小指骨与无名指骨之间,握拳时小指尖触及之处。治:主解晕针与下针后引起之麻木感及气血错乱之刺痛,跌打损伤血不归经,游走痛,风湿痛,跌打损伤导致气血离经、筋脉抽痛;游走性疼痛;风湿痛;肋膜炎、腹膜炎、盲肠炎、卵巢炎、急慢性小肠炎、增高;解晕针,或下针以后引起之麻木、针口痛、气血错乱之刺痛;坐骨神经痛、腰痛、三叉神经痛、全身痛、开刀后伤口疼痛;功效:生血、行血、破血、造血。取穴:手心向上,在小指掌骨与无名指掌骨之间,握拳时小指尖触及掌处是穴。手术:针深三分至五分,停针十至廿分钟即解,或以三棱针出血即解。【诠解发挥】命名诠释:解有解除、好解之意,此穴能解晕针及针后之不适,位在手上故名(另一解穴在脚上)。定位及取穴:手解即心经之少府穴,在小指掌骨与无名指掌骨之间,握拳手心向上,小指尖触及掌处是穴。现代解剖:肌肉:在四五骨间,有第四蚓状肌,屈指浅深肌腱,深部为骨间肌。血管:有指掌侧总动、静脉。神经:为第四指掌侧总神经,尺神经分支分布处。维杰新用:治疗皮肤瘙痒甚效。【解说及发挥】手解即心经之少府穴,少府为心经(属火)之荥穴属火,为火中之火穴,为真火穴,强心及温阳之作用甚强,故能解晕针。又《内经》曰:“病变于色老取之荥。”晕针时脸色必变,针心经之荥穴甚为有效,此亦手解穴能解晕针之理。2.手解穴对皮肤瘙痒亦有镇定止痒之功,一则“诸疮痛痒,皆属于心”,一则本穴为荥火穴,能清火(盖皮肤痒疹亦多属热)。3.赖金雄师伯说本穴治晕针,可先将针取出,使患者平卧,再刺本穴,有立即解除晕针之效。针刺后针眼刺痛可针本穴,或以指重掐本穴,其痛亦可立解。4.作者与湖北省荆门市胡超伟医师熟识,胡医师擅用圆利针与微针刀治疗各类疼痛,疗效卓著但刺激度较强,病人常遗留疼痛针感,每见胡医师不假思索即在手解穴扎一针,常常是当下痛苦即消失。5.有学生用手解穴治老年阴道癌痒,多有效验。一女,年 56,阴道癌痒来诊,诊脉发现手干涩,皮肤甲错,问其足,也干涩不可耐,心中烦热,终日惶惶。针左木穴,右手解穴,并处方三物黄苓汤三剂,三日告全功。亦合杨老师之说法。另耿恩广老师确也提到少府治阴道瘙痒。6.本穴配指驷马穴、制污穴治疗疤疹有特效。疯疹头病毒性疾病,基本上难于断除,但发病时可设法缩减患病时间,并促使将来发病频率降低。胡文智医师则另有“上高穴”“下高穴”,穴在手掌第四、五掌骨之间处。手解二穴上五分为上高穴,手解二穴上一寸半为下高穴,经实践“上高穴”“下高穴”确有增高之功效。
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人体状况:三焦经是闪腑中最大的腑,有主持诸气、疏通水道的作用。亥时三焦通百脉。人如果在亥时睡眠,百脉可休养生息,对身体十分有益。
有人以为开穴的原因是因为营气和卫气恰在同一点上相遇,这一点上的穴就开了,这是大谬。要知道营卫之气在人体各部无时不在无处不在的,内经说:"营卫之气一日夜分别运行都是五十周,周而复始,共行八百一十丈"而且每天如此,这样一算,岂不是每天营卫之气都有碰头的机会了么?
再仔细一算它们碰头的机会在一天中有五十次之多;一天二十四小时,五十除于二十四得二,那就是营卫之气在同一点相遇有两次,如此说来,不是每天同一经穴要有两次开穴,而且天天都一样么这种理论如何站得住脚其实他是把"开"字误解做"开放"的意思,以为经穴开放,所以治病有效,所以才有这种理论。
其实开字是宣通的意思,就是经气在这时居于该穴,和该穴有关的身体各部病邪,都可藉针灸补泻的作用宣通气血(人身的疾病,归纳起来都是由气血偏胜偏衰和积滞不通所致,)所以开穴时取此穴治病,效果最好(内经中有守时待气之说,就是这个理论的根据)人体脏腑经脉,六十六个经穴(五行穴)都配合阴阳五行,"时""日"天干也配合阴阳五行.因为人体是一个小天地,天地之气和人体之气是相应的,所以营卫之气在人体经脉中就有盛衰不同的时候,而五行又有生克的关系,相生,同气才能相应而合;相克,异气就不能相应而合。
所以十二"经的天干"逢到"日的天干"相同时,同气相应,这条经上的穴,只要"穴的五行"和"时的五行"相应,经气旺盛,这穴就"开"了。但是为什么用天干而不用地支呢?因为天之气以阴阳五行生化万物,针灸治病完全是根据气化原理来的,所以前贤探究出经气与天气相应的道理,而发明了"子午流注"针法。
人体状况:三焦经是闪腑中最大的腑,有主持诸气、疏通水道的作用。亥时三焦通百脉。人如果在亥时睡眠,百脉可休养生息,对身体十分有益。
有人以为开穴的原因是因为营气和卫气恰在同一点上相遇,这一点上的穴就开了,这是大谬。要知道营卫之气在人体各部无时不在无处不在的,内经说:"营卫之气一日夜分别运行都是五十周,周而复始,共行八百一十丈"而且每天如此,这样一算,岂不是每天营卫之气都有碰头的机会了么?
再仔细一算它们碰头的机会在一天中有五十次之多;一天二十四小时,五十除于二十四得二,那就是营卫之气在同一点相遇有两次,如此说来,不是每天同一经穴要有两次开穴,而且天天都一样么这种理论如何站得住脚其实他是把"开"字误解做"开放"的意思,以为经穴开放,所以治病有效,所以才有这种理论。
其实开字是宣通的意思,就是经气在这时居于该穴,和该穴有关的身体各部病邪,都可藉针灸补泻的作用宣通气血(人身的疾病,归纳起来都是由气血偏胜偏衰和积滞不通所致,)所以开穴时取此穴治病,效果最好(内经中有守时待气之说,就是这个理论的根据)人体脏腑经脉,六十六个经穴(五行穴)都配合阴阳五行,"时""日"天干也配合阴阳五行.因为人体是一个小天地,天地之气和人体之气是相应的,所以营卫之气在人体经脉中就有盛衰不同的时候,而五行又有生克的关系,相生,同气才能相应而合;相克,异气就不能相应而合。
所以十二"经的天干"逢到"日的天干"相同时,同气相应,这条经上的穴,只要"穴的五行"和"时的五行"相应,经气旺盛,这穴就"开"了。但是为什么用天干而不用地支呢?因为天之气以阴阳五行生化万物,针灸治病完全是根据气化原理来的,所以前贤探究出经气与天气相应的道理,而发明了"子午流注"针法。
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子午流注與歸經的關係
迎合天地自然法則就是最好的養生法責子午流注,是针灸于辩证循经外,按时取穴之一种操作规程方法。它的含义,就是说
臨床治療脾胃病,最常用半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、香砂六君子湯,我將其稱之為“脾胃三方”。
三方分別針對脾胃病最常見的三種病機:脾胃濕熱、肝胃(脾)不和、脾虛氣滯。
半夏瀉心湯雖然屬於傳世經方,但對其方證病機的解釋及臨床應用仍然存在壹些問題,尤其是對於寒熱互結與寒熱並用的傳統觀點,有必要進行深入分析。
原文旨義分析
第149條雲:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”本條以誤治為起因,以結胸為對比,論述半夏瀉心湯方證,所以原文只扼要地談及“痞”的臨床特征,即“但滿而不痛”。
結合《金匱要略》“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”,以及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證,可知半夏瀉心湯證除心下痞硬外,尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣諸癥。仲師鮮論舌苔,結合臨床經驗,“苔膩”(無論厚薄、白黃)當為半夏瀉心湯證重要的臨床指征。
仲師論痞之形成,皆為誤治所致,尤其誤下,易損傷脾胃。由此致脾胃呆滯,運化失職,濕濁內生,阻滯氣機,故心下痞硬;升降失常,氣機逆亂,則腸鳴;清氣不升,則下利;濁陰不降,則嘔吐;濕濁中阻,則舌苔必膩。綜上所述,半夏瀉心湯證之病機,應為脾胃呆滯,濕濁中阻,升降失常。
寒熱錯雜問題
由於仲師述證簡潔,所以以方測證是學習《傷寒論》的方法之壹。因此,後世醫家均以半夏瀉心湯幹姜(之熱)與黃連、黃芩(之寒)同用,推測其病機當為“寒熱錯雜”;更以“痞”乃邪結之病,又進而推測其病機為寒熱互結。以上推理,均屬於慣性的常法分析思維,若認為凡中醫組方配伍,用寒藥就必定治熱,用熱藥就必定治寒,則陷於線性分析思維的框框裏,所以對半夏瀉心湯的認識,應當從變法思維的角度進行推理。若從病脈證治、理法方藥壹線相貫的角度看待半夏瀉心湯證,就會發現:病證→痞硬;治法→消痞;方劑→瀉心;藥物→半夏、幹姜之辛開,黃芩、黃連之苦降。
由此可知,仲師之本意,是通過辛開苦降以瀉心,通過瀉心以消痞,可知對此方配伍的認識應著眼於“瀉”心下之邪、“消”心下之痞,而不應著眼於黃芩、黃連的寒以治熱,幹姜的熱以治寒。因寒熱互結而成痞的推論,本身就存在思維問題,試問:寒與熱如同水火,水火不能相容,何以互結?何況第158條仲師明言:“此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。”既然“此非結熱”,當然亦非結寒,所以就更談不上什麽“寒熱互結”了。
半夏瀉心湯的臨床運用更能說明問題。根據我的臨床驗證,半夏瀉心湯證大致有四種情況。
1.偏於濕熱
以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征,此型最為常見,治用半夏瀉心湯原方原量即可。因為半夏瀉心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥,且藥量亦較幹姜多壹兩,所以原方原量適宜於脾胃濕熱。明代戴元禮亦明確提出瀉心法治濕熱最為妥當。清代葉天士亦以瀉心法治中焦濕熱,並指出:“苦寒能驅熱除濕,辛通能開氣宣濁。”葉氏的“驅”“除”“開”“宣”,闡明了“瀉心”之旨。
2.偏於寒濕
以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征,此型較為少見。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩、黃連用量,或黃芩、黃連只用壹味或加重幹姜用量即可。
3.臨床還有壹種情況比較常見,既無熱象,又無寒象,更無寒熱錯雜之象,屬非寒非熱,但以胃脘痞硬為主,仍當治以半夏瀉心湯原方
若執鑿寒熱之治,偏熱者,幹姜何用?偏寒者,黃芩、黃連何用?而此種非寒非熱證型之治,幹姜與黃芩、黃連就更談不上什麽寒而治熱、熱而治寒了。
4.胃熱脾寒
臨床的確有寒熱錯雜的情況,只是比較少見。患者既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證,又有腹痛、下利、不敢納涼飲冷的脾寒證。這種復雜的病機,往往非屬西醫學的單純性胃病,而常見於胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的復雜情況。此型可根據胃熱與脾寒的偏輕偏重,靈活加減運用半夏瀉心湯中的寒熱之藥。唯壹與前幾型不同的是,此型的幹姜與芩、連之治,既辛開苦降,瀉心消痞;又寒以清熱,熱以祛寒。
舍性取用配伍
中藥既有寒、熱、溫、涼四氣(性),又有辛、甘、酸、苦、鹹五味(用)。所以,中醫組方關於寒熱藥的運用旨義,除寒以治熱、熱以治寒的基本的、常規的運用外,尚有壹種特殊的配伍意義,即舍性(氣)取用(味)法。而半夏瀉心湯既然以“瀉心”為主治,那麽,方中黃芩、黃連與幹姜寒熱藥的運用之旨,就應著眼於此。
幹姜辛以開之,兼以祛痰;黃芩、黃連苦以降之,兼以燥濕。如此辛開苦降,以達到瀉心消痞的治療目的。這提示我們:治療中焦痞滿之證,在理氣消痞的常規治法之外,還有另壹種舍性取用的變法用藥配伍思路。仲師善於運用這種舍性取用的配伍方法,除半夏瀉心湯外,尚有其他方劑可為佐證。如治陰黃的茵陳術附湯,陰黃本屬寒濕發黃,茵陳又為寒涼之藥,顯然此方用茵陳,絕非用其寒涼之性,而是用其歸經肝膽、苦降滲利、善於利濕退黃的藥用功能。
又如治寒結的大黃附子湯,寒結本屬寒性便結,大黃為大寒之藥,顯然此方用大黃,絕非用其寒涼之性,而是用其苦味瀉下、通便破結的藥用功能。再如治喘證的麻杏甘石湯,此喘屬肺熱壅盛,麻黃為溫性之藥,顯然此方用麻黃,絕非用其溫熱之性,而是用其味辛輕清、宣肺平喘的功能。
關於舍性取用法,古代醫家亦有論及。丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之別,其雲:“凡藥物寒、熱、溫、涼謂之性,補、瀉、汗、吐謂之用。但用涼瀉,或用溫補,即為性用兼取。又攻補同用,而治虛實相錯;寒濕並行,而治冷熱不調,亦為性用兼取。有病但冷但熱,而用藥寒溫並補者,壹取其性,壹取其用。”並解釋大黃附子湯雲:“大黃得附子、細辛,但有蕩滌之用,借以逐寒實,是以附子、細辛取性,而大黃取用之意。”半夏瀉心湯治痞之胃熱脾寒,則屬丹波氏的“性用兼取”;治痞之偏熱、偏寒,則屬丹波氏的“壹取其性,壹取其用”;而治痞之非寒非熱,則純屬舍性取用。
綜上所述,對半夏瀉心湯寒熱藥用的認識,應當常變分析,全面理解。痞證既然有偏熱、偏寒與胃熱脾寒的情況,那麽,方中幹姜與芩、連就不可避免地含有寒以治熱、熱以治寒之旨。之所以對“寒熱互結”的傳統觀點持有異議,關鍵在於:壹要打破寒以治熱、熱以治寒的常規治療思維;二要打破以方測證的線性分析思維。
半夏瀉心湯之用
所有的理論分析和學術觀點,都應該驗證於實踐,服務於臨床,否則任誰說的如何規範(如經證腑證),如何漂亮(如白虎四大癥),都應該拋棄或否定,從舍性取用法認識半夏瀉心湯亦是如此。因為這樣認識問題,就會從辨證用藥思維的角度開拓半夏瀉心湯的臨床應用。
1.治療胃脘痞滿脹痛,用理氣藥不效,當用姜連辛開苦降法
胃脘的痞滿病用理氣藥行氣消脹除滿,屬於治法之常,然而臨床有時運用理氣藥,療效並不理想,此時若改用或兼用辛開苦降法,則往往取得意外之效。如某女,以胃脘撐脹就診(患有胃竇炎病史),前醫屢用理氣消脹藥不效,據苔膩而改用半夏瀉心湯辛開苦降。二診他醫因患者急躁易怒而復改用疏肝理氣法,三診時患者稱初診之藥尚好,二診之藥無效,復又處以半夏瀉心湯10余劑而獲愈。
2.半夏瀉心湯之用,不可限於治痞,更不可限於寒熱錯雜
雖然仲師原文以心下痛和不痛作為鑒別結胸與痞的指征,但臨證當靈活辨證。“痞”雖為辨證論治之要點,但臨床不必局限於“痞”,胃脘的脹、滿、悶、痛、嘈雜等癥,都可用半夏瀉心湯。關鍵在於辨準病機,而病機之辨,自然不必著眼於“寒熱錯雜”,而應主在“氣滯濕阻”,重在“苔膩”之辨。只要抓住脾胃呆滯,濕濁中阻的基本病機,就可用半夏瀉心湯。
3.當註意半夏瀉心湯的臨床活用
由於痞證病機有偏熱、偏寒、胃熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況,所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用,當靈活加減。首先應仔細體會仲師原方原量之旨義,即為什麽要多用壹味寒性藥,多用壹兩寒性藥?此與濕濁中阻,郁久化熱密切相關,故痞證最多濕熱,原方屬常法之治。
當病機偏寒或胃熱脾寒時,則應適當調節黃芩、黃連與幹姜的比例,否則易生變故。如某男,患胃脘痞滿(胃腸炎病史),予半夏瀉心湯,其中黃連、黃芩、幹姜分別用9g,藥後胃脘痞滿稍輕,但卻增腹瀉,每日2~3次。知涼藥過重,遂去黃芩,三診非但痞滿消失,腹瀉亦愈。胃腸炎而屬胃熱脾寒的情況,有時脾寒並無表象,而壹旦寒藥過重,即出現虛寒便塘之征,醫者尤當註意之。
4.當註意病因之辨,善於合方之用
痞證常見濕熱、肝郁、脾虛三大病機,而半夏瀉心湯最適用於脾胃濕熱者。何況三種病機又常交互為病,非單純的半夏瀉心湯所能治。所以,臨證治痞,辯證思維當靈活。首先要註意病因之辨,《傷寒論》的痞證多為誤下,或邪氣內陷,或傷損脾胃所致。而後世痞證則多為飲食不節,或情誌不遂所致。飲食不節致痞,每每適宜用半夏瀉心湯。而情誌不遂致痞,則為肝氣犯胃(脾),當用柴胡疏肝散。肝胃(脾)不和常夾氣滯濕郁為病,此時最宜疏肝法與瀉心法合用。如某女,患胃脘痞滿,噯氣嘈雜(有胃竇炎、膽囊炎病史),每因情誌不遂發作或加重,前醫單用疏肝法療效不明顯。查舌苔黃膩,知兼夾濕熱壅阻,處以半夏瀉心湯合柴胡疏肝散,數劑而輕,10余劑臨床治愈。
人參、大棗、甘草補益之意
心下痞硬本屬實證,可是半夏瀉心湯中為什麽用人參、大棗、甘草補益呢?壹般都籠統地認為半夏瀉心湯為攻補兼施之劑,問題是瀉心消痞為什麽要攻補兼施?
所以,僅僅理解為攻補兼施,未盡仲師組方用藥之意。
我們聯系黃連湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯三方會通分析,就會發現半夏瀉心湯與三方主證雖然有別,但均為治中焦病之方,均是七味藥組方,均是四味藥祛邪、三味藥扶正,均用人參、大棗、甘草補中健脾。如此諸多的巧合,絕對是仲師有意為之的。我們研讀以上諸方,就是探尋仲師的本意究竟何在?
三方分別針對脾胃病最常見的三種病機:脾胃濕熱、肝胃(脾)不和、脾虛氣滯。
半夏瀉心湯雖然屬於傳世經方,但對其方證病機的解釋及臨床應用仍然存在壹些問題,尤其是對於寒熱互結與寒熱並用的傳統觀點,有必要進行深入分析。
原文旨義分析
第149條雲:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”本條以誤治為起因,以結胸為對比,論述半夏瀉心湯方證,所以原文只扼要地談及“痞”的臨床特征,即“但滿而不痛”。
結合《金匱要略》“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”,以及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證,可知半夏瀉心湯證除心下痞硬外,尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣諸癥。仲師鮮論舌苔,結合臨床經驗,“苔膩”(無論厚薄、白黃)當為半夏瀉心湯證重要的臨床指征。
仲師論痞之形成,皆為誤治所致,尤其誤下,易損傷脾胃。由此致脾胃呆滯,運化失職,濕濁內生,阻滯氣機,故心下痞硬;升降失常,氣機逆亂,則腸鳴;清氣不升,則下利;濁陰不降,則嘔吐;濕濁中阻,則舌苔必膩。綜上所述,半夏瀉心湯證之病機,應為脾胃呆滯,濕濁中阻,升降失常。
寒熱錯雜問題
由於仲師述證簡潔,所以以方測證是學習《傷寒論》的方法之壹。因此,後世醫家均以半夏瀉心湯幹姜(之熱)與黃連、黃芩(之寒)同用,推測其病機當為“寒熱錯雜”;更以“痞”乃邪結之病,又進而推測其病機為寒熱互結。以上推理,均屬於慣性的常法分析思維,若認為凡中醫組方配伍,用寒藥就必定治熱,用熱藥就必定治寒,則陷於線性分析思維的框框裏,所以對半夏瀉心湯的認識,應當從變法思維的角度進行推理。若從病脈證治、理法方藥壹線相貫的角度看待半夏瀉心湯證,就會發現:病證→痞硬;治法→消痞;方劑→瀉心;藥物→半夏、幹姜之辛開,黃芩、黃連之苦降。
由此可知,仲師之本意,是通過辛開苦降以瀉心,通過瀉心以消痞,可知對此方配伍的認識應著眼於“瀉”心下之邪、“消”心下之痞,而不應著眼於黃芩、黃連的寒以治熱,幹姜的熱以治寒。因寒熱互結而成痞的推論,本身就存在思維問題,試問:寒與熱如同水火,水火不能相容,何以互結?何況第158條仲師明言:“此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。”既然“此非結熱”,當然亦非結寒,所以就更談不上什麽“寒熱互結”了。
半夏瀉心湯的臨床運用更能說明問題。根據我的臨床驗證,半夏瀉心湯證大致有四種情況。
1.偏於濕熱
以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征,此型最為常見,治用半夏瀉心湯原方原量即可。因為半夏瀉心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥,且藥量亦較幹姜多壹兩,所以原方原量適宜於脾胃濕熱。明代戴元禮亦明確提出瀉心法治濕熱最為妥當。清代葉天士亦以瀉心法治中焦濕熱,並指出:“苦寒能驅熱除濕,辛通能開氣宣濁。”葉氏的“驅”“除”“開”“宣”,闡明了“瀉心”之旨。
2.偏於寒濕
以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征,此型較為少見。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩、黃連用量,或黃芩、黃連只用壹味或加重幹姜用量即可。
3.臨床還有壹種情況比較常見,既無熱象,又無寒象,更無寒熱錯雜之象,屬非寒非熱,但以胃脘痞硬為主,仍當治以半夏瀉心湯原方
若執鑿寒熱之治,偏熱者,幹姜何用?偏寒者,黃芩、黃連何用?而此種非寒非熱證型之治,幹姜與黃芩、黃連就更談不上什麽寒而治熱、熱而治寒了。
4.胃熱脾寒
臨床的確有寒熱錯雜的情況,只是比較少見。患者既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證,又有腹痛、下利、不敢納涼飲冷的脾寒證。這種復雜的病機,往往非屬西醫學的單純性胃病,而常見於胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的復雜情況。此型可根據胃熱與脾寒的偏輕偏重,靈活加減運用半夏瀉心湯中的寒熱之藥。唯壹與前幾型不同的是,此型的幹姜與芩、連之治,既辛開苦降,瀉心消痞;又寒以清熱,熱以祛寒。
舍性取用配伍
中藥既有寒、熱、溫、涼四氣(性),又有辛、甘、酸、苦、鹹五味(用)。所以,中醫組方關於寒熱藥的運用旨義,除寒以治熱、熱以治寒的基本的、常規的運用外,尚有壹種特殊的配伍意義,即舍性(氣)取用(味)法。而半夏瀉心湯既然以“瀉心”為主治,那麽,方中黃芩、黃連與幹姜寒熱藥的運用之旨,就應著眼於此。
幹姜辛以開之,兼以祛痰;黃芩、黃連苦以降之,兼以燥濕。如此辛開苦降,以達到瀉心消痞的治療目的。這提示我們:治療中焦痞滿之證,在理氣消痞的常規治法之外,還有另壹種舍性取用的變法用藥配伍思路。仲師善於運用這種舍性取用的配伍方法,除半夏瀉心湯外,尚有其他方劑可為佐證。如治陰黃的茵陳術附湯,陰黃本屬寒濕發黃,茵陳又為寒涼之藥,顯然此方用茵陳,絕非用其寒涼之性,而是用其歸經肝膽、苦降滲利、善於利濕退黃的藥用功能。
又如治寒結的大黃附子湯,寒結本屬寒性便結,大黃為大寒之藥,顯然此方用大黃,絕非用其寒涼之性,而是用其苦味瀉下、通便破結的藥用功能。再如治喘證的麻杏甘石湯,此喘屬肺熱壅盛,麻黃為溫性之藥,顯然此方用麻黃,絕非用其溫熱之性,而是用其味辛輕清、宣肺平喘的功能。
關於舍性取用法,古代醫家亦有論及。丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之別,其雲:“凡藥物寒、熱、溫、涼謂之性,補、瀉、汗、吐謂之用。但用涼瀉,或用溫補,即為性用兼取。又攻補同用,而治虛實相錯;寒濕並行,而治冷熱不調,亦為性用兼取。有病但冷但熱,而用藥寒溫並補者,壹取其性,壹取其用。”並解釋大黃附子湯雲:“大黃得附子、細辛,但有蕩滌之用,借以逐寒實,是以附子、細辛取性,而大黃取用之意。”半夏瀉心湯治痞之胃熱脾寒,則屬丹波氏的“性用兼取”;治痞之偏熱、偏寒,則屬丹波氏的“壹取其性,壹取其用”;而治痞之非寒非熱,則純屬舍性取用。
綜上所述,對半夏瀉心湯寒熱藥用的認識,應當常變分析,全面理解。痞證既然有偏熱、偏寒與胃熱脾寒的情況,那麽,方中幹姜與芩、連就不可避免地含有寒以治熱、熱以治寒之旨。之所以對“寒熱互結”的傳統觀點持有異議,關鍵在於:壹要打破寒以治熱、熱以治寒的常規治療思維;二要打破以方測證的線性分析思維。
半夏瀉心湯之用
所有的理論分析和學術觀點,都應該驗證於實踐,服務於臨床,否則任誰說的如何規範(如經證腑證),如何漂亮(如白虎四大癥),都應該拋棄或否定,從舍性取用法認識半夏瀉心湯亦是如此。因為這樣認識問題,就會從辨證用藥思維的角度開拓半夏瀉心湯的臨床應用。
1.治療胃脘痞滿脹痛,用理氣藥不效,當用姜連辛開苦降法
胃脘的痞滿病用理氣藥行氣消脹除滿,屬於治法之常,然而臨床有時運用理氣藥,療效並不理想,此時若改用或兼用辛開苦降法,則往往取得意外之效。如某女,以胃脘撐脹就診(患有胃竇炎病史),前醫屢用理氣消脹藥不效,據苔膩而改用半夏瀉心湯辛開苦降。二診他醫因患者急躁易怒而復改用疏肝理氣法,三診時患者稱初診之藥尚好,二診之藥無效,復又處以半夏瀉心湯10余劑而獲愈。
2.半夏瀉心湯之用,不可限於治痞,更不可限於寒熱錯雜
雖然仲師原文以心下痛和不痛作為鑒別結胸與痞的指征,但臨證當靈活辨證。“痞”雖為辨證論治之要點,但臨床不必局限於“痞”,胃脘的脹、滿、悶、痛、嘈雜等癥,都可用半夏瀉心湯。關鍵在於辨準病機,而病機之辨,自然不必著眼於“寒熱錯雜”,而應主在“氣滯濕阻”,重在“苔膩”之辨。只要抓住脾胃呆滯,濕濁中阻的基本病機,就可用半夏瀉心湯。
3.當註意半夏瀉心湯的臨床活用
由於痞證病機有偏熱、偏寒、胃熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況,所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用,當靈活加減。首先應仔細體會仲師原方原量之旨義,即為什麽要多用壹味寒性藥,多用壹兩寒性藥?此與濕濁中阻,郁久化熱密切相關,故痞證最多濕熱,原方屬常法之治。
當病機偏寒或胃熱脾寒時,則應適當調節黃芩、黃連與幹姜的比例,否則易生變故。如某男,患胃脘痞滿(胃腸炎病史),予半夏瀉心湯,其中黃連、黃芩、幹姜分別用9g,藥後胃脘痞滿稍輕,但卻增腹瀉,每日2~3次。知涼藥過重,遂去黃芩,三診非但痞滿消失,腹瀉亦愈。胃腸炎而屬胃熱脾寒的情況,有時脾寒並無表象,而壹旦寒藥過重,即出現虛寒便塘之征,醫者尤當註意之。
4.當註意病因之辨,善於合方之用
痞證常見濕熱、肝郁、脾虛三大病機,而半夏瀉心湯最適用於脾胃濕熱者。何況三種病機又常交互為病,非單純的半夏瀉心湯所能治。所以,臨證治痞,辯證思維當靈活。首先要註意病因之辨,《傷寒論》的痞證多為誤下,或邪氣內陷,或傷損脾胃所致。而後世痞證則多為飲食不節,或情誌不遂所致。飲食不節致痞,每每適宜用半夏瀉心湯。而情誌不遂致痞,則為肝氣犯胃(脾),當用柴胡疏肝散。肝胃(脾)不和常夾氣滯濕郁為病,此時最宜疏肝法與瀉心法合用。如某女,患胃脘痞滿,噯氣嘈雜(有胃竇炎、膽囊炎病史),每因情誌不遂發作或加重,前醫單用疏肝法療效不明顯。查舌苔黃膩,知兼夾濕熱壅阻,處以半夏瀉心湯合柴胡疏肝散,數劑而輕,10余劑臨床治愈。
人參、大棗、甘草補益之意
心下痞硬本屬實證,可是半夏瀉心湯中為什麽用人參、大棗、甘草補益呢?壹般都籠統地認為半夏瀉心湯為攻補兼施之劑,問題是瀉心消痞為什麽要攻補兼施?
所以,僅僅理解為攻補兼施,未盡仲師組方用藥之意。
我們聯系黃連湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯三方會通分析,就會發現半夏瀉心湯與三方主證雖然有別,但均為治中焦病之方,均是七味藥組方,均是四味藥祛邪、三味藥扶正,均用人參、大棗、甘草補中健脾。如此諸多的巧合,絕對是仲師有意為之的。我們研讀以上諸方,就是探尋仲師的本意究竟何在?
通過會通分析,我們發現,人參、大棗、甘草雖然同是補中健脾,但其治療主旨又有所區別:半夏瀉心湯,通過補中健脾,以運化濕濁,暢達氣機,即通過扶正以瀉心消痞;黃連湯,通過補中健脾,以升降氣機,交通上下,即通過扶正以消除寒格;旋覆代赭湯,通過補中健脾,以運化痰濕,條暢氣機,即通過扶正以和胃降逆;小柴胡湯,通過補中健脾,以暢達樞機,和解表裏,即通過扶正以祛邪。
可知凡中焦之病與少陽之病,不論虛實如何,均應重視補中健脾法。此時扶正與祛邪兩者,往往不是並列關系,而是因果關系,是扶正以祛邪,即以扶正為手段達到祛邪之目的。由此可知,仲師“保胃氣”的意義,並非只著眼於正氣,有時也意在邪氣。中醫之祛邪,並非只有“瀉”法,有時也“補”以祛邪,這就是變法辨證論治思維。
可知凡中焦之病與少陽之病,不論虛實如何,均應重視補中健脾法。此時扶正與祛邪兩者,往往不是並列關系,而是因果關系,是扶正以祛邪,即以扶正為手段達到祛邪之目的。由此可知,仲師“保胃氣”的意義,並非只著眼於正氣,有時也意在邪氣。中醫之祛邪,並非只有“瀉”法,有時也“補”以祛邪,這就是變法辨證論治思維。
毛德西:應用半夏瀉心湯18法
半夏瀉心湯(由半夏、黃芩、幹姜、人參、灸甘草、黃連、大棗組成)是《傷寒論》中最為常用的經方之壹,河南省中醫院毛德西教授對半夏瀉心湯體驗頗深,運用嫻熟,經對近年來門診病歷統計,在治療消化系疾病中,半夏瀉心湯應用率有三分之壹多。
他根據《傷寒論》有關條文,並結合診治實踐,總結出半夏瀉心湯應用指征十六字:胸脘痞滿,納呆氣逆,苔膩舌紅,脈象弦滑。具體癥狀為:上腹部不適,或痞滿,隱痛;或唉逆,噯氣,或泛酸,燒心;舌苔膩,或白膩,或黃膩,舌質暗紅;脈象弦滑,或有數象。常用於慢性胃炎、食道炎、膽汁反流性胃炎、慢性膽囊炎、慢性消化性潰瘍、慢性結腸炎等。並指出半夏瀉心湯的作用機理在於,寒熱互用以除濕熱,辛開苦降以序升降,補瀉同施以扶正祛邪。根據毛德西的門診病例,今總結出臨床應用18法,供同道參考。
半夏瀉心湯加吳茱萸(或肉桂):主治慢性胃炎伴有泛酸、嘔惡者,方中黃連與吳茱萸配伍,為左金丸,有抑肝和胃制酸之功效。具體應用時,黃連與吳茱萸的用量比例為2:1。若將吳茱萸改為肉桂,為交泰丸,有交通心腎,清心安神之效。應用時,黃連與肉桂的用量比例為2:1為宜。
半夏瀉心湯加夏枯草:主治慢性胃炎伴有頭痛、失眠者,方中半夏與夏枯草為對藥,半夏五月而生,夏枯草五月而枯,陰陽交替,引陽入陰,頗宜失眠癥;夏枯草還可解肝經郁熱之頭痛,國醫大師朱良春在此基礎上加入珍珠母,以入肝安魂,用於多種肝病所致之頑固性失眠。
半夏瀉心湯加藿香三味:即加藿香、佩蘭、砂仁,此三味有醒脾開胃之功,合用之,主治濕濁阻中,阻遏納運,五谷不馨,口膩而黏,或時有黏沫吐出,舌苔細膩,具體應用時,藿香三味以後下為宜。
半夏瀉心湯加四神丸:主治慢性胃腸炎,濕熱阻中,寒濕下註,上見痞滿,下見泄瀉,並見腹部隱隱作痛,舌苔白膩而滑。具有請上溫下、除寒止瀉之功。五味子用量宜小,量大易有作酸之虞。
半夏瀉心湯加木香、九香蟲:主治濕熱阻中,胃氣不降,郁而作痛,木香可以醒脾祛濕,九香蟲善於散郁止痛,兩味配伍,又有通絡開竅之效,有人用此代替麝香,用於腦中風,也是經驗壹得。
半夏瀉心湯加三花:即厚樸花、代代花、佛手花,三花具有辛香開胃、健脾化濕的功效。主治慢性胃炎,濕熱阻中,氣機不利,引起胃脘不舒,時時脹滿,尤以午後為甚,或伴有唉逆,舌面有淡淡白膩苔,脈象沈滯者。
半夏瀉心湯加防風、蓽茇:主治慢性胃腸炎,伴有腹部氣機不舒,時有腸鳴,口氣穢濁,或矢氣多,大便不暢。防風、蓽撥具有整腸、理氣、除腐、化濁之功效,對於腹部痞滿,矢氣頻頻者,乃為對應之舉。
半夏瀉心湯加雞矢藤、雞內金:主治慢性胃炎之納呆食積者,雞矢藤藥性和緩,有明顯的健脾和胃功效,特別宜於小兒和老人消化不良者;而雞內金消食化積力強,二味合用,既可增進食欲,又可健脾消積,配入半夏瀉心湯中,能明顯提高消食運化功效。
半夏瀉心湯加三芽:即加生麥芽、谷芽、稻芽,三芽具有疏肝健脾、開胃進食之功效。此方對於肝郁克脾(胃),肝脾俱郁之證候,如見胃脘及兩脅脹滿,進食後唉逆頻頻,精神疲憊者,多有療效。
半夏瀉心湯加烏貝散:烏貝散即烏賊骨、貝母,具有燥濕制酸之作用,是醫家常用的健胃制酸劑。兩方合用,對於消化性潰瘍之燒心、吞酸、胃脘隱痛,或口中泛泛流涎者,常能收到“復杯”之效。
半夏瀉心湯加百部、黃芩:主治胃食管返流引起的咳嗽。咳嗽是本病最常見的食管外癥狀之壹,常被人忽視,而主癥為胃灼熱、泛酸及胸痛、惡心等,咳嗽多為刺激性幹咳。百部、黃芩為清熱止咳對藥,具有清而不寒,止而不塞的功效。
半夏瀉心湯加丹參、赤芍、降香:後三味為“小冠心二號”方,具有活血化瘀、理氣止痛的作用,用於“心胃同病”者,即患慢性胃炎伴有心肌缺血者,常伴有胸悶、胃痞、舌質黯淡、時時唉逆。
半夏瀉心湯加封髓丹:封髓丹即砂仁、黃柏、甘草,主治脾胃不和常犯口腔潰瘍者,但其舌苔必黃膩或白膩,兩方合用,具有清熱化濕、培土伏火之效,多發者可加川牛膝、淡幹姜(或肉桂),以冀引火歸原,陰陽平衡。
半夏瀉心湯加牡丹皮、梔子:主治由於脾胃濕熱所引起的牙齦腫痛,或夜間睡眠時磨牙,咯咯作響,牡丹皮清熱散瘀;梔子生用以清氣分熱郁,炒用以清血分熱郁,臨床隨證選用。梔子用量宜小,以免苦寒太過傷及中氣。
半夏瀉心湯加織術湯(丸):織術丸由織實、白術組成,是健胃消食之名方,織實消積滯,白術補脾元,由張仲景所創,張潔古發揮。壹緩壹急,壹補壹消,與半夏瀉心湯配伍,主治脾胃濕熱,虛中夾積,胃脘痞滿,食而不化之慢性胃病者。
半夏瀉心湯加黃芪、三七粉:主治消化性潰瘍,癥見胃脘隱痛,吞酸,燒心,或有黑便,身體日漸消瘦,黃芪補脾健胃,益氣攝血,助血運行:三七粉可祛瘀血生新血,沖服為宜,兩味合用,可促使潰瘍愈合。
半夏瀉心湯加生白術、杏仁、火麻仁:主治慢性結腸炎所致之便秘。生白術健脾促運化,杏仁降肺氣以潤腸,火麻仁潤腸通便,其取效之妙在於生白術用量,壹般成年人須30克或更多,頑固便秘者,可用60或90克。
半夏瀉心湯加扁鵲三豆飲:三豆飲由白扁豆、赤小豆、綠豆、金銀花組成,有利濕、清熱、解毒的作用。兩方合用,對於脾胃濕熱引起的胃脘脹滿,不思飲食,舌苔偏膩,伴有面部生痘、生瘡、生斑者,是首選的復合方劑。
半夏瀉心湯(由半夏、黃芩、幹姜、人參、灸甘草、黃連、大棗組成)是《傷寒論》中最為常用的經方之壹,河南省中醫院毛德西教授對半夏瀉心湯體驗頗深,運用嫻熟,經對近年來門診病歷統計,在治療消化系疾病中,半夏瀉心湯應用率有三分之壹多。
他根據《傷寒論》有關條文,並結合診治實踐,總結出半夏瀉心湯應用指征十六字:胸脘痞滿,納呆氣逆,苔膩舌紅,脈象弦滑。具體癥狀為:上腹部不適,或痞滿,隱痛;或唉逆,噯氣,或泛酸,燒心;舌苔膩,或白膩,或黃膩,舌質暗紅;脈象弦滑,或有數象。常用於慢性胃炎、食道炎、膽汁反流性胃炎、慢性膽囊炎、慢性消化性潰瘍、慢性結腸炎等。並指出半夏瀉心湯的作用機理在於,寒熱互用以除濕熱,辛開苦降以序升降,補瀉同施以扶正祛邪。根據毛德西的門診病例,今總結出臨床應用18法,供同道參考。
半夏瀉心湯加吳茱萸(或肉桂):主治慢性胃炎伴有泛酸、嘔惡者,方中黃連與吳茱萸配伍,為左金丸,有抑肝和胃制酸之功效。具體應用時,黃連與吳茱萸的用量比例為2:1。若將吳茱萸改為肉桂,為交泰丸,有交通心腎,清心安神之效。應用時,黃連與肉桂的用量比例為2:1為宜。
半夏瀉心湯加夏枯草:主治慢性胃炎伴有頭痛、失眠者,方中半夏與夏枯草為對藥,半夏五月而生,夏枯草五月而枯,陰陽交替,引陽入陰,頗宜失眠癥;夏枯草還可解肝經郁熱之頭痛,國醫大師朱良春在此基礎上加入珍珠母,以入肝安魂,用於多種肝病所致之頑固性失眠。
半夏瀉心湯加藿香三味:即加藿香、佩蘭、砂仁,此三味有醒脾開胃之功,合用之,主治濕濁阻中,阻遏納運,五谷不馨,口膩而黏,或時有黏沫吐出,舌苔細膩,具體應用時,藿香三味以後下為宜。
半夏瀉心湯加四神丸:主治慢性胃腸炎,濕熱阻中,寒濕下註,上見痞滿,下見泄瀉,並見腹部隱隱作痛,舌苔白膩而滑。具有請上溫下、除寒止瀉之功。五味子用量宜小,量大易有作酸之虞。
半夏瀉心湯加木香、九香蟲:主治濕熱阻中,胃氣不降,郁而作痛,木香可以醒脾祛濕,九香蟲善於散郁止痛,兩味配伍,又有通絡開竅之效,有人用此代替麝香,用於腦中風,也是經驗壹得。
半夏瀉心湯加三花:即厚樸花、代代花、佛手花,三花具有辛香開胃、健脾化濕的功效。主治慢性胃炎,濕熱阻中,氣機不利,引起胃脘不舒,時時脹滿,尤以午後為甚,或伴有唉逆,舌面有淡淡白膩苔,脈象沈滯者。
半夏瀉心湯加防風、蓽茇:主治慢性胃腸炎,伴有腹部氣機不舒,時有腸鳴,口氣穢濁,或矢氣多,大便不暢。防風、蓽撥具有整腸、理氣、除腐、化濁之功效,對於腹部痞滿,矢氣頻頻者,乃為對應之舉。
半夏瀉心湯加雞矢藤、雞內金:主治慢性胃炎之納呆食積者,雞矢藤藥性和緩,有明顯的健脾和胃功效,特別宜於小兒和老人消化不良者;而雞內金消食化積力強,二味合用,既可增進食欲,又可健脾消積,配入半夏瀉心湯中,能明顯提高消食運化功效。
半夏瀉心湯加三芽:即加生麥芽、谷芽、稻芽,三芽具有疏肝健脾、開胃進食之功效。此方對於肝郁克脾(胃),肝脾俱郁之證候,如見胃脘及兩脅脹滿,進食後唉逆頻頻,精神疲憊者,多有療效。
半夏瀉心湯加烏貝散:烏貝散即烏賊骨、貝母,具有燥濕制酸之作用,是醫家常用的健胃制酸劑。兩方合用,對於消化性潰瘍之燒心、吞酸、胃脘隱痛,或口中泛泛流涎者,常能收到“復杯”之效。
半夏瀉心湯加百部、黃芩:主治胃食管返流引起的咳嗽。咳嗽是本病最常見的食管外癥狀之壹,常被人忽視,而主癥為胃灼熱、泛酸及胸痛、惡心等,咳嗽多為刺激性幹咳。百部、黃芩為清熱止咳對藥,具有清而不寒,止而不塞的功效。
半夏瀉心湯加丹參、赤芍、降香:後三味為“小冠心二號”方,具有活血化瘀、理氣止痛的作用,用於“心胃同病”者,即患慢性胃炎伴有心肌缺血者,常伴有胸悶、胃痞、舌質黯淡、時時唉逆。
半夏瀉心湯加封髓丹:封髓丹即砂仁、黃柏、甘草,主治脾胃不和常犯口腔潰瘍者,但其舌苔必黃膩或白膩,兩方合用,具有清熱化濕、培土伏火之效,多發者可加川牛膝、淡幹姜(或肉桂),以冀引火歸原,陰陽平衡。
半夏瀉心湯加牡丹皮、梔子:主治由於脾胃濕熱所引起的牙齦腫痛,或夜間睡眠時磨牙,咯咯作響,牡丹皮清熱散瘀;梔子生用以清氣分熱郁,炒用以清血分熱郁,臨床隨證選用。梔子用量宜小,以免苦寒太過傷及中氣。
半夏瀉心湯加織術湯(丸):織術丸由織實、白術組成,是健胃消食之名方,織實消積滯,白術補脾元,由張仲景所創,張潔古發揮。壹緩壹急,壹補壹消,與半夏瀉心湯配伍,主治脾胃濕熱,虛中夾積,胃脘痞滿,食而不化之慢性胃病者。
半夏瀉心湯加黃芪、三七粉:主治消化性潰瘍,癥見胃脘隱痛,吞酸,燒心,或有黑便,身體日漸消瘦,黃芪補脾健胃,益氣攝血,助血運行:三七粉可祛瘀血生新血,沖服為宜,兩味合用,可促使潰瘍愈合。
半夏瀉心湯加生白術、杏仁、火麻仁:主治慢性結腸炎所致之便秘。生白術健脾促運化,杏仁降肺氣以潤腸,火麻仁潤腸通便,其取效之妙在於生白術用量,壹般成年人須30克或更多,頑固便秘者,可用60或90克。
半夏瀉心湯加扁鵲三豆飲:三豆飲由白扁豆、赤小豆、綠豆、金銀花組成,有利濕、清熱、解毒的作用。兩方合用,對於脾胃濕熱引起的胃脘脹滿,不思飲食,舌苔偏膩,伴有面部生痘、生瘡、生斑者,是首選的復合方劑。