🔸 گال ( scabies )


🔺 کیس ( Case ) :

بیمار پسر 7 ساله که از 2 ماه قبل دچار پاپول های خارش دار ژنرالیزه شده است، سر و صورت بیمار درگیر نمی باشد و چند تاول دردناک در دست ها دارد. خارش بیمار طی شب ها بیشتر می شود. طی این دو ماه تعداد ضایعات رو به افزایش بوده و پاسخ به کرم دگزامتادون و مومتازون و آنتی هیستامین سیستمیک نداشته است.
برادر بزرگتر او نیز دارای ضایعات پاپولار مشابه شده ولی تاول ندارد.
در معاینه پاپول های متعدد و گسترده در تنه، مچ دست ها و میان انگشتان به همراه ندول در پنیس و اسکروتوم وجود دارد. تاول های تندر با اندازه ای حدود 1-0.5 سانتی متر حاوی مایع شفاف روی انگشتان و کف دست ها دیده می شوند. Nikolsky sign تاول ها منفی می باشد.

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🍉 یلدای امسال، یک فرصت بیشتر برای یادگیری

به مناسبت شب یلدا، یک کد تخفیف ویژه براتون در نظر گرفتیم 🎁
اگر قصد خرید دوره‌های لینوم رو دارید، می‌تونید از این کد استفاده کنید:

🎯 کد تخفیف: yalda

این کد فقط تا پایان امشب فعال هست.

یلداتون گرم و پر از یادگیری ✨

🆔 @linomium

چالش جایزه دار بعدی👇🍉🎁

🔴🍉 شرح حال:
ساعت ۴ صبح (بعد از شب یلدا)، آقای ۶۸ ساله‌ای با شکایت ضعف شدید عضلانی (طوری که نمی‌تواند راه برود) و تپش قلب عجیب به اورژانس آورده می‌شود.
همراه بیمار می‌گوید: «دیشب دور هم بودیم، حالش خیلی خوب بود. کلی آجیل و انار خورد. حتی دو لیوان بزرگ آب انار طبیعی هم با نوه‌هاش مسابقه داد و خورد! خوابید و الان اینجوری بیدار شده.»

سوابق پزشکی:
نارسایی قلبی (CHF) و دیابت.
داروهای مصرفی:
Losartan, Spironolactone, Metformin, ASA.

🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار هوشیار است اما پاهایش را به سختی تکان می‌دهد (Ascending weakness).
Vitals:
BP: 90/50 (Hypotension)
HR: 35 bpm (Severe Bradycardia) 📉
RR: 18

⚡️ نوار قلب (ECG):
رزیدنت سال یک با دیدن مانیتور وحشت می‌کند:

امواج P دیده نمی‌شوند.

کمپلکس‌های QRS بسیار پهن شده‌اند (Sine Wave Pattern).

ریتم جانکشنال کند.

👨‍⚕️ تصمیم اولیه تیم درمان:
«مریض سکته مغزی (Stroke) کرده که فلج شده! یا شاید هم MI وسیع کرده که برادی‌کاردی داره.
سریع کد استروک بزنید و بفرستید سی‌تی اسکن!»


@linomium

❓ سوال چالش:
چرا فرستادن این بیمار به سی‌تی اسکن مساوی با مرگ اوست؟
علت اصلی این وضعیت چیست و اولین داروی نجات‌بخش (که باید در ۳۰ ثانیه اول تزریق شود) کدام است؟


@linomium

👨‍🦱 شرح حال

مرد ۴۸ ساله با سابقه:
دیسک کمری قدیمی
با شکایت:
کمردرد شدید جدید
انتشار درد به هر دو پا
بی‌حسی پرینه («saddle anesthesia»)
سختی در شروع ادرار از صبح
می‌گوید:
«قبلاً هم کمردرد داشتم، احتمالاً دیسکه»

🩺 معاینه
BP = 130/80
HR = 92
نورولوژی:

➕ ضعف خفیف دوطرفه اندام تحتانی
➕ کاهش حس ناحیه پرینه
➕ کاهش رفلکس آشیل
➕ کاهش تون اسفنکتر مقعد

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Acute disc herniation
اقدام:
NSAID
شل‌کننده عضلانی
استراحت
بدون بررسی ادرار
بدون MRI
ترخیص و ارجاع به درمانگاه ارتوپدی

💣 اتفاق بعدی

۲۴ ساعت بعد بیمار با:
احتباس کامل ادراری
فلج نسبی پاها
برمی‌گردد
MRI:

Massive central disc herniation L4–L5 with pressure on cauda equina

❗ چرا این Miss-Management غیرقابل‌جبران بود؟

❌ ۱. علائم کلاسیک نادیده گرفته شد
Saddle anesthesia
اختلال ادرار
این‌ا اورژانسن

❌ ۲. سابقه دیسک گمراه‌کننده شد

وجود درد قبلی، تشخیص جدید خطرناک را رد نمی‌کند.

❌ ۳. معاینه رکتال انجام نشد
کاهش تون اسفنکتر = Red Flag بزرگ

❌ ۴. تأخیر در MRI

گرافی ( X-ray ) و CT کافی نیستند.

❌ ۵. تأخیر در جراحی

طلایی‌ترین زمان: < 48 ساعت

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک فوری به CES
➕ گرفتن MRI اورژانسی کمری
➕ مشاوره فوری نوروسرجری
➕ جراحی Decompression اورژانسی
➕ سونداژ در صورت احتباس

🧠 پیام آموزشی

کمردرد + اختلال ادرار =
تا خلافش ثابت نشود، Cauda Equina.
تأخیر = بی‌اختیاری دائمی

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

✅ پاسخ صحیح: گزینه ۲ (هایپرکالمی )

🍉 پاتوفیزیولوژی یلدایی (The Yalda Syndrome):
این یک سناریوی بسیار واقعی در اورژانس‌های ایران است.
۱. بمب پتاسیم: انار (و آب انار غلیظ) و آجیل (مخصوصاً پسته و فندق) سرشار از پتاسیم هستند.
۲. زمینه بیمار: بیمار نارسایی قلبی دارد و احتمالاً نارسایی کلیه (CKD) مخفی هم دارد.
۳. داروهای مقصر: بیمار همزمان لوزارتان (ARB) و اسپیرونولاکتون (دیورتیک نگهدارنده پتاسیم) مصرف می‌کند. این داروها دفع پتاسیم را در کلیه فلج می‌کنند.

نتیجه:
ورود حجم بالای پتاسیم (انار/آجیل) + عدم توانایی دفع (داروها) ⬅️ پتاسیم خون بالای ۸ یا ۹ ⬅️ فلج عضلانی صعودی + ایست قلبی در دیاستول.

💀 چرا سی‌تی اسکن مرگباره؟
این بیمار در وضعیت Pre-Arrest است (ECG موج سینوسی یعنی چند ثانیه تا آسیستول فاصله دارد). وقت برای سی‌تی اسکن نیست! قلب در حال ایستادن است.

🚑 درمان طلایی (The Life Saver):
قبل از هر کاری (حتی قبل از انسولین و گلوکز):
تزریق کلسیم گلوکونات (Calcium Gluconate) وریدی.
(کلسیم پتاسیم را پایین نمی‌آورد، اما غشای قلب را پایدار (Stabilize) می‌کند تا قلب نایستد، و به شما ۱۰ دقیقه وقت می‌دهد تا با انسولین/ونتلین پتاسیم را پایین بیاورید).




📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👨‍🦱 شرح حال

مرد ۳۲ ساله، بدون بیماری زمینه‌ای، با شکایت:
سردرد شدید و پیشرونده از ۲ روز قبل
تهوع و استفراغ
خواب‌آلودگی و کندی ذهن
سابقه ای از تب را ذکر نمیکند
هیچ بثورات پوستی ندارد

🩺 معاینه
BP = 120/75
HR = 96
RR = 18
Temp = 36.8

نورولوژی:

GCS = 14
پاسخ‌ها کمی کند
فوکال ساین ندارد

گردن:

سفتی خفیف ( معاینه بسیار دقیق و با سختگیری )

⚠️ اقدام پزشک
تشخیص:

Migraine شدید / Viral syndrome / Gastroenteritis
اقدام:
مسکن
ضدتهوع
بدون آنتی‌بیوتیک

💣 اتفاق بعدی

۸ ساعت بعد بیمار با:
کاهش سطح هوشیاری
تشنج
برمی‌گردد
LP:
WBC ↑ (neutrophil predominant)
Glucose ↓
Protein ↑
تشخیص نهایی: Bacterial meningitis

❗ چرا این Miss-Management شایع است؟

❌ ۱. نبود تب گمراه‌کننده است
تا ۳۰٪ مننژیت‌های باکتریال بدون تب مراجعه می‌کنند

❌ ۲. مننژیسم ممکن است خفیف یا دیر ظاهر شود
نباید منتظر triad کامل بود

❌ ۳. تغییر وضعیت ذهنی علامت کلیدی است
حتی خواب‌آلودگی خفیف مهم است

❌ ۴. اتکا به بهبود موقت با مسکن
بهبود درد تشخیص خوش‌خیم را ثابت نمی‌کند.

❌ ۵. تأخیر در آنتی‌بیوتیک
هر ساعت تأخیر = افزایش مرگ‌ومیر

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک بالینی به مننژیت حتی بدون تب
➕ کشت خون ×2
➕ آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف فوری
Ceftriaxone + Vancomycin
± Ampicillin (در صورت ریسک لیستریا)
➕دگزامتازون قبل یا همزمان با آنتی‌بیوتیک
➕ انجام CT فقط اگر اندیکاسیون دارد، نه برای تأخیر
➕ انجام LP در اولین فرصت ایمن

🧠 پیام آموزشی

تب نداشتن، مننژیت را رد نمی‌کند.
سردرد + تغییر ذهن = LP یا آنتی‌بیوتیک

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار بعدی🎁👇

👩 شرح حال

خانم ۲۷ ساله، بدون بیماری زمینه‌ای مهم، با شکایت:
درد ناگهانی و شدید یک‌طرفه پایین شکم (LLQ)
تهوع و استفراغ
درد متناوب (wave-like)
می‌گوید:
«درد میاد و میره، شاید کولیک کلیوی یا گوارشیه.»
سابقه:
کیست تخمدان شناخته‌شده ۵–۶ سانتی‌متری

🩺 معاینه
BP = 120/75
HR = 102
Temp = 37
شکم:
تندرنس موضعی LLQ
بدون ریباند
Pelvic exam:
تندرنس آدنکس چپ
ترشح یا خونریزی ندارد

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Gastroenteritis / Renal colic / PID خفیف
اقدام:
مسکن
آنتی‌اسپاسمودیک
بدون TVUS با داپلر
⬅️ مرخص

💣 اتفاق بعدی

۱۲ ساعت بعد بیمار با:
درد مداوم و شدید
تب
لکوسیتوز
برمی‌گردد
TVUS + Doppler:
کاهش شدید جریان خون تخمدان چپ
بزرگ‌شدن تخمدان

تشخیص نهایی:
Ovarian torsion with necrosis
→ Oophorectomy

❗ چرا این Miss-Management شایع است؟

❌ ۱. درد متناوب گول‌زننده است
تورشن می‌تواند intermittent torsion-detorsion بدهد

❌ ۲. نبود تب یا ریباند ردکننده نیست
علائم التهابی دیر ظاهر می‌شوند

❌ ۳. اتکا به سونو بدون داپلر
سونو ساده کافی نیست

❌ ۴. تشخیص‌های شایع‌تر گمراه‌کننده‌اند
وقتی درد یک‌طرفه، ناگهانی و شدید است ⬅️ تورشن را اول رد کن

❌ ۵. تأخیر در جراحی

زمان = تخمدان

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک بالینی بالا
➕ TVUS with Color Doppler emergent
➕ مشاوره فوری زنان
➕ لاپراسکوپی اورژانسی
➕ حفظ تخمدان در صورت امکان

🧠 پیام آموزشی

درد ناگهانی یک‌طرفه لگن در زن جوان =
تورشن تخمدان تا خلافش ثابت شود.
داپلر منفی هم تورشن را صددرصد رد نمی‌کند.

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🛑 نوار قلب اختلالات پتاسیم

🔺 آنچه از عکس بالا میتوان فهمید :

🔸 نوار قلب نرمال و هیپوکالمی و هیپرکالمی چه تفاوتی دارند ؟

🔹 ویژگی نوار قلب مربوط به هیپوکالمی چیست ؟

🔸 ویژگی نوار قلب مربوط به هیپرکالمی چیست ؟

🔹 در مقادیر مختلف پتاسیم در هیپرکالمی نوار قلب چه تفاوت هایی دارد ؟

#پتاسیم
#هیپوکالمی
#هیپرکالمی
#نوار_قلب

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار👇🎁

🔥 چالش : صدایی که نباید شنیده شود! 👂💔

(سطح: جراحی و اورژانس)

🔴 شرح حال:
آقای ۴۵ ساله‌ای پس از یک مهمانی شام سنگین و مصرف الکل، دچار حالت تهوع و استفراغ‌های شدید و مکرر (Retching) شده است.
ناگهان پس از یک عق‌زدن شدید، احساس درد خنجری و شدید در وسط قفسه سینه (Retrosternal) می‌کند که به پشت و شانه چپ تیر می‌کشد.

وضعیت در اورژانس:
بیمار دیسترس دارد، عرق کرده و رنگ‌پرده است.
می‌گوید: «انگار یه چیزی توی سینه‌م پاره شد!»

🩺 معاینه فیزیکی:
Vitals: BP: 100/60 | HR: 120 | T: 38.0 | RR: 24 (Dyspnea)
سمع ریه: صدای تنفسی در قاعده ریه چپ کاهش یافته (Decreased sound).
سمع قلب: سوفل خاصی شنیده نمی‌شود، اما...
⚠️ نکته طلایی: وقتی گوشی را روی قفسه سینه (ناحیه پریکارد) می‌گذارید، همزمان با ضربان قلب، یک صدای "قرچ‌قروچ" یا "خرد شدن برف" (Crunching sound) می‌شنوید!

🧪 پاراکلینیک:

ECG: تاکی‌کاردی سینوسی، تغییرات غیراختصاصی ST.

CXR: افیوژن پلورال در سمت چپ + کمی هوا در مدیاستن (Pneumomediastinum).

👨‍⚕️ تشخیص اولیه رزیدنت:
«مریض الکلی بوده، احتمالا پانکراتیت حاد کرده یا اینکه Mallory-Weiss (پارگی مخاط مری) شده و خونریزی داره.
یه لوله بینی-معده (NG Tube) براش بذارید شستشو بدیم ببینیم خون میاد یا نه، بعد هم بفرستید آندوسکوپی.»



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
چرا گذاشتن NG Tube و انجام آندوسکوپی کورکورانه در این بیمار ممنوع است؟
آن صدای عجیب در سمع قلب (Hamman's Crunch) نشانه چیست؟



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👨 شرح حال

پسر ۱۷ ساله با شکایت:

* درد ناگهانی بیضه راست از ۶ ساعت قبل
* تهوع و استفراغ
* درد منتشر به زیر شکم

می‌گوید:
«ضربه نخوردم… شاید عفونته.»

🩺 معاینه

BP = 120/70
HR = 105
Temp = 37.1

اسکروتوم:

بیضه راست بالا کشیده و افقی (high-riding, transverse)
تندرنس شدید
رفلکس کرماستر غایب
Prehn sign منفی (بالا بردن بیضه درد را کم نمی‌کند)

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:

Epididymitis / Orchitis

اقدام:

آنتی‌بیوتیک
NSAID
درخواست سونوگرافی غیر اورژانسی

💣 اتفاق بعدی

۱۰ ساعت بعد سونو داپلر انجام می‌شود:

جریان خون قطع

جراحی:

نکروز کامل بیضه
Orchiectomy

❗️ چرا این Miss-Management فاجعه‌بار بود؟

❌ ۱. درد + تهوع = تورشن تا خلافش ثابت شود

عفونت معمولاً با تهوع شدید شروع نمی‌شود

❌ ۲. رفلکس کرماستر غایب کلید تشخیص است

یکی از حساس‌ترین علائم

❌ ۳. تأخیر برای سونو

اگر شک بالینی بالاست ⬅️ جراحی بدون سونو

❌ ۴. آنتی‌بیوتیک وقت خریدن نیست

زمان طلایی حفظ بیضه: ۴–۶ ساعت

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

1. شک بالینی بالا
2. مشاوره فوری اورولوژی
3. Detorsion جراحی اورژانسی
4. Orchiopexy دوطرفه
5. سونو فقط اگر تأخیر ایجاد نکند

🧠 پیام آموزشی

درد ناگهانی بیضه در نوجوان =
تورشن تا خلافش ثابت شود
اگر شک داری، جراحی کن

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium