🛑 Trousseau sign

#هیپوکلسمی
#کلیه
#اختلالات_الکترولیتی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🛑 chvostek sign

#هیپوکلسمی
#کلیه
#اختلالات_الکترولیتی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🔴 شرح حال:
آقای ۳۵ ساله‌ای با شکایت گلودرد شدید (Sore Throat) و مشکل در بلع (Dysphagia) از صبح امروز مراجعه کرده.
بیمار می‌گوید: «دکتر، گلوم داره آتیش می‌گیره، حتی آب دهنم رو نمی‌تونم قورت بدم.»
سابقه بیماری خاصی ندارد.

🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار هوشیار است اما کمی مضطرب. صدایش گرفته و "تودماغی" شده (Muffled voice).
تب: ۳۸.۵ درجه.
نکته مهم: بیمار ترجیح می‌دهد صاف بنشیند و سرش را کمی جلو بدهد (Sniffing position).

👨‍⚕️ اقدام پزشک شیفت:
«خب بذار ته گلوت رو ببینم، احتمالاً یه استرپتوکوک چرکیه یا شاید آبسه پری‌تونسیلار.»
پزشک چراغ قوه را برمی‌دارد و از بیمار می‌خواهد دهانش را باز کند.
چیزی دیده نمی‌شود.
پزشک آبسلانگ (Tongue Depressor) را برمی‌دارد و می‌گوید: «زبونت رو بده بیرون و بگو آااا...» و با آبسلانگ انتهای زبان را محکم فشار می‌دهد تا لوزه‌ها را ببیند.

🛑 فاجعه آنی:
به محض فشار دادن آبسلانگ، بیمار ناگهان دچار Laryngospasm (اسپاسم حنجره) می‌شود، کبود شده (Cyanosis)، راه هوایی کاملاً بسته می‌شود و جلوی چشمان پزشک خفه می‌شود. تلاش برای اینتوباسیون هم شکست می‌خورد (چون ورودی نای ورم کرده).

❓ سوال چالش:
تشخیص چه بود؟
چرا گلوی بیمار در نگاه اول "نرمال" به نظر می‌رسید؟
چرا استفاده از آبسلانگ در این بیمار حکم اعدام را داشت؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

پاسخ صحیح: (اپی‌گلوتیت حاد در بزرگسالان)

🔥 تله بالینی (The Silent Airway Killer):
اپی‌گلوتیت (التهاب دریچه نای) فقط مال بچه‌ها نیست! در بزرگسالان هم رخ می‌دهد و بسیار کشنده است.
تله: وقتی بیمار دهانش را باز می‌کند، شما هیچ چرک یا التهابی روی لوزه‌ها نمی‌بینید! (Pharynx is normal).
پزشک کم‌تجربه می‌گوید: «این که گلوش تمیزه! شاید داره تمارض می‌کنه.»
در حالی که درد بیمار بسیار شدیدتر از معاینه است (Pain out of proportion). التهاب پایین‌تر است، روی اپی‌گلوت.

👅 چرا آبسلانگ ممنوع است؟
اپی‌گلوتِ ملتهب و متورم (مثل یک گیلاس قرمز بزرگ)، به شدت تحریک‌پذیر است.
هرگونه تماس ابزار (آبسلانگ، ساکشن، لارنگوسکوپ) با پایه زبان یا اپی‌گلوت، باعث رفلکس شدید لارنگواسپاسم می‌شود. چون راه هوایی همینجوریش باریک شده، این اسپاسم یعنی انسداد ۱۰۰٪ و مرگ.

🚨 سه علامت هشدار (Triad):
۱. Drooling: آبریزش از دهان (چون نمی‌تواند قورت دهد).
۲. Dysphagia: بلع دردناک.
۳. Distress: پوزیشن سه‌پایه (Tripod) یا جلو دادن سر.

Hot Potato Voice: صداش انگار سیب‌زمینی داغ تو دهنشه.

🚑 اقدام نجات‌بخش:
۱. دست نزنید! (NO Tongue Blade). بیمار را تحریک نکنید.
۲. بیمار را در پوزیشن نشسته نگه دارید (خوابیدن طاق‌باز = خفگی).
۳. انتقال فوری به اتاق عمل برای اینتوباسیون فیبراپتیک یا تراکئوستومی آماده توسط متخصص بیهوشی و ENT.
۴. درمان دارویی (آنتی‌بیوتیک + کورتون) بعد از تثبیت راه هوایی.
(تشخیص قطعی با عکس لترال گردن: نمای Thumb Sign است، ولی نباید بیمار ناپایدار را به رادیولوژی فرستاد).




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🛑 کاوازاکی ( kawasaki syndrome )

🔸 علائم بالینی :

🔺 تب طول کشیده : بیش از 5 روز ک علت عفونی پیدا نمیشه

🔺 علائم چشمی : کانژکتیویت دوطرفه دارد (دور لیمبوس سفید هست و باقی قرمزه) بدون چرک و خارش

🔺 زبان توت فرنگی : لب های متورم ترک خورده بخاطر پرخونی

‼️ مهم : ب هیچ عنوان نباید زخم و ضایعات عجیب غریب مثل هرپسی یا pnd یا آفت ببینیم

🔺راش : پراکنده و بدون پترن خاص با درگیری کف دست و پا

🔺 راش پلی مورفوس : محل واکسن BCG متورم میشه و قرمز میشود. (جزو کرایتریا نمی باشد ولی کمک کننده است)

🔸 سایر علائم :

🔺ادم دردناک در لمس یا حرکت دارند، گوده گذار نمی‌باشد و معمولا در دست و پا دیده میشود. ب سمت بالا حرکت نمی‌کند و بالارونده نیست.

🔺علائم پانکراتیت یا مننژیت و...

🟢 شرح حال :

🔺در کاوازاکی بیمار 2 هفته است که تب دارد ولی دیگه تب قطع شده است و گوشته ریزی داریم( در دست و پا) و شروع از زیر ناخن می‌باشد.

🔺 تغییرات ناخنی :

عدم رشد افقی بستر ناخن (فرورفتگی وسط ناخن ک مخصوص کاوازاکی نیس و در هر استرسی ک ب بدن وارد میشه دیده میشه.)

🔺لنفادنوپاتی گردنی قدامی :

علائم لنفادنیت ندارند :

دردناک نیست ،فیستول و خروج چرک ندارند ،ارگانو مگالی و درگیری سایر گره های لنفاوی مثل آگزیال یا اینگویینال ندارند

🟡 آزمایشات :

1⃣ آنمی
2⃣ لوکوسیتوز
3⃣ مختل شدن LFT
4⃣ پیوری استریل
5⃣ مننریت آسپتیک

🟡 تشخیص های افتراقی :

1⃣ عفونت ها مخصوصا آدنو ویروس
2⃣ سرخک
3⃣ تب مخلمک

#پارت_اول
#کاوازاکی
#اطفال
#کودکان

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👩 شرح حال

خانم ۳۴ ساله با شکایت:
تنگی نفس خفیف و ناگهانی
درد مبهم قفسه سینه (غیر پلوریتیک)
بی‌قراری و اضطراب
می‌گوید:
«احساس می‌کنم هوا کم میارم، ولی درد خاصی ندارم»

سابقه مهم:

مصرف OCP
پرواز طولانی ۸ ساعت قبل
بدون سابقه بیماری قلبی یا ریوی

🩺 معاینه
BP = 110/70
HR = 112 (tachycardia)
RR = 22
Temp = 36.8
SaO₂ = 94٪ در هوای اتاق
ریه: سمع طبیعی
قلب: تاکی‌کاردی، سوفل ندارد
پاها: بدون تورم واضح

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Panic attack / Anxiety
اقدام:
بنزودیازپین
اکسیژن درمانی

💣 اتفاق بعدی

۱۲ ساعت بعد بیمار با:
سنکوپ
افت فشار
برمی‌گردد

CTPA:
Large bilateral PE
Echo:
RV strain

❗ چرا این Miss-Management رخ داد؟

❌ ۱. علائم کلاسیک همیشه نیستند
تا ۳۰٪ PE بدون درد پلوریتیک یا هموپتیزی است

❌ ۲. اضطراب می‌تواند علامت PE باشد
نه تشخیص

❌ ۳. تاکی‌کاردی red flag است
اضطراب بدون تاکی پایدار شک‌برانگیز است

❌ ۴. محاسبه Risk stratification انجام نشد
امتیاز Wells / PERC حیاتی‌اند

❌ ۵. آمبولی ریه را باید فعالانه رد کرد
نه اینکه فرض کنی نیست

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ محاسبه Wells score
➕ low/moderate ➡️ D-dimer
➕ high ➡️ CTPA مستقیم
➕ شروع سریع آنتی‌کوآگولاسیون
➕ مانیتورینگ همودینامیک
➕ بررسی RV strain

🧠 پیام آموزشی

تنگی نفس ناگهانی + تاکی‌کاردی =
آمبولی ریه تا خلافش ثابت شود
اضطراب تشخیص نیست

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار بعدی 🛎🎁🎁

🔴 شرح حال:
آقای ۶۷ ساله، سیگاری، با سابقه فشار خون، با شکایت درد شدید پهلوی چپ (Flank Pain) که به کشاله ران (Groin) تیر می‌کشد مراجعه کرده.
بیمار از درد به خود می‌پیچد و می‌گوید: «دکتر، انگار یه سنگ داره تو کلیه‌م حرکت می‌کنه.»
سابقه سنگ کلیه در ۱۰ سال پیش را هم ذکر می‌کند.

🩺 معاینه فیزیکی:
شکم نرم است. تندرنس در زاویه دنده‌ای-مهره‌ای (CVA) چپ دارد.
توده شکمی واضحی لمس نمی‌شود (شاید چون بیمار چاق است یا شکم را سفت گرفته).
Vitals:
BP: 150/90 (بالا ناشی از درد؟)
HR: 100
Afebrile (بدون تب).

🧪 آزمایش ادرار (U/A):
رزیدنت برای تایید سنگ، آزمایش ادرار می‌دهد.
نتیجه: RBC: 15-20 (Many) - (خون در ادرار تایید شد).

👨‍⚕️ استدلال و تصمیم پزشک:
«خب، تابلو کاملاً کلاسیکه: درد پهلو با انتشار به بیضه + سابقه سنگ + خون در ادرار.
تشخیص قطعی: سنگ کلیه (Renal Colic).
نیاز به سی‌تی اسکن فوری نیست، چون تشخیص واضحه.
دستور:
۱. آمپول کتورولاک (مسکن) + هیوسین.
۲. سرم تراپی.
۳. سونوگرافی کلیه و مجاری سرپایی برای فردا.
۴. ترخیص با دستور مصرف مایعات.»

⚰️ نتیجه فاجعه‌بار:
بیمار با حال عمومی بهتر (به خاطر مسکن قوی) مرخص می‌شود.
۳ ساعت بعد، در منزل دچار سنکوپ شده و قبل از رسیدن آمبولانس فوت می‌کند.



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
چرا تشخیص سنگ کلیه اشتباه بود؟ مگر خون در ادرار (Hematuria) نشانه سنگ نیست؟
تشخیص واقعی چه بود و چرا آزمایش ادرار پزشک را فریب داد؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🔵 کلانژیت اسکلروزان اولیه ( PSC )

📌 تعریف

کلانژیت اسکلروزان اولیه یک بیماری کلستاتیک مزمن و پیشرونده است که با التهاب و فیبروز مجاری صفراوی داخل و خارج کبد مشخص می‌شود و در نهایت می‌تواند به سیروز صفراوی و نارسایی کبد منجر شود

👤 اپیدمیولوژی مهم

* شایع‌تر در مردان جوان (30–40 سال)
* ارتباط قوی با IBD به‌ویژه Ulcerative Colitis (≈70٪)
* ممکن است سال‌ها بی‌علامت باشد

🧪 یافته‌های آزمایشگاهی

➕ آنزیم هایALP و GGT بالا (الگوی کلستاتیک)
➕ آنزیم های AST/ALT: خفیف تا متوسط ↑
➕ بیلی‌روبین معمولاً نرمال در مراحل اولیه

🖼 تشخیص تصویربرداری

MRCP (انتخاب اول)

* الگوی کلاسیک:
Beading appearance
(تنگی‌های متناوب و دیلاتاسیون مجاری صفراوی)

ERCP:

* تشخیصی نیست مگر برای مداخلات درمانی
Dilatation or stent in dominant stricture

🩺 تظاهرات بالینی

* خارش
* خستگی
* زردی
* درد RUQ
* حملات کولانژیت

⚠️ عوارض مهم

کلانژیوکارسینوما(ریسک بالا)
سیروز و portal HTN
کلانژیت عودکننده
سرطان کولون در بیماران با UC
سرطان Gallbladder
💊 درمان

❗درمان دارویی قطعی ندارد

➕ Ursodeoxycholic acid (UDCA) :

ممکن است ALP را کاهش دهد، اما بقای بیمار را بهبود نمی‌دهد

➕ درمان علامتی:

* خارش ⬅️ Cholestyramine
* عفونت ⬅️ آنتی‌بیوتیک
*انجام ERCP برای dominant stricture
* پیوند کبد = تنها درمان قطعی**

🟢 جمع‌بندی یک‌خطی

**مرد جوان با ALP بالا + UC + MRCP با نمای bead-like ⬅️ به PSC فکر کن

#داخلی
#گوارش
#کلانژیت_اسکلروزان_اولیه
#psc

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

✅ پاسخ صحیح::(آنوریسم آئورت شکمی - AAA)

💣 تله (The Chameleon):
آنوریسم آئورت شکمی (AAA) وقتی پاره می‌شود یا نشت می‌کند (Leaking)، علائمش دقیقاً شبیه سنگ کلیه است:
۱. درد شدید پهلو (Flank pain).
۲. انتشار به کشاله ران.

🩸 چرا خون در ادرار داشت؟ (The Great Trap)
این همان نقطه‌ای است که ۹۰٪ پزشکان را گول می‌زند!
وقتی آئورت متسع می‌شود و دیواره‌اش ملتهب است، یا وقتی خونریزی پشت صفاقی (Retroperitoneal) رخ می‌دهد، این التهاب و خونریزی به حالب (Ureter) که دقیقاً کنار آئورت است فشار می‌آورد و آن را تحریک می‌کند.
این تحریک باعث عبور گلبول‌های قرمز به داخل ادرار (Microscopic Hematuria) می‌شود!
پس: وجود خون در ادرار، رد کننده AAA نیست!

👴 کلید تشخیص (The Red Flags):
در هر بیمار بالای ۶۰ سال (مخصوصاً مردان سیگاری) که با درد پهلو مراجعه می‌کند:
۱. تشخیص اول AAA است، مگر خلافش ثابت شود (حتی اگر سنگ دفع کند!).
۲. هرگز بدون تصویربرداری (سونوگرافی اورژانس Bedside یا سی‌تی اسکن) به عنوان سنگ کلیه مرخص نکنید.
۳. لمس توده ضربان‌دار شکمی (Pulsatile Mass) فقط در ۵۰٪ موارد وجود دارد؛ نبودنش چیزی را رد نمی‌کند.




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

آقای میانسال به شدت کاشکتیک وابسته به مواد با سرفه و خلط و تب و ضعف و بی حالی

افیوژن شدید و واضح در گرافی ساده

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👵 شرح حال

خانم ۷۲ ساله با سابقه:
دیابت
CKD stage 3
با شکایت:
بی‌حالی شدید
کاهش اشتها
گیجی خفیف از صبح
همراه می‌گوید:
«تب نداشته، فقط امروز خیلی فرق کرده»

🩺 معاینه

BP = 95/60
HR = 108
RR = 24
Temp = 36.2
SaO₂ = 93٪
معاینه:
پوست سرد
معاینه capillary refill طولانی
ریه‌ها: کراکل پایه راست
GCS = 14

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Dehydration / Uremia / Age-related confusion

اقدام:

سرم کم‌حجم
آنتی بیوتیک خوراکی
⬅️ مرخص

💣 اتفاق بعدی

۸ ساعت بعد بیمار با:
شوک سپتیک
نیاز به وازوپرسور
برمی‌گردد
Lactate = 4.8
Blood culture: Streptococcus pneumoniae

❗ چرا این Miss-Management کشنده است؟

❌ ۱. تب معیار تشخیص نیست

تا ۴۰٪ سپسیس بدون تب‌اند

❌ ۲. گیجی علامت سپسیس است

نه «سن بالا»

❌ ۳. تاکی‌پنه حساس‌ترین علامت است

زودتر از تب و افت فشار

❌ ۴. لاکتات درخواست نشد

مهم‌ترین شاخص هایپوپرفیوژن

❌ ۵. تأخیر در آنتی‌بیوتیک

هر ساعت تأخیر = افزایش مرگ‌ومیر

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک بالینی بالا
➕ معیار qSOFA ≥2 → سپسیس تا خلافش ثابت شود
➕ لاکتات
➕ کشت خون ×2
➕ آنتی‌بیوتیک IV وسیع‌الطیف در ساعت اول
➕ مایعات 30 ml/kg
➕ بستری ICU در صورت نیاز

🧠 پیام آموزشی

سپسیس یعنی پاسخ ناکافی به عفونت،
نه الزاماً تب.
تغییر وضعیت ذهنی = سپسیس تا خلافش ثابت شود

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🔥 چالش شماره ۱۷: زانوی دروغگو! 🦵🤥

(سطح: متوسط/حیاتی - اطفال و ارتوپدی(

🔴 شرح حال:
پسر نوجوان ۱۳ ساله‌ای (کمی چاق و دارای اضافه وزن: BMI=29) توسط مادرش با شکایت درد زانوی راست و لنگیدن (Limping) آورده شده.
سابقه ضربه خاصی را ذکر نمی‌کند، اما می‌گوید در مدرسه فوتبال بازی کرده است. دردش با فعالیت بدتر می‌شود.

🩺 معاینه فیزیکی:
پزشک با دقت زانوی راست را معاینه می‌کند:

تورم، قرمزی یا گرمی ندارد.

دامنه حرکت (ROM) زانو کامل است.

لیگامان‌های زانو (ACL/PCL/MCL) در تست‌های معاینه سالم به نظر می‌رسند.

تندرنس خاصی روی کشکک یا خط مفصلی ندارد.

☢️ رادیولوژی:
پزشک درخواست X-Ray زانو (AP & Lateral) می‌دهد.
جواب: نرمال است. شکستگی یا ضایعه استخوانی دیده نمی‌شود.

👨‍⚕️ تصمیم پزشک:
«خب، عکس زانو سالمه، معاینه زانو هم که مشکلی نداشت. احتمالاً یه کشیدگی عضلانی ساده یا درد رشد (Growing Pain) هست.
وزنش هم بالاست فشار میاره به زانو.
دستور:
۱. قرص ناپروکسن.
۲. استراحت.
۳. کاهش وزن.»

♿️ نتیجه فاجعه‌بار:
دو ماه بعد، بیمار با پای کوتاه شده و چرخش یافته به خارج مراجعه می‌کند. سر استخوان ران کاملاً لیز خورده و سیاه شده (Avascular Necrosis). بیمار نیاز به تعویض مفصل لگن در سن نوجوانی پیدا می‌کند و تا آخر عمر می‌لنگد.



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
چرا با وجود اینکه بیمار از "درد زانو" شکایت داشت، تمرکز روی زانو اشتباه بود؟
در معاینه فیزیکی اولیه، کدام مانور ساده (که روی زانو نیست) می‌توانست تشخیص را قطعی کند؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

✅ پاسخ صحیح:(SCFE - Slipped Capital Femoral Epiphysis)

🔗 تله آناتومیک (The Referred Pain):
عصب Obturator هم به مفصل لگن (Hip) عصب‌دهی می‌کند و هم به سمت داخلی زانو می‌رود.
در نوجوانان (مخصوصاً پسران چاق ۱۱ تا ۱۴ سال)، صفحه رشد سر استخوان ران ضعیف می‌شود و سر استخوان مثل بستنی از روی قیف لیز می‌خورد!
فاجعه اینجاست که در ۳۰ تا ۵۰ درصد موارد، بیمار فقط با درد زانو مراجعه می‌کند (درد ارجاعی) و اصلاً دردی در لگن حس نمی‌کند.

⚠️ اشتباه پزشک:
پزشک فقط به "شکایت بیمار" اعتماد کرد و فقط زانو را معاینه کرد و عکس گرفت.
در اطفال و نوجوانان، هر درد زانویی = درد لگن است، مگر خلافش ثابت شود!

🔨 معاینه طلایی (The Mandatory Maneuver):
در هر نوجوانی با درد زانو یا لنگیدن:
۱. بیمار را روی تخت بخوابانید.
۲. مفصل لگن (Hip) را خم کنید و به آرامی به سمت داخل بچرخانید (Internal Rotation).
۳. در بیماران SCFE، چرخش داخلی به شدت محدود و دردناک است و ران به صورت غیرارادی به سمت خارج می‌چرخد.

🚑 درمان:
بستری فوری و جراحی (Screw fixation) برای جلوگیری از لیز خوردن بیشتر.
(زمان طلایی بسیار محدود است).




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👵 شرح حال

خانم ۶۸ ساله با شکایت:
سردرد جدید و مداوم شقیقه‌ای
درد هنگام جویدن (Jaw claudication)
تاری دید گذرا در چشم راست
خستگی و کاهش وزن
می‌گوید:
«قبلاً همچین سردردی نداشتم.»

🩺 معاینه
BP = 135/80
HR = 88
Temp = 37
معاینه سر و گردن:
حساسیت و ضخیم‌شدن شریان تمپورال راست
نبض شریان ضعیف
چشم:
Fundoscopy: طبیعی

⚠️ اقدام پزشک
تشخیص:
Tension headache / Migraine سالمندی
اقدام:
مسکن
درخواست ESR به‌صورت غیر اورژانسی
بدون شروع استروئید
ترخیص با ذکر علائم هشدار مثل مشکلات بینایی

💣 اتفاق بعدی

۴۸ ساعت بعد بیمار با:
کوری ناگهانی چشم راست
ESR = 95
CRP بالا
Biopsy: Giant cell arteritis

❗ چرا این Miss-Management فاجعه‌بار بود؟

❌ ۱. سردرد جدید در بالای ۵۰ سال red flag است
تا خلافش ثابت نشود، GCA

❌ ۲.علامت Jaw claudication بسیار اختصاصی است
تقریباً pathognomonic

❌ ۳. طبیعی بودن فاندوسکوپی ردکننده نیست
کوری معمولاً دیرتر می‌آید

❌ ۴. منتظر ESR نباید ماند
درمان مقدم بر تشخیص قطعی است.

❌ ۵. استروئید تأخیری = کوری دائمی
بیوپسی را می‌شود بعداً انجام داد

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک بالینی بالا
➕ شروع فوری استروئید با دوز بالا
Prednisolone 40–60 mg/day
❗️ اگر علائم بینایی دارد باید IV شروع شود methylprednisolone
➕ درخواست ESR و CRP
➕ انجام Biopsy شریان تمپورال (تا ۲ هفته بعد هم معتبر است)
➕ مشاوره روماتولوژی و چشم

🧠 پیام آموزشی

سردرد جدید در سالمند =
Temporal arteritis تا خلافش ثابت شود.
اول استروئید، بعد تشخیص

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار 👇🎁🎁