وبینار رایگان بررسی سوالات ارتقا و بورد ۱۴۰۴
📚 داخلی | عفونی | قلب

مرور سوالات واقعی، نکات کلیدی و تحلیل سبک طراحی — با دکتر غلامرضا ژیان.

🗓 یکشنبه ۳۱ خرداد، ساعت ۱۱ تا ۱۷
🎟 رایگان، ولی ظرفیت محدود

از دستش نده 👇
https://l.linom.org/bbn1

سناریو

ساعت ۳ نیمه‌شب اورژانس، مرد ۳۸ ساله با شکایت:
«درد شدید شکم»
مراجعه کرده است
وقتی وارد اتاق می‌شوی می‌بینی بیمار بی‌قرار است، مدام روی تخت جابه‌جا می‌شود و نمی‌تواند یک وضعیت ثابت پیدا کند

قدم اول: شرح حال

«درد از کجا شروع شد؟»

بیمار:

«اول پهلوی راستم بود، الان به کشاله رانم هم می‌زنه.»

تحلیل

الان به ذهنت می‌رسد:

سنگ کلیه
آپاندیسیت
پیلونفریت
کولیک صفراوی

سؤال بعدی

«درد ثابت است یا موجی می‌شود؟»

«حمله‌ایه دکتر، یه لحظه می‌پیچه، بعد کمی آروم میشه، دوباره شروع میشه»

این درد کولیکی است
سؤال بعدی

«تهوع یا استفراغ داری؟»

«از شدت درد دو بار استفراغ کردم»
سؤال بعدی

«تب و لرز داری؟»

«نه»

الان پیلونفریت کمی عقب می‌رود

معاینه

شکم:
نرم
گاردینگ ندارد
ریباند ندارد

اما:
Right flank CVA tenderness

الان تشخیص‌های اصلی

سنگ حالب
پیلونفریت
کمتر: آپاندیسیت رتروسکال

سؤال مهم بعدی

«ادرارت طبیعی بوده؟»

بیمار مکث می‌کند:

«امروز رنگش یه کم قرمز بود»
این یک سرنخ مهم است

آزمایش ادرار
UA:

RBC زیاد
WBC مختصر
نیتریت منفی

حالا چه تصویربرداری می‌خواهی؟

سی‌تی اسکن بدون کنتراست شکم و لگن

نتیجه CT

سنگ ۶ میلی‌متری در قسمت دیستال حالب راست
هیدرونفروز خفیف سمت راست

تشخیص نهایی

سنگ حالب راست (Ureteric Stone)

چرا از اول آپاندیسیت نبود؟

چون:
در آپاندیسیت معمولاً:
بیمار بی‌حرکت دراز می‌کشد
حرکت درد را بدتر می‌کند

اما این بیمار:

مدام جابه‌جا می‌شد
درد کولیکی داشت
انتشار به کشاله ران داشت
هماچوری داشت
که همگی به نفع سنگ حالب هستند

نکته بالینی

یکی از سؤال‌های طلایی در درد شکم این است:

«بیمار بی‌قرار است یا ترجیح می‌دهد بی‌حرکت بماند؟»

بی‌قرار و در حال حرکت ⬅️ بیشتر به نفع کولیک کلیوی
بی‌حرکت و محافظت از شکم ⬅️ بیشتر به نفع پریتونیت یا آپاندیسیت

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🩺 وبینار رایگان لینوم
«بررسی سوالات ارتقا و بورد داخلی، عفونی و قلب ۱۴۰۴»

🗓توی این وبینار، سوالات داخلی، عفونی و قلب رو با هم مرور می‌کنیم تا قبل از آزمون، سبک طراحی سوال‌ها و نکات پرتکرار دستت بیاد.

👨‍⚕️ مدرس: دکتر غلامرضا ژیان

📅 یکشنبه ۳۱ خرداد
🕚 ساعت ۱۷
✅ شرکت رایگان | ظرفیت محدود

🎟 همین حالا ثبت‌نام کن 👇
https://l.linom.org/wb40

@Linom_webinars

🔴 ظرفیت رو به اتمام!

دوستانی که هنوز ثبت‌نام نکردن، همین حالا از طریق لینک بالا ثبت‌نامشون رو نهایی کنند👆

🛑 دیلیریوم

📝 تظاهرات بالینی :

1- تغییر در هوشیاری
2- تغییر در توجه : کاهش تمرکز و توجه
3- عدم اورینتاسیون نسبت به مکان و زمان و شخص
4- کاهش حافظه
5- افکار انتساب ، ایلوژن ، توهم و هذیان ( به ویژه توهم بینایی )
6- پدیده غروب زدگی ( بدتر شدن علائم در شب )
7- تغییرات خلقی ( مثل تحریک پذیری و افسردگی )
8- اختلالات خواب ( چرخه خواب و بیداری )
9- اختلال عملکرد نورولوژیک
10 - بروز سریع ( چند ساعت تا چند روز )
11- مدت کوتاه ( چند روز تا چند هفته )

📚 ریسک فاکتور های دیلیریوم :

1- سالمندی و کودکی
2- وجود پاتولوژی قبلی مغزی مثل دمانس
3- محرومیت حسی
4- سوء تغذیه و وابستگی به الکل
5- مصرف داروهای سداتیو و خواب آور
6- جنس مذکر

پست بعدی رو هم بخون که درمان دیلیریوم رو هم یاد بگیری

#پارت_اول
#دیلیریوم
#روانپزشکی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🛑 ادامه دیلیریوم

💊 درمان دیلیریوم

✅ اقدامات حمایتی

1- توضیح ماهیت بیماری به خانواده بیمار
2- رفع علت زمینه ای
3- آگاه کردن مکرر بیمار نسبت به زمان ، مکان و هویت اشخاص

✅ اقدامات دارویی

❗️اندیکاسیون درمان دارویی : آژیتاسیون و تفکر آشفته

1️⃣ آنتی سایکوتیک های تیپیک : هالوپریدول
2️⃣ آنتی سایکوتیک های آتیپیک : اولانزاپین
❗️در صورت ابتلا به پارکینسون باید کلوزاپین و کوئیتیاپین استفاده کرد
3️⃣ بنزودیازپین ها : اگزازپام و لورازپام ( در صورت وجود بی خوابی )

❌ داروهای ممنوع در دیلیریوم

1- داروهای با خاصیت آنتی کلینرژیک بالا مثل فنوتیازین ها
2- زیپراسیدون ( آنتی سایکوتیک آتیپیک )

#پارت_دوم
#دیلیریوم
#روانپزشکی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

آقای ۳۸ ساله با شکایت تب، سرفه و درد مفاصل از حدود ۶ هفته قبل مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

تب‌های متناوب، بیشتر عصرها
سرفه خشک که به‌تدریج بیشتر شده
درد و تورم مچ هر دو پا و زانوها
خستگی و بی‌حالی
کاهش وزن ۴ کیلوگرمی طی ۲ ماه اخیر

🔸 علائم منفی

خلط خونی ندارد
تنگی نفس واضح ندارد
اسهال ندارد
راش پوستی منتشر ندارد

🔸 سابقه

بیماری زمینه‌ای ندارد
سیگار نمی‌کشد
داروی خاصی مصرف نمی‌کند
سابقه تماس با بیمار مبتلا به سل را به خاطر نمی‌آورد

🔸 معاینه

T = 38.1°C
HR = 96
چند ندول دردناک قرمز رنگ روی سطح قدامی ساق‌ها
تورم و حساسیت هر دو مچ پا
کراکل ندارد ، ریه تقریباً طبیعی است

🔸 آزمایش‌ها

Hb11.5
WBC9800
Platelet420,000
ESR 72
CRP Positive
RF Negative
ANA Negative

🔸 CXR

بزرگی دوطرفه ناف ریه (Bilateral hilar lymphadenopathy)
بدون Infiltration واضح

❓سؤالات

1️⃣ سه تشخیص افتراقی مهم چیست؟

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص چیست؟

3️⃣ کدام یافته بالینی بیشترین سرنخ را می‌دهد؟

4️⃣ برای تأیید تشخیص چه بررسی‌هایی درخواست می‌کنید؟

5️⃣ اگر درگیری چشمی ایجاد شود، شایع‌ترین تظاهر آن چیست؟

#کیس_بالینی
#داخلی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

از کلاس تا بالای سر بیمار، یک فاصله هست

دوره‌های بالینی لینوم، همان پل بین این دو فاصله است 👇

▪️ جامع ویزیت و نسخه‌نویسی

▪️ تفسیر جامع کلیشه و نوار قلب

▪️ جامع پره‌انترنی (داخلی، عفونی، قلب)

تمامی این دوره هارو میتونید با این کد تخفیف تهییه کنید:

🎁 کد تخفیف ۲۰٪: bct5

🌐 https://l.linom.org/nm6

🌿 @linomium

سناریو
ساعت ۷ عصر در اورژانس
آقای ۶۱ ساله را خانواده‌اش آورده‌اند

شکایت اصلی:

«ضعف و سرگیجه»

همسرش می‌گوید:

«از حدود یک ماه پیش زود خسته می‌شد، ولی امروز چند بار نزدیک بود بیفته زمین»

علائم حیاتی
BP: 95/60
HR: 112
RR: 18
T: 36.8
O2 Sat: 98%

قدم اول: شرح حال

«سرگیجه‌ات چطوریه؟ احساس چرخش داری؟»

بیمار:
«نه، بیشتر احساس ضعف و سیاهی رفتن چشم دارم»

پس فعلاً vertigo کمتر مطرح است

«درد قفسه سینه یا تنگی نفس داری؟»

«وقتی پله میرم نفس کم میارم»
«تب یا سرفه؟»

«نه»

معاینه

در نگاه اول:
بیمار رنگ‌پریده است
ملتحمه‌ها کم‌رنگ‌اند

سؤال بعدی

«مدفوعت طبیعی بوده؟»

بیمار:

«فکر کنم آره»

همسرش می‌گوید:

«چند بار دیدم خیلی تیره شده بود، ولی خودش اهمیت نداد»
تحلیل

الان به چه فکر می‌کنی؟

کم‌خونی
خونریزی گوارشی
سرطان کولون
زخم معده

آزمایش‌ها

CBC:
Hb: 6.9
MCV: 72
فقر آهن مطرح می‌شود

سؤال مهم

«مسکن زیاد مصرف می‌کنی؟»

«برای زانودرد تقریباً هر روز ایبوپروفن می‌خورم»

قدم بعد

معاینه رکتال:
مدفوع سیاه‌رنگ

آندوسکوپی درخواست می‌کنی

نتیجه:
زخم معده با شواهد خونریزی مزمن

✅ تشخیص نهایی

کم‌خونی فقر آهن شدید
در اثر:
خونریزی مزمن گوارشی ناشی از زخم معده

نکته آموزشی

بیمار با شکایت «ضعف و سرگیجه» آمد، نه با خونریزی

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#زخم_معده

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

📝سه مبحث سنگین، یک جمع‌بندی منسجم

📚دوره ویژه رزیدنتی لینوم | داخلی، عفونی و قلب


به‌جای گم‌شدن لای صدها صفحه، فقط همان چیزی را مرور می‌کنی که در آزمون تکرار می‌شود — با روش رمزنگاری برای ماندگاری بیشتر.

✅ پوشش بیش از ۹۰٪ سؤالات پرتکرار

✅ درسنامه‌ی خلاصه + تحلیل تست‌های کلیدی

✅ جمع‌بندی هوشمند و سریع

این دوره رو میتونید با کد تخفیف زیر تهیه کنید:

🎁 کد تخفیف ۲۰٪: km415

🌐 https://l.linom.org/kn4

🌿 @Linom_webinars

✅ جواب کیس

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

🔹 Sarcoidosis ✅

به‌خاطر:
Bilateral hilar lymphadenopathy
Erythema nodosum
Ankle Arthritis
علائم سیستمیک

🔹 Tuberculosis ❗

به‌خاطر:
تب
کاهش وزن
لنفادنوپاتی ناف ریه
اما:
در CXR ارتشاح ریوی ندارد.
اریتما نودوزوم و آرتریت دوطرفه بیشتر به نفع سارکوئیدوز است

🔹 Lymphoma ❗

به‌خاطر:
تب
کاهش وزن
B symptoms

🔹 Rheumatologic disease (مثل RA یا واسکولیت‌ها) ❗

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص

👉 Sarcoidosis (Löfgren Syndrome)
تریاد کلاسیک:
⭐ Bilateral hilar lymphadenopathy
⭐ Erythema nodosum
⭐ Acute arthritis (معمولاً مچ پا)

3️⃣ مهم‌ترین سرنخ بالینی

⭐ Erythema nodosum + Bilateral hilar lymphadenopathy

این ترکیب تقریباً تشخیصی است

4️⃣ بررسی‌های تکمیلی

برای حمایت از تشخیص:
Chest CT
Serum ACE level
Calcium level (گاهی ↑)
PFT

برای تشخیص قطعی:
⭐ Biopsy
یافته مورد انتظار:
👉 Noncaseating granuloma

5️⃣ شایع‌ترین درگیری چشمی

👉 Uveitis

علائم:
درد چشم
قرمزی
تاری دید
فوتوفوبی

🟩 نکته امتحانی

📌 اگر دیدی:
Erythema nodosum + Arthritis + Bilateral hilar lymphadenopathy
اولین تشخیص باید:
👉 Löfgren syndrome (acute sarcoidosis)
باشد

#کیس_بالینی
#داخلی
#ریه
#سارکوئیدوز

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

تخفیف ویژه ورکشاپ های زیبایی لینوم

🔹فیلر و بوتاکس
🔹مزوتراپی و پی آرپی
🔹لیفت با نخ

✨در شهرهای: تهران، مشهد، اهواز، بوشهر، تبریز، رشت، ساری و کرمانشاه

برای ثبت نام و دریافت اطلاعات بیشتر به آیدی زیر پیام بدهید👇
@linom_info

و یا با شماره زیر تماس بگیرید👇
09105207930
.
.

سناریو
ساعت ۱ بامداد اورژانس

مرد ۴۶ ساله با شکایت:
«درد قفسه سینه»
مراجعه می‌کند

بیمار مضطرب به نظر می‌رسد و دستش را روی وسط سینه گذاشته است

علائم حیاتی
BP: 165/95
HR: 105
RR: 22
T: 37
O2 Sat: 97%
قدم اول: شرح حال

«درد از کی شروع شد؟»
«حدود ۴ ساعت پیش»

«درد رو چطور توصیف می‌کنی؟»
«یه درد فشارنده و سنگین»

«به جایی انتشار داره؟»
«گاهی به پشت بین دو کتفم می‌زنه»

الان در ذهن تو:
ACS / MI
Aortic dissection
PE
GERD
مطرح‌اند

سؤال بعدی

«تهوع یا عرق سرد داشتی؟»

«آره، وقتی شروع شد حسابی عرق کرده بودم»

حالا MI بالاتر میاد

اما...
«درد ناگهانی شروع شد یا کم‌کم؟»
«انگار یه چیزی یهو توی سینه‌م پاره شد.»
این جواب خطرناک است

معاینه

فشار خون دو دست را می‌گیری:
دست راست: 165/95
دست چپ: 135/80

نبض رادیال چپ هم ضعیف‌تر است

الان چه چیزی در صدر تشخیص‌ها قرار می‌گیره؟
STEMI
Dissection
PE؟
ECG
فقط:
sinus tachycardia
تغییرات ایسکمیک واضح ندارد

سؤال بعدی

«سابقه فشار خون داری؟»

«دارم، ولی چند ماهه داروهامو نمی‌خورم »
قدم بعد
درخواست CTA آئورت

نتیجه
Intimal flap در آئورت صعودی
گسترش به قوس آئورت

تشخیص نهایی
Aortic dissection

چرا این کیس گمراه‌کننده بود؟

چون:

درد قفسه سینه داشت
عرق سرد داشت
سنش مناسب MI بود

اما:

شروع ناگهانی و شدید
انتشار به پشت
اختلاف فشار دو دست
نبض نامتقارن

تشخیص را به سمت دایسکشن برد

نکته اورژانسی

در هر بیمار با درد قفسه سینه:

قبل دادن هپارین یا داروهای ACS باید مطمئن شی که دایسکشن آئورت رو میس نکرده باشی ، چون درمان اشتباه می‌تونه فاجعه‌بار باشه

#کیس_بالینی
#اورژانس
#قلب
#دایسکشن_آئورت

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🟢میترسی بالا سر بیمار نتونی از دانسته‌هات استفاده کنی؟

این حسیه که هر دانشجوی پزشکی ممکنه تجربه کنه.
دوره‌های بالینی لینوم همراهتن تا این مسئله رو حل کنن

🔶 جامع ویزیت
🔶 نسخه‌نویسی
🔶 تفسیر جامع کلیشه و نوار قلب
🔶 جامع پره‌انترنی (داخلی، عفونی، قلب)
و...


تمامی این دوره هارو میتونید با این کد تخفیف تهیه کنید:

🎁 کد تخفیف ۳۰٪:
tgd4


🌐 https://l.linom.org/aw4

🌿 @linomium

سناریو

ساعت ۹ شب اورژانس

خانم ۲۷ ساله با شکایت:
«تب و زرد شدن چشم‌ها»
مراجعه می‌کند

می‌گوید:
«سه چهار روزه حالم خوب نیست، امروز مادرم گفت چشمات زرد شده»

علائم حیاتی
BP: 110/70
HR: 118
RR: 18
T: 38.6
O2 Sat: 99%

قدم اول: Approach به یرقان


وقتی بیماری با زردی می‌آید، باید سریع ذهنت به سه دسته برود:
قبل از کبد (همولیز)
خود کبد (هپاتیت، سیروز و...)
بعد از کبد (انسداد صفراوی)

شرح حال

«درد شکم داری؟»

«آره، سمت راست بالای شکمم درد می‌کنه»

«درد به جایی انتشار داره؟»
«گاهی به شونه راستم می‌زنه»

الان به چه فکر می‌کنی؟

کوله‌سیستیت
کلانژیت
سنگ مجرای صفراوی
هپاتیت

سؤال بعدی

«رنگ ادرارت تغییر کرده؟»

«خیلی پررنگ شده»
«مدفوعت چطور؟»
«فکر کنم از قبل روشن‌تر شده»
این یافته‌ها به نفع افزایش بیلی‌روبین کونژوگه هستند

معاینه
اسکلر ایکتریک
حساسیت RUQ
Murphy مثبت

آزمایش‌ها

WBC: 17,000
Total bilirubin: 7
ALP: خیلی بالا
AST/ALT: مختصراً بالا

حالا یک سؤال مهم

بیمار:

تب دارد
درد RUQ دارد
یرقان دارد

این سه‌گانه معروف چیست؟

Charcot Triad
Fever
Jaundice
RUQ pain
قدم بعد

سونوگرافی:

اتساع مجرای صفراوی
سنگ در CBD

تشخیص نهایی
Ascending cholangitis
ناشی از:
سنگ مجرای مشترک صفراوی (Choledocholithiasis)

چرا مهم است؟

چون بیمار فقط «زردی» نداشت

ترکیب:

تب
درد RUQ
یرقان

باید فوراً کلانژیت را در ذهنت روشن کند، چون می‌تواند به سپسیس و شوک منجر شود

قدم درمانی بعدی

آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
احیای مایعات
و در نهایت تخلیه مجرای صفراوی با ERCP

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#کلانژیت_حاد

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

همراهان گرامی
دیتاسنتر میزبان سرور های لینوم، امروز از ساعت ۸ تا ۱۳ جهت ارتقاء زیرساخت‌ و شبکه سرویس‌ها قطع خواهد بود.
این ارتقا و قطعی مربوط به تیم فنی لینوم نیست و مربوط به سرویس های بالادستی است.

ممنون از همراهی شما.

🟦 Case Challenge

خانم ۴۵ ساله با شکایت درد قسمت فوقانی شکم از ۳ ماه قبل به درمانگاه مراجعه می‌کند

🔸 شرح حال

درد مبهم در اپی‌گاستر که گاهی به پشت انتشار پیدا می‌کند
درد معمولاً ۱ تا ۲ ساعت بعد از غذا شروع می‌شود، اما گاهی شب‌ها هم او را از خواب بیدار می‌کند
در چند هفته اخیر تهوع خفیف پیدا کرده است
طی ۳ ماه گذشته حدود ۶ کیلوگرم کاهش وزن داشته که آن را به کاهش اشتها نسبت می‌دهد
اخیراً متوجه شده مدفوعش گاهی حجیم، بدبو و به‌سختی شسته می‌شود

🔸 علائم منفی
تب ندارد
استفراغ ندارد
هماتمز یا ملنا نداشته است
یرقان را انکار می‌کند

🔸 سابقه
دیابت نوع ۲ که از دو سال قبل تشخیص داده شده و اخیراً کنترل قندش سخت‌تر شده است.
سابقه مصرف الکل ندارد
سیگار: ۴۰ pack-year
سابقه خانوادگی: پدر در ۶۸ سالگی به علت یک سرطان گوارشی فوت کرده است

🔸 معاینه
BP: 118/76 mmHg
HR: 94/min
BMI: 22 kg/m²
مختصر حساسیت اپی‌گاستر
توده قابل لمس وجود ندارد.
هپاتواسپلنومگالی ندارد.
پوست و صلبیه طبیعی هستند

🔸 آزمایش‌ها
Hb10.9 g/dL
MCV84 fL
WBC7,900/µL
Platelet360,000/µL
AST42 U/L
ALT39 U/L
ALP145 U/L (مختصراً ↑)
Total bilirubin0.9 mg/dL
Lipase85 U/L (حد بالای نرمال)
HbA1c9.1%

❓سؤالات

حداقل چهار تشخیص افتراقی مهم برای این بیمار را نام ببرید

کدام تشخیص از همه محتمل‌تر است؟ چه یافته‌هایی شما را به آن مشکوک کرده‌اند؟

قدم بعدی در بررسی این بیمار چیست؟ (صرفاً درمان علامتی کافی است یا نیاز به بررسی بیشتری دارد؟)

اگر در CT اسکن یک توده در سر پانکراس دیده شود، مرحله بعدی برای تأیید تشخیص چیست؟

اگر بیمار دو هفته بعد با یرقان، ادرار تیره و خارش شدید مراجعه کند، این تغییر وضعیت به نفع درگیری کدام قسمت از بدن است و علت آن چیست؟

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

✅هم‌اکنون وب‌سایت لینوم در دسترس است.
متأسفانه قطعی‌های اخیر که به‌صورت غیرکارشناسی و از سوی دیتاسنترها و سرویس‌های بالادستی، آن هم در ساعات اوج ترافیک رخ داده، موجب نارضایتی شما عزیزان شده است.
از اینکه چنین تجربه‌ای برای شما رقم خورده، صمیمانه عذرخواهی می‌کنیم.
این اختلال از سمت زیرساخت و بدون هیچ‌گونه اطلاع‌رسانی یا هماهنگی قبلی ایجاد شده است.

📚 کتاب‌های هندبوک داخلی منتشر شد

مجموعه‌ی شش‌جلدی هندبوک داخلی (غدد، هماتولوژی، روماتولوژی، گوارش، نفرولوژی و ریه)، منطبق با مباحث وبینار و دوره هندبوک لینوم، به‌صورت چاپی منتشر شد.

✅ پکیج کامل و فیزیکی
✅ پوشش مباحث وبینار و دوره
✅ ارسال به سراسر کشور

هر بخش از کتاب دارای کد QR اختصاصی است که شما را مستقیماً به ویدیوی آموزشی همان مبحث متصل می‌کند

جهت تهیه رو لینک زیر بزنید:

🌐 https://l.linom.org/sdf3

🌿 @linomium

1️⃣ تشخیص‌های افتراقی مهم

این کیس از ابتدا چند تشخیص مهم را مطرح می‌کند:

🔹 1. سرطان پانکراس (Pancreatic adenocarcinoma) ✅

درد اپی‌گاستر با انتشار به پشت
کاهش وزن
دیابت با کنترل دشوار و شروع نسبتاً جدید
استئاتوره (مدفوع حجیم و بدبو)
سیگار سنگین

🔹 2. پانکراتیت مزمن

درد منتشر به پشت
سوءجذب و استئاتوره
دیابت
اما:
سابقه الکل ندارد.
درد فقط ۳ ماه است و لیپاز طبیعی است

🔹 3. زخم پپتیک (PUD)

درد اپی‌گاستر
درد شبانه
اما:
کاهش وزن، استئاتوره و دیابت را توجیه نمی‌کند

🔹 4. سرطان معده

کاهش وزن
درد اپی‌گاستر
آنمی
اما انتشار درد به پشت و استئاتوره بیشتر به نفع پانکراس است

2️⃣ محتمل‌ترین تشخیص
👉 Pancreatic adenocarcinoma (احتمالاً در سر یا تنه پانکراس)
سرنخ‌های مهم:

درد اپی‌گاستر که به پشت تیر می‌کشد ⭐
کاهش وزن
استئاتوره (Exocrine pancreatic insufficiency)
دیابت جدید که کنترل آن بدتر شده
سیگار ۴۰ pack-year (مهم‌ترین ریسک‌فاکتور قابل اصلاح)
نکته مهم: در بسیاری از بیماران، دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت می‌تواند اولین تظاهر سرطان پانکراس باشد

3️⃣ قدم بعدی در بررسی
در این بیمار درمان علامتی کافی نیست

بهترین اقدام:
✅ Contrast-enhanced CT scan (Pancreatic protocol CT)
برای بررسی:
وجود توده
اندازه
درگیری عروق
متاستاز
در صورت منفی بودن CT ولی باقی ماندن شک بالینی، MRI یا EUS می‌تواند کمک‌کننده باشد

4️⃣ اگر CT توده سر پانکراس را نشان دهد، قدم بعدی چیست؟

اگر بیمار کاندید درمان باشد:
⭐ Endoscopic ultrasound (EUS) همراه با Fine-needle aspiration (FNA/FNB)
این روش امکان:
تأیید پاتولوژیک
تعیین نوع تومور
برنامه‌ریزی درمان
را فراهم می‌کند

5️⃣ اگر بیمار بعداً با یرقان، ادرار تیره و خارش مراجعه کند؟

این وضعیت به نفع:
👉 انسداد مجرای صفراوی مشترک (Common bile duct obstruction)
است

علت:

توده سر پانکراس روی مجرای صفراوی فشار وارد می‌کند و باعث:
افزایش بیلی‌روبین کونژوگه
ادرار تیره (دفع بیلی‌روبین در ادرار)
مدفوع کم‌رنگ
خارش (رسوب نمک‌های صفراوی در پوست)
می‌شود

🟩 نکات طلایی امتحانی

📌 درد اپی‌گاستر که به پشت انتشار دارد ⬅️ همیشه پانکراس را در نظر بگیر

📌 دیابت جدید یا بدتر شدن کنترل دیابت در فرد بالای ۵۰ سال همراه با کاهش وزن، یک علامت هشدار برای سرطان پانکراس است

📌 استئاتوره نشان‌دهنده نارسایی بخش اگزوکرین پانکراس است و در سرطان پانکراس یا پانکراتیت مزمن دیده می‌شود

#کیس_بالینی
#داخلی
#گوارش
#سرطان_پانکراس

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

سناریو
ساعت ۴ بعدازظهر، اورژانس

مرد ۳۵ ساله با شکایت:

«ضعف شدید و تیره شدن ادرار»
مراجعه می‌کند
می‌گوید:

«از دیروز صبح احساس کوفتگی داشتم، امروز که بیدار شدم ادرارم مثل چای شده»

علائم حیاتی
BP: 115/75
HR: 102
RR: 18
T: 37.9
O₂ Sat: 98%

قدم اول: شرح حال

«درد هم داری؟»

«آره، عضلات ران و شونه‌هام خیلی درد می‌کنن»

تحلیل
الان چند تشخیص مطرح می‌شود:

همولیز
رابدومیولیز
هپاتیت
گلومرولونفریت

سؤال بعدی

«چند روز اخیر فعالیت سنگین داشتی؟»

«دیروز بعد از چند سال رفتم باشگاه. مربی هم خیلی تمرین سنگین داد»
رابدومیولیز بالاتر می‌آید، اما هنوز قطعی نیست

سؤال بعدی

«ادرار موقع دفع می‌سوزه یا لخته خون دیدی؟»
«نه، فقط رنگش خیلی تیره شده»

معاینه
حساسیت منتشر عضلات ران و بازو
شکم طبیعی
CVA tenderness ندارد

آزمایش‌ها

CBC:
Hb: 14
WBC: 11,500
بیوشیمی:
Cr: 2.0
K: 6.1
آنالیز ادرار:
Blood: +++
RBC: 0–2 در هر میدان

این تناقض یعنی چه؟

نوار ادرار خون را مثبت نشان می‌دهد، اما در میکروسکوپ تقریباً گلبول قرمز دیده نمی‌شود
این یافته بیشتر به وجود میوگلوبین در ادرار اشاره می‌کند

آزمایش بعدی

CPK:
48,000 U/L

تشخیص نهایی

Rhabdomyolysis
احتمالاً در اثر فعالیت ورزشی شدید

چرا این کیس می‌توانست گمراه‌کننده باشد؟

چون بیمار فقط با «ادرار تیره» مراجعه کرده بود و ممکن بود ابتدا به فکر این موارد بیفتی:

خونریزی ادراری
سنگ کلیه
هپاتیت
همولیز
اما با سؤال‌های مرحله‌ای و تفسیر آزمایش‌ها، تشخیص به سمت رابدومیولیز هدایت شد

نکته طلایی آزمونی

اگر دیدی:

درد عضلانی
CPK بسیار بالا
کراتینین رو به افزایش
نوار ادرار Blood مثبت، ولی RBC واقعی وجود ندارد
اولین تشخیصی که باید به ذهنت برسد رابدومیولیز است

#کیس_بالینی
#داخلی
#رابدومیولیز

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium