🔹 شرح حال

آقای ۴۸ ساله با شکایت ورم دوطرفه پاها از حدود ۳ ماه قبل مراجعه کرده است

🔸 علائم اصلی:

ورم مچ و ساق، بدتر در عصر
بهبود نسبی صبح‌ها
احساس سنگینی پاها
افزایش وزن حدود ۵ کیلو

🔸 علائم همراه:

تنگی نفس خفیف هنگام فعالیت
خستگی
کاهش تحمل ورزش

🔸 علائم منفی:

درد قفسه سینه ندارد
درد ساق ندارد
تب ندارد
ادرار کف‌آلود ندارد

🔸 سابقه:

فشار خون × 8 سال
دیابت × ۵ سال
مصرف نامنظم دارو
سابقه بستری قلبی ندارد

🔹 معاینه
BP: 150/95
HR: 88
JVP کمی بالا
ادم گوده‌گذار ++ دوطرفه
Crackles خفیف قاعده ریه
S3 ضعیف

✅ 1. تشخیص‌های افتراقی؟

Heart Failure ✅
Nephrotic syndrome ❗
Cirrhosis ❗
Venous insufficiency ❌ (علائم سیستمیک دارد)

✅ 2. محتمل‌ترین تشخیص؟

👉 Chronic Heart Failure (احتمالاً HFpEF/HFrEF)

✅ 3. بررسی اولیه؟

⭐ BNP
Echo
BUN/Cr
UA
CXR

✅ 4. برخورد درمانگاهی؟

محدودیت نمک
دیورتیک (Furosemide)
تنظیم داروهای فشار
ارجاع برای اکو

✅ 5. چه زمانی بستری؟

❗ Dyspnea at rest
❗ SpO₂ < 90%
❗ Pulmonary edema
❗ Decreased Blood pressure

#کیس_بالینی
#قلب
#نارسایی_قلبی
#Heart_failure

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

✅ پاسخ صحیح: گلوکوم حاد زاویه بسته

👁️ تله بالینی (The Great Mimic):

حمله حاد گلوکوم (بالا رفتن ناگهانی فشار چشم سه علامت اصلی دارد که پزشک را گمراه می‌کند:
۱. سردرد شدید یک‌طرفه: (شبیه میگرن).

۲. تهوع و استفراغ: (بخاطر رفلکس واگال - شبیه مسمومیت).

۳. تاری دید: (بیمار فکر می‌کند بخاطر اشک ریزش یا سردرد است).

🚫 چرا درمان پزشک، بیمار را کور کرد؟

مکانیسم گلوکوم زاویه بسته این است که عنبیه (Iris) راه خروج مایع چشم را می‌بندد.
هر چیزی که باعث گشاد شدن مردمک (Mydriasis) شود، عنبیه را چین می‌دهد و زاویه را بیشتر می‌بندد:

۱. اتاق تاریک: مردمک را گشاد می‌کند (فیزیولوژیک).

۲. دیمن‌هیدرینات/پرومتازین/هیوسین: خاصیت آنتی‌کولینرژیک دارند و مردمک را گشاد می‌کنند.

نتیجه: فشار چشم از ۴۰ به ۷۰ می‌رسد و عصب بینایی در عرض چند ساعت ایسکمیک شده و می‌میرد.


🔍 معاینه طلایی (The Bedside Exam):
اگر بیماری با سردرد یک‌طرفه و تهوع آمد، قبل از هر کاری:

۱. به مردمک نگاه کنید: در گلوکوم حاد، مردمک نیمه‌باز (Mid-dilated) و فیکس است (به نور واکنش نمی‌دهد) و قرنیه کدر (Hazy) است.

۲. چشم را لمس کنید: از روی پلک بسته، کره چشم را لمس کنید. چشم مبتلا مثل سنگ (Rock hard) سفت است، در حالی که چشم سالم نرم است.



🚑 درمان فوری:

تیمولول، پیلوکارپین (برای تنگ کردن مردمک)، استازولامید وانیتول. ارجاع فوری به چشم‌پزشک برای لیزر (LPI).




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

اگه پزشکی یا دوران طرح رو می‌گذرونی و توی ویزیت و شرح‌حال گیری دچار تردید هستی ، این حس استرس برات آشناست.

آموزش‌های کیس‌محور و بالینی کمک می‌کنن
تا در شرایط واقعی درمان، با اطمینان تصمیم بگیری.

📚 ویژگی دوره‌های لینوم:

آموزش جامع و اصولی

تمرکز روی شرح حال و تصمیم بالینی

مناسب دانشجویان پزشکی و پزشکان طرح

کاربردی و به‌روز

👇 مشاهده لیست دوره‌ها و ویدئو رایگان

🔗 l.linom.org/p907

به جامعه پزشکان لینوم بپیوندید
🆔 @linomium
.

دیر وقته می‌دونم ولی شما فردا جواب بدید😉😊✌️

چالش جایزه دار🎁🎁

🔴 شرح حال:
خانم ۲۶ ساله‌ای توسط همکارانش به اورژانس آورده شده. او در محل کار ناگهان دچار ضعف و سیاهی رفتن چشم‌ها (Syncope) شده و زمین خورده است.
الان هوشیار است اما از درد زیر شکم (بیشتر سمت راست) شکایت دارد.

🩺 سوال حیاتی پزشک:
پزشک: «خانم، آخرین بار کی پریود شدید؟ (LMP) احتمال بارداری هست؟»
بیمار (با اطمینان کامل): «نه دکتر، خیالت راحت! همین الان پریودم. خونریزیم از ۲ روز پیش شروع شده و مثل همیشه است. باردار نیستم.»

وضعیت بالینی:
رنگ‌پرده و سرد.
شکم: تندرنس در RLQ (ربع راست پایین) دارد.
Vitals:
BP: 90/60 (Hypotension)
HR: 110 (Tachycardia)
T: 37.0

👨‍⚕️ استدلال رزیدنت جراحی/اورژانس:
«خب، مریض که الان پریوده، پس بارداری (EP) رد میشه.
درد RLQ داره + تندرنس + سنکوپ (شاید از درد زیاد بوده).
تشخیص احتمالی: آپاندیسیت حاد یا کیست تخمدان پاره شده (هموراژیک).
دستور:
۱. فست (NPO).
۲. آزمایشات کامل (CBC, CRP...).
۳. CT Scan شکم و لگن برای رد آپاندیسیت.»

💣 فاجعه:
مریض به اتاق سی‌تی‌اسکن می‌رود. در حین انجام اسکن، فشار خون بیمار به ۶۰/۴۰ سقوط می‌کند و ارست می‌کند.




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
چرا تشخیص پزشک اشتباه بود؟ مگر بیمار نگفت "پریودم"؟
چرا فرستادن این بیمار به سی‌تی‌اسکن اشتباه محض بود؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

✅ پاسخ صحیح:EP پاره شده

🩸 تله مرگبار (The History Trap):
در پزشکی قانونی جمله‌ای معروف است: "All women of reproductive age are pregnant until proven otherwise." (همه زنان در سن باروری حامله‌اند، مگر خلافش ثابت شود).

چرا مریض دروغ گفت؟
مریض دروغ نگفت! در حاملگی خارج رحمی (EP)، وقتی لوله فالوپ کشیده میشه یا هورمون‌ها نوسان می‌کنن، دیواره رحم (Decidua) ریزش می‌کنه و خونریزی واژینال رخ میده.
این خونریزی برای مریض دقیقاً شبیه پریود است (شاید کمی نامنظم‌تر).
پس وقتی می‌پرسید "پریودی؟"، میگه "آره". و شما حاملگی رو رد می‌کنید!

💀 چرا سی‌تی‌اسکن ممنوع بود؟
۱. مریض با فشار ۹۰/۶۰ و تاکی‌کاردی، یعنی شوک هموراژیک (خونریزی داخلی فعال).
۲. در خانم جوان با شوک و درد شکم، اولین، دومین و سومین تشخیص Ruptured EP است.
۳. این مریض نباید وقتش در سی‌تی‌اسکن تلف شود. او نیاز به تست سریع U/A Beta-HCG و همزمان سونوگرافی فست (FAST) بر بالین دارد. اگر مایع آزاد در شکم دیده شد ⬅️ مستقیم اتاق عمل (بدون معطلی برای جواب آزمایش خون).

💡 قانون طلایی:
هر خانم در سن باروری (۱۵ تا ۴۵ سال) که با درد شکم، تهوع، ضعف یا هر شکایت زیر ناف مراجعه می‌کند، باید تست بتا (β-hCG) بدهد؛ حتی اگر قسم بخورد که باکره است، شوهرش وازکتومی کرده، یا همین الان دارد خونریزی می‌کند!



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🛑 پروتکل پروفیلاکسی کزاز در مواجهه با زخم ها

#کزاز
#زخم

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👩 شرح حال

خانم ۳۶ ساله با شکایت:
ضعف شدید
تهوع و استفراغ
دل‌درد
سرگیجه هنگام ایستادن
می‌گوید:
«چند روزه حالم بده، هیچی تو دلم نمی‌مونه.»

سابقه مهم:

بیماری خودایمنی تیروئید
مصرف قبلی کورتون برای مدت طولانی (قطع خودسرانه ۲ هفته قبل)

🩺 معاینه
BP = 85/55 (Hypotension)
HR = 110
Temp = 36.5
پوست:
تیرگی خفیف چین‌ها و لثه‌ها
وضعیت عمومی:
دهیدراته
بی‌حال

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Gastroenteritis / Dehydration

اقدام:
سرم معمولی
ضدتهوع
مرخص
❌ بدون بررسی الکترولیت و هورمون

💣 اتفاق بعدی

۶ ساعت بعد بیمار با:
شوک
کاهش سطح هوشیاری
برمی‌گردد

Lab:

Na = 122 ↓
K = 6.1 ↑
Glucose = 58 ↓
Cortisol بسیار پایین

👉 تشخیص: Adrenal Crisis

❗ چرا این بیماری Miss شد؟

❌ 1. افت فشار نادیده گرفته شد
وجود Hypotension بدون علت واضح = خطر

❌ 2. سابقه مصرف کورتون جدی گرفته نشد
قطع ناگهانی = بحران آدرنال

❌ 3. علائم گوارشی گمراه‌کننده بود
بحران آدرنال اغلب با تهوع می‌آید

❌ 4. تیرگی پوست دیده نشد
علامت کلاسیک ولی subtle

❌ 5. فقط سرم ساده داده شد
درمان اصلی استروئید است

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

شک بالینی بالا
چک فوری: Na / K / Glucose
شروع Hydrocortisone IV فوری (قبل از جواب آزمایش)
نرمال سالین + دکستروز
بستری
بررسی علت زمینه‌ای

#کیس_بالینی
#داخلی
#نفرولوژی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🛑 نحوه محاسبه آپگار نوزاد تازه متولد شده :

◻️ ظاهر نوزاد :

1⃣ کاملا سیانوتیک ( آبی ) : صفر امتیاز
2⃣ سیانوز ( آبی شدن ) دست و پا : ۱ امتیاز
3⃣ کاملا صورتی بدون سیانوز : ۲ امتیاز

◻️ ضربان نوزاد :

1⃣ بدون ضربان باشد : صفر امتیاز
2⃣ ضربان قلب زیر ۱۰۰ تا : ۱ امتیاز
3⃣ ضربان قلب بالای ۱۰۰ : ۲ امتیاز

◻️ پاسخ رفلکسی نوزاد به تحریک :

1⃣ بدون پاسخ : صفر امتیاز
2⃣ گریه ضعیف یا شکلک درآوردن : ۱ امتیاز
3⃣ سرفه ، عطسه یا گریه قوی : ۲ امتیاز

◻️ تونوسیته نوزاد :

1⃣ کاملا شل : صفر امتیاز
2⃣ مقداری خم کردن اندامها : ۱ امتیاز
3⃣ وجود حرکات فعال : ۲ امتیاز

◻️ تلاش تنفسی نوزاد :

1⃣ تنفس ندارد : صفر امتیاز
2⃣ تنفس آهسته و نامنظم و گریه ضعیف: ۱ امتیاز
3⃣ تنفس نرمال و منظم و گریه قوی : ۲ امتیاز

#آپگار
#APGAR
#نوزادان
#اطفال
#کودکان

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👨‍🦱 شرح حال

مرد ۴۵ ساله با شکایت:
درد شدید اپی‌گاستر از ۱۲ ساعت قبل
انتشار به پشت
تهوع و استفراغ مکرر
بدتر شدن درد بعد از غذا
می‌گوید:
«دردش می‌پیچه تا پشت کمرم… نمی‌تونم بخوابم.»

سابقه:
مصرف الکل گهگاهی
سنگ صفرا در سونو قبلی
غذای چرب شب قبل

🩺 معاینه
BP = 130/80
HR = 105
Temp = 37.1
شکم:
تندرنس اپی‌گاستر
بدون ریباند
کاهش صداهای روده

📊 آزمایش اولیه
Amylase = 85 (نرمال)
Lipase = 90 (نرمال)
WBC = 12,000
ALT = 180 ↑

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Gastritis / GERD / Food poisoning
اقدام:
PPI
آنتی‌امتیک
مرخص
❌ بدون تصویربرداری

💣 اتفاق بعدی

۲۴ ساعت بعد بیمار با:
درد شدیدتر
تب
تاکی‌کاردی
برمی‌گردد.
CT Abdomen with contrast:
👉 Acute edematous pancreatitis

❗ چرا این بیماری Miss شد؟

❌ 1. اعتماد کور به آنزیم‌ها
تا ۱۰–۱۵٪ پانکراتیت‌ها آنزیم نرمال دارند

دلایل:
مراجعه زودهنگام (<6 ساعت)
مراجعه دیرهنگام (>5 روز)
پانکراتیت الکلی
پانکراتیت هایپرتری‌گلیسریدمی

❌ 2. درد تیپیک نادیده گرفته شد
درد اپی‌گاستر + انتشار به پشت = کلاسیک پانکراس

❌ 3. آنزیم ALT بالا هشدار صفراوی بود
آنزیم ALT >150 → احتمال منشأ صفراوی بالا

❌ 4. تصویربرداری انجام نشد
انجام CT یا سونو می‌توانست زود تشخیص دهد.
❌ 5. مرخصی زودهنگام
پانکراتیت = بیماری بستری

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

طبق معیار تشخیص، اگر ۲ تا از ۳ مورد باشد برابر است با پانکراتیت:

✅ درد تیپیک
✅ آنزیم ↑ (گاهی نیست)
✅وجود Imaging مثبت
اینجا: درد + ریسک ⬅️ باید CT می‌شد.

اقدامات درست:

شک بالینی بالا
سونو (برای سنگ)
انجام CT در صورت شک
رژیم NPO
مایعات IV قوی
کنترل درد
بستری

🧠 پیام طلایی

آنزیم نرمال ≠ رد پانکراتیت
اگر درد تیپیک داری → تصویر بگیر

#کیس_بالینی
#اشتباه_پزشک
#گوارش
#پانکراتیت

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار 🎁🎁

🔴 شرح حال:
آقای ۵۲ ساله، دیابتی (کنترل نامناسب)، با شکایت درد شدید ساق پای راست مراجعه کرده.
بیمار می‌گوید ۲ روز پیش پایش به لبه میز خورده و یک خراش جزئی برداشته. اما از امروز صبح دردش غیرقابل تحمل شده است.

🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار تب‌دار (۳۸.۹) و سمی (Toxic) به نظر می‌رسد.
در معاینه ساق پا:

یک ناحیه قرمزی (Erythema) و تورم به ابعاد ۱۰×۱۰ سانتی‌متر دیده می‌شود.

زخم کوچک دلمه بسته روی آن وجود دارد.

نکته عجیب: وقتی پوست نواحی سالم (خارج از محدوده قرمزی) را لمس می‌کنید، بیمار فریاد می‌زند و از درد به خود می‌پیچد!

Vitals:
BP: 95/60 (Septic shock developing)
HR: 125
WBC: 25,000 (Shift to left)
BS: 350

👨‍⚕️ تصمیم رزیدنت اورژانس:
«خب مشخصه، سلولیت (Cellulitis) شدید کرده که با سپسیس همراه شده.
۱. بستری در بخش عفونی.
۲. شروع آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف (Vancomycin + Meropenem).
۳. مارک کردن دور قرمزی برای بررسی پیشرفت.
۴. کمپرس گرم.»

⏳ ۶ ساعت بعد:
پرستار با هراس تماس می‌گیرد: «دکتر! فشار بیمار ۷ شد. روی پای بیمار تاول‌های بنفش (Hemorrhagic Bullae) زده و وقتی دست میزنم زیر دستم صدای خش‌خش (Crepitus) میده!»

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
تشخیص اولیه چه باید می‌بود؟ چرا آنتی‌بیوتیک‌های قوی (ونکومایسین/مروپنم) نتوانستند جلوی پیشرفت را بگیرند؟
اقدام حیاتی که در همان لحظه اول باید انجام می‌شد (و انجام نشد) چه بود؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🛑 آقای ۵۰ ساله با سابقه سیگار به میزان،
20 pack/year
با شکایت دفع سرفه و خلط آغشته به رگه های خون مراجعه کرده است. در سابقه قبلی شرح حالی از هموپتیزی را ۶ ماه قبل ذکر می‌کند که خودبه‌خود بهبود یافته است. در معاینات انجام گرفته از بیمار، نتایج زیر به دست آمده است :

❗️BP = 110/80 mmHg , PR = 83/min ,
❗️RR = 13/min , T = 37°C , O2sat = 92%

سمع ریه ها، ویزینگ بازدمی دارد و سایر معاینات نرمال است. نتایج آزمایشات به شرح زیر است :

❗️WBC = 8700 , Hb = 12 g/dl ,
PLT = 165000

می‌باشد. تست های انعقادی و آزمایشات کلیوی و ادرار طبیعی است. در قدم بعدی کدامیک از موارد زیر برای بیمار توصیه می‌شود؟

( پرانترنی - شهریور ۱۴۰۲ )

۱) گرافی قفسه سینه
۲) سی تی اسکن ریه
۳) برونکوسکوپی
۴) آنژیوآمبولیزاسیون

#تست
#سوال
#ریه
#پره_انترنی
#پیش_کارورزی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🔹 شرح حال
آقای ۳۷ ساله با شکایت تب متناوب از حدود ۶ هفته قبل مراجعه کرده است

🔸 علائم اصلی:

تب عصرگاهی (تا ۳۸.۵)
تعریق شبانه
خستگی شدید
کاهش وزن حدود ۶ کیلو

🔸 علائم همراه:

بی‌اشتهایی
درد مبهم عضلات
گلودرد خفیف گهگاهی

🔸 علائم منفی:

سرفه مزمن ندارد
اسهال ندارد
درد شکم ندارد
بثورات پوستی ندارد

🔸 سابقه مهم:

تماس با دام: بله (روستا، گاوداری)
مصرف لبنیات محلی: بله
سابقه بیماری خاص: ندارد
سفر اخیر: ندارد

🔹 معاینه

T: 38.2
HR: 92
Pale خفیف
لنفادنوپاتی کوچک گردنی
کبد و طحال کمی بزرگ

✅ 1. تشخیص‌های افتراقی مهم؟

Brucellosis ✅
Tuberculosis ❗
Lymphoma ❗
Endocarditis ❗
FUO

✅ 2. محتمل‌ترین تشخیص؟

👉 Brucellosis (تب مالت)
به‌دلیل تماس با دام + لبنیات محلی + تب طول‌کشیده

✅ 3. بررسی‌های اولیه؟

⭐ Wright / 2ME
CBC
ESR/CRP
Blood culture
LFT

✅ 4. درمان استاندارد؟

بالغین:
Doxycycline × 6 week
Rifampin × 6 week

✅ 5. چه زمانی نگران شویم؟

❗ درگیری قلب (اندوکاردیت)
❗ درگیری CNS
❗ عدم پاسخ به درمان
❗ عود تب

🟩 نکته امتحانی

📌 تب طولانی + لبنیات محلی = اول به تب مالت فکر کن

#کیس_بالینی
#برسلوز
#عفونی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

فاشییت نکروزان - Necrotizing Fasciitis)

🧟‍♂️ قاتل گوشت‌خوار (Flesh-eating Bacteria):
این بیماری یک عفونت باکتریال معمولی نیست؛ یک جنگ تمام عیار زیر پوستی است. عفونت در لایه فاشیا (روی عضله) با سرعت وحشتناکی (چند سانتی‌متر در ساعت) جلو می‌رود، در حالی که پوست رویی هنوز سالم به نظر می‌رسد!

⚠️ چرا درمان رزیدنت شکست خورد؟
در فاشییت نکروزان، عروق خونی لایه فاشیا ترومبوزه و بسته می‌شوند.
بنابراین: آنتی‌بیوتیک وریدی اصلا به بافت نکروزه نمی‌رسد! (چون خونرسانی قطع شده).
هر چقدر هم آنتی‌بیوتیک قوی بدید، باکتری‌ها زیر پوست دارند جشن می‌گیرند.

🔍 کلید تشخیص طلایی (The Red Flag):
۱. Pain Out of Proportion: درد بیمار بسیار بسیار شدیدتر از آن چیزی است که ظاهر پا (یک قرمزی ساده) نشان می‌دهد.
۲. Tenderness beyond Erythema: درد در لمس، فراتر از مرز قرمزی وجود دارد (چون عفونت زیر پوست جلوتر رفته).
۳. Woody Induration: بافت سفت و چوبی لمس می‌شود.

🚑 اقدام نجات‌بخش:
زمان = زندگی.
بیمار باید مستقیم از اورژانس به اتاق عمل برود.
درمان فقط و فقط دبریدمان جراحی وسیع (برداشتن تمام بافت‌های مرده تا رسیدن به بافت خونریزی‌دهنده) است. آنتی‌بیوتیک نقش کمکی دارد.
(تاخیر در جراحی = قطع عضو یا مرگ ۱۰۰٪).



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium