ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ: ПОЧЕМУ ВСЕХ ЛЕЧАТ ПО-РАЗНОМУ?

Кому, когда и сколько? - эти вопросы волнуют моих читателей и часто звучат в беседе группы. Давайте разбираться.

Поскольку эндокринная офтальмопатия еще до конца не изучена, попытки найти оптимальное лечение продолжаются. И врачи пробовали разные схемы: ежедневные и через неделю, высокие дозы и маленькие, сначала капельницы - потом таблетки и только внутривенные инъекции.

Убедились, что внутривенное введение больших доз глюкокортикостериодных гормонов - лучшее на сегодняшний день лечение активной офтальмопатии средней и тяжелой степени. При этом:
- ежедневное введение высоких доз равно по эффективности капельницам 1 раз в неделю, но вызывает больше побочных эффектов. Чем более "размазан" по времени курс, тем меньше риск рецидивов;

- разовая доза при средней степени тяжести не должна превышать 7,5 мг на кг веса пациента;

- доза на курс должна быть не более 8 гр (по некоторым данным -7гр), иначе высок риск токсического гепатита (поражения печени);

- рекомендованная схема при средней степени тяжести: 6 капельниц по 500 мг с интервалом в 1 неделю, далее еще 6 капельниц по 250 мг 1 раз в неделю;

- при тяжелой степени начинаем с бОльших доз - по 750 мг ежедневно или через день. Но если не получаем эффекта - переходим к хирургии для спасения зрения.

Все это прописано и в международных, и в российских рекомендациях (ссылки оставлю в комментариях). Тогда почему схемы у всех разные?
Я вижу две причины:

- врачи не могут держать вас в стационаре 3 месяца пульс-терапии, вот и стараются вместить как можно больше лечения в отведенные минздравом койко-дни.

- медицина в России зачастую "авторская". В каждой больнице/на кафедре может существовать собственная схема лечения, а переубедить местных корифеев получается редко.

И я очень рада, что в уфимском городском эндокринологическом отделении работают очень грамотные и прогрессивные доктора, которые всегда держат руку на пульсе последних исследований.

А по какой схеме лечили вас? Делитесь в комментариях!

ТРАМВАЙНЫЙ ДИАГНОЗ

Поднимаюсь на свой этаж - и вижу издалека: пациент на диванчике сидит именно ко мне, а не к соседям-стоматологам. Такие диагнозы потому и называют трамвайными, что поставить их можно с первого взгляда, без обследования.

Вид у мужчины приметный: глаза красноватые, один выпучен. Историю рассказывает тоже типичную: без всяких причин вдруг стали отекать веки, потом "вылезли" глаза. Сходил в офтальмологический центр - отправили к эндокринологу. На лечении стало лучше, но не сильно.

- Я вот в правое зеркало когда смотрю - туман. И вниз если из кабины смотреть - раздваивается...
- Как же вы водителем работаете? - ужасаюсь я - Это опасно!
- Да не работаю уже, уйти пришлось, - сутулится он ещё больше.

Со слов пациента началось все в сентябре. Отлично! Процесс свежий, ждём хорошего результата от лечения. Перебираю толстую стопку анализов в поисках нужного. Ого! Антитела к рецепторам ТТГ выше 40 единиц, с таким бурным аутоиммунным процессом справиться будет непросто.

Так, стоп, почему анализ от мая 22 го?
- Ну так он с весны 22 и болеет, - подаёт голос просочившаяся в кабинет жена пациента.
- Вы же сказали, что с осени 23-го?
- Перепутал немного, - смущается мужчина.

И вот тут во мне начинает кипеть злость. Не на больного - растерялся, обсчитался, бывает. Но человек честно полтора года ходит к эндокринологу, дважды был в специализированной глазной клинике. Эндокринную офтальмопатию видят все, но никто ни разу не направил на лечение.

В результате человек потерял работу - а попробуйте найти новую в 55, если всю жизнь баранку крутил! И "терапевтическое окошко" упущено: болезнь поддается лекарствам только в самом начале, до года.

Теперь шансов обойтись без сложной операции на глазнице ничтожно мало. Разумеется, мы попробуем, но... Упущенное время - самый невосполнимый ресурс - никакими деньгами не наверстаешь.

Впрочем, иногда случается и счастливый конец. Одну из таких историй расскажу в следующем посте, не переключайтесь!

ТЫ ПРЕВРАТИШЬСЯ В ОВОЩ!

Нет, это не сказка про полночную тыкву, а вполне себе угроза от хирурга, отказавшего в операции.

Но давайте по порядку. На приеме мужчина, чьи выпученные покрасневшие глаза пугают не только близких, но и видавших виды докторов. Поэтому вместе с грамотным противовоспалительным лечением пациенту выдали направление ко мне - исключать обострение эндокринной офтальмопатии.

Скупо рассказывает, как 10 лет назад случилась Базедова болезнь.
- Пичкали меня таблетками, хотя тогда уже существовала рентгенотерапия! Мне потом сказали, что я на год на нее опоздал. Но все равно помогло!
- Он три года на больничном был, представляете! - добавляет жена, - спал с открытыми глазами, потому что веки на них не натягивались!

- Три года? А удалить щитовидную железу не предлагали при таком тяжелом течении?
- Да вы что? Она же ЖИВАЯ! Хирург сказал, что такую нельзя убирать!

Н-да, так-то все органы в нас живые - пока мы сами живы. Просто некоторые вдруг начинают излишне активничать и вырабатывать избыток гормонов, которые буквально разрушают весь остальной организм. Потому и называют заболевание тиреоТОКСИКОЗОМ. Удалять "вредительницу", если не удается справиться с ней лекарствами - общепринятая практика. Но...

- Хирург сказал, что он тогда станет овощем! - восклицает жена!
На такие выпады отвечать сложно. Неизвестно, что двигало врачом: добросовестное заблуждение или нежелание браться за сложный случай.
- Посмотрите на меня! Я похожа на овощ? Уже 7 лет живу без щитовидной железы.

Женщина поджимает губы и отводит глаза. Не убедила - им же "самый лучший хирург" по-другому сказал. И это серьезная проблема - когда врачи не совпадают во мнениях, и каждый агрессивно доказывает свое. У бедных пациентов действительно голова идет кругом - кому верить?

Тем, кто свой большой опыт работы с эндокринологическими пациентами сочетает с изучением самых свежих исследований и рекомендаций по теме. Именно такие врачи работают сейчас в специализированном центре комплексного лечения эндокринной офтальмопатии, который открылся на базе Клиники Фомина в Уфе.

Здесь можно проконсультироваться с офтальмологом, эндокринологом, психотерапевтом. Пройти пульс-терапию в комфортном дневном стационаре. Быть на связи с лечащим врачом по любому вопросу.

И если вы еще не решили, кому доверить здоровье глаз и щитовидной железы - приходите в наш центр - здесь точно помогут!

РАДИОАКТИВНЫЕ СЛЕЗЫ

- Уже полтора года глаз течет! - жалуется Лиля, промокая бумажным платочком красное и огрубевшее от постоянного трения веко.
- К врачу обращались?
- Да. Сказали капать увлажняющие капли с гиалуронкой.
- Помогло?
- Нет. Сказали, что мало капала, надо до декабря. Только слезы все равно текут.

Зачем же мокрое мочить? - спросите вы. Да, при начальном синдроме сухого глаза может быть избыточное выделение слезы: глаз пытается защититься. Но вызвана такая реакция нехваткой масляного компонента при закупорке желёзок век.

И у Лили проблема с желёзками есть - а значит нужно было назначить капли с липидным компонентом, плюс обязательно теплые компрессы и массаж на веки.

Но вот загвоздка - состояние обоих глаз на вид одинаковое, а слеза течет только из одного. Где же искать причину? В рассказе пациентки. Она четко отмечает: глаз стал слезиться вскоре после лечения радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы.

Подобные случаи все чаще представляются в медицинских журналах и на конференциях: радиоактивное "лекарство" оседает в слизистой слезных путей, вызывает их рубцевание и непроходимость. Эффект зависит от дозы - чем она больше - тем выше риск осложнений.

Поэтому я первым делом решила проверить: сохранилась ли проходимость слезных путей у Лили. Сначала показалось, что нет. Потом под напором вышел большой фибриновый сгусток - и раствор потихоньку, по капельке, стал выливаться из носа.

Значит, проходимость есть и можно обойтись без операции по её восстановлению! Назавтра Лилия отчиталась: слезотечение заметно уменьшилось. Думаю, после лечения желёзок век глазу станет еще легче. А ведь можно было не плакать полтора года, а получить помощь сразу!

Важно: рубцевание слезных протоков вызывает и химиотерапия, которая проводится при онкологических заболеваниях. Поэтому если после радио- или химиолечения вас стало беспокоить обильное слезотечение - сразу обращайтесь к офтальмологу для восстановления проходимости слезных путей.

Записаться ко мне на прием можно здесь: taplink.cc/dr_aboimova . Приходите, будем разбираться с болезнью вместе!

ЗАБЕРУ ТВОЮ БОЛЕЗНЬ!

- Мне жена диагноз поставила. - рассказывает Тимур, - Я худеть начал очень. У профессора лечился несколько месяцев: то одни лекарства, то другие, и все бесполезно. А жена, пока сама болела, насмотрелась на таких, вот и отправила меня к эндокринологу.

- А у жены что было?

- Рак щитовидной железы. Операцию делали. Потом на облучение в Обнинск ездила, намучилась...

Последнее время какой фильм/книгу не возьми, герои непременно изменяют, подставляют, предают. Лучшие друзья оказываются давними завистниками, которые спят и видят, как увести бизнес/супруга/деньги. Понятно, что рассказывать про стабильные отношения не интересно, не завлекательно, кассы на этом не сделаешь. Но с другой стороны словно исподволь внушается, что искренние дружба, любовь, поддержка - не модно, не выгодно, надо только о себе, любимом, думать.

Сколько подобных историй я слышала от своих пациенток! Мужья бросали: "стала некрасивая", "дефектная досталась", "поздоровее найду". Сноха не пускала к внукам "чтобы своим пучеглазым видом не пугала". Хозяйка увольняла с работы потому что "выглядишь как алкашка". И так далее до бесконечности. И когда встречаешь обратные примеры - даже удивительно поначалу.

Тимур, переживая за жену, порой думал: "Лучше бы я заболел, а не она!" И словно "взял на себя" болезнь супруги. Возможно, именно на фоне стресса его собственная щитовидная железа "пошла вразнос" - стала вырабатывать слишком много гормонов.

Все в человеке должно быть сбалансировано. И "лишние" гормоны начинают "отравлять" собственный организм. Такое состояние называется тиреотоксикозом и проявляется у всех по-разному: сердцебиением, дрожью в теле, беспричинной раздражительностью, потерей веса и прочими симптомами.

К сожалению, истинный диагноз не всегда выявляется сразу - и пациенты месяцами ходят по узким специалистам в поисках причины. Пока не начинаются осложнения на глаза - вот тут даже жена Тимура поняла, что нужно отправить его к эндокринологу. А тот уже прислал на консультацию ко мне.

Красные глаза и отечные веки красоты мужчине не добавляли. Но с точки зрения медицинских критериев считались легкой степенью заболевания: зрение не ухудшилось, подвижность глаз не нарушена, болей нет. Высока вероятность, что на фоне нормализации гормонов щитовидной железы глазные проблемы уйдут самостоятельно.

Так что назначаю увлажняющие капли и отпускаю. Но ненадолго: по правилам необходим повторный осмотр через 6-8 недель: вдруг состояние ухудшится? Тимур пришел через месяц - напутал со сроками. Впрочем, к лучшему: при обследовании стало понятно, что симптомы нарастают и без лечения могут привести к осложнениям.

К счастью, у нас очень профессиональные и отзывчивые врачи в городском эндокринологическом отделении - буквально через несколько дней Тимура госпитализировали и начали пульс-терапию (лечение высокими дозами гормонов).

Недавно созванивалась с зав. отделением по другому пациенту, спросила и про Тимура. Она конечно же помнила "этого приятного мужчину". Порадовались, что все у него теперь хорошо: тиреотоксикоз на адекватно подобранной дозе лекарства быстро купировался, по глазам значительное улучшение.

Пусть у Тимура и его супруги все болезни останутся в прошлом. А вам в этот светлый праздник желаю любить, уважать и поддерживать друг друга. Пусть это не модно, но очень важно - только так рождается настоящее счастье!

ДВОЕНИЕ И "СТЕРТАЯ" БОЛЕЗНЬ, КОТОРУЮ НИКТО НЕ РАСПОЗНАЛ

Когда видишь в расписании пациентку 88 лет, никогда не угадаешь, какой она будет. Приведут ли под руки старушку в деменции или шустро притопает самостоятельная бабуля. У Нины Петровны шустро не получалось - помогала себе четырехлапой тростью. А в остальном выглядела очень неплохо: короткая стрижка, аккуратная одежда, голубой джемперок подчеркивает цвет глаз. Вот только выглядели глаза странно: словно разъехались на пару сантиметров по высоте, как на картинах неокубистов.

Но в сформированном черепе глазницы могут сместиться разве что в результате серьезной травмы или опухоли, такого в истории болезни нашей пациентки не отмечалось. Просто правый глаз косит книзу плюс за ним приопустилось веко, левый - наоборот смотрит чуть выше, вот и возникает ощущение разного расположения.

Но что для наблюдателя - оптическая иллюзия, для пациента - выраженное двоение. Вот на него-то и начала жаловаться Нина Петровна весной прошлого года. И пару раз посетила офтальмологическую клинику - глазных болезней к этому возрасту у нее накопилось аж целых три.

Но катаракта была успешно прооперирована более 10 лет назад, глаукома компенсирована каплями, возрастная дистрофия сетчатки, к счастью, пока не очень влияла на зрение. "Двоение у вас от сосудов" - вынесли вердикт доктора.
"Лечить сосуды" Нина Петровна любила еще с советских времен. И 1-2 раза в год ложилась в стационар "прокапаться". Только вот привычное лечение в этот раз не помогло: мир продолжал двоиться, приходилось закрывать один глаз, чтобы ориентироваться в пространстве.

И простенький тест Шобера заставил задуматься: сначала Нина Петровна увидела только зеленые кружочки. Но потом разглядела и крестик, который "сбежал" из круга чуть ли не к плинтусу. Чтобы "загнать" его обратно мне не хватило всего стандартного комплекта призм (специальные линзы, которые меняют ход лучей и компенсируют двоение).

Внезапно возникшее всегда двоение требует диагностического поиска. Но здесь мне его вести не пришлось, Нина Петровна все сама сделала:
- Я тут случайно УЗИ щитовидки сделала, - достает она заключение из папочки. - Узист сразу к эндокринологу отправила, а та уже на анализы.

И выявили у нашей пациентки выраженный тиреотоксикоз (когда гормонов щитовидной железы вырабатывается так много, что они начинают отравлять организм). У человека помоложе такая болезнь даёт яркую клинику: сердцебиение, потеря веса, одышка, дрожь в конечностях, горящий взгляд, бурные эмоции. Но у пожилого организма ресурса на такую бурю уже нет, поэтому заболевание протекает со стертой клиникой и не диагностируется вовремя.

Так же стерто может проткать и глазное осложнение этого недуга - эндокринная офтальмопатия. Без выраженных отеков, покраснения и пучеглазия. Просто воспаление глазодвигательной мышцы переходит в фиброз (рубцевание) и глаз "утягивается" в сторону. При этом даже незначительное косоглазие вызывает мучительное двоение.

- Когда же я от него смогу избавиться? - спрашивает Нина Петровна.
- Год-полтора вы должны пить препарат от тиреотоксикоза. После отмены нужно еще не меньше года наблюдения - убедиться, что нет рецидива, уж больно любит эта болезнь возвращаться. И только тогда можно делать операцию на мышцы.

- В 90 лет? - переглядывается пациентка с дочерью. - Я ведь могу и не дожить ...
- Попробуйте призматические очки. Косоглазие от этого не пройдет, но двоение может значительно уменьшится.
Отдаю им визитку доктора и провожаю к двери с тяжелым сердцем: тот случай, когда уже не помочь.

Все сложилось слишком неблагоприятным образом: стертое течение болезни - потому поздняя диагностика. Неблагоприятная мышечная форма офтальмопатии, которая быстро, за 3-6 месяцев завершается рубцеванием. И даже поймай мы заболевание в самом начале, назначать стандартное лечение высокими дозами гормонов я бы побоялась - в анамнезе у пациентки три инсульта, не считая прочих старческих болячек. Надеюсь, доктор-кудесница сможет подобрать Нине Петровне специальные очки. И та сможет прожить оставшиеся годы без мучительного двоения - кто знает, сколько лет ей ещё отпущено?

ИНОСТРАНЕЦ НА ДВОИХ

Я недооценила пациента. Обычно мужчина на приеме - это: не помню, не знаю, жена мне что-то капает. Денис же был предельно конкретным, когда рассказывал свои историю.

Без всяких причин вдруг стали мучить одышка, сердцебиение, потливость. Похудел на 20 кг за несколько месяцев, а потом и глаза стали вылезать из орбит. Беда в том, что обратиться за помощью было некуда — работает Денис в далекой стране, где с медициной все печально, домой приезжает раз в год на 3 недели.

Поэтому к эндокринологу попал только в отпуске, уже на родине. Выявили тиреотоксикоз, назначили адекватное лечение с постепенным снижением дозы. Состояние заметно улучшилось и даже глаза почти вернулись в прежний вид.

Вот только отменить лекарство через 1,5 года, как положено, Денис побоялся: вдруг болезнь вернется, а он опять за границей и до врачей не дотянуться. Так и пил по таблетке каждый день уже несколько лет. Пока не попал к нам.

Причем вышло это случайно: приехали за сотни километров в гости к родственникам. Супруга обратилась по неотложному вопросу в Клинику Фомина, здесь и узнала про наш опыт лечения эндокринной офтальмопатии.

С моей стороны у Дениса все было неплохо: небольшое выстояние одного глаза не нарушало работу мышц и зрительного нерва, зрение сохранялось отличным, двоение не беспокоило. Операцию с косметической целью мы тоже обсудили — и вместе решили, что она сейчас не нужна.

Казалось, можно отпустить пациента со спокойной душой. Но нельзя же годами пить токсичный препарат! К тому же парень решил задать напоследок нетипичный вопрос: какое спортивное питание можно принимать при такой болезни?

— У меня для вас уникальное предложение! — пародирую я продажников. У нас есть эндокринолог-диетолог Александр Калинченко , который в своих блогах всякие добавки разбирает. Он вам и с этой проблемой поможет, и с щитовидной железой разберется.
— Не успею, — грустит Денис, — мы завтра уезжаем.
— Так есть же онлайн, — не упускаю возможность причинить пациенту пользу.

Парень от меня в задумчивости. А я сильно сомневаюсь, что он прислушается к моим советам. Но я опять недооценила пациента — через пару месяцев узнала от коллеги: Денис записался к нему на прием прямо из той далекой страны, благо интернет почти везде доступен.

Мои рекомендации отменить тиреостатики Денис выполнил. Но болезнь снова начала активничать, пришлось вернуться к таблеткам. Теперь понятно, что парню, увы, придется попрощаться с щитовидной железой.

Но хирургия тут не подходит — операция с реабилитацией не уместится в короткий отпуск. Поэтому эндокринолог предложил ему метод, который я упустила — радиойодтерапию. И со стороны глаз, к счастью, противопоказаний к этому лечению нет.

И, согласитесь, очень здорово, что пациент может дотянуться до грамотных врачей из любой точки планеты. А я могу без сомнений передать коллегам сложных больных, чтобы вдвоем сопровождать их к выздоровлению. Приходите и вы на прием — будем справляться с болезнью вместе!

Для тех, кому предстоит лечение радиойодом - очень подробный и понятный рассказ: кому проводится, как готовиться, сколько времени после процедуры нельзя обнимать близких
https://vk.com/wall-45242775_7183

Если врач пропал из соцсетей - значит, его офлайн жизнь слишком насыщенная. Опять все случилось сразу: сложные пациенты, вебинар для эндокринологов, а на следующий день сразу после приема - поездка в Ижевск.

Чтобы сегодня вечером поделиться знаниями об эндокринной офтальмопатии уже с офтальмологами. По их расспросам поняла: ситуация с лечением этой болезни в Удмуртии куда хуже, чем у нас.

Не зря я 5 лет налаживала связи с коллегами, искала лучших специалистов в городе и выстраивала маршрутизацию для своих пациентов. Рада,что получается транслировать свой опыт все шире - ведь каждый врач с правильными знаниями - это десятки правильно пролеченных пациентов. И это главная мотивация работать дальше!

В ЧЕМ КОСЯЧАТ ВРАЧИ

при эндокринной офтальмопатии?

Офтальмологи не видят специфичных признаков и месяцами безуспешно лечат "конъюнктивит" и "аллергию"

Эндокринологи не знают, что офтальмопатия бывает и при нормальных гормонах щитовидной железы, потому не назначают должного обследования.

Вместе они футболят пациента друг другу, считая, что лечить офтальмопатию должен кто-то другой.

Не направляют к специалистам, которые выстраивают грамотную траекторию лечения.

Вчерашняя пациентка собрала комбо из этих врачебных ошибок. Но не отчаялась, а взяла ситуацию в свои руки. (Спасение утопающих - ну, вы поняли). Нагуглила себе диагноз - обычно я против, но тут сработало. Сама записалась на КТ, которая подтвердила диагноз. Сама нашла меня в интернете и приехала из соседнего региона.

Диагноз мы с ней разобрали по косточкам. План лечения наметили. Надеюсь, коллеги на месте к моим рекомендациям прислушаются. Иначе придется пациентке ездить на лечение к нам - она, кстати, и на это готова, лишь бы вернуть поскорее прежний облик.

Потому что в Клинике Фомина мы с эндокринологами, узистами и даже хирургами по щитовидной железе работаем в тесном сотрудничестве и вместе приводим пациентов к выздоровлению. Приходите и вы к нам - будем справляться с болезнью вместе!