بعد از کبد (انسداد صفراوی)

شرح حال

«درد شکم داری؟»

«آره، سمت راست بالای شکمم درد می‌کنه»

«درد به جایی انتشار داره؟»
«گاهی به شونه راستم می‌زنه»

الان به چه فکر می‌کنی؟

کوله‌سیستیت
کلانژیت
سنگ مجرای صفراوی
هپاتیت

سؤال بعدی

«رنگ ادرارت تغییر کرده؟»

«خیلی پررنگ شده»
«مدفوعت چطور؟»
«فکر کنم از قبل روشن‌تر شده»
این یافته‌ها به نفع افزایش بیلی‌روبین کونژوگه هستند

معاینه
اسکلر ایکتریک
حساسیت RUQ
Murphy مثبت

آزمایش‌ها

WBC: 17,000
Total bilirubin: 7
ALP: خیلی بالا
AST/ALT: مختصراً بالا

حالا یک سؤال مهم

بیمار:

تب دارد
درد RUQ دارد
یرقان دارد

این سه‌گانه معروف چیست؟

Charcot Triad
Fever
Jaundice
RUQ pain
قدم بعد

سونوگرافی:

اتساع مجرای صفراوی
سنگ در CBD

تشخیص نهایی
Ascending cholangitis
ناشی از:
سنگ مجرای مشترک صفراوی (Choledocholithiasis)

چرا مهم است؟

چون بیمار فقط «زردی» نداشت

ترکیب:

تب
درد RUQ
یرقان

باید فوراً کلانژیت را در ذهنت روشن کند، چون می‌تواند به سپسیس و شوک منجر شود

قدم درمانی بعدی

آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
احیای مایعات
و در نهایت تخلیه مجرای صفراوی با ERCP

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#کلانژیت_حاد

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

همراهان گرامی
دیتاسنتر میزبان سرور های لینوم، امروز از ساعت ۸ تا ۱۳ جهت ارتقاء زیرساخت‌ و شبکه سرویس‌ها قطع خواهد بود.
این ارتقا و قطعی مربوط به تیم فنی لینوم نیست و مربوط به سرویس های بالادستی است.

ممنون از همراهی شما.

🟦 Case Challenge

خانم ۴۵ ساله با شکایت درد قسمت فوقانی شکم از ۳ ماه قبل به درمانگاه مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

درد مبهم در اپی‌گاستر که گاهی به پشت انتشار پیدا می‌کند
درد معمولاً ۱ تا ۲ ساعت بعد از غذا شروع می‌شود، اما گاهی شب‌ها هم او را از خواب بیدار می‌کند
در چند هفته اخیر تهوع خفیف پیدا کرده است
طی ۳ ماه گذشته حدود ۶ کیلوگرم کاهش وزن داشته که آن را به کاهش اشتها نسبت می‌دهد
اخیراً متوجه شده مدفوعش گاهی حجیم، بدبو و به‌سختی شسته می‌شود

🔸 علائم منفی
تب ندارد
استفراغ ندارد
هماتمز یا ملنا نداشته است
یرقان را انکار می‌کند

🔸 سابقه
دیابت نوع ۲ که از دو سال قبل تشخیص داده شده و اخیراً کنترل قندش سخت‌تر شده است.
سابقه مصرف الکل ندارد
سیگار: ۴۰ pack-year
سابقه خانوادگی: پدر در ۶۸ سالگی به علت یک سرطان گوارشی فوت کرده است

🔸 معاینه
BP: 118/76 mmHg
HR: 94/min
BMI: 22 kg/m²
مختصر حساسیت اپی‌گاستر
توده قابل لمس وجود ندارد.
هپاتواسپلنومگالی ندارد.
پوست و صلبیه طبیعی هستند

🔸 آزمایش‌ها
Hb10.9 g/dL
MCV84 fL
WBC7,900/µL
Platelet360,000/µL
AST42 U/L
ALT39 U/L
ALP145 U/L (مختصراً ↑)
Total bilirubin0.9 mg/dL
Lipase85 U/L (حد بالای نرمال)
HbA1c9.1%

❓سؤالات

حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم برای این بیمار را نام ببرید

کدام تشخیص از همه محتمل‌تر است؟ چه یافته‌هایی شما را به آن مشکوک کرده‌اند؟

قدم بعدی در بررسی این بیمار چیست؟ (صرفاً درمان علامتی کافی است یا نیاز به بررسی بیشتری دارد؟)

اگر در CT اسکن یک توده در سر پانکراس دیده شود، مرحله بعدی برای تأیید تشخیص چیست؟

اگر بیمار دو هفته بعد با یرقان، ادرار تیره و خارش شدید مراجعه کند، این تغییر وضعیت به نفع درگیری کدام قسمت از بدن است و علت آن چیست؟

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

✅هم‌اکنون وب‌سایت لینوم در دسترس است.
متأسفانه قطعی‌های اخیر که به‌صورت غیرکارشناسی و از سوی دیتاسنترها و سرویس‌های بالادستی، آن هم در ساعات اوج ترافیک رخ داده، موجب نارضایتی شما عزیزان شده است.
از اینکه چنین تجربه‌ای برای شما رقم خورده، صمیمانه عذرخواهی می‌کنیم.
این اختلال از سمت زیرساخت و بدون هیچ‌گونه اطلاع‌رسانی یا هماهنگی قبلی ایجاد شده است.

📚 کتاب‌های هندبوک داخلی منتشر شد

مجموعه‌ی شش‌جلدی هندبوک داخلی (غدد، هماتولوژی، روماتولوژی، گوارش، نفرولوژی و ریه)، منطبق با مباحث وبینار و دوره هندبوک لینوم، به‌صورت چاپی منتشر شد.

✅ پکیج کامل و فیزیکی
✅ پوشش مباحث وبینار و دوره
✅ ارسال به سراسر کشور

هر بخش از کتاب دارای کد QR اختصاصی است که شما را مستقیماً به ویدیوی آموزشی همان مبحث متصل می‌کند

جهت تهیه رو لینک زیر بزنید:

🌐 https://l.linom.org/sdf3

🌿 @linomium

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

این کیس از ابتدا چند تشخیص مهم را مطرح می‌کند:

🔹 1. سرطان پانکراس (Pancreatic adenocarcinoma) ✅

درد اپی‌گاستر با انتشار به پشت
کاهش وزن
دیابت با کنترل دشوار و شروع نسبتاً جدید
استئاتوره (مدفوع حجیم و بدبو)
سیگار سنگین

🔹 2. پانکراتیت مزمن

درد منتشر به پشت
سوءجذب و استئاتوره
دیابت
اما:
سابقه الکل ندارد.
درد فقط ۳ ماه است و لیپاز طبیعی است

🔹 3. زخم پپتیک (PUD)

درد اپی‌گاستر
درد شبانه
اما:
کاهش وزن، استئاتوره و دیابت را توجیه نمی‌کند

🔹 4. سرطان معده

کاهش وزن
درد اپی‌گاستر
آنمی
اما انتشار درد به پشت و استئاتوره بیشتر به نفع پانکراس است

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص
👉 Pancreatic adenocarcinoma (احتمالاً در سر یا تنه پانکراس)
سرنخ‌های مهم:

درد اپی‌گاستر که به پشت تیر می‌کشد ⭐
کاهش وزن
استئاتوره (Exocrine pancreatic insufficiency)
دیابت جدید که کنترل آن بدتر شده
سیگار ۴۰ pack-year (مهم‌ترین ریسک‌فاکتور قابل اصلاح)
نکته مهم: در بسیاری از بیماران، دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت می‌تواند اولین تظاهر سرطان پانکراس باشد

3️⃣ قدم بعدی در بررسی
در این بیمار درمان علامتی کافی نیست

بهترین اقدام:
✅ Contrast-enhanced CT scan (Pancreatic protocol CT)
برای بررسی:
وجود توده
اندازه
درگیری عروق
متاستاز
در صورت منفی بودن CT ولی باقی ماندن شک بالینی، MRI یا EUS می‌تواند کمک‌کننده باشد

4️⃣ اگر CT توده سر پانکراس را نشان دهد، قدم بعدی چیست؟

اگر بیمار کاندید درمان باشد:
⭐ Endoscopic ultrasound (EUS) همراه با Fine-needle aspiration (FNA/FNB)
این روش امکان:
تأیید پاتولوژیک
تعیین نوع تومور
برنامه‌ریزی درمان
را فراهم می‌کند

5️⃣ اگر بیمار بعداً با یرقان، ادرار تیره و خارش مراجعه کند؟

این وضعیت به نفع:
👉 انسداد مجرای صفراوی مشترک (Common bile duct obstruction)
است

علت:

توده سر پانکراس روی مجرای صفراوی فشار وارد می‌کند و باعث:
افزایش بیلی‌روبین کونژوگه
ادرار تیره (دفع بیلی‌روبین در ادرار)
مدفوع کم‌رنگ
خارش (رسوب نمک‌های صفراوی در پوست)
می‌شود

🟩 نکات طلایی امتحانی

📌 درد اپی‌گاستر که به پشت انتشار دارد ⬅️ همیشه پانکراس را در نظر بگیر

📌 دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت در فرد بالای ۵۰ سال همراه با کاهش وزن، یک علامت هشدار برای سرطان پانکراس است

📌 استئاتوره نشان‌دهنده نارسایی بخش اگزوکرین پانکراس است و در سرطان پانکراس یا پانکراتیت مزمن دیده می‌شود

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#سرطان_پانکراس

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

سناریو
ساعت ۴ بعدازظهر، اورژانس

مرد ۳۵ ساله با شکایت:

«ضعف شدید و تیره شدن ادرار»
مراجعه می‌کند
می‌گوید:

«از دیروز صبح احساس کوفتگی داشتم، امروز که بیدار شدم ادرارم مثل چای شده»

علائم حیاتی
BP: 115/75
HR: 102
RR: 18
T: 37.9
O₂ Sat: 98%

قدم اول: شرح حال

«درد هم داری؟»

«آره، عضلات ران و شونه‌هام خیلی درد می‌کنن»

تحلیل
الان چند تشخیص مطرح می‌شود:

همولیز
رابدومیولیز
هپاتیت
گلومرولونفریت

سؤال بعدی

«چند روز اخیر فعالیت سنگین داشتی؟»

«دیروز بعد از چند سال رفتم باشگاه. مربی هم خیلی تمرین سنگین داد»
رابدومیولیز بالاتر می‌آید، اما هنوز قطعی نیست

سؤال بعدی

«ادرار موقع دفع می‌سوزه یا لخته خون دیدی؟»
«نه، فقط رنگش خیلی تیره شده»

معاینه
حساسیت منتشر عضلات ران و بازو
شکم طبیعی
CVA tenderness ندارد

آزمایش‌ها

CBC:
Hb: 14
WBC: 11,500
بیوشیمی:
Cr: 2.0
K: 6.1
آنالیز ادرار:
Blood: +++
RBC: 0–2 در هر میدان

این تناقض یعنی چه؟

نوار ادرار خون را مثبت نشان می‌دهد، اما در میکروسکوپ تقریباً گلبول قرمز دیده نمی‌شود
این یافته بیشتر به وجود میوگلوبین در ادرار اشاره می‌کند

آزمایش بعدی

CPK:
48,000 U/L

تشخیص نهایی

Rhabdomyolysis
احتمالاً در اثر فعالیت ورزشی شدید

چرا این کیس می‌توانست گمراه‌کننده باشد؟

چون بیمار فقط با «ادرار تیره» مراجعه کرده بود و ممکن بود ابتدا به فکر این موارد بیفتی:

خونریزی ادراری
سنگ کلیه
هپاتیت
همولیز
اما با سؤال‌های مرحله‌ای و تفسیر آزمایش‌ها، تشخیص به سمت رابدومیولیز هدایت شد

نکته طلایی آزمونی

اگر دیدی:

درد عضلانی
CPK بسیار بالا
کراتینین رو به افزایش
نوار ادرار Blood مثبت، ولی RBC واقعی وجود ندارد
اولین تشخیصی که باید به ذهنت برسد رابدومیولیز است

#کیس_بالینی
#داخلی
#رابدومیولیز

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

آقای ۶۳ ساله به درمانگاه با شکایت تب، کمردرد و ضعف عمومی مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

از حدود ۳ هفته قبل دچار تب‌های متناوب (بیشتر عصرها) شده است.
کمردرد تدریجی در ناحیه کمری دارد که با استراحت بهتر نمی‌شود و شب‌ها نیز وجود دارد
طی یک ماه اخیر حدود ۵ کیلوگرم کاهش وزن داشته است
طی چند روز اخیر احساس ضعف و بی‌اشتهایی پیدا کرده است

علائم همراه
درد مبهم در شانه چپ
تنگی نفس خفیف هنگام فعالیت

علائم منفی

سرفه ندارد
دیزوری یا تکرر ادرار ندارد
بی‌حسی یا ضعف اندام‌ها ندارد
بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع ندارد

🔸 سابقه

دیابت نوع ۲
تعویض دریچه آئورت

ماه قبل

دو هفته قبل از شروع علائم، به علت آبسه دندان تحت درمان دندانپزشکی قرار گرفته است
مصرف مواد تزریقی را انکار می‌کند

🔸 معاینه
Temp: 38.4°C
HR: 108/min
BP: 118/70 mmHg

سوفل سیستولیک جدید در لبه راست استرنوم
حساسیت روی مهره‌های کمری L3-L4
ضعف یا اختلال حسی وجود ندارد
چند ضایعه کوچک دردناک روی نوک انگشتان دست مشاهده می‌شود

🔸 آزمایش‌ها
Hb10.2 g/dL
WBC14,300/µL
Platelet185,000/µL
ESR95 mm/hr
CRP148 mg/L
Creatinine1.3 mg/dL

Urinalysis
RBC: 10–15 /HPF
Protein: +
WBC: 2–3 /HPF
Nitrite: Negative

❓سؤالات

1️⃣ حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم را نام ببرید

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص چیست؟ کدام یافته‌ها بیشترین وزن را در رسیدن به آن دارند؟

3️⃣ قبل از شروع آنتی‌بیوتیک، چه اقدام تشخیصی ضروری است؟

4️⃣ برای تأیید تشخیص، چه تصویربرداری قلبی درخواست می‌کنید و چرا؟

5️⃣ کمردرد این بیمار احتمالاً ناشی از چیست و چه بررسی تکمیلی برای آن لازم است؟

#کیس_بالینی
#عفونی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🚨 تخفیف اورژانسی روی دوره جامع ویزیت فعال شد!

⏳ فقط برای یه مدت محدود

این همون دوره‌ایه که مهارت ویزیت بیمار رو از صفر بهت یاد می‌ده؛ دقیقاً همون چیزی که توی طرح و بالین لازمت می‌شه 🩺

این دوره شامل :

🔹 نسخه نویسی

🔹شرح‌حال و معاینات بالینی

🔹اورژانس‌ها

🔹تفسیر و عکس ها و ...

برای دریافت این تخفیف ویژه روی لینک زیر کلیک کنید 👇

https://l.linom.org/2023

به کانال جامع پزشکان لینوم بپیوندید:
💊@linomium
.

سناریو

ساعت ۸ صبح، اورژانس

مرد ۷۰ ساله با شکایت:

«تب و گیجی»
توسط خانواده آورده شده است

همسرش می‌گوید:
«از دیشب تب داشت، ولی از صبح اسم من رو هم اشتباه صدا می‌کنه»

علائم حیاتی
BP: 85/50
HR: 125
RR: 26
T: 39.2
O₂ Sat: 95%
قدم اول: بیمار ناپایدار است

قبل از هر چیز:

راه وریدی می‌گیری
سرم شروع می‌کنی
آزمایش و کشت خون می‌فرستی.
همزمان دنبال منشأ عفونت می‌گردی

شرح حال

«از چی بیشتر شکایت داری؟»

بیمار با سختی جواب می‌دهد:

«لرز... و موقع ادرار کردن می‌سوزه...»

تحلیل

الان به این‌ها فکر می‌کنی:
عفونت ادراری
پیلونفریت
سپسیس
پروستاتیت

سؤال بعدی

«پهلودرد هم داری؟»

«آره... سمت راست...»

معاینه
CVA Tenderness سمت راست مثبت
شکم نرم است.
ریه‌ها طبیعی هستند

آزمایش‌ها

CBC:
WBC: 22,000
Cr:
2.3 (قبلاً 1.0 بوده)
Lactate:
4.8 mmol/L
آنالیز ادرار:
WBC زیاد
Nitrite مثبت
باکتری فراوان

حالا یک سؤال مهم

فقط پیلونفریت است یا اتفاق دیگری هم افتاده؟

به این موارد نگاه کن:

فشار خون پایین
لاکتات بالا
گیجی
آسیب حاد کلیه

نتیجه

عفونت ادراری منشأ بیماری است، اما بیمار وارد مرحله خطرناک‌تری شده است

کشت خون

۴۸ ساعت بعد:
رشد Escherichia coli infection

تشخیص نهایی
Septic shock
ناشی از:

پیلونفریت حاد

متوجه شدی که بیمار وارد شوک سپتیک شده و نیاز به درمان فوری با :

مایع‌درمانی،
آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف،
و در صورت نیاز وازوپرسور دارد

#کیس_بالینی
#نفرولوژی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🚨 تخفیف اورژانسی لینوم فعال شد! 🚨

تا ۴۰٪ تخفیف روی دوره‌های بالینی منتخب — ولی تایم زیادی نداری⏳

اون دوره‌ای که مدت‌ها تو لیست خریدت بود و هی عقب انداختی، الان با نصف قیمت جلوته. این‌بار از دستش نده 🔥

🛑 برای دیدن دوره‌ها و ثبت‌نام، بزن رو لینک 👇
🌐 https://l.linom.org/2033


🌿 @linomium