Я БЫ НА ТВОЕМ МЕСТЕ ИЗ ДОМА НЕ ВЫХОДИЛА!

- сказала дочка моей пациентке - Ты такая страшная была!

Да, эндокринная офтальмопатия уродует внешность. Обидно, когда чужие люди тыкают пальцем и задают бестактные вопросы. Еще больнее, когда не поддерживают близкие.

И такие истории пациентки рассказывают мне каждый день.
😳 От одной дамы ушел муж - "слишком большие глаза стали"
😢 Другой пациентке супруг заявил, что она ему "дефектная досталась, раз есть генетическая предрасположенность к болезням" И бедная девушка сделала уже 3 операции, пытаясь вернуть "как было"
😳 Бабушку не пускали к внукам, "чтобы не пугала"

Поэтому при назначении лечения врач думает не только о том, чтобы уменьшить воспаление и "поставить глаза на место" . Но и о том, как улучшить психологическое состояние пациентов. А оценить его помогает специальный тест - можете сразу его пройти.

Первая и вторая часть опросника оцениваются отдельно. Нужно сложить полученные баллы и рассчитать итог по формуле: (промежуточный балл − 8)/16 × 100. Чем ближе результат к 100 - тем лучше ваше состояние. Но и тем, у кго он низкий, можно помочь: приходите на прием, будем решать проблему вместе.

Жду вас в клинике Фомина, тел. для записи +7 (347) 212-06-97

НУ СКОЛЬКО МОЖНО?

Вчера на приёме у меня знатно подгорало. Орать хотелось и ругаться матом - впервые пожалела, что не умею. И пост в ночи написала яростный, но... он сгорел , когда выкладывала, только картинка осталась. Сегодня эмоции слегка утихли, и все же очень хочу поделиться этой историей.

Пациентка пришла ко мне безо всякой надежды. Просто выполняла рекомендации очередного доктора. Она с августа уже десяток врачей прошла и все назначения очень старательно выполняет - а самочувствие все хуже. Даже расплакалась тихонько под конец приёма - потому что устала. И очень боится.

Боится умереть от плохого состояния - и при таком низком уровне гормонов щитовидки "батарейка" действительно на нуле. Боится ходить по улицам - в глазах двоится, того и гляди навернешься. Боится ошибиться в работе - как сводить дебет с кредитом, если цифру прыгают и налезают друг на друга? Боится, что уродливый внешний вид останется навсегда.

А врач в поликлинике не дает больничный. В последний раз и вовсе заявил: "Вытаращила тут глаза и притворяешься!" Но какое притворство, если один глаз уже практически утратил подвижность и стремительно теряет зрение? И лечение надо было начинать еще в сентябре, когда появились первые признаки болезни.

Хотелось вместе с ней расплакаться от обиды. И от злости. За последние 3 года я раз десять выступала перед коллегами на различных конференциях. Рассказывала, как выявить и правильно лечить такую болезнь. Куда направить, если нет возможности разбираться самим. И все равно получаю таких запущенных больных.
Ну сколько можно их футболить?

Пришлось потратить больше часа, чтобы разобрать историю болезни по косточкам (опять без ужина осталась, ага) и найти решение. Удалось договориться со стационаром - там, слава богу, работают очень адекватные и грамотные врачи. И уже послезавтра пациентка начнет такое необходимое лечение. Пусть у нее, наконец-то, все сложится к лучшему!

КОГДА ГЛАЗА ВСТАНУТ НА МЕСТО?

Пульс-терапию прошла, а офтальмопатия осталась!
Удалила щитовидку, а экзофтальм не уходит!

Такие вопросы я часто получаю в сообщениях. Давайте разбираться.

Суть заболевания в том, что организм вдруг начинает воспринимать собственную щитовидку как чужеродный орган - и бомбардирует её антителами. В результате возникает воспаление.

Беда в том, что рецепторы к таким антителам зачем есть и в тканях за глазом - мышцах и жировой клетчатке. Они тоже начинают воспаляться и отекать, "выдавливая" глаз наружу из орбиты. По мере стихания воспаления воспаленная ткань может перейти в рубцовую - и не всегда уменьшается при этом в размерах.

Каковы варианты развития событий?

- нормализация гормонов щитовидной железы приводит к стиханию воспаления и глаза "встают на место" - так происходит при "свежей" офтальмопатии легкой степени.

- для улучшения состояния требуется пульс-терапия (высокие дозы гормонов в капельницах), после которой экзофтальм (выпячивание глаз) полностью или частично проходит.

- не смотря на проводимое лечение экзофтальм остается. Так случается при выраженной офтальмопатии или поздно начатом лечении. Пораженные мышцы и клетчатка остаются слишком объемными, чтобы глаз уместился обратно в орбите. Здесь поможет только хирургия. О ней расскажу в следующих постах.

По данным исследований, метод лечения щитовидной железы (хирургия или прием тирозола) не влияют на исход офтальмопатии. А вот радиойод-терапия может вызвать ухудшение.

Остались вопросы? Задавайте в комментариях или сообщениях группы - будем разбираться с лечением вместе!

АСТРАХАНСКИЙ ДИСТАНТ.

Собираешься в отпуск – жди тяжелых пациентов. Даже если всего на 5 дней - законы Мерфи никто не отменял. Я и подстраховалась вроде: записала на последний день побольше повторных, выздоравливающих, но…

Когда я торопливо дописывала последнюю историю болезни, позвонили с рецепшн.
- К вам из клиники N* пациента направили. Они записались на следующую неделю. Можно, поднимутся спросить, какие анализы нужны будут к приёму?

Задерживаться я никак не планировала: самолет через 5 часов, а собрать сумку после вчерашней вечерней смены сил не хватило. Однако люди явно приехали из района. Раз направили ко мне из N*, то подозревают эндокринную офтальмопатию. А у таких пациентов вечно то антитела не те сданы, то УЗИ вместо КТ сделано.
- Хорошо, - вздыхаю обреченно, - пусть поднимаются, гляну их обследования по-быстрому.

Но, посмотрев на пациента (назовем его Макар), понимаю: быстро не получится. Один глаз заметно выпячен, веко опущено, хорошо хоть зрение пока сохранно. Приходится обстоятельно вникать в историю болезни.

Началось все 3 недели назад с резкого отека верхнего века. В выходной. Поэтому обратился Макар в приемной покой хирургии. Где дежурный хирург и сделал ему надрез, предполагая ячмень. Однако лучше не стало – отек не ушел, стал выпячиваться глаз.

В понедельник Макара положили в больницу с диагнозом «флегмона орбиты» (Это гнойное воспаление в глазнице). МРТ показало отек слезной железы и отек мышцы, поэтому к антибиотикам добавили гормоны, по 2 мл в день. Через 10 дней лечения все симптомы благополучно исчезли. Макар радостно выписался с больничного, но…

Очень много «но» будет в этой истории. Все симптомы вернулись на следующий день после отмены лечения. Второй раз в больницу Макара не положили. Пришлось идти к платному приезжему офтальмологу. А та велела немедленно ехать в столичный глазной центр.

Но в глазной клинике ответили: «Не наша патология» и послали пациента. Ко мне – обследовать на эндокринную офтальмопатию. И к ревматологу – исключать все остальное.

Только офтальмопатия так не пляшет. Там уж что вылезло – то вылезло. Двумя кубиками дексаметазона назад не загонишь, нужны лошадиные дозы гормонов. Да и отек слезной железы никак не вписывается. Он-то и напрягал меня больше всего. Ещё свежа в памяти прошлогодняя «пациентка на миллион», у которой тоже все начиналось с небольшого отека, а оказалось смертельно опасным заболеванием.

- Значит так, - срочно пишу направления к самым проверенным врачам, - первым делом МРТ с контрастом, исключаем тромбоз сосудов мозга и глазницы. УЗИ с доплером – в таких сложных случаях нам нужны все методы. Ну и ревматолог в придачу.

- Можно Ваш телефон? – робко спрашивает супруга Макара.
- Нет, телефон не даю. Если что – пишите мне в блог, вот визитка, - отвечаю я. И даже не представляю, как скоро пожалею о своем отказе.

АСТРАХАНСКИЙ ДИСТАНТ, ЧАСТЬ 2

Почему я выбрала для отпуска Астрахань – отдельная история. Искала незнакомое место, где теплее Уфы. Везла с собой летний костюм и платье. Но погода сделал финт ушами, внезапно устроив сильное похолодание и колючие ветра. Хорошо, что прилетела в куртке. Плохо, что не взяла шапку.

«Ничего, выдует из меня весь негатив и усталость», - утешала я себя, заматывая голову платком и затягивая капюшон потуже. В отеле был дубак. Отопление отключили давно и недельное похолодание растворило последние крохи тепла.

- Это же степи, детка, здесь всегда ветер - равнодушно пожала плечами администратор и выдала мне махровый халат. Хорошо хоть удалось откопать в фикс-прайсе и теплые носки. Теперь точно буду возить их с собой везде, даже в Африку!

Я накачалась по уши горячим чаем, натянула носки и халат, завернулась в пуховое одеяло. И поняла: некомфортно мне вовсе не от холода. А от мыслей о вчерашнем пациенте. Зря не дала ему свой телефон.

- Так можно же найти телефон Макара! - осенило меня. Время 20-45 по Уфе, ещё успеваю застать напарницу на работе! Звоню ей, прошу отыскать пациента в базе. Помню только фамилию – имя. Таких находится больше десятка. К счастью, по возрасту подходят всего двое, и новичок в клинике только один.

- Как хорошо, что вы сами написали! – обрадовалась Олеся, супруга Макара.
И отправила мне результаты обследований. Тромбоза сосудов нет ни в мозге, ни в глазнице. Самое опасное исключили и можно бы выдохнуть, но…

Еще одно чёртово «но» – глазное давление у пациента поднялось до 60 (при норме до 20). Зрительный нерв так долго не протянет. Срочно нужны гипотензивные препараты, а лучше два. И наблюдение в глазном стационаре, однако …

Вы когда-нибудь пробовали срочно добыть направление на госпитализацию в республиканский центр? В маленьком городе, где окулист работает даже не каждый день? Это целый квест, пройти который побыстрее мешал внеочередной праздничный день.

Я планировала в отпуске не вспоминать о медицине. Не повезла с собой ноут. Отыскала на книжной полке отеля туповатый детектив для «промывки мозгов». В итоге изучала вечерами то саркоидоз, то ревматологию и консультировалась с коллегами разных специальностей - ну не укладывались симптомы пациента целиком ни в одну болячку, хоть тресни.

Все эти дни я была на связи с Олесей, поддерживала советами. А сама молча просчитывала план Б (а точнее – еще и В, и Г) на случай отказа в госпитализации. Я слишком хорошо знаю систему, чтобы в неё верить. К сожалению, не ошиблась и в этот раз.

Продолжение следует...

АСТРАХАНСКИЙ ДИСТАНТ, эпилог

Приезда Макара в Уфу я ждала чуть ли не больше его самого. С самого утра поглядывала на экран телефона – нет ли вестей.

- У нас форс-мажор, только въезжаем в город – отписалась Олеся к концу моей смены. А вскоре позвонила со слезами: Его не положили! Сказали – ищите причину отека.
Вот так просто, да? Сам заболел – сам ищи причину! Еще и полечись как-нибудь сам, потому что ничего не назначили. Спасение утопающих, одним словом

Нужно собирать консилиум и разбираться в трех соснах (диагнозах), которые могли вызвать такое воспаление глазницы. Начинать лечение под постоянным наблюдением – оно в любом случае одно: высокие дозы гормонов. А если не будет быстрого эффекта – делать операцию на глазнице. Где еще это возможно, кроме глазной клиники?

Но - еще одно «но»! - проще отказать пациенту под надуманным предлогом. «Заботливо» посоветовать добыть новое направление, теперь уже в эндокринологический центр. Учитывая наступающие на пятки майские праздники случилось бы это не раньше, чем через 2-3 недели.

За такое время нарастающий отек в орбите сдавит глазной нерв, а высоченное глазное давление прикончит остатки зрения. Макар может ослепнуть в любой момент.

- Нам возвращаться домой? – всхлипывает Олеся.
- Берите официальный отказ в госпитализации и ждите моего звонка! – чеканю я и кладу трубку.
Звучит сухо, да утешать некогда: рабочий день в клиниках вот-вот закончится, а решать вопрос нужно срочно.

План Б отвалился еще несколько дней назад – в другой глазной клинике мест не нашлось. Вариант «перезвоните через неделю, посмотрим» меня не утраивал. Пришлось подключать личные знакомства, устраивать пациента в терапевтический стационар, срочно капать гормоны. Каких усилий нам с лечащим доктором это стоило – даже не спрашивайте. Административная система устроена так, чтобы сделать путь пациента к выздоровлению максимально долгим и трудным.

Я вдруг поняла, как важен на этом пути проводник. Который вовремя подскажет направление, поддержит, избавит от нагугленных страхов. Для этого не обязательно жить с врачом в одном городе и постоянно ходить на приём. Онлайн-сопровождение, которое получилось у нас с Макаром, гораздо эффективнее, чем самостоятельное мытарство пациента по больницам.

Фото до и после стационара впечатляют, правда? Точного диагноза пока нет – его даст только биопсия. И вряд ли это эндокринная офтальмопатия - не проходит она от трех капельниц. Главное – мы сумели спасти зрение и вернуть Макара к работе и полноценной жизни. Остальное наладится.

ТЫ САМАЯ УМНАЯ ЧТО ЛИ?

прилетело мне от коллег после публикации истории о сложном пациенте. - В глазной клинике не разобрались, а ты, типа, смогла. Некрасиво так хвастаться!

Знаете, ещё недавно после такого сообщения я бы сильно в себе засомневалась. И внутренний самозванец тут же стал бы загонять меня палкой в угол со словами: "Говорил тебе - не высовывайся! Вдруг и правда ошиблась ты, а не все остальные? Нечего по конференциям и блогам выступать - иди дальше учись".

А теперь я спокойно с улыбкой говорю: "Нет, я не самая умная. Но именно в теме эндокринной офтальмопатии компетентнее многих"
Потому что:

✅прошла специальную учебу по этой теме в НИИ глазных болезней Гельмгольца

✅перечитала все монографии по этой теме и постоянно слежу за иностранными гайдами и свежими статьями по теме

✅собираю к себе на приём пациентов с ЭОП со всей Башкирии и соседних регионов (а онлайн - и со всей России), поэтому вижу по несколько таких больных в неделю. Другим врачам они могут встретиться раз в год

✅как истинный перфекционист тщательно перепроверяю свои диагнозы и назначения - и потому готова отстаивать их даже перед толпой считающих иначе

Да и рассказываю сложные случаи не хвастовства ради. А показать коллегам: бывает и вот так, не по учебнику. Есть нюансы, которые нужно учесть на будущее.

И пациентам с такой сложной, порой реально уродующей болезнью нужно знать, где получить второе мнение. Зачастую - убедиться, что лечение начато правильно, можно спокойно шагать дальше в этом направлении.

А порой именно моё вмешательство радикально меняет жизнь и лечение человека к лучшему. И я горжусь, когда все получается.

Хотите получить мнение не самого умного, а внимательного и компетентного доктора? Приходите на онлайн консультацию. Помочь коллегам разобраться в трудном случае я тоже рада. Жду ваших запросов в сообщения группы.

ТАКОЙ ЖЕСТИ У МЕНЯ ЕЩЁ НЕ БЫЛО

В конце смены пришло сообщение, подтвердившее мои опасения – и захотелось кричать в голос от возмущения. Но перепугаю же народ в клинике. Поэтому только стискивала кулаки и стучала по столу, повторяя: «Это ужасно! Несправедливо! Так не должно быть!»

И все же случилось.

Но давайте по порядку. Артур (назовем его так) на здоровье никогда не жаловался. Даже не помнит, когда в больницу ходил. И когда после еженедельной бани покраснел правый глаз – не придал особого значения: пройдет.

Однако воспаление не проходило, пришлось обращаться в глазной травмпункт. От назначенных капель с антибиотиком полегчало, но стоило прекратить лечение – краснота вернулась. Через пару недель Артур сходил к другому офтальмологу, покапал новый антибиотик – и снова эффект сохранялся ровно на время лечения.

Артур решил забить на проблему – ну красный и красный. Не чешется, не гноится, жить не мешает. Однако спустя время глаз начал выпячиваться. Вот тут участковый офтальмолог не на шутку встревожился и отправил в глазной центр, где назначили полное обследование.

На МРТ выявили образование в наружной мышце глаза размером с упитанную горошину. А узист расценил изменения в глазных мышцах как аутоиммунное воспаление. Его авторитетному мнению и поверили. Установили пациенту диагноз «эндокринная офтальмопатия». Сделали два парабульбарных ( рядом с глазом) укола, от которых заметно уменьшилось воспаление. И направили ко мне для дальнейшего лечения.

Щитовидная железа была в порядке по гормонам и УЗИ. Значит, офтальмопатия маловероятна, нужно исключать другие причины воспаления в глазнице. Но, разглядывая «горошину» на снимках МРТ, я никак не могла понять, что она такое. Паразитарная киста? Опухоль? Узловое течение ревматической болезни? Раньше таких изменений встречать не приходилось.

Поразмыслив, взяла тайм-аут на несколько дней. Пациент как раз успеет сдать необходимые перед гормональной терапией анализы, а я – поискать в литературе похожие случаи. Однако нашлись они совсем не там, где я ожидала.

Над книгами я просидела весь вечер. Похожий снимок МРТ обнаружился в самом конце атласа по болезням орбиты. И означала худший из возможных диагнозов. Я в ужасе захлопнула тяжелый том, не желая ему верить.

Ведь Артур совершенно ни на что не жаловался! Пытаясь выявить причину воспаления, я пристрастно расспрашивала пациента о мельчайших симптомах – от суставов до кишечника. И на все получала отрицательные ответы: не болит, не беспокоит.

Такие диагнозы сложно ставить в одиночку. И я попросила второго мнения - у опытного врача МРТ. Именно его сообщение «Вы правы. Однозначно онкология» заставило меня стискивать кулаки и зубы. Столько времени упущено с первых симптомов! И как озвучить приговор молодому цветущему мужчине?

Мне приходилось выявлять опухоли глаза у своих пациентов. Тогда я точно знала, как это лечится, какие прогнозы в данном случае. А здесь… Придется сказать человеку, что он носит в себе бомбу замедленного действия, которая сидит неизвестно где.

- Понимаете, Артур, - говорю я севшим от волнения голосом, - на вашем МРТ мы видим опухоль. Вероятнее всего – это метастаз. Чаще других «выстреливают» в орбиту опухоли мозга, легких, простаты и молочных желез. Но может быть и любой другой орган – почки или кишечник, к примеру. Я сейчас напишу подробное заключение для онколога.

Пациент не сразу осознает тяжесть диагноза. А потом поднимает полные ужаса глаза
- Доктор, это же не обязательно летальный исход?
- Конечно нет! – с жаром убеждаю я, все еще надеясь на ошибку в диагнозе. – Вы такой молодой и здоровый, обязательно справитесь!

К сожалению, я не ошиблась. ПЭТ-КТ выявило у Артура злокачественную опухоль яичка с реакцией шейных и глоточных лимфатических узлов. Пожелаем ему удачи в борьбе с болезнью!

А вас я прошу: не запускайте свои болезни! Обращайтесь сразу к грамотному врачу – ведь даже незаметная горошина может стать сигналом большой беды.
Запись на мой прием - по телефону 8(347)200-96-19 или на сайте клиники https://ufa.fomin-clinic.ru/booking/

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ

Как она влияет на течение офтальмопатии? А если еще нет глазных симптомов? - такие вопросы все чаще задают мои пациентки в последнее время.

Хотела по-быстрому написать пост, но закопалась в источниках и ссылках - пока не все изучено в этой области.. Что известно точно:

✅Радиойодтерапия (РЙТ) может вызвать возникновение офтальмопатии или усугубить течение существующей. Поэтому не проводится при активной ЭОП средней и тяжелой степени.

✅Факторами риска являются: мужской пол, курение, высокие титры антител к рецепторам ТТГ (>10), некомпенсированный гипертиреоз.

✅При легкой активной офтальмопатии РЙТ проводят под прикрытием короткого курса преднизолона в таблетках, доза подбирается врачом в зависимости от факторов риска.

✅Пациенты с длительной и стабильно неактивной офтальмопатией могут получать РЙТ без прикрытия преднизолоном, если отсутствуют факторы риска прогрессирования офтальмопатии, особенно курение и высокие титры АТ к рТТГ.

✅Нет убедительных данных о необходимости профилактического приёма преднизолона для лиц без офтальмопатии, но при наличии факторов риска об этом стоит задуматься.

И обязательно нужно тщательно следить за уровнем гормонов - возникающий после РЙТ гипотиреоз так же вреден для течения офтальмопатии, как и повышенный уровень гормонов.

Хотя РЙТ рекомендуют как более безопасный метод по сравнению с хирургическим, про его побочные действия тоже нужно помнить:

‼️Сердечно-сосудистые: боль в груди, тахикардия
‼️Дерматологические: покраснение кожи, зуд, поражения кожи (йододермия), сыпь, крапивница
‼️Эндокринные и метаболические: зоб, гипертиреоз, гипопаратиреоз, гипотиреоз, недостаточность яичников, тиреотоксический криз.
‼️Желудочно-кишечные: диарея, гастрит, тошнота, воспаление слюнных желез, боль в горле, рвота, ксеростомия (сухость во рту)
‼️Мочеполовая система: угнетение функции яичек (временное)
‼️Гематологические: анемия, угнетение функции костного мозга, лейкемия (может быть острый лейкоз), лейкопения, тромбоцитопения.
‼️Печеночные: Печеночная недостаточность
‼️Реакция гиперчувствительности: локальная боль (боль при глотании), локальный отек (щитовидной железы или участка опухоли, насыщенной йодидом), локализованная болезненность.
‼️Нервная система: отек головного мозга (у пациентов с метастазами в мозг, содержащими йод), головная боль.
‼️Офтальмологические: конъюнктивит, воспаление или стеноз слезоотводящих путей, сухость в глазах.
‼️Респираторные: бронхоспазм, кашель, фиброз легких и лучевой пневмонит (у пациентов с метастазами в легкие, содержащими йод)
‼️Разное: лучевое поражение (включая лучевую болезнь).

А как вы перенесли радиойодтерапию? Поделитесь опытом

БОЛЕЗНЬ БАЗЕДОВА ИЛИ ГРЕЙВСА?

Отличаются они - или это одно и то же? Давайте разберемся.

Англичанин Роберт Грейвс в своих "Клинических лекциях" , изданных в 1835г, описал 3 пациенток с сердцебиением, потерей веса, нервозностью, «припуханием» щитовидной железы и экзофтальмом. По мнению ученого, увеличение щитовидной железы было вторичным, возникающим из-за усиления сердечной деятельности.

Грейвс был не только выдающимся врачом, но и много сделал для развития медицинского образования. В частности ввел обучение студентов у постели больного, а не только по книжкам. И один из его многочисленных учеников, Арманд Труссо, в память о наставнике
предложил назвать описанный им симптомокомплекс болезнью Грейвса.

История публикации Карла Базедова была более драматична. У него скоропостижно скончалась от милиарного туберкулеза 6-месячная дочка. Доктор переживал, что принес заразу в дом - недавно от подобных симптомов умер один из его маленьких пациентов. В память о дочери он решил сделать нечто особенное: собрать интересные случаи из практики, а в заключении рассказать о своей девочке.

Так появилось подробное описание 4-х пациентов с "мезербургской триадой"- экзофтальм, пучеглазие, тахикардия. Базедов предполагал, что происходит "неправильное смешение жидкостей" в области щитовидной железы - в результате отравляется весь организм. На тот момент это была самая близкая к истине гипотеза возникновения болезни

Проникнувшись трагической историей, редакторы берлинского врачебного еженедельника поставили статью в номер, который вышел в день рождения Базедова, 28 марта 1840 года. С тех пор в Европе (включая Россию) этот недуг носил название Базедовой болезни. Но после Второй мировой войны все немецкое стало предаваться порицанию - и термин "Болезнь Грейвса" стали применять не только в англоязычных странах, но и во всем мире.

И почти никто не знает, что Калеб Парри описал целых 8 пациентов с подобными симптомами гораздо раньше Базедова и Грейвса. Но труд его был опубликован лишь посмертно, в 1825г и остался без внимания врачебного сообщества.

P.S. Все эти факты я выяснила при подготовке обзорной статьи об истории лечения эндокринной офтальмопатии. На днях она вышла в журнале "Современные технологии в офтальмологии", полный текст и ссылки на источнике можно найти по ссылке в комментариях.

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ: ПОЧЕМУ ВСЕХ ЛЕЧАТ ПО-РАЗНОМУ?

Кому, когда и сколько? - эти вопросы волнуют моих читателей и часто звучат в беседе группы. Давайте разбираться.

Поскольку эндокринная офтальмопатия еще до конца не изучена, попытки найти оптимальное лечение продолжаются. И врачи пробовали разные схемы: ежедневные и через неделю, высокие дозы и маленькие, сначала капельницы - потом таблетки и только внутривенные инъекции.

Убедились, что внутривенное введение больших доз глюкокортикостериодных гормонов - лучшее на сегодняшний день лечение активной офтальмопатии средней и тяжелой степени. При этом:
- ежедневное введение высоких доз равно по эффективности капельницам 1 раз в неделю, но вызывает больше побочных эффектов. Чем более "размазан" по времени курс, тем меньше риск рецидивов;

- разовая доза при средней степени тяжести не должна превышать 7,5 мг на кг веса пациента;

- доза на курс должна быть не более 8 гр (по некоторым данным -7гр), иначе высок риск токсического гепатита (поражения печени);

- рекомендованная схема при средней степени тяжести: 6 капельниц по 500 мг с интервалом в 1 неделю, далее еще 6 капельниц по 250 мг 1 раз в неделю;

- при тяжелой степени начинаем с бОльших доз - по 750 мг ежедневно или через день. Но если не получаем эффекта - переходим к хирургии для спасения зрения.

Все это прописано и в международных, и в российских рекомендациях (ссылки оставлю в комментариях). Тогда почему схемы у всех разные?
Я вижу две причины:

- врачи не могут держать вас в стационаре 3 месяца пульс-терапии, вот и стараются вместить как можно больше лечения в отведенные минздравом койко-дни.

- медицина в России зачастую "авторская". В каждой больнице/на кафедре может существовать собственная схема лечения, а переубедить местных корифеев получается редко.

И я очень рада, что в уфимском городском эндокринологическом отделении работают очень грамотные и прогрессивные доктора, которые всегда держат руку на пульсе последних исследований.

А по какой схеме лечили вас? Делитесь в комментариях!

ТРАМВАЙНЫЙ ДИАГНОЗ

Поднимаюсь на свой этаж - и вижу издалека: пациент на диванчике сидит именно ко мне, а не к соседям-стоматологам. Такие диагнозы потому и называют трамвайными, что поставить их можно с первого взгляда, без обследования.

Вид у мужчины приметный: глаза красноватые, один выпучен. Историю рассказывает тоже типичную: без всяких причин вдруг стали отекать веки, потом "вылезли" глаза. Сходил в офтальмологический центр - отправили к эндокринологу. На лечении стало лучше, но не сильно.

- Я вот в правое зеркало когда смотрю - туман. И вниз если из кабины смотреть - раздваивается...
- Как же вы водителем работаете? - ужасаюсь я - Это опасно!
- Да не работаю уже, уйти пришлось, - сутулится он ещё больше.

Со слов пациента началось все в сентябре. Отлично! Процесс свежий, ждём хорошего результата от лечения. Перебираю толстую стопку анализов в поисках нужного. Ого! Антитела к рецепторам ТТГ выше 40 единиц, с таким бурным аутоиммунным процессом справиться будет непросто.

Так, стоп, почему анализ от мая 22 го?
- Ну так он с весны 22 и болеет, - подаёт голос просочившаяся в кабинет жена пациента.
- Вы же сказали, что с осени 23-го?
- Перепутал немного, - смущается мужчина.

И вот тут во мне начинает кипеть злость. Не на больного - растерялся, обсчитался, бывает. Но человек честно полтора года ходит к эндокринологу, дважды был в специализированной глазной клинике. Эндокринную офтальмопатию видят все, но никто ни разу не направил на лечение.

В результате человек потерял работу - а попробуйте найти новую в 55, если всю жизнь баранку крутил! И "терапевтическое окошко" упущено: болезнь поддается лекарствам только в самом начале, до года.

Теперь шансов обойтись без сложной операции на глазнице ничтожно мало. Разумеется, мы попробуем, но... Упущенное время - самый невосполнимый ресурс - никакими деньгами не наверстаешь.

Впрочем, иногда случается и счастливый конец. Одну из таких историй расскажу в следующем посте, не переключайтесь!

ТЫ ПРЕВРАТИШЬСЯ В ОВОЩ!

Нет, это не сказка про полночную тыкву, а вполне себе угроза от хирурга, отказавшего в операции.

Но давайте по порядку. На приеме мужчина, чьи выпученные покрасневшие глаза пугают не только близких, но и видавших виды докторов. Поэтому вместе с грамотным противовоспалительным лечением пациенту выдали направление ко мне - исключать обострение эндокринной офтальмопатии.

Скупо рассказывает, как 10 лет назад случилась Базедова болезнь.
- Пичкали меня таблетками, хотя тогда уже существовала рентгенотерапия! Мне потом сказали, что я на год на нее опоздал. Но все равно помогло!
- Он три года на больничном был, представляете! - добавляет жена, - спал с открытыми глазами, потому что веки на них не натягивались!

- Три года? А удалить щитовидную железу не предлагали при таком тяжелом течении?
- Да вы что? Она же ЖИВАЯ! Хирург сказал, что такую нельзя убирать!

Н-да, так-то все органы в нас живые - пока мы сами живы. Просто некоторые вдруг начинают излишне активничать и вырабатывать избыток гормонов, которые буквально разрушают весь остальной организм. Потому и называют заболевание тиреоТОКСИКОЗОМ. Удалять "вредительницу", если не удается справиться с ней лекарствами - общепринятая практика. Но...

- Хирург сказал, что он тогда станет овощем! - восклицает жена!
На такие выпады отвечать сложно. Неизвестно, что двигало врачом: добросовестное заблуждение или нежелание браться за сложный случай.
- Посмотрите на меня! Я похожа на овощ? Уже 7 лет живу без щитовидной железы.

Женщина поджимает губы и отводит глаза. Не убедила - им же "самый лучший хирург" по-другому сказал. И это серьезная проблема - когда врачи не совпадают во мнениях, и каждый агрессивно доказывает свое. У бедных пациентов действительно голова идет кругом - кому верить?

Тем, кто свой большой опыт работы с эндокринологическими пациентами сочетает с изучением самых свежих исследований и рекомендаций по теме. Именно такие врачи работают сейчас в специализированном центре комплексного лечения эндокринной офтальмопатии, который открылся на базе Клиники Фомина в Уфе.

Здесь можно проконсультироваться с офтальмологом, эндокринологом, психотерапевтом. Пройти пульс-терапию в комфортном дневном стационаре. Быть на связи с лечащим врачом по любому вопросу.

И если вы еще не решили, кому доверить здоровье глаз и щитовидной железы - приходите в наш центр - здесь точно помогут!

РАДИОАКТИВНЫЕ СЛЕЗЫ

- Уже полтора года глаз течет! - жалуется Лиля, промокая бумажным платочком красное и огрубевшее от постоянного трения веко.
- К врачу обращались?
- Да. Сказали капать увлажняющие капли с гиалуронкой.
- Помогло?
- Нет. Сказали, что мало капала, надо до декабря. Только слезы все равно текут.

Зачем же мокрое мочить? - спросите вы. Да, при начальном синдроме сухого глаза может быть избыточное выделение слезы: глаз пытается защититься. Но вызвана такая реакция нехваткой масляного компонента при закупорке желёзок век.

И у Лили проблема с желёзками есть - а значит нужно было назначить капли с липидным компонентом, плюс обязательно теплые компрессы и массаж на веки.

Но вот загвоздка - состояние обоих глаз на вид одинаковое, а слеза течет только из одного. Где же искать причину? В рассказе пациентки. Она четко отмечает: глаз стал слезиться вскоре после лечения радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы.

Подобные случаи все чаще представляются в медицинских журналах и на конференциях: радиоактивное "лекарство" оседает в слизистой слезных путей, вызывает их рубцевание и непроходимость. Эффект зависит от дозы - чем она больше - тем выше риск осложнений.

Поэтому я первым делом решила проверить: сохранилась ли проходимость слезных путей у Лили. Сначала показалось, что нет. Потом под напором вышел большой фибриновый сгусток - и раствор потихоньку, по капельке, стал выливаться из носа.

Значит, проходимость есть и можно обойтись без операции по её восстановлению! Назавтра Лилия отчиталась: слезотечение заметно уменьшилось. Думаю, после лечения желёзок век глазу станет еще легче. А ведь можно было не плакать полтора года, а получить помощь сразу!

Важно: рубцевание слезных протоков вызывает и химиотерапия, которая проводится при онкологических заболеваниях. Поэтому если после радио- или химиолечения вас стало беспокоить обильное слезотечение - сразу обращайтесь к офтальмологу для восстановления проходимости слезных путей.

Записаться ко мне на прием можно здесь: taplink.cc/dr_aboimova . Приходите, будем разбираться с болезнью вместе!

ЗАБЕРУ ТВОЮ БОЛЕЗНЬ!

- Мне жена диагноз поставила. - рассказывает Тимур, - Я худеть начал очень. У профессора лечился несколько месяцев: то одни лекарства, то другие, и все бесполезно. А жена, пока сама болела, насмотрелась на таких, вот и отправила меня к эндокринологу.

- А у жены что было?

- Рак щитовидной железы. Операцию делали. Потом на облучение в Обнинск ездила, намучилась...

Последнее время какой фильм/книгу не возьми, герои непременно изменяют, подставляют, предают. Лучшие друзья оказываются давними завистниками, которые спят и видят, как увести бизнес/супруга/деньги. Понятно, что рассказывать про стабильные отношения не интересно, не завлекательно, кассы на этом не сделаешь. Но с другой стороны словно исподволь внушается, что искренние дружба, любовь, поддержка - не модно, не выгодно, надо только о себе, любимом, думать.

Сколько подобных историй я слышала от своих пациенток! Мужья бросали: "стала некрасивая", "дефектная досталась", "поздоровее найду". Сноха не пускала к внукам "чтобы своим пучеглазым видом не пугала". Хозяйка увольняла с работы потому что "выглядишь как алкашка". И так далее до бесконечности. И когда встречаешь обратные примеры - даже удивительно поначалу.

Тимур, переживая за жену, порой думал: "Лучше бы я заболел, а не она!" И словно "взял на себя" болезнь супруги. Возможно, именно на фоне стресса его собственная щитовидная железа "пошла вразнос" - стала вырабатывать слишком много гормонов.

Все в человеке должно быть сбалансировано. И "лишние" гормоны начинают "отравлять" собственный организм. Такое состояние называется тиреотоксикозом и проявляется у всех по-разному: сердцебиением, дрожью в теле, беспричинной раздражительностью, потерей веса и прочими симптомами.

К сожалению, истинный диагноз не всегда выявляется сразу - и пациенты месяцами ходят по узким специалистам в поисках причины. Пока не начинаются осложнения на глаза - вот тут даже жена Тимура поняла, что нужно отправить его к эндокринологу. А тот уже прислал на консультацию ко мне.

Красные глаза и отечные веки красоты мужчине не добавляли. Но с точки зрения медицинских критериев считались легкой степенью заболевания: зрение не ухудшилось, подвижность глаз не нарушена, болей нет. Высока вероятность, что на фоне нормализации гормонов щитовидной железы глазные проблемы уйдут самостоятельно.

Так что назначаю увлажняющие капли и отпускаю. Но ненадолго: по правилам необходим повторный осмотр через 6-8 недель: вдруг состояние ухудшится? Тимур пришел через месяц - напутал со сроками. Впрочем, к лучшему: при обследовании стало понятно, что симптомы нарастают и без лечения могут привести к осложнениям.

К счастью, у нас очень профессиональные и отзывчивые врачи в городском эндокринологическом отделении - буквально через несколько дней Тимура госпитализировали и начали пульс-терапию (лечение высокими дозами гормонов).

Недавно созванивалась с зав. отделением по другому пациенту, спросила и про Тимура. Она конечно же помнила "этого приятного мужчину". Порадовались, что все у него теперь хорошо: тиреотоксикоз на адекватно подобранной дозе лекарства быстро купировался, по глазам значительное улучшение.

Пусть у Тимура и его супруги все болезни останутся в прошлом. А вам в этот светлый праздник желаю любить, уважать и поддерживать друг друга. Пусть это не модно, но очень важно - только так рождается настоящее счастье!

ДВОЕНИЕ И "СТЕРТАЯ" БОЛЕЗНЬ, КОТОРУЮ НИКТО НЕ РАСПОЗНАЛ

Когда видишь в расписании пациентку 88 лет, никогда не угадаешь, какой она будет. Приведут ли под руки старушку в деменции или шустро притопает самостоятельная бабуля. У Нины Петровны шустро не получалось - помогала себе четырехлапой тростью. А в остальном выглядела очень неплохо: короткая стрижка, аккуратная одежда, голубой джемперок подчеркивает цвет глаз. Вот только выглядели глаза странно: словно разъехались на пару сантиметров по высоте, как на картинах неокубистов.

Но в сформированном черепе глазницы могут сместиться разве что в результате серьезной травмы или опухоли, такого в истории болезни нашей пациентки не отмечалось. Просто правый глаз косит книзу плюс за ним приопустилось веко, левый - наоборот смотрит чуть выше, вот и возникает ощущение разного расположения.

Но что для наблюдателя - оптическая иллюзия, для пациента - выраженное двоение. Вот на него-то и начала жаловаться Нина Петровна весной прошлого года. И пару раз посетила офтальмологическую клинику - глазных болезней к этому возрасту у нее накопилось аж целых три.

Но катаракта была успешно прооперирована более 10 лет назад, глаукома компенсирована каплями, возрастная дистрофия сетчатки, к счастью, пока не очень влияла на зрение. "Двоение у вас от сосудов" - вынесли вердикт доктора.
"Лечить сосуды" Нина Петровна любила еще с советских времен. И 1-2 раза в год ложилась в стационар "прокапаться". Только вот привычное лечение в этот раз не помогло: мир продолжал двоиться, приходилось закрывать один глаз, чтобы ориентироваться в пространстве.

И простенький тест Шобера заставил задуматься: сначала Нина Петровна увидела только зеленые кружочки. Но потом разглядела и крестик, который "сбежал" из круга чуть ли не к плинтусу. Чтобы "загнать" его обратно мне не хватило всего стандартного комплекта призм (специальные линзы, которые меняют ход лучей и компенсируют двоение).

Внезапно возникшее всегда двоение требует диагностического поиска. Но здесь мне его вести не пришлось, Нина Петровна все сама сделала:
- Я тут случайно УЗИ щитовидки сделала, - достает она заключение из папочки. - Узист сразу к эндокринологу отправила, а та уже на анализы.

И выявили у нашей пациентки выраженный тиреотоксикоз (когда гормонов щитовидной железы вырабатывается так много, что они начинают отравлять организм). У человека помоложе такая болезнь даёт яркую клинику: сердцебиение, потеря веса, одышка, дрожь в конечностях, горящий взгляд, бурные эмоции. Но у пожилого организма ресурса на такую бурю уже нет, поэтому заболевание протекает со стертой клиникой и не диагностируется вовремя.

Так же стерто может проткать и глазное осложнение этого недуга - эндокринная офтальмопатия. Без выраженных отеков, покраснения и пучеглазия. Просто воспаление глазодвигательной мышцы переходит в фиброз (рубцевание) и глаз "утягивается" в сторону. При этом даже незначительное косоглазие вызывает мучительное двоение.

- Когда же я от него смогу избавиться? - спрашивает Нина Петровна.
- Год-полтора вы должны пить препарат от тиреотоксикоза. После отмены нужно еще не меньше года наблюдения - убедиться, что нет рецидива, уж больно любит эта болезнь возвращаться. И только тогда можно делать операцию на мышцы.

- В 90 лет? - переглядывается пациентка с дочерью. - Я ведь могу и не дожить ...
- Попробуйте призматические очки. Косоглазие от этого не пройдет, но двоение может значительно уменьшится.
Отдаю им визитку доктора и провожаю к двери с тяжелым сердцем: тот случай, когда уже не помочь.

Все сложилось слишком неблагоприятным образом: стертое течение болезни - потому поздняя диагностика. Неблагоприятная мышечная форма офтальмопатии, которая быстро, за 3-6 месяцев завершается рубцеванием. И даже поймай мы заболевание в самом начале, назначать стандартное лечение высокими дозами гормонов я бы побоялась - в анамнезе у пациентки три инсульта, не считая прочих старческих болячек. Надеюсь, доктор-кудесница сможет подобрать Нине Петровне специальные очки. И та сможет прожить оставшиеся годы без мучительного двоения - кто знает, сколько лет ей ещё отпущено?