#تفريغ المعمل الرابع
skills🩺
د/ سميحة الحبيشي ✨


عمل /
🌻 اية الروني
🌻 رؤى الثور
🌻 اثمار الشميري
🌻 علا الهتار
🌻 شهد معوضه
🌻 فاطمة دهمان

ـــــــــــــــــــــــــــــ  ـــــــــــــــــــــــــ

#Skills_CNS
LAB_section 
      
             ✨القناة_العلمية_دفعـ➑ـة✨
ـــــــــــــــــــــــــــــــ  ـــــــــــــــــــــــ

بسم الله الرحمن الرحيم
✨موضوع اليوم عن Cranial nerves

أول المعلومات التي لازم نعرفوها بالنسبة للـ cranial nerves هي النوع🤷‍♀
يعني من هو الـ Motor ومن الـ Sensory
من هو الـ mixed

🔹تمام ذلحين ماهو ال special sensory
او ال pure sensory cranial nerves؟
معانا العصب الاول والثاني والثامن
Olfactory, optic , vestibulicocular
👍🔥✨

🔹طيب ومن هي اللي بتكون Mixed
معانا اربعة اعصاب الي هم الخامس والسابع
والتاسع والعاشر
(Trigeminal , facial, glossopharyngeal , vagus)

🔹خلاص الباقي اذا بيكونين ال motor.

✨المعلومة الثانية هي ان كل الـ cranial nerve تتغذى bilateral supplied من ال Corticobulbar او ال pyramidal tract
ما عدا الجزء السفلي من الـ
Nucleus of facial nerve
والعصب الثاني عشر
( hypoglossal nerve).

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
(توضيح خارج الشرح )
ايش يعني هذا الكلام 🥲💔
يعني احنا عارفين ان الاوامر بتنزل من ال Cerebral cortex عبر ال pyramidal tract
وبعدين تنزل لل neuclus ويتحفز العصب ويتم تنفيذ الامر تمام !
طيب كل الاعصاب بيوصل لها الامر من الجهتين
(Bilateral )
ما عدا الاستثناء اللي ذكرتهن
الدكتورة .😃
كيف ؟
🔺مثلا ال neuclus حق العصب اللي في الجهة اليمين بتوصل لها الاشارة من الفص الايمن والفص الايسر
ونفس الشي ال neuclus اللي في الجهة اليسار .

🔺ف لو مثلا حصل lesion في فص المخ الايمن عادي ما عيتأثر لان الفص الايسر عيرسل اشارات ويعوض العمل
يعني ال neuclus طالما وصلتها اشارة
عيتم العمل.

🔺اذا اللي فيهن استثناء كيف؟
ما بتكون الاشارة او الامر اللي واصل لهن من المخ من اليمين واليسار

🔺يعني ال neuclus اللي في الجهة اليمين عتوصل لها اشاراة من فص المخ الايسر وبس .
ف اذا حصل lesion في فص المخ الايسر ما عتوصل لها الاشارة ف كذا عيظهر الضعف وبس 🌚🙂✨
➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
🔺ذلحين ايش أستفيد من هذه المعلومة ؟
🔵انو إذا حدثت إصابة (Unilateral lesion ) في أي نواة من هذه النويات أقول مباشرة إن هذه إصابة (Lower motor neuron lesion) من دون ما اتردد ولا أحتار اذا كانت Upper أو Lower طالما أنها Unilateral
( لانو قلنا لو الفص اللي في المخ انضرب
الفص الثاني عيعوض وتتحفز ال nucleus 🙂 وما يظهر الضعف
بس هنا ظهر الضعف في جهة واحدة من الوجه يعني ان ال neuclus نفسها انضربت وبالتالي بتكون lower)
هذا بيكون في الاعصاب اللي معاها bilateral supplied ☺️

🔵 أما إذا كانت الإصابة (Bilateral)، أي أن العصب متضرر في الجهتين
ف :
١_ممكن انو انضرب مكانين من المخ
يعني في اليمين واليسار ف upper 🤚🏻.

٢_ او ان ال neuclus في الجهتين انضربت ف lower🥲🌚

🔵طيب وكيف نعرف متى lower ومتى upper في الاعصاب اللي عليهن استثناء !

🔹اولا نعرف انو facial neuclus تنقسم نصفين :
🔺الجزء السفلي منها يغذي الجزء السفلي من الوجه ويوصل لها الامر من فص مخ واحد.

🔺والجزء العلوي منها بيوصل لها bilateral من المخ الايمن والايسر

🔺طيب الان لو حصل lesion في المخ
عنشوف المريض الجزء السفلي بس من وجهه ضعيف وما يقدر يبتسم بس يقدر يرفع حاجبه اللي في نفس الجهه
ف ع طول نقول UML
التفسير :
انو الجزء العلوي قلنا بتوصله اشارات من المخ الايمن والايسر ف الجهه السليمة بتعوض عمل اللي خربت
ف ما بيتأثر بس الا الجزء السفلي

🔺اذا حصل ال lesion in the left cerebral ف نصف الجزء السفلي من الوجه في الجهه اليمين ضعيف وما يقدر يبتسم في هذة الجهه

🔹الhypoglossal اذا كانت الاصابة UMNL في الجهه اليمين
عنشوف اللسان ينحرف للجهه اليسار
بس في ال LMNL في اليمين
عتنحرف اللسان للجهه اليمين
بس كمان نلقى نصف اللسان اليمين بيكون فيه ضمور و Fasciculations.

♦️ننتقل لكل عصب بالتفصيل 👇👇👇:
اول عصب هو ال
✨✨ olfactory nerve✨✨
كيف نفحصه وكيف بيكون ال neurological assessment

🔹اولا:نسأل عن ال history :
اول شي نسأله انو هل عندك حاسة الشم تغيرت؟ او هل في مشكلة او لا ؟

🔹بالنسبة لل examination بيكون سهل جدا انو ندي حاجة المريض يعرف شمها وتكون non-irrtant
🔺يعني مثلا ادي بن او ادي ليمون او نعناع اطلب منه يغمض عينه وافحص كل فتحة انف (nostril) 😶
🔺اغلق واحدة وافحص الثانية انو اقرب المادة واسأله ايش بيشم
وبعدين الجهة المقابلة بنفس الطريقة.

⭕️⭕️ نركز انو اي فحص اشتيه عشان اقيم ال sensory لاااازم المريض يغلق عينه.⭕️⭕️

🔹طيب الان ايش اخطر فقدان الشم لما يكون Bilateral او Unilateral anosmia؟😶‍🌫🌚
الاخطر بيكون ال Unilateral 🤓

🔺لما نجي نفكر بنقول الbilateral اخطر بس غالبا تكون مشاكله بسيطة مثل لما نزكم ما عاد بنشم بالجهتين ف بسيطة وبتكون متعلقه بال ENT.

🔺بس الUnilateral بيدل ع وجود Neurological cause
اما 👈👈👈
meningitis,tumor or
trauma في قاعدة الجمجمة
فلذلك بيكون اخطر .

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
يلا ننتقل الان للعصب الثاني

✨✨ optic nerve✨✨
في عدة اشياء للفحص :
1_Visual field
2_Visual acuity
3_Color
🔹اسأل عنها في ال history:
_هل في ضعف في النظر او لا؟

_عن visual field :نسأله انو لما يمشي بيصتدم بالناس او الاشياء اللي جنبك .
_بالنسبة للألوان:
انو لو عنده مشكلة في تمييز الالوان ؟

♦️ننتقل لل examination:

🚩أولاً: فحص حدة البصر (Visual Acuity)
اللوحة المستخدمة:
بنستخدم Snellen Chart (لوحة الـ E أو الـ C المشهورة)🙂.

المسافة:
الطبيعي إن الشخص يشوف من مسافة 6 متر، والفحص كله معتمد على هذي المسافة🤌🏻.

خطوات الفحص:
🔺نخلي المريض يقرأ الحروف.
🔺إذا ما قدر نستخدم Counting Fingers (CF).
🔺إذا ما قدر نستخدم Hand Movement (HM).
🔺إذا ما قدر نستخدم Torch عشان نفحص
Light Perception (LP).

🔺إذا ما كان فيه Light Perception نهائياً نسميها No Light Perception (NLP)
أو Blindness☺️💔
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩ثانياً: فحص مجال الرؤية (Visual Field)
🔹الشروط:
🔺لازم الدكتور نفسه ما يكون عنده مشكلة في Visual Field.
🔺إذا المريض يلبس نظارة يشيلها🤌🏻.
🔺المسافة بين الدكتور والمريض تكون تقريباً 60–100 cm.
🔺لازم يكونوا بنفس المستوى.
إذا المريض قصير نرفع الكرسي أو نعدّل الجلسة👏🏻.
🔺المريض يثبت نظره على عين الدكتور طول الفحص.
🔺الرأس يكون ثابت.

🔴الفحص هنا للـ Optic Nerve (CN II) مش لعضلات العين✨🙂.

🚩طريقة الفحص:
🔺نفحص كل عين لحالها.
🔺المريض يغطي عين.
🔺الدكتور يغطي العين المقابلة.

🔴ما نضغطش على العين، مجرد تغطية.🔴

🔺نحرك أصابعنا أو يدنا من الخارج للداخل (Periphery → Center)☺️☺️.

🔺نفحص:
فوق (Upper field)
تحت (Lower field)
Temporal side
Nasal side
المريض يقول أول ما يشوف الحركة.
نكرر نفس الشيء للعين الثانية👏🏻

📍ملاحظة: إحنا نحرك اليد من الخارج للداخل لأننا نقارن Visual Field حق المريض مع Visual Field حق الفاحص☺️.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩ثالثاً: فحص الألوان (Color Vision)
الأداة:
Ishihara Plates
(صور فيها نقاط أو كرات ملونة ورقم بالنص).
الفكرة:
اللي يشوف الألوان طبيعي بيشوف الرقم.
اللي عنده مشكلة بالألوان غالباً ما بيشوف الرقم أو يشوف رقم غلط🙂.

📍ملاحظة:
في Neurology ما نعتمد على أقلام ملونة، نعتمد على Ishihara Plates لأنها أدق🤌🏻
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩رابعاً: Reflexes
♦️Light Reflex
إيش بنشوف؟
هل الحدقة تنقبض لما نسلط الضوء أو لا.

🌷أنواعه:
📍Direct Light Reflex
الحدقة تنقبض في نفس العين اللي سلطنا عليها الضوء.
📍Consensual (Indirect) Light Reflex
الحدقة في العين الثانية كمان تنقبض.

لما نسلط الضوء على عين وحدة، المفروض نشوف انقباض الحدقتين مع بعض:
🌷Direct response في نفس العين.
🌷Consensual response في العين الثانية.

pathway 🤌🏻:
Retina → Optic Nerve → Optic Chiasm→ Optic Tract → Midbrain→Edinger- Westphal Nucleus →Oculomotor Nerve (CNIII)→Sphincter Pupillae → Constriction
🚩الأعصاب المشاركة:
📍Afferent = CN II
📍Efferent = CN III

🚩🚩Accommodation Reflex
طريقة الفحص:
نخلي المريض يشوف شيء بعيد.
بعدين نقرب له شيء قريب.
الطبيعي يصير:
العينين يتجهوا للداخل (Convergence).
الحدقة تنقبض (Miosis).
العدسة يزيد تحدبها عشان الرؤية القريبة.

🚩Convergence Squint
يصير بسبب شغل عضلتي Medial Rectus.

📍ملاحظة:
إذا كان CN III فيه شلل، الـ Medial Rectus ما تشتغلش وبالتالي الـ Convergence يتأثر.

وفي بعض الحالات ممكن نشوف:
Light Reflex absent
لكن Accommodation Reflex present
وهذا يدل إن العصب الثالث شغال، لكن المشكلة في مسار Light Reflex.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩خامساً: عضلات العين والأعصاب (CN III, IV, VI)
عضلات العين:
Medial Rectus
Lateral Rectus
Superior Rectus
Inferior Rectus
Superior Oblique
Inferior Oblique
التعصيب يكون
LR6 SO4 All Others III
يعني:
Lateral Rectus → CN VI
Superior Oblique → CN IV
باقي العضلات → CN III

🌷فحص الـ Motor:
نفحص كل عين لحالها ونشوف هل الحركة كاملة، متطابقة وممتازة أو لا.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩سادساً: فحص الجفن (Ptosis)
العضلات المسؤولة عن رفع الجفن
🦋Levator Palpebrae Superioris

مسؤولة عن تقريباً 70% من رفع الجفن.
تتعصب بواسطة CN III.

🦋Muller's Muscle
مسؤولة عن تقريباً 30% من رفع الجفن.
تتعصب بواسطة الـ Sympathetic Nervous System.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🦋أنواع الـ Ptosis🦋
💫Complete Ptosis
نشوفها في CN III Palsy.

💫Partial Ptosis
نشوفها في:
Sympathetic lesion.

مشكلة في Muller's Muscle.
وأحياناً المريض يحاول يعوض برفع الحاجب.

إذا كانت الـ Ptosis كاملة نفكر أكثر في CN III palsy.

إذا كانت جزئية والمريض يقدر يفتح عينه برفع الحاجب نفكر أكثر في Muller's Muscle أو Sympathetic lesion.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩سابعاً: حالات مهمة
🌷CN III Palsy
العلامات:
Complete Ptosis.
Divergent Squint.
Mydriasis.
Diplopia.
Loss of Accommodation.
Eye deviated Down and Out.

ليش يصير Divergent Squint؟
لأن Medial Rectus تكون مشلولة، بينما Lateral Rectus تظل شغالة وتسحب العين للخارج🙂.

🌷Sympathetic Lesion
يسبب:
Mild Ptosis.
Miosis.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ملاحظات مهمة 🚩
لو كان:
Light Reflex غايب.
Accommodation Reflex موجود.
نسميها:
Light-Near Dissociation

وغالباً المشكلة تكون في:
Midbrain
Pretectal Area
Aqueduct Region
وهذا يدل إن CN III سليم لكن المشكلة في مسار Light Reflex.

🚩أنواع الحول (Squint)
Convergent Squint (Esotropia)
العين تتجه للداخل.

Divergent Squint (Exotropia)
العين تتجه للخارج.

● Examination

● نشوف الـ eyelid لو فيها ptosis.
بتكون مشكلته إما oculomotor أو Müllerian sympathetic، كيف نفرق بينهم؟
الoculomotor ptosis يكون complete ptosis و mydriasis.
ويحصل معه squint.

أما ال Müllerian sympathetic تكون partial ptosis و miosis.

نفحص الـ motor:
١- أكون والمريض في نفس المستوى، وأفحص كل عين لحالها.
٢- أبدأ مثلاً في اليسار وأطلب منه يغلق اليمين"المقابلة لي".
٣- أثبت المريض عشان ما يحرك رقبته.
أطلب منه يشوف لفوق للـ superior rectus، يشوف لتحت لل inferior rectus، ويشوف للـ lateral وال medial.
أما الـ superior oblique muscles أفحصها يشوف كتفه.
٤- أقيس العينين مع بعض عشان الـ convergence movement اللي مسؤولة عنها الـ area 8.
نفس الحركات اللي عملناها "ليش؟"
مثلًا لما قلت له يشوف latral، العين الأولى حركت ال lateral rectus بالـ abducens، والثانية حركت ال medial rectus بال oculomotor.
فالـ area 8 تجيب ال PPRF fibers للـ abducens حق العين الأولى، وبنفس الوقت تجيب fibers لل oculomotor.

في حال واحدة تحركت وواحدة لا فالمشكلة تكون في ال PPRF fibers
"Paramedian Pontine Reticular Formation"
أنه ما جاب fibers لواحد من الأعصاب.


ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🚩الترتيب العملي لفحص CN II🚩
Visual Acuity → Visual Field → Color Vision → Light Reflex →Accommodation Reflex

🚩 CN II = Afferent
🚩 CN III = Efferent

🚩 CN III Palsy = Complete Ptosis + Mydriasis + Divergent Squint + Down & Out Eye + Loss of Accommodation

🚩 Sympathetic Lesion = Mild Ptosis + Miosis

🚩 Accommodation Reflex = Convergence + Miosis + Increased Lens Curvature

🚩 Light Reflex absent + Accommodation present = Light-Near Dissociation.

Snellen Chart (Visual Acuity)

Ishihara Plates (Color Vision)

Light Reflex & Accommodation Reflex

CN III Palsy

Horner Syndrome (Sympathetic Lesion)

● الـ trigeminal:
هو عبارة عن mixed.
● sensory:
نقيس الـ pain والـ touch، والمريض مغمض.
حسب الـ branches حقه
ophthalmic, maxillary, mandibular.

أقيسه bilaterally، بعدين أشوف كل جهة لوحدها مقارنة بـ C2 ⬅️ الـ angle of the mandible.
فلو حاسس في الوجه كامل بضعف فالمشكلة في الجسم كامل، أما لو حاسس في ال angle بشكل أفضل فالمشكلة بال trigeminal أو أحد الـ divisions حقه.
● motor:
اللي هي
muscles of mastication: temporalis، masseter، pterygoid (medial وlateral).

أقيس الـ power حقها أقول للمريض يجز على أسنانه، ونمسك فوق "lateral to the orbit" بنحس contraction.

حتى الـ temporalis والـ masseter تكون contraction.
أما للـ pterygoid أقول له يفتح الفم، يفتحها.


➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
📍NOTE:

• بالنسبة للـهاة (uvula) وزاوية الفم (Angularis oris) ⬅️ فهما Pulling muscles . .
لذلك، عند حدوث شلل في إحدى الجهتين، فإنها تنحرف نحو الجهة السليمة (unaffected side).

• أما بالنسبة للـ tongue والـ jaw ⬅️ فهما Pushing muscles . .
لذلك، عند شلل إحدى الجهتين، فإنها تنحرف نحو الجهة المصابة (affected side).

📌 وهذا يُشير إلى ✨️ LMN lesion ✨️؛ لأنه طالما كانت الإصابة في عضلة/جهة واحدة فـ هي ناتجة عن إصابة الـ Lower Motor Neuron.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•
🖇 أما إذا فتح المريض فمه وكان الـ jaw في المنتصف (centered)، ولم ينحرف لا لليمين ولا لليسار، فقد يكون Normal وقد يكون لديه Lesion . .

▫️وللتأكد، نفحص الـ power لعضلات الفك
طريقة الفحص: نطلب من المريض أنه يفتح فمه ضد الـ resistance " وذلك لاختبار عضلات الـ Medial & Lateral pterygoid " ⇓
• فإذا وُجد weakness ⬅️ فهذا يدل على وجود Lesion

️📌 وبعدها نفرّق لو كانت bilateral UMN lesion أوbilateral LMN lesion عن طريقالـ✨️Jaw reflex✨️

▫️طريقة الفحص: نطلب من المريض أنه يفتح فمه نصف فتحة، ثم نضع اصبعنا بين الشفة السفلية والذقن، ونطرق الإصبع بالمطرقة ⇓
• إذا لم تحدث أي استجابة ⬅️ فهذا يدل على bilateral LMN lesion.

• أما إذا حصل Hyperreflexia (أي يغلق المريض فمه بسرعة) ⬅️ فهذا يدل على bilateral UMN lesion " تحديدًا فوق الـ Pons " . .
📍توضيــــح:
تقع الـ Trigeminal nucleus في الـ Pons
وأيضًا مسار Jaw reflex موجود في الـ Pons
فـ في الحالة الطبيعية، يكون هذا reflex تحت تأثير تثبيطي مستمر (Inhibition) قادم من الأعلى عبر (Corticobulbar fibers) التابعة للـ UMN . .
إذا حدثت bilateral UMN lesion فوق مستوى الـ Pons، تنقطع هذه الإشارات المثبطة عن الـ Trigeminal nucleus←فيصبح الـ reflex مبالغًا فيه (Hyperreflexia).

وهذا بالنبسة للـ Trigeminal nerve 😮‍💨
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

🏃🏻‍♀️ ننتقل الآن إلى الـ
✨✨Facial nerve✨✨

والذي يحتوي على جزء sensory وجزء motor . .

• الـ Sensory ⬅️ مسؤول عن Taste sensation.
وهذا الجزء عادةً ما نفحصه عند المريض 😮‍💨🎉

• أما الـ Motor ⬅️ فهو مسؤول عنFacial expressions
وهو هذا اللي بنفحصه عند المريض 🙂‍↔️

▪️️نبدأ أولاً بأخذ الـ History، ونسأل المريض:
- هل لما يدخل الصابون لعينك، ما بتقدرش تغمضها🧼👀 ؟
- هل الأكل بيتجمع في الـ Oral vestibule (بين الخد والأسنان) أثناء المضغ؟
- هل اللعاب بيسيل ؟
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•
▪️ أما بالنسبة للـ Examination الخاص بالـ Facial nerve (Motor part) فإننا نقوم بفحص العضلات اللي يغذيها هذا العصب :

• لفحص الـ Occipitofrontalis muscle ⬅️ نطلب من المريض يرفع حواجبه😟، وممكن نعمل resistance لهذه الحركة (بالضغط بالإبهام للأسفل لمحاولة منع رفع الحواجب) لتحديد القوة.

• لفحص الـ Orbicularis oculi muscle ⬅️ نطلب من المريض يغمض عيونه بإحكام😑، واحنا نحاول نفتحها.

• لفحص الـ Risorius / Angularis oris muscle ⬅️ نطلب منه يبتسم😊.

• لفحص الـ Buccinator muscle ⬅️ نطلب منه ينفخ فمه (سع لما الواحد ينفخ بالون 🎈)، ونضغط بشكل خفيف على الخدين لعمل resistance.

• لفحص الـ Orbicularis oris muscle ⬅️ نطلب منه يصفّر أو يعمل بوز 😗😂.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•
🖇 الـ Findings اللي ممكن نلاقيها بعد هذا الـ Examination ⇓
إما عضلات الوجه كلها مضروبة (الوجه كله)🕛
أو نصف عضلاته(جهة واحدة من الوجه)🕕
أو رُبع الوجه (الرُبع السفلي) 🕞

▪️لو كانت عضلات الوجه كلها مُصابة (مش قادر يعمل أي حركة من الحركات اللي طلبناها منه) 😶‍🌫️←فهذا يدل على bilateral UMN lesion أو bilateral LMN lesion . .

📌️ وللتفريق بينهما نستخدم الـ✨️Glabellar reflex✨️
▫️طريقة الفحص: نطرق بأصبعنا بشكل خفيف بين الحاجبين ⇓
• إذا رمش المريض لـ 3 أو 4 مرات وبعدها توقف (تعود على المنبه)، فهذا ⬅️ Normal

• أما لو كان عنده (Hyperreflexia)، فهذا يدل على ⬅️ bilateral UMN lesion

• أما إذا لم تحدث أي إستجابة (Areflexia)، فهذا يدل على ⬅️bilateral LMN lesion



▪️ أما إذا كانت الإصابة في نصف الوجه (جهة واحدة من الوجه)←فهذا يدل على unilateral UMN lesion .

▪️ أما إذا كانت الإصابة في ربع الوجه (الربع السفلي فقط)←فهذا يدل على unilateral UMN lesion .

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•
🖇️ توضيــــح (خارج الشرح) :
الـ Facial nucleus تنقسم وظيفياً إلى جزأين مسؤولين عن حركة عضلات الوجه:
​• الجزء العلوي (Upper part of the nucleus): يغذي عضلات النصف العلوي من الوجه (مثل الجبهة وحول العين).
​• الجزء السفلي (Lower part of the nucleus): يغذي عضلات النصف السفلي من الوجه (مثل الفم والخدين).

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•
✨️تأتي الأوامر من الـ Motor Cortex عبر ألياف عصبية إلى النواة (Facial nucleus)

▫️الجزء العلوي من النواة (Upper Part) ⬅️ يستقبل تغذية ثنائية (Bilateral) ⇓
• النواة اليمين (الجزء العلوي منها) تستقبل أوامر من الفص الأيمن والفص الأيسر للدماغ معاً.
​• النواة اليسار (الجزء العلوي منها) تستقبل أيضاً من الفص الأيمن والفص الأيسر معاً.

📌فـ لو تضرر الفص الأيمن في الدماغ (جلطة مثلاً أو Upper Motor Neuron lesion)، الجزء العلوي لنواة الجهة اليسرى لن يتأثر تماماً ؛لأنه لا يزال يصله إمداد وأوامر من الفص الأيسر السليم.



▫️ الجزء السفلي من النواة (Lower Part)⬅️ يستقبل تغذية أحادية معاكسة (Contralateral)⇓
​•الجزء السفلي من النواة اليمين يستقبل أوامر فقط من الفص الأيسر للدماغ.
​•الجزء السفلي من النواة اليسار يستقبل أوامر فقط من الفص الأيمن للدماغ.

📌لو تضرر الفص الأيمن في الدماغ (UMN lesion)، سيتوقف الإمداد الوحيد القادم للجزء السفلي من النواة اليسار ،بالتالي ستصاب عضلات الربع السفلي المعاكس للجلطة (الفم والخد في الجهة اليسرى) بالشلل.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ•

بسم الله المُعين نُكمل 🤍

وصلنا للـ CNVIII بنخليه للأخير وننتقل للي بعده.
📌NOTE:
يُطلق على عضلات الـ palate, pharynx , larynx اسم(Bulbar muscles)
لأنهم يتغذوا من cranial nerves ⬇️:
🔹glossopharyngeal (CN IX)
​🔹Vagus nerve (CN X)
​🔹 Accessory nerve (CN XI)

وهذه الأعصاب تقع الـ Motor nuclei حقها داخل الـMedulla oblongata اللي كان يطلق عليها زمان اسم "Bulb"
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
إذا اشتبهت إن المريض عنده مشكلة في الـBulbar nerves اوّجه له الأسئلة الآتية كـ 𝑯𝒊𝒔𝒕𝒐𝒓𝒚 ⬇️:

▪️هل تلاحظ صوتك أخنفّ؟ ↙️
مشكلة في الـ 𝒑𝒂𝒍𝒂𝒕𝒆.
▪️هل في إرتجاع أنفي للسوائل؛ يعني لما تشرب تلاحظ خروج السوائل من أنفك؟ ↙️
مشكلة في الـ 𝒑𝒂𝒍𝒂𝒕𝒆.
▪️هل بتواجه صعوبة في بلع الأكل؟ ↙️
مشكلة في الـ 𝒑𝒉𝒂𝒓𝒚𝒏𝒙.
▪️بتلاحظ بحَّة في الصوت أو مشكلة؟ ↙️
مشكلة في الـ 𝑳𝒂𝒓𝒚𝒏𝒙.
▪️هل تشرغ أو تكح فورًا بعد الأكل؟ ↙️
مشكلة في الـ 𝑳𝒂𝒓𝒚𝒏𝒙.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
بالنسبة للـClinical Examination مش قادرين نفحص له إلا الـ 𝑼𝒗𝒖𝒍𝒂⬇️:
▪️استأذن منه يفتح فمه واستخدم الـtongue depressor واخفض اللسان.
▪️اطلب من المريض يقول Ahhh بصوت مستمر↙️
عشان هدفي هو إني أشوف حركة اللهاه لأن احنا قلنا عضلاتها ساحبة فهي يفترض تكون في الـ center بس تطلع لفوق شوية، لو لقيتها 𝒅𝒆𝒗𝒊𝒂𝒕𝒆𝒅 يعني Unilateral lesion بتلاقيها تنحرف للجهة السليمة لأن العضلات السليمة تشدَّها نحوها🤌🏼.

📌هنا بتكونLMNL.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
طيب لو ما تحركت الـ 𝑼𝒗𝒖𝒍𝒂 وجلست مكانها ↙️
هنا معناه في شلل في العضلتين وهنا قد يكون
▪️LMNL
or
▪️UMNL
وكيف نفرق🦦؟
نفرق بينهم عن طريق الـ 𝑮𝒂𝒈 𝑹𝒆𝒇𝒍𝒆𝒙 والمريض بنفس الوضعية تلمس بواسطة الـ tongue depressor الـ posterior wall of pharynx
ممكن يحصل واحد من الآتي ⬇️:
🔹تتحرك الـ 𝑼𝒗𝒖𝒍𝒂 بقوّة لفوق وممكن المريض يعمل vomiting هذا يعني إنه UMNL لأنه حصل hyper reflexia.

🔹ممكن ما تتحرك ولا يكون في أي response وهذا يعني إنه LMNL.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ننتقل إلى الـ
Spinal part of Accessory Nerve-CN XI
واللي بيغذي⬇️
𝑺𝒕𝒆𝒓𝒏𝒐𝒄𝒍𝒆𝒊𝒅𝒐𝒎𝒂𝒔𝒕𝒐𝒊𝒅(𝑺𝑪𝑴) و 𝑻𝒓𝒂𝒑𝒆𝒛𝒊𝒖𝒔

▪️​عضلة الـ Trapezius↙️:
أضع يديَّ على كتفيّ المريض واطلب منه رفعهما ( للأعلى) ضد مقاومة يدي يعني against resistance.
▪️ عضلة الـ Sternocleidomastoid↙️:
أضع يدي على خده الأيمن واطلب منه أن يلتفت بوجهه نحو اليمين (ضد مقاومة يدي) ثم العكس في اليسار .
​ملاحظة : الالتفات نحو اليمين يشغل عضلة الـ SCM اليسرى، والعكس صحيح
يعني عندما يلتفت المريض بوجهه نحو اليمين، فإن العضلة التي تنقبض وتبرز وتظهر "منتفخة" ومشدودة تحت الجلد هي الـ Sternocleidomastoid اليسرى (الجهة المعاكسة لاتجاه الالتفات).
​لذلك، إذا كان المريض يلتفت لليمين، نلاقي بروز العضلة اليسرى واضحاً جداً في الرقبة.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ننتقل إلى⬇️
الـHypoglossal Nerve-CN XII
هذا العصب يغذي عضلات اللسان الحركية
▪️أطلب من المريض يفتح فمه وأشوف اللسان داخل الفم(At rest)↙️
نبحث إذا كان فيwasting أوFasciculations يعني ارتعاشات عضلية دقيقة.
▪️بعد ذلك أطلب من المريض يخرج لسانه و الاستجابة الطبيعية: يخرج اللسان في المنتصف تماماً (علل)
لأن العضلة الرئيسية المسؤولة عن إخراج اللسان للأمام (Protrusion) تسمى Genioglossus muscle↙️

​طريقة عمل هذه العضلة غريبة قليلاً:
​عندما تنقبض عضلة الـ Genioglossus اليمنى، فإنها لا تسحب اللسان للخلف، بل تدفعه للأمام وللجهة المعاكسة (نحو اليسار).
​وبالمثل، عندما تنقبض عضلة الـ Genioglossus اليسرى، فإنها تدفع اللسان للأمام وللجهة المعاكسة (نحو اليمين).
​في الحالة الطبيعية: تنقبض العضلتان اليمنى واليسرى معاً بنفس القوة، فيدفع كل جانب اللسان باتجاه المنتصف، وتلغي القوتان بعضهما البعض، فيخرج اللسان مستقيماً في المنتصف تماماً.
لذلك إذا حصل Unilateral lesion↙️
مثلاً ​العضلة اليمنى الآن مشلولة وضعيفة تماماً (لا تدفع اللسان باتجاه اليسار).
لكن ​العضلة اليسرى سليمة وتعمل بقوتها الكاملة، فتنقبض وتدفع اللسان للأمام وباتجاه اليمين.
و​بما أن الجانب الأيمن ضعيف ولا يوجد لديه قوة معاكسة لمقاومة الدفع، فإن قوة الدفع القادمة من الجانب الأيسر السليم ستكتسح اللسان وتدفعه بالكامل نحو الجهة الضعيفة (اليمين) ويظهر اللسان deviated

📌NOTE:
"𝑻𝒉𝒆 𝒕𝒐𝒏𝒈𝒖𝒆 𝒑𝒐𝒊𝒏𝒕𝒔 𝒕𝒐 𝒕𝒉𝒆 𝒍𝒆𝒔𝒊𝒐𝒏" 🤌🏼.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
طيب إذا حصل deviation اعتبره UMNL or LMNL؟ وليش؟
قبل ما نجاوب في معلومة ضروري نفهمها وهي⬇️
في أعصاب تمتلك تغذية دماغية مزدوجة نسميها
(Bilateral Cortical Representation) وأعصاب تمتلك تغذية أحادية معاكسة (Contralateral Cortical Representation)

في الدماغ، معظم الـ motor nuclei of cranial nerves في الـ brain stem تستقبل ألياف عصبية حركية من كلا فصي الدماغ (الأيمن والأيسر معاً) هذا يعني أنه لو حدثت جلطة في الفص الأيسر مثلاً (UMNL)، فإن الفص الأيمن السليم يستمر في إرسال الإشارات لنفس العضلات، فلا تضعف العضلات ولا تنحرف (مثل عضلات البلعوم والحنك ).
📌​لكن هناك استثناءين وحيدين في الجسم يستقبلان التغذية من الجهة المعاكسة فقط🤌🏼 (Contralateral):
​▪️ (Lower Facial Nerve): المغذي لربع الوجه السفلي.
​▪️ (Hypoglossal Nerve - CN XII): المغذي لعضلة اللسان (Genioglossus).

لذلك ​بما أن اللسان يتغذى فقط من الجانب المعاكس من الدماغ:
ف​لو حدثت جلطة في الدماغ الأيسر (UMNL)، سيفقد اللسان الأيمن التغذية تماماً ويضعف، وبالتالي ينحرف اللسان فوراً نحو الجانب الضعيف (الأيمن).
​لهذا قالت الدكتورة: "لو انحرف اللسان فهو (UMNL).
" أما لو ما انحرف ممكن يكون UMNL أو LMNL"؟
​
​الحالة الأولى: لو كان UMNL (ولم ينحرف اللسان)↙️

​إذا كانت الإصابة في الدماغ Bilateral (أي جلطات متكررة ضربت المسار الحركي في الجانبين الأيمن والأيسر معاً من الدماغ
​في هذه الحالة، يضعف اللسان في الجهتين معاً وبنفس الدرجة.
​بما أن الضعف متساوٍ في الجانبين، فلا توجد جهة أقوى من جهة لتدفع اللسان نحوها.

​النتيجة: يخرج اللسان بطيئاً وثقيلاً وفي المنتصف تماماً دون أن ينحرف لأي جانب!

الحالة الثانية: لو كان LMNL (ولم ينحرف اللسان)↙️

​إذا كانت الإصابة في الأعصاب نفسها Bilateral
​هنا العصب الثاني عشر الأيمن والأيسر مشلولان تماماً.
ف​يضعف اللسان بالكامل من الجهتين، ونلاحظ عليه ضمور كامل وارتعاشات (Fasciculations) في الجانبين.

​النتيجة: اللسان لا يستطيع الحركة جيداً، ولكن عند محاولة إخراجه يبقى في المنتصف ولا ينحرف لأي اتجاه لأن الشلل متساوٍ في الطرفين.

📌NOTE:
طبعاً في اللسان مافيش معانا reflex لذلك نعتمد على⬇️:
▪️Wasting.
▪️Fasciculations.
هذه علامات لا تحدث إلا مع 𝑳𝑴𝑵𝑳.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
وإذا أشتي اتأكد من الـ Tongue Strength⬇️
اطلب من المريض دفع خده بلسانه من الداخل، واضغط أنا بأصبعي على خده من الخارج لتقييم قوة العضلة في الجهتين.