خانم زهرا دو هفته پیش به اورژانس مراجعه میکنه،
توی CBC اولیه هموگلوبین 5.2 داشته.
اما اگر به MCHC دقت کنید متوجه میشید چه اشتباه بزرگی رخ داده.
عدد MCHC که نرمال اون ۳۲-۳۶ هست، در شدیدترین آنمی‌ها هم بعیده به زیر ۲۸ برسه
و عدد ۱۶.۹ یعنی عملا RBC تهی از هرگونه هموگلوبین هست و غیرممکن.

می‌بینیم که ۶ ساعت بعد که نمونه‌ی جدید فرستادیم، هموگلوبین درست ۹.۹ بوده.

آیا نمونه اولیه دایلوت بوده؟ (خون‌گیری از لاینی که سرم گرفته)
بعیده، چون پلاکت و RBC تغییری نکرده.
بیمار در این فاصله پک‌سل هم نگرفته (که از عدم تغییر اعداد MCV و RDW معلومه)

همچین جوابی رو آزمایشگاه اصلا نباید رد کنه!

@Haloby_Med

از اونطرف، ما انتظار نداریم MCHC بالای ۳۸ باشه، مگر در خطای تکنیکال آزمایشگاهی.

دو تا بیماری که به صورت شایع MCHC بالا میدن پانکراتیت و آنمی‌همولیتیک هست.

@Haloby_Med

گفتیم MCHC بالای ۳۸ عملا غیرممکن و معادل خطای آزمایشگاه هست.

گفتیم دستگاه وقتی میخواد هموگلوبین رو اندازه بگیره RBC هارو لایز میکنه و از یه محیطی عبور میده، هرچقدر اون محیط کدر تر باشه یعنی هموگلوبین بالاتره. حالا وقتی نمونه لیپمیک باشه (تری‌گلیسیرید بالا) زمینه کدر‌تر میشه و دستگاه هموگلوبین رو بالاتر میخونه.

آزمایش CBC سمت چپ مربوط به وقتی هست که صرفا نمونه‌ی پلاسمای سانتریفیوژ شده رو دادن به دستگاه سل‌کانتر، و اینجا عدد هموگلوبین باید صفر باشه ولی دستگاه اونرو ۶.۴ خونده !

وقتی هموگلوبین به صورت کاذب بالا باشه (در کنار MCV و RBC نرمال)، عدد MCHC شدیدا بالا میره (مجددا فرمول رو نگاه کنید)

نحوه‌ی اصلاح مقداری پیچیده تره، پلاسمای لیپمیک بیمار رو میشه با نرمال سالین یا پلاسمای AB+ جایگزین کرد.

این فرد پانکراتیت در زمینه‌ی هایپر TG بود.

@Haloby_Med

ایشون آقای ۷۰ ساله‌ای بود که با تنگی تفس اومده بود اورژانس
کنسر TCC داشت، اوروتلیال مثانه.

کاویته‌های متعدد سی‌تی رو می‌بینید.

@Haloby_Med

تشخیص اول و مهم توی این ضایعات متعدد کاویتاری، آمبولی‌های سپتیک هست.
برای بیمار اکو انجام شد که افزایش ضخامت دریچه‌ی تری‌کاسپید و وج مشاهده شد‌.

تشخیص‌های بعدی یکیش ضایعات کاویتاری متاستاتیک میتونه باشه، که رادیوپدیا گفته توی TCC شایعه.

در درجات بعدی و در ستینگ مناسب، وگنر و TB هم در تشخیص افتراقی قرار میگیره.

@Haloby_Med

آنتی‌توکسین بوتولیسم
دوز و نحوه‌ی تجویز هم تو بروشور دارو هست.
مریض منم سه دوز بهش زدم ،خدا رو شکر اینتوبه نشد و استیبله.
این سومین مورد بوتولیسمیه که تو یک سال اخیر دیدم.
یه شیرخوار ۲ ماهه بود که اونم بهش کره محلی داده بودن
و دو تا خواهر که خواهر بزرگتر بستری و اینتوبه شده بود (زیر نظر داخلی)
و خواهر کوچکتر هم مریض ما بود که اونا کمپوت خونگی خورده بودن.

«تصمیم‌های حیاتی در یک مریض بحرانی»

دختر بچه سه ساله که با سطح هوشیاری پایین، ایکتریک، انتهاهای سرد، ادرار قرمز و تنفس‌های اسیدوتیک و کاملا toxic اومد اورژانس.
دو سه روز قبل باقالی خورده بود.
تو ازمایشات اولیه
Hb : 3
Ph: 6.78
Hco3: 2
«یک آنمی همولیتیک شدید»
نکته‌ی مهم BP نرمال بیمار بود چون در حقیقت ما با لیز حاد و یک dissociative shock مواجه بودیم.
و مهم‌ترین قسمت درمان نیز در این بیمار دادن پک سل بود که به شکل صحرایی برای بیمار تجویز شد.

در بیماران بدحال حتما به BS بیمار دقت داشته باشیم.
در هیدره کردن بیمار نباید خساست به خرج بدیم و با سمع ریه فالو کنیم.
نوار قلب دیتاهای خوبی به ما میده.
اکوی اولیه برای اطمینان از فانکشن نرمال قلب خیلی کمک میکنه.
در درمان اسیدوز متابولیک شدید نباید درنگ کرد، با ماکسیمم دوز و ماکسیمم سرعت مجاز.
معاینات و ارزیابی همه‌ی ارگان‌ها رو انجام بدیم.

درنهایت اولین و مهمترین کاری که وقتی با یک بیمار بدحال روبه‌رو شدیم باید انجام بدیم درخواست کمکه. از پزشک ارشد ، پزشک همکار، پرستارهای کمکی، سوپروایزر بخش، پرسنل ازمایشگاه و ... .

خوشبختانه یک هفته بعد مریض با حال خوب ترخیص شد.

توی آنتی‌کواگولان، یه ذره درمان نداریم.

چند روز پیش توی اورژانس یه مشاوره از سرویس نورولوژی داشتیم برای یک خانم ۷۰ ساله.
بیمار دیس‌آرتری و کاهش فورس پیدا کرده بود، واضحا stroke بود. بیمار AF بود و روی Apixaban 2.5 BD.
چون بیمار قبلا GI Bleeding داشت، رزیدنت نورو از سرویس گوارش اوکی دریافت آنتی‌کواگولان درمانی میخواست، یعنی Apixaban 5 BD.

پرونده قبلی بیمار رو ورق زدم. این بیمار روی دوز BD 5 بوده قبلا، دو ماه پیش دچار خون‌ریزی massive میشه و با حالات unstable بستری میشه. حین ترخیص، سرویس گوارش اپیکسابان رو به 2.5 BD تغییر میده.


ما زمانی که یک بیمار AF داریم، اگر دو تا از سه تا اندیکاسیونِ (سن بالای ۸۰، وزن زیر ۶۰ و کراتینین بالای ۱.۵ داشت)، میتونیم dose reduction انجام بدیم و مثلا‌ اپیکسابان رو 2.5 BD بدیم.

اما خون‌ریزی گوارشی به هیچ وجه اندیکاسیون کاهش دوز آنتی‌کواگولان نیست‌. ما یه ذره درمان نداریم، یا درمان میکنیم یا نمیکنیم.

این بیمار سال‌ها روی دوز درمانی درست بوده‌ و هیچ مشکلی نداشته، الان با کاهش دوز دچار استروک شده.

@Haloby_Med

امروز با استاد خانم ۶۰ ساله‌ای رو ویزیت میکردیم توی اورژانس.
کیس سندروم نفروتیک ۹ ماه پیش که ESRD میشه، همچین چندماه قبل DVT/PTE میکنه و الان هم به دلیل یک dilated CBD بستری بود.
بیمار روی Apixaban 5 daily بود.

استاد تا دوز رو دید گفت درستش کن.
برای اپیکسابان دوز های مختلفی در اندیکاسیون های مختلف داریم، اما در هیج کجا دوز «۵ میلی گرم روزانه» نداریم و چشم بسته می‌توان گفت این دوز غلط است.

اینجا چند مورد خطا رخ داده:
۱) اشتباه گرفتن اندیکاسیون کاهش دوز DOAC با قانون ۲ از ۳ (وزن و سن و کراتینین) که برای پروفیلاکسی AF استفاده میشه و تعمیم اون به درمان DVT/PTE
۲) اشتباه در تجویز اپیکسابان به صورت daily ، تمام مطالعاتی که منجر به تایید این دارو در درمان شدن، به صورت BD بودن و هیچ مطالعه ای مبنی بر safety این دارو به صورت تک دوز روزانه نداریم

۳) اشتباه کاهش دوز DOAC ها در تمام بیماران دیالیزی، این مورد در رابطه با DVT/PTE اصلا قابل قبول نیست، در رابطه با هم‌زمانی AF و دیالیز، دیتای محکمی نداریم و ممکنه بشه دوز رو کاهش داد.

مورد آخر اینکه، expert opinion به گایدلاین ارجح نیست‌.

@Haloby_Med

فاصله‌ی این دو آزمایش کمتر از ۲۴ ساعت هست،
تصویری کلاسیک از Tumor Lysis Syndrome
یک اورژانس واقعی انکولوژی

پسر ۲۴ ساله مورد لنفوم پس از اولین جلسه کموتراپی، که متاسفانه احیا ناموفق بود.

@Haloby_Med

آقای ۷۲ ساله که چند ماهه ضعیف شده و این اواخر دیگه جون نداره راه بره. تنها زندگی میکنه ‌و یکی از همسایه ها آوردتش اورژانس‌.

یه هموگلوبین 4 داریم با MCV 111 که کاملا ماکروسیتیکه‌. یه RDW 27 داریم که نشون از یه آنیزوی نسبتا زیاد میده.
پان‌سایتوپنی بودنش و اون LDH 2635 و رتیک زیر 1%
همه‌ش بهمون میگه احتمال زیاد با یک مگالوبلاستیک آنمیا طرفیم.

@Haloby_Med