#درمان-آنمی-مگالوبلاستیک

دختر پنج ساله
مراجعه با ضعف و بی‌حالی

مادر میگه رژیم غذاییش فقط برنج و گوجه‌فرنگیه و اصلا گوشت نمیخوره.

تو این پست فقط درمان کمبود ویتامین B12 رو میگیم.
اپروچ و تشخیص بمونه برای بعد.


Amp vit B12 2 micro/kg SC
روزانه ، برای دو روز
سپس
Amp vit B12 100micro IM
روزانه ، برای یک هفته
سپس
همان دوز 100 IM ، هفتگی برای یک ماه
سپس
همان دوز 100 IM ، ماهیانه

@Haloby_Med

چند نکته‌ی مهم داره، که به شکل سوال مطرح میکنم، بهش فکر کنیم.

۱) چرا G6PD هایی که ما میبینیم به خاطر مصرف باقالی‌اند و نه دارو؟
۲) چرا توی CBC وایت رفته بالا؟
۳) چرا با وجود تب بالا در بیمار G6PD بهش آنتی‌بیوتیک نمیدیم؟
۴) توی لام G6PD دنبال چی باشیم؟
۵) کی به این بیماران خون بدیم؟
۶) انتظار داریم توی U/A, مریض چی ببینیم؟
@Haloby_Med

این بیمار در شرح حال، منس های سنگینی رو از چند سال قبل ذکر میکرد و فرآورده‌ی حاوی آهن هم مصرف نمیکرد.
با توجه به CBC مبنی بر IDA برای وی 4 عدد فرینجکت (هر کدام به فاصله ۱۰ روز) تجویز شد و CBC نهایی رو می‌بینید که نرمال شده.

چرا همچنان MCV مقداری پایین هست؟ همانطور که دوستان توی کامنت ها به درستی اشاره کردن، بیمار تالاسمی مینور نیز دارد (عدم همخوانی RBC و Hb)
و در واقع میکس thalassemia + IDA است

من با توجه به این آزمایش، برای ادامه درمان براش فروفورت دئودنال برای مصرف ۳ ماه نوشتم، نامه دادم بره پیش متخصص زنان، و گفتم ۳ ماه بعد مجدد CBC ferritin چک کنه.

#درمانگاه_خون
@Haloby_Med

شما به این بیمار علاوه بر آهن، فولیک اسید و ویتامین B12 هم میدید؟
بازار دارویی تنوع زیادی در این مورد داره، قرص آهن خالی بدیم یا ترکیبات اون رو؟

چه موقع بهتره فولات و B12 هم بدیم در کنار آهن؟

@Haloby_Med

این بیمار رو چند شب پیش توی اورژانس دیدم
طب اورژانس با توجه به شرح حال تیپیک پانکراتیت، ویزیت داخلی زده بود.
بیمار بدحالی بود، فشار هاش پایین، چندین روز بود چیزی نخورده بود و شدیدا بی‌حال.

اما توی آزمایشات آمیلاز و لیپاز هردو نرمال بود.
میدونیم که تشخیص پانکراتیت ۲ از ۳ است، وقتی شرح حال پانکراتیت است ولی آزمایشگاه خیر، سراغ تصویر برداری می‌ریم.
اینجا بود که مریض رو سی‌تی کردم و یه پانکراس عجیب دیدم. با رزیدنت رادیولوژی صحبت کردم و اینطوری برامون گذارش کرد:
پانکراس در ناحیه دیستال Body و Tail به صورت ادماتو و enlarged همراه با fat stranding اطراف و مایع در فضای پارارنال قدامی و افزایش ضخامت فاشیای پارارنال قدامی در سمت چپ رویت می‌شود.

خب حالا باید فکر کنیم چرا مریضی که واضحا پانکراتیت هست، آنزیم هاش نرماله؟
یک اینکه مریض دیر مراجعه کرده باشه، که همینطور هم بود‌. مریض از ۲۰ روز قبل درد اپی‌گاستر داشت.
دو اینکه باید به تری‌گلیسیرید فکر کنیم، چون TG بالا باعث اختلال در اندازه گیری آنریم‌های آمیلاز لیپاز میشه.

+هیچ سابقه‌ای از چربی خون بالا داری؟
- بله بله
+دارو چی میخوری؟
-قبلا یه دارو می‌خوردم که اول اسمش جـ  داشت.

جم فیبروزیل بود قطعا.

با آزمایشگاه صحبت کردم و گفتم TG level رو اورژانسی میخوام
اولش که کمی تعجب کرد و گفت تا حالا نشنیدم کسی TG بخواد نصف شبی، بعد که شرایط بیمار رو براش توضیح دادم قبول کرد سریع جواب بده.

ساعت ۱ شب نمونه خون فرستادم و جواب دادن TG 1455

تشخیص قطعی بود و بیمار یک اورژانس واقعی بود. گذاشتیم روی دریپ انسولین رگولار IV و مایع درمانی با حجم زیاد.

بیمار رو مرتب فالو میکردم، حال عمومی هی داشت بهتر میشد، تا اینکه یه روز رفتم گفتن دردش خوب شد و اشتها پیدا کرد با رضایت شخصی رفته‌.

از اونجایی که مریض جم فیبروزیل (این داروی منسوخ) رو میگرفت فهمیدم که Care مناسبی نداره‌.
@Haloby_Med

همراه قرص آهن، اسید فولیک و B12 هم بدیم؟

من در این مورد از UpToDate و سایر منابع به نتیجه‌ای نرسیدم چون واقعا مطلبی در موردش نیست‌. این مطالب بیشتر از اینکه evidence base باشه، حاصل تجربه‌ی چند نفر از اساتید دانشگاه تهران هست که میشه به عنوان expert medicine قبول کرد.

🔸زمانی که برای درمان Iron deficiency Anemia به مریض آهن میدیم، بهتره بهش مکمل‌هارو هم بدیم. به این صورت که روزانه قرص فولیک‌اسید 1mg همراه قرص آهن بخوره.

🔻آیا B12 بدیم؟ به قول یکی از اساتید، یه دونه آمپول 1000 بدیم عضلانی بزنه، به جایی برنمیخوره.

🔸اگر برای درمان Iron deficiency ( و نه Anemia، یعنی صرفا به‌خاطر فریتین پایین و پرکردن ذخایر مغزاستخوان) به مریض آهن می‌دیدم، نیازی به مکمل ها نیست.

🔸آیا میشه از قرص هایی مثل هماتینیک یا فورورت گاین (که فولیک اسید و B12) داره استفاده کنیم؟ اشکالی نداره به شرطی که دوز فولیک اسید مناسب باشه چون فلسفه‌ی ساخت این قرص ها دوز‌ نگهدارنده‌ی بارداری بود و اکثرا درحد 0.4 فولیک اسید دارن. گاهی هم که آهن تزریقی میدیم دیگه مجبوریم فولیک‌اسید جدا بدیم‌.
@Haloby_Med

توی فقر آهن روزی چند تا قرص میدیم؟

هریسون ۲۰۲۲ میگفت روزی ۳ـ۴ قرص آهن، ما همون موقع هم یه جورایی طبق آپتودیت پیش می‌رفتیم که می‌گفت یک‌روز درمیان یک قرص آهن.
اما الان با انتشار هریسون ۲۰۲۵ و تغییراتی که UpToDate داشته، تجویز بیش از یک قرص آهن در روز بی‌معنیه و با قاطعیت میتونیم بگیم این رژیم اشتباهه‌.

تغییرات جدید به این صورته
هریسون ۲۰۲۵ : میتوان روزانه ۱-۲ قرص داد اما بهترین رژیم، یک‌روز در میان هست.

آپتودیت ۲۰۲۵: یک‌روزدرمیان یا هفته‌ای سه‌روز، روز های دوشنبه چهارشنبه جمعه‌ (یعنی حتی کمتر از یک‌روزدرمیان)

@HaloBy_Med

یک معمای بالینی

خانم ۶۴ ساله با کاهش سطح هوشیاری نسبی به یک بیمارستان دیگر مراجعه می‌کند. در آزمایشات اولیه آن مرکز، افزایش AST/ALT و INR گزارش می‌شود. سونوگرافی کبد به صورت coarse echotexture توصیف می‌شود. در شرح حال، سابقه‌ای از مصرف اخیر متوترکسات (به یک دلیل نامعلوم بیماری مفصلی) مطرح می‌گردد و بر همین اساس برای بیمار تشخیص new case cirrhosis و Acute Liver Failure گذاشته می‌شود.
با هماهنگی اتندینگ گوارش ما، بیمار با برچسب نارسایی حاد کبد جهت بررسی پیوند کبد به مرکز ما اعزام می‌شود.

اما همان‌طور که یکی از اساتید همیشه تأکید می‌کند:
در یک مرکز ریفرال، بسیاری از بیماران با یک تشخیص از پیش تعیین‌شده می‌آیند، وظیفه ما این است که هر بیمار را دوباره و از ابتدا ارزیابی کنیم و اجازه ندهیم برچسب قبلی موجب سوگیری تشخیصی شود.

🔸سوال اول: آیا واقعا بیمار سیروز داشت؟
از نظر بالینی، برای مطرح شدن یک سیروز decompensated انتظار داریم شواهدی از Portal Hypertension وجود داشته باشد:
اسپلنومگالی ، واریس‌های مری یا معده، دیلاتاسیون ورید پورت، آسیت و ...
اما در این بیمار هیچ‌یک از این یافته‌ها وجود نداشت.
یافته سونوگرافی به صورت heterogeneous/coarse liver صرفا نشان‌دهنده یک chronic liver disease است و به تنهایی برای تشخیص سیروز یا نارسایی کبد کافی نیست.

🔸سوال دوم: با فرض قبول سیروتیک بودن، آیا بیمار واقعا Acute Liver Failure داشت؟
بالا بودن INR به تنهایی معادل ALF نیست.
در بررسی دقیق آزمایشات، الگوی بیمار بیشتر به نفع یک کواگولوپاتی مصرفی بود:
فیبرینوژن به شدت کاهش یافته (زیر ۱۰۰)
D-dimer و FDP بسیار بالا
اختلال واضح PT/INR
روند پیشرونده ترومبوسیتوپنی
این الگو بیشتر با DIC همخوانی دارد تا Acute Liver Failure.
در ALF معمولاً چنین کاهش شدیدی در فیبرینوژن و چنین افزایش بارز D-dimer مشاهده نمی‌شود.


پس از چند روز بستری، بیمار متاسفانه اکسپایر شد.
تشخیص بالینی نهایی، یک DIC بود.
آیا ممکن است بیمار زمینه‌ای از بیماری مزمن کبدی نیز داشته و در بستر آن دچار DIC شده باشد؟
بله، این احتمال وجود دارد. اما شواهد موجود نشان می‌داد که مشکل اصلی و عامل وضعیت حاد بیمار، یک DIC گسترده بوده است، نه نارسایی حاد کبد به معنای کلاسیک.

این کیس برای من یک درس بزرگ داشت، اینکه هیچ‌گاه به تشخیص ارجاعی اکتفا نکنیم. باید قدم به قدم و از ابتدا فکر بالینی خودمان را اعمال کنیم.

@Haloby_Med