Source: Osmosis, KA Medical Notes, Statpearls

و سألت د. خالد قال إن بالنسبة لجزء الfluids، فأنا بعلق و بreassess ..

يعني مثلًا، جالي عيان الsystole بتاعه 80 فعلقتله ٥٠٠ مل في ربع ساعة ..

جيت اقيس بعده، لقيت ضغطه رفع فوق ال90، خلاص هعلق ٥٠٠ مل في نص ساعة ..

و ده الشغل الدقيق، لكن المتعارف عليه اننا بنعلق بالترتيب الآتي:

لتر في ساعة، لتر في ساعة، لتر في ساعتين، لتر في ساعتين، لتر في ٤ ساعات .. بقلل الrate بالتدريج يعني ..

بالتوفيق ❤️

في نقطة امتى اوقف علاج، زي ما مكتوب في النوتس هنا:

بعتمد على ان مستوى السكر يقل تحت ال١٨٠، و الPH يتظبط، و العيان يتحسن clinically ..

لكن مبعتمدش على الabsence of ketones in urine، عشان كاتبها في الورق غلط ..

الketonuria بعتمد عليها في التشخيص فقط وليس في متابعة العلاج

و ده التفسير في uptodate 👇

----------------------------------------------------

🔴 Stroke Case 👇:

📌Hx: Female Pt, 45 y.o, No D.M,
No HTN, presents with DCL,
Dysarthria, weakness for
3 hours.

العيانة جاية على تروللي مبتتكلمش و أهلها قالو إنهم لقوها فجأة بالحالة دي، لسانها تقيل و مش قادرة تتحرك، ف طبعًا دي أعراض تخلينا نشك في stroke

🔷️ الstroke عبارة عن مشكلة في الcereberal circulation بتحصل غالبًا بسبب جلطة على المخ "ischemic stroke" أو نزيف على المخ "hemorrhagic stroke" و بتعمل neurological manifestations زي لسان تقيل، بؤ معووج، ضعف في الايد او الرجل، عين مزغللة، عدم اتزان
---------------------------------------------------
📌 Vitals:

📍Bp: 185/105 mmhg
📍Pulse: Regular
📍RBS: 130 mg/ dl
📍O2%: 96%
📍GCS: 12/15

من أهم الحاجات في الvitals هي قياس السكر، عشان أستبعد الhypoglycemia لأن hypoglycemia mimics stroke ..

لقيت برضه ضغطها عالي (لو الsystole فوق ال180، أو الdiastole فوق ال 120 بعتبر ده hypertensive crisis، لو عامل endorgan damage زي الstroke هنا يبقى hypertensive emergency و لازم أعالجه زي ما هنشوف في الTTT)

الO2 % كان كويس، الpulse كان regular بس نسيت اكتب الrate، و العيانة كانت DCL على الGCS.
---------------------------------------------------
📌 Neurological exam:
Lt. Sided hypotonia, +ve
Babiniski.

جيت أشوف الtone في الUL, LL على الناحيتين، لقيت فيه hypotonia على الناحية الشمال بس .. و عملت Babiniski test لقيته Positive ..

🔷️ طب ده تفسيره إيه؟
العيان لما بيجيله stroke بيعدي بكذا مرحلة، أولهم حاجة اسمها shock stage و هي إن الجزء المتضرر في الجسم بيدخل في flaccid paralysis تظهرلي في صورة hypotonia في الexam، فيما بعد بيحصل spasticity فيبقى فيه hypertonia، بعد كده بيرجع طبيعي..

و الaffection اللي بيحصل للpyramidal system بيعمل +ve babiniski للعيان، إن بدل ما يحصل plantar flexion of toes، يحصلهم dorsal flexion.
---------------------------------------------------
📌 Inv:

📍CT Brain: Large Right Basal Gangalia Hemorrhage (Hemorrhagic Stroke)
*الCT موجود في الصورة تحت 👇*

و ده ماشي مع الexam بتاعي، لأن لو الstroke في الناحية اليمين هتأثر على الناحية الشمال في الجسم ..

⚠️ الCT brain بيبين سبب الstroke اللي بيبقى في الأغلب ischemic أو hemorrhagic:
(الischemic بتاخد وقت على ما تظهر في الCT بعد ٤٨ ل ٧٠ ساعة و بتكون غامقة أو hypodense، لكن الhemorrhagic بتظهر في وقتها و بتكون بيضا او hyperdense)

📍ECG: Normal Sinus Rhythm

⚠️ مهم الECG خصوصًا لو حاسس Irregular pulse و لو كان ischemic stroke، ليه بقى؟

عشان ده ممكن يكون AF و عامل embolus، راحت سدت الcerebral circulation و دخلت العيان في ischemic stroke ..

📍Full lab:
* CBC: RBCs= 5.48, Hb=14.3,
WBCs= 10.9,
Neutrophils= 9.96, Plt= 551

* VBG: PH= 7.44, PCo2= 38.7,
HCO3= 25.7

* Na+: 142, K+: 3.9, Ca2+: 4.2

* Urea: 28, Creat: 0.86

الFull lab كان كويس يعتبر، الNeutrophils كانت عالية شوية بس.
---------------------------------------------------
📌 TTT:

⚠️ المفروض معايا time window ٤ ساعات و نص ألحق أعالج فيهم عيان الstroke عشان الموضوع ميقلبش بpermanent damage، و العيانة جاتلي بعد ٣ ساعات اصلًا فالوقت كان ضيق

١- علاج الhemorrhagic stroke:

- ٢٠٠ سم Mannitol 20% على مدار نص ساعة
🔷️ و ده عبارة عن cerebral dehydrating agent بينزل الbrain edema اللي بتبقى موجودة مع الhemorrhage.

- ١ جم MgSo4 على 150 ml رنجر على مدار نص ساعة
🔷️ و ده بيقلل الischemia عن طريق انه بيزود الcerebral blood flow

٢- علاج الضغط العالي:

- قرص كابوتين في الرايل و نقيس الضغط بعد نص ساعة، لو منزلش عن 160 ندي قرص كمان ..

🔷️ العيانة لازم تركب رايل عشان مش هتعرف تبلع، و كابوتين اللي هو captopril (ACEI)

- لو الضغط منزلش، نعلق Nitroderm patch 10mg اللي هي Nitroglycerine.

⚠️ هدفي احافظ على الsystole عند ال140 كده, ليه بقلله؟ لأن untreated HTN غالبًا هو سبب الbrain hemorrhage و طول ما الضغط عالي كأني فاتح حنفية على اخرها و عمال انزل دم من الbleeding vessel، فلما بنقلل الضغط كأني بقفل الحنفية شوية

لكن في الischemic stroke بقلل الضغط لو علي عن 220، طب ليه بسيبه عالي؟ عشان العيان اصلًا عنده brain ischemia ف الضغط العالي بيساعد على الcerebral perfusion.

و علاج الischemic stroke اني بدي العيان aspocid, plavix و بعد كده ياخد thrombolytic او يعمل قسطرة مخية.
---------------------------------------------------
📌 Plan of pt:
Pending Stroke Unit admission.
---------------------------------------------------

Source: KA Medical Notes

ملحوظة من د. خالد في نقطة الischemic stroke:

- بنوطي الضغط في الischemic stroke في تلات حالات:
١) لو علي عن 220
٢) لو علي عن 180، بس العيان هياخد thrombolytic therapy
٣) لو الضغط مسبب target organ damage

- بندي statins لعيان الischemic stroke حتى لو الlipid profile بتاعه سليم، عشان بيقلل الrisk of recurrent stroke.

----------------------------------------------------

📍Random Medical Notes #4:
"History important notes" 👇:

مساء الخير يا شباب،

حابب أنبه على نقطة بسيطة بس مهمة، و هي الanalysis في الhistory ..

طبعًا الlong history اللي خدناه في الباطنة مينفعش نمشي بيه في الاستقبال عشان وقتنا و وقت الحالات، بس فيه نقط محتاجين نطبقها من ضمنها الanalysis كالآتي:

🔷️ Analysis of Complaint:
(Onset, Course, Duration,
Association, What increases
it, What decreases it, Effect
of TTT, date of last attack)

🔷️ For Pain: + (Site
Character, Radiation)

🔷️ For any Execreta: + (Amount,
Color, Content, Frequency)

نقطة الpain معظمنا بيطبقها مع الChest pain بالذات عشان يفرّق هو Typical or Atypical ..
لكنها أساسية في أي pain جي بيه العيان ..

النقطة اللي كتير بيغفل عنها، هي الexecreta زي الVomiting ..

كمثال، جاتلي حالة الhistory بتاعها كان كالآتي:

Female pt., 64 y.o, DM (for 40 yrs, on Insulin 16u at morning 8 u at night), No HTN

Presents by Abdominal Pain [Sudden onset, progressive course, for 3 hours, umbilical, colicky, not radiating, ⬆️ é lying down & respiration, ⬇️ é leaning forward, associated é Vomiting (multiple times, BROWN > "Hematemsis"), no previous attacks]

Past Hx of IHD, 2 Stents (one 9 yrs ago, one 2 yrs ago)

No recent operations, or other diseases.

الحالة كانت vitally stable بس سكرها كان عالي 396 mg/dl .. و عملنا الDKA investigations "بما انها diabetic و جاية بabdominal pain, N, V و سكرها عالي"، بس مطلعش عندها acidosis، و الketonuria كانت + واحد، فمش DKA، و باقي الfull lab و الECG كويسين ..

خدت انسولين و سكرها اتظبط، و كوكتيل محاليل و كانت هتروح ..

اتحجزت عشان حاجة واحدة، لون الVomiting .. لما قولت لنايبة الباطنة انه كان brown جت اتأكدت من الشكوى، و عملتلها سونار و حجزتها عشان نعملها endoscope عشان الhematemsis ..

ف لولا لون الvomiting كان زمان الحالة روحت، خصوصًا إن الHb بتاعها كان 14، فمكنش هيخلينا نشك في bleeding ..

و ده ريكورد شرح إزاي تاخد Brief History في الاستقبال 👇:
https://t.me/HeshamNotes/200

كتكملة للcase:
بما إن الpatient كانت جاية بHematemsis فبنسأل عن الMelena و هل هي Hepatic ولا لأ:
Patient was not Hepatic, had no Melena

و بنعملها سونار:
U.S for 1st attack hematemsis showed the following:

Liver, Spleen are of average size, homogenous echopattern, no focal lesions.
Minimal to mild amount of free IPF could be detected ..