آقای ۷۲ ساله که چند ماهه ضعیف شده و این اواخر دیگه جون نداره راه بره. تنها زندگی میکنه ‌و یکی از همسایه ها آوردتش اورژانس‌.

یه هموگلوبین 4 داریم با MCV 111 که کاملا ماکروسیتیکه‌. یه RDW 27 داریم که نشون از یه آنیزوی نسبتا زیاد میده.
پان‌سایتوپنی بودنش و اون LDH 2635 و رتیک زیر 1%
همه‌ش بهمون میگه احتمال زیاد با یک مگالوبلاستیک آنمیا طرفیم.

@Haloby_Med

بیمار توی شیف شب دو واحد پک‌سل گرفته بود. صبح که رفتم PBS رو ببینم، از آزمایشگاه خواستم گراف مریض رو هم بهم بده.
واضحا مشخصه جمعیت RBC های فرد توی محدوده‌ی 110-120 فمتولیتر بوده (فلش قرمز)،
ما هم دو کیسه خون درست حسابی از RBC هایی با جمعیت حدودا 80 فمتولیتر بهش دادیم (فلش سبز).

@Haloby_Med

🔹 میشد به این مریض پک‌سل ندیم و با B12 بالا بیاریم هموگلوبین رو؟
میشه و کسی هم ایراد نمیگیره، اما اینکه به یه فرد ۷۲ ساله با هموگلوبین ۴ پک‌سل ندی، یه خورده جرات می‌خواد.

🔹 آیا لازمه علت آنمی مگالوبلاستیک بررسی بشه؟ توی این فرد واضحا تغذیه‌ای بود. فرد یادش نبود آخرین بار کِی گوشت خورده. توی لام و مابقی آزمایشات هم چیز نگران کننده‌ای ندیدم. منتظر پاسخ به درمان می‌مونیم.


🔸 بعد از پک سل، به بیمار B12 و فولات دادم که سرپایی استفاده کنه. براش آزمایش نوشتم که ۱۰ روز بعد انجام بده. یه نامه هم نوشتم خطاب به درمانگاه داخلی جهت فالوآپ بیمار. اگر مغز استخوان راه نیفتاده بود، حالا می‌تونیم بیشتر ورکاپ کنیم.

🔸 بیمار رو بعد از دریافت دو واحد پک‌سل، با دستورات فوق از اورژانس ترخیص کردیم.

@Haloby_Med

کیس خودکشی در کودک ۱۱ ساله به روش Hanging

مدتی بود می‌خواستم این کیس را با گروه به اشتراک بگذارم، اما در انتشارش تردید داشتم؛ چون صحبت درباره خودکشی و نمایش تصویر یک مورد واقعی، اگر بدون زمینه و ملاحظات لازم مطرح شه، ممکنه ناخواسته باعث normalization رفتار خودآسیب‌رسان یا حتی ایجاد copycat effect شه.
با این حال، به نظرم سکوت درباره خودکشی در کودکان هم راه‌حل نیست. هدفم از مطرح کردن این کیس، نه عادی‌سازی و نه صرفاً نمایش یک مورد تلخ، بلکه استفاده از آن به‌عنوان یک فرصت آموزشی برای شناخت عوامل خطر، علائم هشدار و نحوه برخورد صحیح با کودک یا نوجوانی است که در معرض رفتار خودکشی قرار گرفته است.
به همین دلیل تصمیم گرفتم کیس را با رویکرد کاملاً آموزشی و با رعایت ملاحظات لازم مطرح کنم.

چند نکته مهم که به نظرم باید بسیار جدی‌تر بهشون نگاه کنیم :
در ایالات متحده، خودکشی در سال ۲۰۲۳ دومین علت مرگ در گروه سنی ۱۰–۱۴ سال بوده است.
اقدام به خودکشی در دختران شایع‌تر است، اما مرگ ناشی از خودکشی در پسران بیشتر است. این تفاوت تا حد زیادی با تفاوت در روش‌های مورد استفاده و میزان کشندگی آنها مرتبط است.
در یک مطالعه درباره خودکشی کودکان ۵ تا ۱۱ ساله در آمریکا، ۹۵.۵٪ موارد در خانه خود کودک رخ داده بود و در بسیاری از موارد، محل دقیق‌تر اتاق خواب کودک بود.
در همان مطالعه، شایع‌ترین روش، hanging/suffocation بود حدود ۷۵٪ و پس از آن firearm حدود ۱۸٪ موارد بود.
نکته مهم اینه که تصور «خودکشی همیشه حاصل یک تصمیم طولانی و از پیش برنامه‌ریزی‌شده است» درست نیست. در کودکان و نوجوانان، impulsivity و یک عامل استرس‌زای حاد می‌توانند در بروز رفتار خودکشی نقش داشته باشه.
در مطالعه کودکان ۵–۱۱ ساله، مشاجره با یکی از اعضای خانواده یا یک اقدام انضباطی در موارد متعددی به‌عنوان عامل precipitating گزارش شده بود.
بنابراین، حتی یک مشاجره، تنبیه، شکست، طرد شدن یا بحران کوتاه‌مدت در کودکی که از قبل عوامل خطر دارد، نباید ساده تلقی شود.
و شاید مهم‌تر از همه: هر اقدام به خودکشی را باید جدی گرفت؛ حتی اگر کودک بعداً بگوید «نمی‌خواستم بمیرم» یا از اقدام خود پشیمان شده باشد. وجود پشیمانی بعد از اقدام، به‌تنهایی به معنی پایین بودن خطر آینده نیست.

و در آخر فاکتورهای خطر و پیشگیری‌کننده رو مختصرا مرور کنیم

فاکتورهای خطر مهم:
سابقه اقدام قبلی یا self-harm
افسردگی یا سایر اختلالات روان‌پزشکی
تعارض شدید خانوادگی، bullying یا abuse
احساس تنهایی و hopelessness
تکانشگری یا impulsivity
دسترسی به وسایل کشنده

فاکتورهای محافظتی مهم:
حمایت و ارتباط قوی با خانواده
وجود یک بزرگسال قابل اعتماد و حمایتگر
ارتباط و احساس تعلق به مدرسه
دسترسی به خدمات سلامت روان
محدود کردن دسترسی به وسایل کشنده

به عرض برسانم که
عکسی که از گردن بیمار گرفتم با رضایت شفاهی پدر و خود بچه‌ بود و خدمتشون توضیح داده شد که تنها برای اموزش بیشتر هست.
و در ضمن تایم طولانی از ترخیص و درمان گذشته و در حال حاضر تحت مراقبت گروه روانپزشکی میباشد.

congenital diaphragmatic hernia

خیلی در موردش حرف نمیزنم
فقط
تشخیص قبل بارداری با سونوگرافی خیلی کمک‌کننده‌ست در روند درمان
زایمان باید در مراکز دارای جراح اطفال انجام بشه
و نکته‌ی تکراری ولی خیلی مهم در نوزاد CDH ، تهویه با آمبو و ماسک و cpap ممنوعه و باید بلافاصله اینتوبه شن

بیلی‌روبین ۳۲ و علایم acute bilirubin encephalopathy

شاید باور نکنید، اما هنوز هم در قرن ۲۱، بعضی خانواده‌ها برای زردی نوزادشان به سراغ شیخ و دعانویس و طب یانگومی می‌روند.
گاهی حتی گوش نوزاد را با تیغ می‌برند، نوشته‌ای پشت گوشش می‌گذارند یا حتی داروها و مواد ناشناخته‌ای به نوزاد می‌دهند تا زردیش درمان شه.

کره در کودک ۲ ساله

علت کره در کودکان ۹۶٪ همون کره‌ سیدنهام هست.
که تو این مریض با توجه به سن پایینش مطرح نبود.
علت مهم دیگه در کودکان داروها هستن.
که در این مریض تست ادراری متامفتامین مثبت شد.

طیف وسیعی از داروها میتونن باعث کره بشن، اما مهم‌ترین‌ها همونایی هستند که هم عامل ایجاد کره هستند و هم به عنوان درمان کره استفاده میشن
مثل هالوپریدول، والپروات، کاربامازپین

سایر علل کره: استروک، بیماری‌های اتوایمیون، ویلسون و سلیاک، عفونت‌های غیر از GAS و ...

درمان:والپروات، کاربامازپین، فنوباربیتال، هالوپریدول، در مواد مقاوم کورتیکواسترویید، تترابنازین

ایشون خانم ۴۲ ساله‌ای بود که با ضعف پیشرونده از چندین ماه اخیر و سرگیجه، آوردنش اورژانس.
یه هموگلوبین 5.9 داشت که با ری‌چک هم تایید شد.
@Haloby_Med

آپتودیت قسمت اپروچ به آنمی رو خیلی خوب گفته. این بیمار ما MCV زیر ۸۰ داشت
اینجا گفته Iron studies رو برای همه بفرستید.

قبل از اینکه بیمار پک‌سل بگیره، براش ازمایشات رو فرستادم
جوابش یه Tsat 4% با فریتین پایین بود.

هرچند احتمالش کمه اما لیز هم بررسی شد که شواهدی نداشت، لام رو هم دیدم و غیر از RBC های کاملا هایپوکروم چیز دیگه ای نداشت‌‌.

تشخیص یک Iron Deficiency Anemia طول کشیده بود.

علاوه بر درمان با آهن (Replace Iron)، باید دنبال علت هم بگردیم (Address cause)

بیمار هیچ شواهدی از GIB نداشت، اما در عوض پریودهای شدید در چندین سال اخیر داشت که طبق گفته‌ی خودش ۱۰-۱۲ روز طول میکشه و حجم زیادی خون از دست میده.
این حجم از Iron loss جبران با قرص آهن میخواست، اما وضعیت socioeconomic بیمار طور دیگری بود و اصلا آگاه نبود که با رژیم غذایی پایینتر از معمول نمیشه آهن رو جبران کرد.

@Haloby_Med

بیمار از یک تنگی نفس فعالیتی هم شکایت داشت که طبیعتا اولش به حساب آنمی گذاشتیم.
اما در کنار این، از یک سرفه و خلط و آبریزش هم شکایت داشت
سمع ریه واضحا کراکل داشت
توی Chest CT که انجام دادیم، کدورت های Consolidation رو توی سه تا لوب از ریه می‌بینیم
دختر بیمار یک هفته قبل از پیاده‌روی اربعین برگشته بود و اونم همین علائم رو داشته که خوب شده.

رژیم آنتی‌بیوتیکی که من براش گذاشتم لووفلوکساسین + ونکومایسین بود.

@Haloby_Med

این ریپورتی بود که از رزیدنت رادیو گرفتم.

صبح که با اتند ریه مشورت کردم می‌گفت توی برونشکتازی همچین نمایی نداریم که اینور یه قسمت کوچک از لوب تحتانی و اونور یه قسمت دیگه از فوقانی رو درگیر کنه.
نظرش این بود که پنمونی هست که کاویته تشکیل داده و با یک Necrotizing Cavitary Pneumonia طرفیم.

با توجه به علائم flu like هم گفتن که باید استاف (از نوع MRSA) هم پوشش بدیم و با ونکومایسین در کنار رژیم معمول پنمونی موافق بودند.

هم‌چنین نظر اتند این‌ بود که پنمونی‌ای که کاویته تشکیل داده، سرپایی درمان نکنید.

@Haloby_Med

همون‌روزی که کیس بالا رو گذاشتم این کیس هم برامون اومد که متاسفانه اکسپایر شد.

یادمون نره که
بعضی کودکان، خیلی زودتر از آنچه ما تصور می‌کنیم با زشتی‌های دنیای بزرگسالان آشنا می‌شوند؛ فقر، اعتیاد، خشونت، اختلافات خانوادگی و مرگ. آنها شاید توان تحلیل این اتفاقات را نداشته باشند، اما می‌بینند، می‌شنوند و احساس می‌کنند؛ و گاهی چیزی که برای یک بزرگسال فقط یک جمله یا یک خبر است، برای ذهن یک کودک تبدیل به ترس، سؤال یا زخمی ماندگار می‌شود. هر حقیقتی را نمی‌توان با هر زبانی و در هر سنی به کودک گفت. راست گفتن با همه‌چیز را گفتن یکی نیست. خودکشی، دگرکشی، کودک‌کشی، زن‌کشی و حتی مفهوم فقر و فروپاشی خانواده، نیازمند زبانی متناسب با سن و ظرفیت روانی کودک است. ما گاهی آن‌قدر درگیر «چه اتفاقی افتاد» هستیم که فراموش می‌کنیم یک کودک، «چگونه آن را فهمید» و «با آن چه کرد». شاید نتوانیم همه تلخی‌های این دنیا را از کودکان دور کنیم؛ اما می‌توانیم مراقب باشیم خودمان با بی‌احتیاطی، بخشی از این تلخی را به ذهن کوچکشان تحمیل نکنیم. بعضی حرف‌ها را نمی‌شود پس گرفت؛ چون ممکن است سال‌ها بعد، هنوز در ذهن یک کودک ادامه داشته باشند

TEN
لاموتریژین بسیار داروی خوبیه و کاربردهای زیادی داره
اما
تحویز آن هنر و حوصله میخاد.
برای این مریض از همون روز اول لاموتریژین با دوز 4 mg/kg/day شروع شده بود. در حالی که باید با 0.15mg/kg/day شروع میشد و بعد از یک الی دو ماه به این دوز بالا میرسید.

عکس بعد از درمان