Source: KA Medical Notes

ملحوظة من د. خالد في نقطة الischemic stroke:

- بنوطي الضغط في الischemic stroke في تلات حالات:
١) لو علي عن 220
٢) لو علي عن 180، بس العيان هياخد thrombolytic therapy
٣) لو الضغط مسبب target organ damage

- بندي statins لعيان الischemic stroke حتى لو الlipid profile بتاعه سليم، عشان بيقلل الrisk of recurrent stroke.

----------------------------------------------------

📍Random Medical Notes #4:
"History important notes" 👇:

مساء الخير يا شباب،

حابب أنبه على نقطة بسيطة بس مهمة، و هي الanalysis في الhistory ..

طبعًا الlong history اللي خدناه في الباطنة مينفعش نمشي بيه في الاستقبال عشان وقتنا و وقت الحالات، بس فيه نقط محتاجين نطبقها من ضمنها الanalysis كالآتي:

🔷️ Analysis of Complaint:
(Onset, Course, Duration,
Association, What increases
it, What decreases it, Effect
of TTT, date of last attack)

🔷️ For Pain: + (Site
Character, Radiation)

🔷️ For any Execreta: + (Amount,
Color, Content, Frequency)

نقطة الpain معظمنا بيطبقها مع الChest pain بالذات عشان يفرّق هو Typical or Atypical ..
لكنها أساسية في أي pain جي بيه العيان ..

النقطة اللي كتير بيغفل عنها، هي الexecreta زي الVomiting ..

كمثال، جاتلي حالة الhistory بتاعها كان كالآتي:

Female pt., 64 y.o, DM (for 40 yrs, on Insulin 16u at morning 8 u at night), No HTN

Presents by Abdominal Pain [Sudden onset, progressive course, for 3 hours, umbilical, colicky, not radiating, ⬆️ é lying down & respiration, ⬇️ é leaning forward, associated é Vomiting (multiple times, BROWN > "Hematemsis"), no previous attacks]

Past Hx of IHD, 2 Stents (one 9 yrs ago, one 2 yrs ago)

No recent operations, or other diseases.

الحالة كانت vitally stable بس سكرها كان عالي 396 mg/dl .. و عملنا الDKA investigations "بما انها diabetic و جاية بabdominal pain, N, V و سكرها عالي"، بس مطلعش عندها acidosis، و الketonuria كانت + واحد، فمش DKA، و باقي الfull lab و الECG كويسين ..

خدت انسولين و سكرها اتظبط، و كوكتيل محاليل و كانت هتروح ..

اتحجزت عشان حاجة واحدة، لون الVomiting .. لما قولت لنايبة الباطنة انه كان brown جت اتأكدت من الشكوى، و عملتلها سونار و حجزتها عشان نعملها endoscope عشان الhematemsis ..

ف لولا لون الvomiting كان زمان الحالة روحت، خصوصًا إن الHb بتاعها كان 14، فمكنش هيخلينا نشك في bleeding ..

و ده ريكورد شرح إزاي تاخد Brief History في الاستقبال 👇:
https://t.me/HeshamNotes/200

كتكملة للcase:
بما إن الpatient كانت جاية بHematemsis فبنسأل عن الMelena و هل هي Hepatic ولا لأ:
Patient was not Hepatic, had no Melena

و بنعملها سونار:
U.S for 1st attack hematemsis showed the following:

Liver, Spleen are of average size, homogenous echopattern, no focal lesions.
Minimal to mild amount of free IPF could be detected ..

----------------------------------------------------

📍Random Medical Notes #5: Endotracheal tube in preterm👇

كنت بحضر في Neonatal ICU، و كان فيه طفل preterm و داخل في respiratory distress و محتاجين نركبله endotracheal tube .. النايب جه يسمع صدر الطفل بعد ما الtube دخلت، سمع صوت عياط الطفل.. فقال إن الtube دي مقاسها صغير، ليه؟

لأن المفروض إن الtube بتعدي بين الvocal cords، و بتمنع تلامسهم .. فمعنى إني سامع صوت عياط الطفل، إن الtube دي صغيرة و الvocal cords لامسين بعض و مقاس الtube صغير ف فيه هوا معدي حوالين الtube أثناء الexpiration و رايح على الvocal cords يعملهم vibration و مطلعين صوت العياط ..
فبدلها بtube مقاسها أكبر، و صوت العياط اختفي فعلًا ..

الطفل ده كان داخل في RD .. عشان معندوش surfactant اللي بيحافظ على الalveoli مفتوحة، فبالتالي بيحصلها collapse .. الحل اننا بنركبله tube و نحقن فيها surfactant و عن طريق الambu bag بنضخ الsurfactant ده عشان يوصل الalveoli و يحافظ عليها مفتوحة .. و فعلًا بعدها الO2 sat ظبط ..

----------------------------------------------------

📍Random Medical Notes #6:
"Where to search for medical info?" 👇

بالنسبة للvaccines باخد معلوماتي من الWHO و لو ملقتش اللي بدور عليه بشوف الCDC:
(Centers for Disease Control and Prevention)

لكن في العموم، باخد معلوماتي من المصادر دي:

1️⃣ UptoDate:

👈 ده موقع بيجمع خلاصة الأبحاث اللي اتعملت في موضوع معين و من اسمه بيبقى updated باستمرار، هو ساعات بيبقى مستفيض اوي فبقرأ صفحة الsummary اللي في الاخر أعرف الخلاصة.. ليه subscription (بس مفتوح free للدول النامية، مش عارف إزاي مصر مش معتبرها منهم يعني) بس فيه طريقة كده عشان نستخدمه free (لحد ما ربنا يرزقنا و نقدر نشترك):

👈 هندخل على اللينك ده:
https://tdirectory.me/bot/searchbox_sciencebot.dhtml
و ندوس start، هيفتلحنا telegram bot، ندوس على الmenu و نختار search .. و نبحث عن الموضوع اللي عايزينه، هينزلهولنا pdf .. لينا limit كل يوم حوالي ٥ pdfs بس .. و فيه طرق تانية بس دي اللي بستخدمها يعني
---------------------------------------------------

2️⃣ Medscape:

(free content and very reliable)
---------------------------------------------------

3️⃣ Statpearls - NCBI Bookshelf:

(free content)
بحب فيه انه بيعرض الموضوع بشكل vertical زي ما بندرسه، من اول الintro لحد الtreatment، و reliable برضه
---------------------------------------------------

4️⃣ Text books:

زي Oxford Emergency, Clinical handbooks، و بتعرض المعلومات بشكل مختصر و reliable برضه ..
---------------------------------------------------

5️⃣ Other sources:

لو مش لاقي إجابة للسؤال اللي عندي في المصادر دي، ببحث على google أو ممكن pubmed لحد ما أوصل لpaper في journal كويس و reliable و أخد منها المعلومة ..
ممكن نبقى نتكلم في مرة تانية عن إزاي نعرف هل الpaper كويسة و reliable ولا لأ ..
---------------------------------------------------

بس كده ..

⚠️ أهم حاجة، منكبرش الموضوع على نفسنا، مش لازم أجيب جدر المعلومة في كل حاجة تقابلني، و من كل المصادر دي .. أنا مبستخدمهمش كلهم كل مرة..

لو انا انترستد او الموضوع يستاهل أدور عادي .. و البحث بشكل عام مهارة مكتسبة، و لازم تبقى عندنا .. عشان نتعود ننتقد المعلومة و ندور على أصلها و نجيبها من مصدر evidence-based .. مش كل حاجة ناخدها انها مسلم بها ..

و بالتوفيق ❤️

----------------------------------------------------

📍Random Medical Notes #7:
"سكة سفر" 👇

مساء الخير يا جماعة،
هتكلم النهاردة عن بعض طرق السفر المشهورة للدكاترة:
(PLAB, MRCS, MRCP, USMLE)

1️⃣ PLAB:

📍امتحان المعادلة البريطانية لممارسة الطب

📍معمول للطلبة اللي درسوا برا انجلترا و سويسرا و دول الاتحاد الأوروبي، عشان يعادلو مستواهم بمستوى الدكتور اللي داخل تاني سنة امتياز في انجلترا (الامتياز عندهم سنتين FY1, 2) ..

📍 الامتحان عبارة عن 2 parts:
Part 1: MCQ بنمتحنه في مصر
Part 2: OSCE بنمتحنه في انجلترا

📍 ‏بعد ما تعدي PLAB، بتسجل في الGMC: General Medical Counsil، و يبقى معاك تصريح مزاولة الطب في انجلترا، مبروك ..

📍بعد كده بتقدم على وظايف في انجلترا، فيه منها service job يعني وظيفة بدون training مبتترقاش فيها، و فيه training job زي النيابة كده بتترقي فيها لحد ما توصل استشاري ..

📍 بتقدم على الservice job عشان يبقى عندك experience في النظام الصحي هناك NHS و تتقبل في الtraining job .. أو ممكن تتقبل في الtraining من الأول، بس ده صعب و الموضوع تنافسي جدًا

🟢 مزايا الPLAB:
هتخلصها و تسافر بدري، و تقدر تقدم على أي تخصص براحتك

🔴 عيوب الPLAB:
غالية عشان PLAB 2 بتسافر تمتحنه في انجلترا، و ممكن متعديش فيه من أول مرة ف التكلفة بتزيد أكتر.
---------------------------------------------------

2️⃣ MRCS:

📍زمالة الكلية الملكية للجراحين في انجلترا

📍 لما بتنجح في امتحاناتها بتبقى عضو للكلية الملكية للجراحين و مؤهل تدخل speciality training خاص بالجراحة في انجلترا

📍الMRCS بيبقى 2 parts:
Part 1: MCQ, Part 2: OSCE
و الاتنين بتمتحنهم في مصر ..

📍و لما بتنجح، بتسجل في الGMC، و تقدر تقدم على أى وظيفة مش شرط جراحة!!

👈 و ده بيخلي ناس تلجأ للMRCS بدل PLAB، ليه؟
لأن الMRCS بتمتحنه كله في مصر، بعكس PLAB 2 اللي بتمتحنه في انجلترا.. فهو حل مناسب للناس اللي عندها جيش و مش هتعرف تسافر و تكلفته أقل

📍طب ازاي يبقى معايا MRCS و أقدم على تخصص مش جراحي؟
هي الفكرة كلها في الGMC registeration .. مجرد ما تسجل، انت كده معاك رخصة المزاولة، تقدر تقدم على الوظايف براحتك بغض النظر عن الطريقة اللي خدت بيها الGMC ..

⚠️بس بتبقى نقطة سلبية بعد كده لما تيجي تحضر زمالة مختلفة في تخصص و انت معاك MRCS .. لأن كده بالنسبالهم انت معاك زمالتين في تخصصين مختلفين

🟢 مزايا الMRCS:
أرخص من PLAB و تقدر تخلصها كلها و تعمل GMC Registeration و انت في مصر، و بترقيك أخصائي جراحة في الصحة ..
و لو عايز تخصص جراحي في انجلترا (مع انه تنافسي)، ف الMRCS هتختصرلك أول سنتين في النيابة هناك و تبدأ من تالت سنة على طول

🔴 عيوب الMRCS:
أصعب من PLAB، و لو هتاخدها مجرد خطوة لدخول انجلترا و من هناك تحضر زمالة في تخصص تاني، بتبقى نقطة سلبية في الCV زي ما قولنا
---------------------------------------------------

3️⃣ MRCP:

📍 زمالة الكلية الملكية للphysicians أو دكاترة الباطنة يعني

📍لما بتنجح في امتحاناتها بتبقى عضو للكلية الملكية للphysicians و مؤهل تدخل speciality training خاص بالباطنة و تخصصاتها في انجلترا

📍الMRCP امتحانها عبارة عن 3 Parts:
Part 1,2: MCQ في مصر
Part 3: OSCE "Paces"
ده في أماكن معينة في كذا دولة، بس مصر مش منهم

📍و لما بتنجح في ال٣ أجزاء، بتقدم على الGMC Registeration و يبقى معاك الرخصة ..

📍صعب حد يحضر MRCP و ميشتغلش في تخصصات باطنية، لأنها صعبة و مكلفة، ف دي مش من السكك المختصرة لانجلترا ..

🟢 مزايا الMRCP:
لما بتخلصها بترقيك أخصائي باطنة في الصحة (و لو هتاخد تخصص باطني في مصر، ممكن تذاكرها مع الماستر)، و بتختصرلك أول سنتين من نيابة التخصصات الباطنية في انجلترا و تبدأ من تالت سنة على طول.

🔴 عيوب الMRCP:
مشكلة الMRCP إن Part 3 أو الPaces ده ليه أماكن محدودة على مستوى العالم، لدرجة إن فيه ناس خلصو Part 1, 2 من فترة و مش عارفين يمتحنو Paces ..
مش عارف حلو المشكلة دي ولا لأ ..
و هي أصعب من الMRCS و الPLAB، و مكلفة عن الMRCS
--------------------------------------------------

4️⃣ USMLE:

📍اختبار مزاولة المهنة في أمريكا، و ده الكل بيمتحنه عشان يشتغل دكتور في أمريكا حتى الأمريكان

📍ده بابا المجال ..أصعب، أغلى، و لكن أكتر pathway يستاهل فيهم ..

📍 عبارة عن 3 steps:
Step 1: MCQ on Basic science knowledge (Pass or fail)

Step 2 CK: MCQ on Clinical Knowledge (score)
الجزأين ينفع تمتحنهم في مصر
"هتكلم على step 3 تحت"

📍بعد كده بتمتحن OET (امتحان لغة English)، و بتقدم على الmatch (انك يجيلك وظيفة في أمريكا)..

📍 الفكرة إن الموضوع تنافسي فبتحتاج في الCV حاجات تعلي من فرصك، زي ال الUS clinical experience اللي من ضمنها ال elective (انك تدخل برنامج تدريبي في امريكا و انت طالب او امتياز تشتغل بإيدك hands-on)، و الelective ده قوي جدًا في الCV..

📍 فيه حاجات تانية بتعلي الCV، زي الobservership بتبقى hands-off بتشوف بس ..
و الresearch برضه مهم ..

📍 بعد كده بيجيلك الmatch، و تاخد التخصص..

📍 ينفع تمتحن step 3 بقى بعد الmatch، و انت في النيابة،
معظم الولايات بتشترط انك تعدي step 3 قبل تالت سنة نيابة..

🟢 مميزات USMLE:
أحسن pathway في كل طرق السفر الموجودة من حيث الاستفادة العلمية و المادية، وبيديك أقوى شهادة طبية في العالم، و طبعًا جودة معيشة عالية جدًا

🔴 عيوب USMLE:
الطريق طويل و صعب في المذاكرة و غالي، و تنافسي جدًا .. يستاهل أو لأ، دي حاجة تختلف من واحد للتاني
---------------------------------------------------

ابحث أكتر و اختار الطريق الأنسب لظروفك و مقدرتك، و استخير ربنا و ربنا يوفقنا جميعًا ❤️

----------------------------------------------------

📌 How to take History in the ER 👇

أول skill لازم تتعلمها في الامتياز، و كتير مبيديهاش أهمية و مجهود كافي هي الhistory taking، مع إنها بتمثل جزء كبير من التشخيص ..

من الحاجات اللي سهلت عليا إني أخد history شامل هي الsystematic approach كالتالي:

📍Complaint:
أكتر شكوى تاعبة العيان (بلفظ العيان) و جايباه المستشفى + مدتها
e.g. Chest pain for 1 hour

📍History:

عبارة عن ٦ بنود رئيسيين:

1️⃣ Male or Female

2️⃣ Age

3️⃣ D.M/ HTN

بما إنهم أشهر Comorbidities في الطب، و بيأثرو على كذا system، فمهمين .. و بسأل عليهم في الأول عشان منساهمش

لو طلع الشخص مريض سكر أو ضغط، بسأله بقاله قد إيه، و بياخد دوا إيه، و منتظم على العلاج ولا لأ

4️⃣ History of present illnes (HPI):

Analysis of complaint:

👉 OCD (Onset, Course, Duration)
الموضوع بدأ مرة واحدة ولا بالتدريج، بيزيد ولا بيقل ولا ثابت، بقاله قد إيه؟

👉 A⬆️⬇️ (Association, what increases it, what decreases it)
معاه أي أعراض تانية سواء من نفس الsystem زي cough, dyspnea مع الchest؟ أو من system تاني زي N.V؟
إيه بيزود الcomplaint و إيه بيقلله؟

👉 Effect of TTT, date of last attack
خدتله علاج؟ و ارتحت مع العلاج؟
آخر مرة جالك كان امتا؟

⚠️+ for pain; SCR (Site, Character, Radiation)
الوجع مكانه فين أو إيه أكتر حتة واجعاك؟، اوصفلي الوجع (حرقان، شكشكة، مغص، حاجة ضاغطة عليا، حاجة بتعصر؟)، الوجع مسمع في حتة معينة؟

⚠️+ for execreta (vomitus, stool); (amount, color, content)

كمية الترجيع قد إيه؟كوباية ولا لتر مثلًا؟ لون الترجيع كان إيه؟ أصفر أو أبيض كده ولا بني أو أخضر أو أحمر؟ كان فيه أكل أو دم متجلط؟

e.g. Male pt, 50 y.o, D.M (for 5 years, on Metformin), No HTN,
Presents with Chest pain (Sudden onset, progressive course, for 1 hour, pain is diffuse retrosternal, compressing, radiating to left shoulder, associated with sweating & vomiting, increased by effort, decreased by rest, relieved by dinitra, last attack was 1 month ago)

ده مثال للي قولناه في الهيستوري لحد دلوقتي، نفس سكيمة الanalysis of complaint اللي قولنا عليها، و زودنا الSCR بما إن الcomplaint هنا pain ..

5️⃣ Past History:
بقسمه ل ٣ حاجات:
👉 Diseases:
١- عنده أمراض قبل كده related للcomplaint اللي جي بيه ولا لأ ..

يعني عيان الchest pain أسأله جاله ذبحة صدرية قبل كده و مركب دعامات ولا لأ مثلًا ..
و لو عنده، بسأله عمل فحوصات وخد علاج إيه .. و اتحجز في المستشفى ولا لأ ..

٢- عنده أمراض قبل كده عمومًا ولا لأ، بمشيها systematic كالتالي:

الbrain: جالك لا قدر الله جلطة على المخ قبل كده أو حصلك تقل في لسانك، أو ضعف في إيدك أو رجلك؟

الheart: عندك مشاكل في القلب؟ جالك لا قدر الله ذبحة صدرية قبل كده؟ ركبت دعامات؟

الkidney, liver: عندك مشاكل في الكبد أو الكلى


👉 Drugs:
كان بياخد أدوية related للcomplaint اللي جي بيه ولا لأ ..

فمثلًا، عيان جايلي بepigastric pain و شاكك في gastritis .. أسأله كان بياخد NSAIDS ولا لأ، لأنها من أسباب الgastritis ..

👉 Operations:
عمل عمليات قبل كده ولا لأ ..
لو عمل بعرف تاريخ العملية، و نتيجتها هل كانت ناجحة ولا لأ، و اتنقله دم ولا لأ ..

طب لو الpast history بتاعه مفيهوش أي حاجة من الحاجات دي، بكتب FMH:
Free Medical History ..

6️⃣ Family History:

بشوف مثلًا فيه حد في العيلة عنده المرض ده، ف فيه positive family history و لا لأ ..
لو لأ، بكتب irrelevant family history


و آخر حاجة هي الMesntrual History في الyoung females:

بسأل عن آخر دورة شهرية جاتلها كانت امتا، و بتجيلها كل قد إيه .. لونها، و كميتها إيه، و بتقعد كام يوم ..

و بسألها متجوزة ولا لأ، مخلفة ولا لأ؟ لو مخلفة، كام عيل و أصغرهم عنده كام سنة، طبيعي ولا قيصري .. و ماشية على مانع حمل ولا لأ و إيه نوعه ..

🟢 Full example of history:

📍Complaint:
Chest pain for 1 hour

📍History:
Male pt, 50 y.o, D.M (for 5 years, on Metformin), No HTN,

Presents with Chest pain (Sudden onset, progressive course, for 1 hour, pain is diffuse retrosternal, compressing, radiating to left shoulder, associated with sweating & vomiting, increased by effort, decreased by rest, relieved by dinitra, last attack was 1 month ago).

Patient has IHD and 2 stents since 2 years, on concor 5mg and aspocid 75 mg tab.

Family History is irrelevant.

بكده، بقى معايا history شامل أقدر أبلغ بيه النايب إلى جانب الvitals اللي قيستها و الexamination اللي عملته ..

بالتوفيق ❤️

----------------------------------------------------

📌 Template for handing over cases in the Resuscitation room 👇:

⚠️ استلام الحالات كويس في أوض الarrest مهم جدًا، ومهم أبقى عارف الحالات بترتيب خطورتها و مين فيهم محتاج متابعة أكتر من التاني حسب حالة كل عيان ..

خصوصًا إن حالات الarrest معظمها acute عن باقي الحالات، و بتحتاج أدوية و فحوصات و عروض بشكل دوري .. فلازم أعرف أستلم و أسلم الحالات كويس من غير ما أmiss حاجة أو أبقى متلغبط و مشتت ..

📍 و اللي هيساعدني في ده إني يبقى عندي system في استلام الحالات .. و ده اللي موجود في الtemplate هنا ..

الtemplate الصفحة فيه متقسمة لحالتين، بملى الhistory بتاعهم من زميلي بإيه الفحوصات و العلاج اللي الحالة خدته ..

و باجي عند أهم حتة و هي "what to do" .. المفروض أعمل إيه للحالة دي؟
بقسمها ل 3 حاجات:

1️⃣ Plan of Patient:
المريض ده محتاج يتحجز فين؟ عناية مركزة ولا متوسطة و لا وحدة الجلطات ولا فين بالظبط

2️⃣ Inv:
الفحوصات اللي محتاج أعملها للمريض و امتا

3️⃣ TTT:
العلاج اللي المفروض أديه للمريض و امتا

و آخر حاجة، بعرف من زميلي محتاج أتابع vitals العيان كل قد إيه، و لو فيه vital sign معينة محتاج أركز عليها .. زي الضغط و الU.O في عيان الshock مثلُا ..

و بتابع الvitals بتاعت العيان و أسجلها في الفترة اللي موجود فيها في أوضة الarrest و أسلم زميلي بعدي ..

هتلاقو صورة الtemplate و تطبيق لاستلام الحالات عليه في الصور تحت 👇

و الtemplate نفسه موجود PDF تحت عشان تطبعوه .. ممكن تطبعوه وش و ضهر بحيث تستلمو الحالات كلها في نفس الورقة و تبقو مسستمين الدنيا أكتر .. كنت بعمل كده

بالتوفيق ♥️