📌 AKI (Real Case) 👇:

🔴 AKI case:

زي ما قولنا في الشرح قبل كده هنا 👇:
https://t.me/HeshamNotes/400

، أنا عندي ٥ أسألة بجاوب عليهم في حالة الAKI:

1️⃣ Is it AKI or not?

2️⃣ If AKI, is it from the start or on top of CKD?

3️⃣ What is the cause of AKI: Pre-renal, renal, or post-renal?

4️⃣ Does the patient need urgent dialysis?

5️⃣ What is the Plan of Patient: ward admission, ICU admission, or discharge?

تعالو نطبق ال٥ أسألة دول على الحالة اللي معانا 👇:

📌 Hx:
Female pt, 45 y.o No D.M, HTN (for more than 7 years, no current TTT due to unstable ABP), CKD (On hemodialysis for 6 years, 3 times per week), presents by Abdominal pain (Sudden onset, progressive course, for 4 days, diffuse abdominal, radiating to both loins, associated with Dysuria, intermittent micturition, oliguria, and constipation) The pain started after the last dialysis, and recurrs after every dialysis. Pt reported being given Ketolac injection (NSAIDs) after each dialysis.

Her latest inv were as follows:
17/8: Urea: 142, Creat: 8.4
20/8: CBC/ RBCs: 2.4, Hb: 6

عرفت من الهيستوري إن دي عيانة CKD بتغسل، و جاية تشتكي من Abdominal pain مسمع في الloin و ده من الuremic manifestations، و معاها اخر creat من أسبوعين كان 8.4 .. فكده إحنا شاكين في AKI و هنطلب تحاليل عشان نتأكد لسه ..

و كمان معانا من الهيستوري سبب محتمل للAKI و هو NSAIDs اللي يعتبر renal cause (nephrotoxic)
---------------------------------------------------

📌 Vitals:
📍 ABP: 100/55 mmhg
📍 Pulse: 100 bpm
📍 Temp: 37.3 °C
📍 RBS: 128 mg/dl
📍 GCS: 15/15

الVitals تعتبر كويسة، الضغط على الhypotensive side في الdiastole .. ده ممكن يكون سبب محتمل للAKI برضه ك Hypovolemia as a pre-renal cause بس الpt. مش معاها أعراض hypovolemia.
---------------------------------------------------

📌 Inv: (Full lab)
📍 CBC: RBCs: 2.76, Hb: 5.95
الchronic anemia بسبب الCKD، و بما إن الHb أقل من 7، فهي محتاجة تتحجز عشان تعلق دم "مبيتعلقش في الاستقبال عشان الadverse reactions بتاعته"

WBCs: 8.82
مفيش Infection

📍 Urea: 135, 📍Creat: 12.32
هنا الcreat قد (الbaseline اللي كان 8.4) مرة و نص فعلًا، بس الbaseline كان من أسبوعين مش أسبوع .. لكن معايا rising creat + uremic manifestation ف دي كده AKI
"و كده جاوبنا أول سؤال"

و عارفين من الهيستوري و التحاليل، انها CKD فكده AKI on top of CKD،
"و بكده جاوبنا تاني سؤال"

و عارفين انها خدت NSAIDs من الهيستوري، فمعانا probable cause of AKI: Renal (nephrotoxic) و لما تتحجز ممكن يكملو فحوصات عشان يستبعدو الpost-renal بإنهم يعملو U.S و باقي أسباب الpre-renal, renal
"و كده جاوبنا تالت سؤال"

📍 Na+: 143, 📍K+: 4.4,
📍 Ca2+(ionized): 4.8
الelectrolytes كويسة

📍 VBG: PH= 7.1
HCO3-: 7
PCo2: 22.7
"Metabolic acidosis with
Respiratory compensation"

محتاجة تاخد HCO3- حالًا، موجود في الTTT تحت
---------------------------------------------------

📌 TTT:
📍 Perfelgan (Paracetamol) for
pain

📍 6 amp. HCO3- direct I.V, and
repeat VBG after 0.5 hr:
VBG: PH= 7.2
HCO3-: 8.2
PCo2: 21.2
الHCO3- علي شوية و بيستجيب للعلاج

و بما إن الHCO3- أقل من 10 بس بيستجيب، و الK+ مش أكتر من 6.5 و الurea مش أكتر من 200، و مفيش hypervolemia ولا uremic complications فمش محتاجين urgent dialysis
"و كده جاوبنا رابع سؤال"

- 6 amp. HCO3- on 500 ml saline (rate: 100 ml/ hr)
---------------------------------------------------

"خامس و آخر سؤال: plan of pt"
بما إن العيانة معندهاش other comorbidities محتاجة ICU ف اتحجزت عناية متوسطة مش أكتر و تتابع هناك.

📌 Plan of pt:
pending Intermediate care unit admission

----------------------------------------------------

📍 Random Medical Notes #3: Diabetic Ketoacidosis "DKA" 👇:

Source: Osmosis, KA Medical Notes, Statpearls

و سألت د. خالد قال إن بالنسبة لجزء الfluids، فأنا بعلق و بreassess ..

يعني مثلًا، جالي عيان الsystole بتاعه 80 فعلقتله ٥٠٠ مل في ربع ساعة ..

جيت اقيس بعده، لقيت ضغطه رفع فوق ال90، خلاص هعلق ٥٠٠ مل في نص ساعة ..

و ده الشغل الدقيق، لكن المتعارف عليه اننا بنعلق بالترتيب الآتي:

لتر في ساعة، لتر في ساعة، لتر في ساعتين، لتر في ساعتين، لتر في ٤ ساعات .. بقلل الrate بالتدريج يعني ..

بالتوفيق ❤️

في نقطة امتى اوقف علاج، زي ما مكتوب في النوتس هنا:

بعتمد على ان مستوى السكر يقل تحت ال١٨٠، و الPH يتظبط، و العيان يتحسن clinically ..

لكن مبعتمدش على الabsence of ketones in urine، عشان كاتبها في الورق غلط ..

الketonuria بعتمد عليها في التشخيص فقط وليس في متابعة العلاج

و ده التفسير في uptodate 👇

----------------------------------------------------

🔴 Stroke Case 👇:

📌Hx: Female Pt, 45 y.o, No D.M,
No HTN, presents with DCL,
Dysarthria, weakness for
3 hours.

العيانة جاية على تروللي مبتتكلمش و أهلها قالو إنهم لقوها فجأة بالحالة دي، لسانها تقيل و مش قادرة تتحرك، ف طبعًا دي أعراض تخلينا نشك في stroke

🔷️ الstroke عبارة عن مشكلة في الcereberal circulation بتحصل غالبًا بسبب جلطة على المخ "ischemic stroke" أو نزيف على المخ "hemorrhagic stroke" و بتعمل neurological manifestations زي لسان تقيل، بؤ معووج، ضعف في الايد او الرجل، عين مزغللة، عدم اتزان
---------------------------------------------------
📌 Vitals:

📍Bp: 185/105 mmhg
📍Pulse: Regular
📍RBS: 130 mg/ dl
📍O2%: 96%
📍GCS: 12/15

من أهم الحاجات في الvitals هي قياس السكر، عشان أستبعد الhypoglycemia لأن hypoglycemia mimics stroke ..

لقيت برضه ضغطها عالي (لو الsystole فوق ال180، أو الdiastole فوق ال 120 بعتبر ده hypertensive crisis، لو عامل endorgan damage زي الstroke هنا يبقى hypertensive emergency و لازم أعالجه زي ما هنشوف في الTTT)

الO2 % كان كويس، الpulse كان regular بس نسيت اكتب الrate، و العيانة كانت DCL على الGCS.
---------------------------------------------------
📌 Neurological exam:
Lt. Sided hypotonia, +ve
Babiniski.

جيت أشوف الtone في الUL, LL على الناحيتين، لقيت فيه hypotonia على الناحية الشمال بس .. و عملت Babiniski test لقيته Positive ..

🔷️ طب ده تفسيره إيه؟
العيان لما بيجيله stroke بيعدي بكذا مرحلة، أولهم حاجة اسمها shock stage و هي إن الجزء المتضرر في الجسم بيدخل في flaccid paralysis تظهرلي في صورة hypotonia في الexam، فيما بعد بيحصل spasticity فيبقى فيه hypertonia، بعد كده بيرجع طبيعي..

و الaffection اللي بيحصل للpyramidal system بيعمل +ve babiniski للعيان، إن بدل ما يحصل plantar flexion of toes، يحصلهم dorsal flexion.
---------------------------------------------------
📌 Inv:

📍CT Brain: Large Right Basal Gangalia Hemorrhage (Hemorrhagic Stroke)
*الCT موجود في الصورة تحت 👇*

و ده ماشي مع الexam بتاعي، لأن لو الstroke في الناحية اليمين هتأثر على الناحية الشمال في الجسم ..

⚠️ الCT brain بيبين سبب الstroke اللي بيبقى في الأغلب ischemic أو hemorrhagic:
(الischemic بتاخد وقت على ما تظهر في الCT بعد ٤٨ ل ٧٠ ساعة و بتكون غامقة أو hypodense، لكن الhemorrhagic بتظهر في وقتها و بتكون بيضا او hyperdense)

📍ECG: Normal Sinus Rhythm

⚠️ مهم الECG خصوصًا لو حاسس Irregular pulse و لو كان ischemic stroke، ليه بقى؟

عشان ده ممكن يكون AF و عامل embolus، راحت سدت الcerebral circulation و دخلت العيان في ischemic stroke ..

📍Full lab:
* CBC: RBCs= 5.48, Hb=14.3,
WBCs= 10.9,
Neutrophils= 9.96, Plt= 551

* VBG: PH= 7.44, PCo2= 38.7,
HCO3= 25.7

* Na+: 142, K+: 3.9, Ca2+: 4.2

* Urea: 28, Creat: 0.86

الFull lab كان كويس يعتبر، الNeutrophils كانت عالية شوية بس.
---------------------------------------------------
📌 TTT:

⚠️ المفروض معايا time window ٤ ساعات و نص ألحق أعالج فيهم عيان الstroke عشان الموضوع ميقلبش بpermanent damage، و العيانة جاتلي بعد ٣ ساعات اصلًا فالوقت كان ضيق

١- علاج الhemorrhagic stroke:

- ٢٠٠ سم Mannitol 20% على مدار نص ساعة
🔷️ و ده عبارة عن cerebral dehydrating agent بينزل الbrain edema اللي بتبقى موجودة مع الhemorrhage.

- ١ جم MgSo4 على 150 ml رنجر على مدار نص ساعة
🔷️ و ده بيقلل الischemia عن طريق انه بيزود الcerebral blood flow

٢- علاج الضغط العالي:

- قرص كابوتين في الرايل و نقيس الضغط بعد نص ساعة، لو منزلش عن 160 ندي قرص كمان ..

🔷️ العيانة لازم تركب رايل عشان مش هتعرف تبلع، و كابوتين اللي هو captopril (ACEI)

- لو الضغط منزلش، نعلق Nitroderm patch 10mg اللي هي Nitroglycerine.

⚠️ هدفي احافظ على الsystole عند ال140 كده, ليه بقلله؟ لأن untreated HTN غالبًا هو سبب الbrain hemorrhage و طول ما الضغط عالي كأني فاتح حنفية على اخرها و عمال انزل دم من الbleeding vessel، فلما بنقلل الضغط كأني بقفل الحنفية شوية

لكن في الischemic stroke بقلل الضغط لو علي عن 220، طب ليه بسيبه عالي؟ عشان العيان اصلًا عنده brain ischemia ف الضغط العالي بيساعد على الcerebral perfusion.

و علاج الischemic stroke اني بدي العيان aspocid, plavix و بعد كده ياخد thrombolytic او يعمل قسطرة مخية.
---------------------------------------------------
📌 Plan of pt:
Pending Stroke Unit admission.
---------------------------------------------------