الدرس اللى بيتعلمه كل طبيب يومياً :

اوعى تستنى مريض سكر يجيلك ب Chest pain عشان تشخص ACS . وطبعا كلنا عارفين ده بسبب ال Autonomic Neuropathy واللى بيخللى المريض بيجى ب silent MI .

طب امتى تشك إن العيان بتاعك فى Silent MI :

١. أى عيان يجيلك ب DKA لازم تعمل له رسم قلب وخصوصاً لو  Type 2 DM لان طبعا ال DKA عشان تحصل فى type 2 لازم يكون فيه Major stress واللى احنا بنسميه تحالف قوى الشر عشان يحصل DKA فى النوع التانى للسكر فلازم تاخد بالك ومتنساش ال silent Ischemia ده طبعا بخلاف Type 1 اللى معاه ال DKA بيكون اكثر شيوعاً .

٢. لو العيان جالك بEpigastric pain & vomiting ومعاه عرق او بروده فى الأطراف .

٣. لو العيان جالك Acute onset of dizziness & sense of unwell

٣. لو العيان بتاعك مريض ضغط وكان ضغطه مظبوط على العلاج ومرة واحدة لقيت ضغطه واطى بدون سبب .

٤. اى عيان سكر عنده any pain from jaw to umblicus you should exclude cardiac Ischemia

خليك شكاك ومتنساش اى عيان سكر عنده حاجة من العلامات اللى فاتت اجتهد انك تستبعد ال Cardiac Ischemia

" ومن أحياها فكأنما أحيا الناس جميعاً " 🌹

د.مصطفي صبرة
استشاري ومدرس الباطنة العامة

❌تخيّل إنك تتحكم بقلب إنسان عن طريق "ريموت كنترول" أو iPad؟

كأخصائي كهرباء قلب (Cardiac Electrophysiologist)، أكثر أداة ما بنستغني عنها في ال Rounds على المرضى مش السماعة Stethoscope بل الـ iPad!

بضغطة زر، وعن طريق تطبيق خاص App، منعمل syncing مباشر مع البطارية المزروعة داخل جسم المريض (Pacemaker أو Defibrillator)… ومن هون بنسيطر بشكل كامل على "نظام الكهرباء" داخل القلب Hacking the electrical system .وحرفيًا، نقدر نتحكم بكل تفصيلة صغيرة:

✅كم نبضة لازم يدق القلب بالدقيقة؟ أي حجرة بتنبض أول؟
✅ما هو التوقيت المثالي بين الأذين والبطين؟ بالجزء من 1000من الثانية
✅كمية الكهرباء اللي تطلع مع كل نبضة؟
✅ومتى يعطي صعقة كهربائية تنقذ حياة المريض؟

اللي يخيف ويثير في نفس الوقت… إن هذي الأجهزة الحديثة مش مجرد بطاريات زي ما الناس بتتخيل! هي كمبيوترات حيوية ذكية مزروعة جوا جسم الإنسان وفيها مئات الخصائص المذهلة، حتى كثير أطباء خارج تخصص كهرباء القلب ما يعرفوها:

❌ مثلاً يمكن برمجة القلب لينخفض عدد ضرباته تلقائياً أثناء النوم ليحافظ على راحة الجسم (sleep mood)! أو برمجته ليزيد عدد ضربات القلب تلقائياً أثناء الحركة أو الرياضة (rate response sensors) أو حتى يكشف التوتر والاتفعال - مش بس الحركة! ويفهم إنه القلب تسارع بسبب الخوف أو الضغظ النفسي ويتفاعل معه!

❌ يراقب التنفس أثناء النوم ويكتشف انقطاع النفس (Sleep Apnea). يراقب السوائل في الصدر ونشاط المريض، ويتنبأ بتدهور فشل القلب (Heart failure exacerbation) قبل أيام أو أسابيع من الدخول للمستشفى وبعمل تقييم للvolume status للمريض عن طريق ال thoracic impedance!

❌ ولو صار اضطراب خطير مثل الرجفان البطيني (VT or VF)… الجهاز خلال ثواني يحلل الإشارة ويقرر: هل لازم يعطي صعقة كهربائية لإنقاذ المريض؟ أو يكفي انه يعمل تسارع للنبض (ATP Pacing) عشان ينهي الاضطراب بدون صعقة؟ كل هذا يحصل أوتوماتيكيًا داخل الجسم!

❌ في خصائص مذهلة ومعقدة لحالات محددة! مثل ال CLS algorithm اللي بتقيس ال Autonic tone علشان الجهاز يمنع ال vasovagal syncope .. أو ال Rate Smoothing اللي بتمنع أي تغير مفاجى ب ال Heart Rate - مفيدة لمرضى ال Long QT syndrome .. أ

والمذهل أكثر… إن الجهاز يراقب نفسه بنفسه:
🔋 يفحص البطارية يوميًا -
🔌 يفحص الأسلاك المزروعة داخل القلب Impedance & thresholds
📡 يرسل تقارير كاملة للمستشفى عن بُعد
🚨 ويحذرنا إذا في مشكلة قبل ما يشعر المريض بأي أعراض

يعني فعليًا… المريض يمشي بحياته الطبيعية، بينما داخل جسمه يوجد نظام إلكتروني كامل يراقب ويحلل ويتخذ قرارات لحظة بلحظة.

هالتطور ما كان ممكن بدون دمج ساحر بين: الطب, الهندسة, البرمجة, الذكاء الاصطناعي! خلف كل جهاز صغير مزروع بالقلب… يوجد آلاف المهندسين والأطباء والعلماء حول العالم حتى تصل هذه التكنولوجيا إلى المريض.

جزء من عملي اليومي إني أفحص هذه الأجهزة وأبرمجها بشكل individualized لكل مريض لتحقيق أفضل نتيجة طبية! مع إنه الموضوع روتين يومي! لكن أحيانًا وإنت ماسك الـ iPAD وبتتحكم بنبضات قلب إنسان حي أمامك… بتحس وكأنك عايش داخل فيلم خيال علمي!

Dr Ahmed Teebi

أمانة الطبيب تقتضي ألا يفرق بين غني وفقير. المريض أمانة في عنق الطبيب وفي عنق المنظومة الصحية كاملة، وصيانة هذه الأمانة تكون بالعلم المستمر والضمير اليقظ الذي لا يغفو."

د محمد غنيم

وداعًا للأنسولين بالحقن للأطفال ومرحبًا بالإستنشاق!

أخيرًا وافقت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية بالأمس ٢٩ مايو على استخدام الأنسولين عن طريق الإستنشاق للأطفال من سن ٦ سنوات، وقد سبق الموافقة عليه للكبار من قبل.

هذا الأنسولين، والذي يسمى أفريزا Afrezza، يمكن استنشاقه مباشرة قبل الأكل من خلال جهاز صغير يشبه الصافرة الصغيرة يوضع داخلها كبسولة الأنسولين. والطريقة سهلة، ويمكن للأطفال إستخدامها بتدريب بسيط. وهذا الأنسولين يمتص بسرعة من خلال الرئة للدم مباشرة. مازال الطفل يحتاج لحقنة واحدة من الأنسولين طويل المفعول يوميًا، فهذا الأنسولين الجديد هو أنسولين قصير المفعول، ويستخدم للوجبات فقط بديلا للنوڤو رابد Novo rapid والأبيدرا Apidra والهيمالوج Humalog، ويستمر عمله لمدة ساعتين لثلاثة على الأكثر.

كنت أحد الباحثين في إستخدام هذا النوع من الأنسولين وسعدت جدًا بهذه الموافقة لأنها ستريح آلاف الاطفال من الحقن ٣-٤ مرات يوميًا، وتعطيهم حرية في موعد وعدد الوجبات اليومية، وخاصة أثناء المدرسة أو في الرحلات. ومن المفيد أن تعرف أن هذه الطريقة لا تسبب زيادة في الوزن أو انخفاضات السكر الشديدة بالمقارنة بالأنسولين قصير المفعول عن طريق الحَقن.

طبعًا لا أعرف متى سيكون هذا الأنسولين متاحًا في مصر، ولا سعره المتوقع، فهو حاليًا مغطى بالكامل من خلال التأمين الصحي في أمريكا، ولكن أتوقع أن يتوافر بمصر خلال عام من الآن وأتمنى أن يكون سعره في متناول الجميع أو يغطيه التأمين الصحي. في تصورى أن أى وسيلة تريح الطفل وأهله من عناء شكَّات حقن الأنسولين هى مكسب كبير، فشكرًا لله على العلم والعلماء!
د أسامة حمدي

الاحتياط واجب برضو 😂

ركز فى اى حاله انت بتشوفها وخد بالك اوى من الـ Red flags 🚩🚩🚩

👵جاتنى ست عندها ٦٠ سنه تقريبا بتشتكى من الم فى اعلى البطن ( فُم المعده ) او Epigastric pain

👵 الست مريضه سكر بقالها اكتر من ١٥ سنه

👵 الالم بقاله ١٠ ايام والست بتقول أنه جالها بمجرد ما الدكتور غيرلها علاج السكر الجديد ‼️

👨‍⚕️ بصيت فى العلاج لقيت أنه تم اضافة Metformin وبأقصى جرعه ٢ جم بدون تدرج فى الجرعه خالص وهى بالمناسبه اول مره تاخده ..وقبل كده كانت ماشيه على أنواع أخرى ليس من ضمنها الـ metformin اصلا

👵 الست اول مره تشتكى من الم زى كده وانكرت تماما وجود أى أعراض مصاحبه زى القئ والـ dysphagia وانكرت كمان نزول الوزن وانكرت وجود انيميا ووشها كمان كان طبيعى مفيش Pallor اصلا وانكرت كمان حدوث أى نزيف من الجهاز الهضمى زى الـ Hematemesis او الـ Melena

👵 الست قالت إن الالم ده مخليها مش عارفه تاكل ومش بتهضم والغريب انها مصممه أنه حصل فقط لما اخدت الـ metformin خلى بالك ‼️

👨‍⚕️ الجايدلاينز علمتنا أن المريض لو عمره فوق الـ 55 وجاله New onset of epigastric pain or dyspepsia فده في حد ذاته Alarm او Red flags ‼️. .حتى لو مفيش اى اعراض Red flags تانيه ‼️

👨‍⚕️ المهم لسه بدوب بافحص المريضه ولسه يدوب باعمل superficial palpation للبطن ..ايدى خبطت فى ⤵️⤵️
hard mass in the epigastrium 😱

👨‍⚕️ حطيت السونار لقيت large focal lesions in the liver وعملت سونار تانى تأكيدى خارج العياده طلعت Gastric mass عامله Metastases فى الـ Liver ‼️

👨‍⚕️ بعت الست لدكتور الأورام وتم طلب منظار علوى EGD وأخذ عينه واتضح أنها Gastric Carcinoma وهى الان بتتحضر للعلاج

Key message 📩

Any patient above age of 55 years with new onset of dyspepsia (epigastric pain ) , you should exclude Malignancy by EGD

Dr hosam mokhtar

لما يجيلك عيان بــ Acute Focal Neurological Deficit فده Stroke إلى أن يثبت العكس 🔥
طيب الجملة دي هستفاد منها ايه مادام كدة كدة في أكتر من تشخيص وهحاول أفرق بينهم قبل العلاج 🧐
هتستفاد إنك وانت بتاخد هستوري وبتعمل الفحص بتاعك هتكون ممشي العيان في مسار ال stroke لحد ما يثبت العكس ✋🏻

هو يعني ايه focal deficit أصلا 🙄
من إسمها هو مشكلة وفي نقطة محددة في المخ فأنا بشوف أثرها إن فيه function محددة عطلت من المخ ... زي ايه مثلا ؟
1️⃣ أي ضعف مفاجئ في إيد، رجل، نص الجسم (ضربنا مركز الحركة)
2️⃣ أي لخبطة كلام طلعت فجأة (ضربنا مركز الكلام)
3️⃣ أي فقدان رؤية مفاجئ (ضربنا مركز الإبصار)
4️⃣ أي تنميل في نص الجسم (ضربنا مركز الإحساس)
يبقى المشكلة من عامة لأ ده فيه نقطة محددة حصل فيها مشكلة أما الباقي سليم.

ده مش وقت تفكير طويل… ولا وقت طيب نخلي الـ CT بعد شوية.
ده اسمه: Acute Focal Neurological Deficit
وبالنسبة لنا … Stroke لحد ما نثبت العكس.

🔥 إمتى أقلق؟
لو المريض دخل عليك وهو عنده: 💢Sudden💢
🔴 Unilateral limb weakness 💪🏻
🔴 Unilateral numbness ⚡️
🔴 Difficulty in speech 🗣
🔴 Loss of vision in one field 👀
🔴 Abnormal gait 🚶‍➡️
🔴 Facial droop 🧏🏻‍♂️

العامل المشترك بينهم جميعاً إنه Sudden ده اللي بيخليك تترعب لأنه مادام الأعراض جديدة فأكيد المصيبة هتكون جديدة وممكن تتلحق لو اتحركت بسرعة ... عكس مثلا ما يكون العيان عنده شلل من 20 سنة ! خلاص مفيش حاجة نبكي عليها 🤷🏻

1st steps:
1️⃣ Check vital signs — الضغط مهم جدا
2️⃣ Glucose check — Hypoglycemia can mimic stroke
3️⃣ Onset of symptoms دي أهم سؤال هي اللي هتحدد يمكن إنقاذ ما تبقى ولا لأ

🖥 CT Brain ASAP to exclude hemorrhage.
لو CT is normal ولسه symptoms شغالة؟ ومفيش سبب أخر يفسر الأعراض
⬅️ اعتبرها ischemic stroke
⬅️ جهز نفسك للـ thrombolysis لو المريض جوه ال window
⬅️ واتصل بحد Neurology فورا

Time = Brain
كل دقيقة ضايعة = خلايا عصبية بتموت بلا رجعة.

د. محمد حسني

حاله من طوارئ  كانت من ستر ربنا وتوفيقه اني اتعامل معاها ♥️🙏

🔷 اهم معلومه من الحاله  : لازم تنسى أن مريض DKA لازم يجي معاه hyperkalemia دا مش حقيقي انت مريض ال DKA بتبدأ تحط بوتاسيوم بعد تاني لتر في الغالب طبعا على حسب نسبه البوتاسيوم ولكن في الأساس بلاش تعتقد أن DKA يبقى لازم hyperkalemia

🔷 كنت لسه بتعلم رسم القلب فكنت بشوف كل رسم قلب يتعمل واسجل اللي انا عرفته وأشوف النايب الكومنت بتاعه على رسم القلب اي
المهم كان فيه رسم قلب شوفته فلقيت فيه
1-bradycardia
2- flat t waves
3- diffuse st depression

🔷 روحت اشوف العيانه لقيتها جايه اصلا DKA مع شديد vomiting عنيف وسحبو ليها معامل ومستنيين التحاليل

🔷 قيست النبض لقيتها 44 وضغطها واطي  معنى كدا أنها hemodynamic unstable

🔷 طبعا اخدت رسم القلب للمدرس المساعد النباطشي وقتها وكان في دقائق نزل نائب الرعايه وبدأ يتعامل مع الحاله

التحاليل طلعت طلع  sever hypokalemia

الحاله اتعمل correction واتحجزت رعايه وطلعت زي الفل

اللي علق معايا وقتها نائب الرعايه قالي انت ربنا بعتك ليها نجده والله كانت ممكن تأرست في أي وقت

د. محمد مجدي

يوم العيد الساعه ٨ الا ربع
دكتوره زميلتنا جات الاستقبال بوالدتها
وبتجرى عايزه دكتور مخ وأعصاب بسرعه
أمى عندها جلطه في المخ عايزة حد يلحقها
أمها كانت DCL وفى lateralization
أنا مكنتش على الشيفت بس بصيت على الحالة عشان الوقت مهم في الحالات اللى زى دى ومفيهاش تأخير

أول حاجه عملتها قيست السكر طلع 30
عملت correction للسكر
الست فاقت وبقت زى الفل

الموقف ده اتكرر كتير معايا
حالة زى دى مينفعش ت missed منك
عشان كدا البوست ده من أحب البوستات اللى نشرتها لأنه دايما حاضر معايا فى أى حالة بشوفها
المحاضره دى مينفعش تكون دكتور حتى لو فى سنة أولى ومتسمعهاش
هتفيدك بشكل انتا مش هتتخيله

ملخص سريع للتعامل مع مريض الـ Stroke
يعتمد تشخيص مريض الـ Stroke على:
History (التاريخ المرضي)
Examination (الفحص الإكلينيكي) — وهو أهم جزء في التشخيص
ثم Imaging لتأكيد التشخيص وتحديد نوع الجلطة.
مريض الـ Stroke ينقسم إلى نوعين رئيسيين:
Ischemic Stroke: وتمثل حوالي 85% من الحالات.
Hemorrhagic Stroke: وتمثل حوالي 15% من الحالات.
عند وصول المريض، أول خطوة هي عمل CT Brain بشكل عاجل لاستبعاد وجود نزيف بالمخ (Hemorrhagic Stroke) وتأكيد أن الحالة Ischemic Stroke.
بعد التأكد من أن الجلطة Ischemic، يكون القرار العلاجي معتمدًا على وقت وصول المريض منذ بداية الأعراض:
1- خلال أول 4.5 ساعات من بداية الأعراض (Window Period)
إذا وصل المريض خلال أول 4 ساعات ونصف، يكون مؤهلًا للحصول على مذيب الجلطة (tPA) إذا لم توجد موانع لاستخدامه.
هذه الفئة هي الأكثر استفادة من العلاج، وقد يتحسن المريض بشكل كبير إذا تم إعطاء العلاج في الوقت المناسب.
يوجد عدد من Contraindications لمذيب الجلطة، من أهمها:
بعض أدوية السيولة ومضادات التجلط.
الحالات التي يزيد فيها خطر حدوث نزيف بالمخ.
2- من 4.5 ساعات إلى 24 ساعة من بداية الأعراض
في هذه المرحلة لا يكون المريض مؤهلًا للحصول على tPA، لكن قد يكون مرشحًا لإجراء Mechanical Thrombectomy (القسطرة المخية وسحب الجلطة) في الحالات المناسبة.
وللقسطرة أيضًا شروط وموانع استخدام سنتحدث عنها لاحقًا.
3- بعد مرور أكثر من 24 ساعة
بعد انتهاء النافذة الزمنية للعلاجات التدخلية:
لا يستفيد المريض من مذيب الجلطة.
ولا يكون مرشحًا للقسطرة في أغلب الحالات.
ويتم الاعتماد على:
العلاج الدوائي المناسب.
العلاج الطبيعي والتأهيل.
تقييم الحالة لتحديد ما إذا كان المريض يحتاج إلى الحجز في الرعاية المركزة أو يمكن استكمال العلاج بالقسم أو المنزل حسب حالته.
الخلاصة:
في مريض الـ Ischemic Stroke، أهم عامل يحدد خطة العلاج هو الوقت منذ بداية الأعراض، لذلك فإن الوصول المبكر للمستشفى قد يغير مسار الحالة بالكامل.

حاله اتكررت معايا اكتر من مرتين شفت فيها مريضه سنها صغير متشخصه بsickle cell disease ودول مشكلتهم ان الهيموجلوبين فيهم من النوع S وبيتحجزوا كتير فالicu بأنيميا شديدة وبينقلوا دم وهما دايما عندهم generalized pain لكن اللي حابب الفت انتباهك ليه واتكررت جدا فالpractice ان لو فجاة حصلهم dererioration وبقوا shocked فكر فورا في pulmonary embolism وobstructive shock ناتج عن bone marrow infarction بيعمل wide spread فالجسم واهمهم طبعا الlung

Dr Ahmed_Aboshanab

زملائنا الچناير:
حاول تحلل الشكوى كويس جداً
وإوعى تاخدها على الظاهر وتنهي الحوار
.
حالات هتيجي لك بترجيع مستمر
وتلف وتدور وتكتب أدوية للمعدة
ولكن لما تاخد تاريخ مرضي كويس
تلاقي مشكلة المريض (دُوار vertigo) مش معدة ولا غيرها !!!
هتشوفها كتير جداً
.
مرضى كتير شوفتهم شكوتهم
ترجيع مع إسهال خفيف مع حرارة
وأحيانا بينكر وجودها
ومش بيقول أي حاجة تاني
تكشف عليه تلاقي عنده
Acute Follicular tonsillitis
تسأله عن ألم الحلق بعدها يقولك علشان الترجيع !!!
تسأله عن الحرارة يقولك مفيش !!
تقوله طب بتحس أنك بردان ؟! يقولك اه من بداية التعب !
تقوله طب فيه ألم في المفاصل خفيف أو تعب في الجسم يقولك اه !
دي كلها بتيجي مع ارتفاع حرارة الجسم بشكل بسيط مش شديد
اللي بعض المرضى بيقولك عليها حرارة داخلية أو سخونيه في العضم
.
حاول تاخد هيستوري كويس من الحالة
وتركز في كلماته وتفحصه كويس
ومش كل مريض عنده ثقافة وصف المرض بشكل سليم

Dr Ahmed elaskary