🛑 اورژانس های ریه ـ شوک آنافیلاکسی

🔸 تعریف و کرایتریای شوک آنافیلاکسی چیست ؟

🔹 درمان شوک آنافیلاکسی چیست ؟

🔸 بیمار در شوک آنافیلاکسی باید در چه پوزیشنی باید باشد ؟

🔹 اپی نفرین با چه دوزی و در چه محلی باید تزریق شود ؟

🔸 حق تکرار اپی نفرین رو داریم؟

🔹 آیا کورتون هم باید برای بیمار تجویز شود؟ نقش آن چیست؟

برای یادگیری کامل اورژانس های ریه توصیه میکنم حتما دوره اورژانس های ریه لینوم رو ببینید :

https://linom.org/course/Lung-emergencies-workshop

#معرفی_دوره
#اورژانس_ریه

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @linomium

🩺 سناریوی بالینی

بیمار مرد ۲۱ ساله با زردی ملتحمه مراجعه کرده.
علامت همراه ندارد.
چندین بار در سال‌های قبل هم در زمان استرس یا بیماری‌های ویروسی دچار زردی گذرا شده است.
معاینه: فقط Mild scleral icterus
Lab:
CBC نرمال، PBS نرمال، LDH نرمال
ALT/AST/ALP نرمال
Total bili = 4.4 → Direct = 0.2

🔺 تشخیص: سندرم ژیلبرت

🔺 درمان: نیاز به درمان ندارد. ولی با توجه به شیوع بالای سندروم (16-4درصد)، تشخیص این سندروم، بدون تحمیل تست های غیرضروری و invasive مهم می باشد.

🔺 سندروم ژیلبرت نوعی هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه با اپیزودهای تکرارشونده زردی همراه است.
معمولا بیماران بجز زردی علایم دیگری ندارند ولی تعدای از بیماران ممکن است همراه با زردی، ضعف و بیحالی، خستگی و دردشکم نیز تجربه کنند.

🔺 اپیزودهای زردی معمولا توسط عوامل دیگر شروع می شوند.

✅ فاکتورهای triggor:

دهیدارتاسیون
روزه گرفتن یا fasting
همراهی با سایر بیماری ها (intercurrent disease)
عادت ماهیانه
ورزش شدید
مصرف الکل

👈 تشخیص بیماری با هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه mild، بدون حضور همولیز یا بیماری کبدی گذاشته می شود. (سایر علل هایپربیلیروبینمی غیرکونژوکه باید exclude شوند.)

❇️ یافته های آزمایشگاهی:
هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه در تست های تکرار شده (توتال بیلی روبین سرم به ندرت بالای mg/dl3 می شود  ولی است تا 6mg/dl افزایش داشته باشد.)
CBC, blood smear, retic count: Normal
AST, ALT, Alakine phosphatase: Normal

در هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه یا indirect، بیلی روبین دایرکت کمتر از 20 درصد بیلی روبین توتال می باشد.

🔺 جهت تایید تشخیص، میتوان از تست محدود سازی کالری و lipid رژیم غذایی یا تحریک با نیکوتینیک اسید استفاده کرد ولی در بالین کاربرد ندارند

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🧔‍♂️ شرح حال
مرد ۵۲ ساله، دیابتی، با شکایت:
درد خفیف ران راست از ۱ روز قبل
تب خفیف
احساس ضعف و بی‌حالی
می‌گوید:

«فکر کنم عضله‌م کش اومده یا نیش حشره بوده.»

🩺 معاینه
BP = 110/70
HR = 105
Temp = 38.1
پوست ران راست:
قرمزی خفیف
گرمی مختصر
بدون آبسه واضح
بدون ترشح
درد گزارش‌شده بیشتر از چیزی است که در معاینه دیده می‌شود

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص: Cellulitis ساده / درد عضلانی
دستور:
سفالکسین خوراکی
NSAID
مرخص با توصیه استراحت

💣 اتفاق بعدی
۱۲ ساعت بعد بیمار با:
درد بسیار شدید
تب 39.5
تاکی‌کاردی شدید
افت فشار
تغییر رنگ پوست (violaceous)
کرپیتاسیون زیرپوستی
برمی‌گردد

CT: گاز در فاسیای عمقی
تشخیص نهایی: Necrotizing Fasciitis
بیمار به جراحی اورژانسی + ICU منتقل می‌شود

❗️ چرا این Miss-Management خطرناک بود؟

❌ ۱. نادیده گرفتن مهم‌ترین علامت
Pain out of proportion to exam
درد شدید با ظاهر نسبتاً ساده = Red Flag بزرگ

❌ ۲. ریسک‌فاکتور واضح
دیابت = خطر بالا برای عفونت‌های نکروزان

❌ ۳. تکیه بر ظاهر اولیه پوست
در ساعات اولیه، پوست ممکن است تقریباً طبیعی باشد

❌ ۴. تجویز NSAID
NSAID درد را کم کرده و سیر بیماری را پنهان می‌کند

❌ ۵. عدم بستری و عدم آنتی‌بیوتیک IV
این بیماری درمان خوراکی ندارد

🧠 پیام آموزشی

دردی که با معاینه نمی‌خونه = زنگ خطر.
Necrotizing fasciitis را با cellulitis اشتباه نگیر.

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🛑 تفاوت های پلورال افیوژن ترانسودایی و اگزودایی

#پلورال_افیوژن
#ریه

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار👇🎁

🔴 شرح حال:
آقای ۴۸ ساله (نسبتاً جوان)، بلندقد و لاغر، با شکایت درد شدید قفسه سینه که از نیم ساعت پیش شروع شده به اورژانس می‌آید.
بیمار عرق سرد دارد و می‌گوید: «دردش مثل چاقو داره سینه‌مو میبره و میزنه به پشت شونه‌هام.»

⚡️ اقدام اول (ECG):
پرستار بلافاصله نوار قلب می‌گیرد:
یافته: ST Elevation واضح در لیدهای II, III, aVF (تابلوی کلاسیک STEMI دیواره تحتانی).

🩺 وضعیت بالینی:
بیمار هوشیار ولی بسیار بی‌قرار است.
Vitals:
BP (Right Arm): 160/95
HR: 105
O2: 96%

👨‍⚕️ تصمیم تیم اورژانس (Code 247):
رزیدنت ارشد با دیدن نوار قلب می‌گوید: «سریع کد ۲۴۷ (سکته قلبی) رو فعال کنید. بیمار اینفریور MI کرده.
۱. آسپرین و پلاویکس (Loading Dose)
۲. هپارین
۳. سریع زنگ بزنید آنکال قلب بیاد برای آنژیوگرافی یا TPA (لخته‌حل‌کن) بزنیم چون لب مرزیم.»

در همین حین که پرستار می‌خواهد سرم وصل کند، در دست چپ رگ پیدا نمی‌کند و فشار دست چپ را می‌گیرد: BP (Left Arm): 90/60 ‼️

❓ سوال چالش:
چه فاجعه‌ای در جریان است؟
چرا با وجود اینکه نوار قلب "سکته قلبی" را نشان می‌دهد، درمان‌های استاندارد MI (هپارین/TPA/آنژیوپلاستی معمولی) بیمار را می‌کشد؟


📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

تله(The Double-Cross):
اینجا با یکی از ترسناک‌ترین اتفاقات پزشکی روبرو هستیم:
دایسکشن آئورت (پارگی لایه داخلی آئورت) رخ داده.
پرده‌ی پاره شده (Flap) از ریشه آئورت کنده شده و اومده پایین و دقیقاً جلوی سوراخ شریان کرونر راست (RCA Ostium) را گرفته یا خود کرونر را پاره کرده.

نتیجه:
۱. جریان خون کرونر قطع میشه ⬅️ نوار قلب واقعاً MI (سکته) نشون میده! (دروغ نمیگه، عضله داره میمیره).
۲. اما علت لخته نیست! علت پارگی آئورته.

⚠️ چرا درمان روتین، مرگباره؟
اگر شما به بیماری که آئورتش پاره شده، داروی ضد انعقاد (هپارین/آسپرین) یا بدتر از اون لخته‌حل‌کن (TPA) بزنید، باعث میشید خونریزی از دیواره آئورت فوران کنه توی پرده قلب (Tamponade) یا پارگی کامل بشه ⬅️ مرگ در عرض چند دقیقه.

🔍 کلید تشخیص (The Golden Clue):

اختلاف فشار خون: فشار دست راست ۱۶۰ و دست چپ ۹۰! (Pulse Deficit). یعنی پارگی به شریان ساب‌کلاوین چپ هم رسیده.

کیفیت درد: درد "تیرکشنده/پاره‌کننده" (Tearing) به پشت.

ظاهر بیمار: قد بلند و لاغر (مشکوک به سندرم مارفان).

اقدام حیاتی:
ممنوعیت مطلق هپارین و TPA.
انجام فوری CT Angiography توراکس و انتقال مستقیم به اتاق عمل جراحی قلب (نه کت‌لَب برای استنت!).



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

👩‍🦱 شرح حال

خانم ۴۲ ساله، بدون سابقه مهم، با شکایت:
سردرد ناگهانی و بسیار شدید
تهوع و استفراغ
فتوفوبی
می‌گوید:
«بدترین سردرد عمرم بود، یهو شروع شد.»

🩺 معاینه
BP = 155/90
HR = 92
Temp = 37

نورولوژی:

هوشیار
فوکال ساین ندارد

⚠️ اقدام پزشک
تشخیص: Migraine / Tension headache
اقدام:
مسکن قوی
متوکلوپرامید

💣 اتفاق بعدی

۸ ساعت بعد بیمار با:
کاهش سطح هوشیاری
تشنج
افت ناگهانی فشار
برمی‌گردد

CT brain: خونریزی ساب‌آراکنوئید وسیع
CTA: Aneurysm rupture

❗️ چرا این Miss-Management خطرناک بود؟

❌ ۱. Thunderclap headache نادیده گرفته شد

«بدترین سردرد عمر» = SAH تا خلافش ثابت شود.

❌ ۲. نبود فوکال ساین SAH را رد نمی‌کند

بیشتر بیماران اولیه نورولوژی نرمال دارند

❌ ۳. پاسخ به مسکن گول‌زننده است

بهبود درد ≠ تشخیص خوش‌خیم

❌ ۴. عدم CT فوری

سی تی اسکن بدون کنتراست در ۶ ساعت اول حساسیت بالایی دارد

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

سی تی اسکن brain بدون کنتراست فوری
اگر CT نرمال و شک بالاست → LP
کنترل BP
مشاوره نوروسرجری / نورولوژی
بستری ICU

🧠 پیام آموزشی

سردرد ناگهانی شدید =
اول SAH را رد کن، بعد میگرن.

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

چالش جایزه دار بعدی: ساعت هفت عصر امروز 🎁⏰

🌙 جشنواره بزرگ یلدای لینوم تمدید شد!

یک دقیقه فرصت بیشتر و یک تصمیم درست تا پیشرفت

🎁 تا 80٪ تخفیف ویژه
🎊 کد: linomium
⏳ فقط تا پایان امشب

📚پکیج‌های ویژۀ امروز لینوم

🍉آزمون پره‌انترنی و دستیاری

پکیج جامع رزیدنتی

دوره پره‌انترنی

🍉ورکشاپ‌های زیبایی

دریافت مشاوره رایگان

🍉پکیج‌های بالینی

جامع ویزیت

نسخه‌نویسی

تفسیر کلیشه و نوار قلب

صلاحیت بالینی

و دوره های دیگر

با جامعه پزشکان لینوم همراه باشید

💊 @linomium
.

🔴 شرح حال:
دختر ۲۴ ساله‌ای با سابقه افسردگی ماژور، توسط خانواده با کاهش سطح هوشیاری (GCS: 9) به اورژانس آورده شده.
در کنار تختش یک قوطی خالی قرص آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline) پیدا شده.
(زمان مصرف احتمالی: ۲ ساعت پیش).

🩺 وضعیت بالینی:
بیمار خواب‌آلود است، مردمک‌ها میدریاز (گشاد) هستند و دهانش خشک است (علائم آنتی‌کولینرژیک).
Vitals:
BP: 90/60 (Hypotension)
HR: 130 (Sinus Tachycardia)
T: 37.8

⚡️ نوار قلب (ECG):
تاکی‌کاردی سینوسی.
نکته مهم: QRS Wide (پهن شدن کمپلکس بیش از ۱۰۰ میلی‌ثانیه).
موج R بلند در لید aVR (Terminal R wave > 3mm).

🚨 اتفاق ناگهانی:
در حالی که دارید سرم وصل می‌کنید، بیمار ناگهان دچار تشنج تونیک-کلونیک جنرالیزه می‌شود.

👨‍⚕️ اقدام رزیدنت:
«سریع تشنجش رو کنترل کنید!
۱. دیازپام ۱۰ میلی‌گرم IV.
۲. برای جلوگیری از تشنج مجدد: فنی‌توئین (Phenytoin) لودینگ دوز (۱۵-۲۰ mg/kg) سریعاً شروع شود.»

💀 نتیجه:
به محض شروع انفوزیون فنی‌توئین، ریتم بیمار به سمت پهن‌تر شدن میرود و ناگهان Asystole (ایست قلبی کامل) رخ می‌دهد و بیمار فوت می‌کند.


📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

❓ سوال چالش:
چرا داروی استاندارد ضدتشنج (فنی‌توئین) در این بیمار حکم سم را داشت؟ درمان نجات‌بخش (Antidote) چه بود؟

👩‍🦱 شرح حال

خانم ۲۹ ساله، بدون بیماری زمینه‌ای مهم، با شکایت:
تهوع و استفراغ
بی‌حالی شدید
گیجی خفیف از صبح
می‌گوید:
«دیروز سردرد داشتم، چند تا استامینوفن خوردم.»

🩺 معاینه
BP = 110/70
HR = 102
RR = 18
Temp = 37
پوست: کمی ایکتریک

نورولوژی:
خواب‌آلود

⚠️ اقدام پزشک

تشخیص:
Gastroenteritis / مسمومیت غذایی
اقدام:

سرم
ضدتهوع

💣 اتفاق بعدی

۱۲ ساعت بعد بیمار با:
کاهش سطح هوشیاری
هیپوگلیسمی
خونریزی لثه
برمی‌گردد
Labs:

AST/ALT > 6000
INR = 4.5
Ammonia ↑
Acetaminophen level مثبت

تشخیص نهایی: Acute liver failure ناشی از استامینوفن

❗ چرا این Miss-Management مرگبار بود؟

❌ ۱. دوز استامینوفن بی‌خطر فرض شد
مصرف «چند تا» می‌تواند کشنده باشد، به‌خصوص در چند نوبت

❌ ۲. زردی خفیف و گیجی نادیده گرفته شد
این‌ها hepatic encephalopathy اولیه هستند

❌ ۳.چک نشدن INR
در ALF، INR مهم‌تر از ترانس‌آمیناز است.

❌ ۴. تأخیر در NAC

اگر N-acetylcysteine زود داده شود، نجات‌دهنده است.

✅ مدیریت صحیح چه بود؟

➕ شک بالینی به ALF
➕ درخواست AST/ALT, INR, Glucose, Ammonia فوری
➕ درخواست Acetaminophen level حتی اگر شرح حال مبهم است
➕ شروع فوری NAC (حتی قبل از جواب)
➕ بستری ICU
➕ تماس زودهنگام با مرکز پیوند کبد

🧠 پیام آموزشی

تهوع + گیجی + زردی =
اول کبد را نجات بده، بعد تشخیص قطعی بگذار.
چک INR را هرگز فراموش نکن

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

(هم‌افزایی در بلوک کانال سدیم)

💊 مکانیسم مرگبار (The Mechanism):
۱. داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCAs) مثل آمی‌تریپتیلین، قاتل کانال‌های سدیم سریع در قلب هستند. (به همین دلیله که QRS پهن میشه).
۲. داروی فنی‌توئین (Dilantin) هم دقیقاً مکانیسمش چیه؟ بلوک کننده کانال سدیم!

نتیجه فاجعه:
قلبی که کانال‌های سدیمش توسط TCA مسموم و بسته شده، شما با دادن فنی‌توئین، باقی‌مانده کانال‌ها رو هم می‌بندید!
نتیجه: Total Sodium Channel Blockade ⬅️ عدم هدایت الکتریکی ⬅️ ایست قلبی غیرقابل بازگشت.

🚑 درمان طلایی (The Antidote):
در مسمومیت با TCA، اگر QRS پهن شد یا مریض تشنج کرد، درمان فقط دو چیز است:
۱. بنزودیازپین (دیازپام/میدازولام) برای کنترل تشنج.
۲. سدیم بیکربنات (Sodium Bicarbonate):
* این دارو با قلیایی کردن خون و تامین سدیم بالا، اثر سمی دارو رو از روی کانال‌های قلب برمی‌دارد و QRS رو باریک می‌کنه.



قانون: در مسمومیت با TCA (و کوکائین)، استفاده از فنی‌توئین ممنوع است



📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🔸 گال ( scabies )


🔺 کیس ( Case ) :

بیمار پسر 7 ساله که از 2 ماه قبل دچار پاپول های خارش دار ژنرالیزه شده است، سر و صورت بیمار درگیر نمی باشد و چند تاول دردناک در دست ها دارد. خارش بیمار طی شب ها بیشتر می شود. طی این دو ماه تعداد ضایعات رو به افزایش بوده و پاسخ به کرم دگزامتادون و مومتازون و آنتی هیستامین سیستمیک نداشته است.
برادر بزرگتر او نیز دارای ضایعات پاپولار مشابه شده ولی تاول ندارد.
در معاینه پاپول های متعدد و گسترده در تنه، مچ دست ها و میان انگشتان به همراه ندول در پنیس و اسکروتوم وجود دارد. تاول های تندر با اندازه ای حدود 1-0.5 سانتی متر حاوی مایع شفاف روی انگشتان و کف دست ها دیده می شوند. Nikolsky sign تاول ها منفی می باشد.

📌 گروه آموزش بالینی لینوم

🆔 @Linomium

🍉 یلدای امسال، یک فرصت بیشتر برای یادگیری

به مناسبت شب یلدا، یک کد تخفیف ویژه براتون در نظر گرفتیم 🎁
اگر قصد خرید دوره‌های لینوم رو دارید، می‌تونید از این کد استفاده کنید:

🎯 کد تخفیف: yalda

این کد فقط تا پایان امشب فعال هست.

یلداتون گرم و پر از یادگیری ✨

🆔 @linomium

چالش جایزه دار بعدی👇🍉🎁

🔴🍉 شرح حال:
ساعت ۴ صبح (بعد از شب یلدا)، آقای ۶۸ ساله‌ای با شکایت ضعف شدید عضلانی (طوری که نمی‌تواند راه برود) و تپش قلب عجیب به اورژانس آورده می‌شود.
همراه بیمار می‌گوید: «دیشب دور هم بودیم، حالش خیلی خوب بود. کلی آجیل و انار خورد. حتی دو لیوان بزرگ آب انار طبیعی هم با نوه‌هاش مسابقه داد و خورد! خوابید و الان اینجوری بیدار شده.»

سوابق پزشکی:
نارسایی قلبی (CHF) و دیابت.
داروهای مصرفی:
Losartan, Spironolactone, Metformin, ASA.

🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار هوشیار است اما پاهایش را به سختی تکان می‌دهد (Ascending weakness).
Vitals:
BP: 90/50 (Hypotension)
HR: 35 bpm (Severe Bradycardia) 📉
RR: 18

⚡️ نوار قلب (ECG):
رزیدنت سال یک با دیدن مانیتور وحشت می‌کند:

امواج P دیده نمی‌شوند.

کمپلکس‌های QRS بسیار پهن شده‌اند (Sine Wave Pattern).

ریتم جانکشنال کند.

👨‍⚕️ تصمیم اولیه تیم درمان:
«مریض سکته مغزی (Stroke) کرده که فلج شده! یا شاید هم MI وسیع کرده که برادی‌کاردی داره.
سریع کد استروک بزنید و بفرستید سی‌تی اسکن!»


@linomium

❓ سوال چالش:
چرا فرستادن این بیمار به سی‌تی اسکن مساوی با مرگ اوست؟
علت اصلی این وضعیت چیست و اولین داروی نجات‌بخش (که باید در ۳۰ ثانیه اول تزریق شود) کدام است؟


@linomium