#ICU
طريقه حتى نعرف وضع المريض من ناحيه ال #hemodynamic او هل هو #hypovolemic or #hypervolemic

طبعا الطرق كثيره وهاي وحده منهن نگدر نستخدمها بوحدات العنايه المشدده لاي مريض عنده cv line

نحتاج جهازين اعطاء وبطل NS و ثري وي Three way stopcock
الطريقه القياسيه بيها جهاز set خاص نفس الي بالصوره رقم (1) واذا ما عدنه نگدر احنه نسوي نفس الجهاز عن طريق اتباع الخطوات الاتيه

#اولا
نخلي المريض supine position ونرفع ايده
ونحدد المكان الي هو تقاطع ال midaxillary line at the وال fourth intercostal space صوره (2)

#ثانياً
نجيب مسطره نثبتها ببلاستر على الحامل ما السوائل الوريدية بحيث يصير الصفر مال المسطرة على نفس المستوى مال ال midaxillary line نثبت بصفها جهاز اعطاء يفضل ابو الفلتر (مال دم)
طرف منه لفوگ والطرف الثاني موصول ب three way
صورة رقم (3) (4)
#ثالثاً
بقه طرف بال three way ما بيه اي شي
هذا نربطه بجهاز إعطاء مربوط ب بفلود بيه normal saline صورة رقم (5)

#رابعاً
هسا نفتح ال three way
بين ال normal saline وجهاز الاعطاء الفارغ بحيث ينملي جهاز الاعطاء الفارغ لحد النهايه ويصل للأعلى

نحول ال three way ما بين المريض (cv line) وجهاز الاعطاء الثاني الي انترس محلول ملحي راح نشوف السائل يدخل لداخل المريض بفعل الجاذبية لحد رقم معين ع المسطرة صوره رقم (5) (6)

ال normal rangeمال Central venous pressure مختلفين عليه وتأثر بيه عدة امور
الي نعتمد عليه عدنه من 4 الى 11 أكثر يعتبر زياده بالسوائل اقل يعبتر قله

هنا #سؤالين
الأول شنو العوامل الي تأثر على القراءه؟

والثاني شنو الطرق الأخرى الي نحسب من خلالها ال
Cvp؟

pulmonary edema
شويه تفاصيل

اول شغله من يجيك مريض Acute pulmonary edema خليك فوك راسه يعني لا تتعامل وياه كباقي الكيسات العاديه لان هذا ممكن يكون mi ممكن يكون ارثميا وممكن يكون واصل مرحلة الرسبايرتري دسترس يعني عدك وقت ضيق جدا

شوف الspo2 اذا ستينات سبعينات فالموضوع يحتاج ركضه
الخطوه الاولى الاوكسجين نريده فوك 90 واذا جان المريض تسعينات ميحتاج اوكسجين
الخطوه الثانيه يكعد وهاي جدا مهمة مرات انت تكتب بالطبلة ستنك بوزشن بس منو راح يكول للمريض اكعد هيج ؟ او انت تكله اكعد بس الاهل مخبوصين تروح تلكاه نايم حتى بدون مخدة فهنا يحتاج تتاكد من الموضوع ولا تهملة لان هاي ممكن تنقذ حياته

الخطوه الثانيه قيس ضغطه بسرعه
بشنو احتاج الضغط ؟ هاي نقطة كلش مهمة
اخوان مرات البلمونري اديما مال المريض مو لان HF ولا لان MI احتمال تكون بسبب الضغط العالي خصة اذا اكثر من 200 واحنا نطيه لازكس فقط ونشوف ماكو استجابة لان الضغط عالي والموضوع مو يمه احنه
شوفوا هاي العبارة من ابتوديت

‏Patients with flash pulmonary edema due to hypertension, for instance, require aggressive vasodilatory therapy, as they often are not fluid overloaded. Patients with normotension and volume overload may be treated with diuretic therapy with or without vasodilator therapy.

هسة خلو هاي ببالكم
بلمونري اديما وضغط عالي كلش لازم وي الديورتكس نضيف فازودايليتر

مريض بلمونري اديما وضعطه زين تكدر تكتفي بالديورتك وتكدر تضيف وياه الفازودايليتر

الخطوة الثالثة شلون احسب الدوزات
نجي على الديورتك الي هو لازكس طبعا هنا الموضوع يختلف من مريض للثاني راح احاول احدد نقاط

مريض مياخذ ديورتك اصلا ولاعدة مشاكل بالكلية هنا الدوز الي نبدي بيها من 40mg الى 80mg
اما اذا مريض ياخذ اما اذا هو اصلا ياخذ ديورتك فنحتاج نزود هاي الجرعة اما الزيادة شكد وشلون فباختصار شكد هو جان ياخذ باليوم مثلا ياخذ 20mg مرتين فلازم تبديله اقل شي بكد التوتل ديلي دوز مالته يعني مو اقل من 40mg وهكذا اذا هو ياخذ 20mg تلث مرات فتبديله ب60mg

اما اذا المريض عدة مشاكل بالكلية فيحتاج دوز اعلى بعد وممكن توصل وياه لل200mg بس هنا خليك بالسيف ولا توصلها وحدك وبلغ عمك الوياك قبل لاتطي

نجي هسة لل vasodilator
الي احنا نستخدم الانجسيد انفيوشن شوكت نطيه ؟
مريض ضغطة عالي مثل ماكلنه فوك
او مريض ماجاي يستجيب للديورتك وحده وضغطه يتحمل
يعني شكد بالضبط ضغطه واعتبرة يتحمل ؟
السيستولك اكثر من 110 .
او نكدر نطيه لاي مريض وي الديورتك بشرط ماعده right infraction ولا عدة hypotension
نبدي بجرعه زغيره من 5 الى 10 mcg كل دقيقة ونكدر نزودها كل خمس دقايق لمن نشوف اكو استجابه طبعا نكدر نوصل لل200mcg طبعا متحتاجها هاي بس للعلم

زين اذا مريض shock وبنفس الوقت pulmonary edema؟
هذا نسولف بيه بعدين

د. احمد عبد المحسن طالب بورد باطنية
@ahmed12692

1. Ng tube
2. Cv line
3. Cannula
4. Suturing
5. Chest tube
6. Et tube
7. Pack slap
8. Wound dressing
9. Foly catheter
10. Fast us

نتشرف بحضوركم يوم غد الخميس في معرض النجف الدولي للكتاب من الساعة 10 صباحا الى الساعة 10 مساءً

القسم C2

#تنصح_به_الكتب

اصدقائي المقيمين الدورين
خلي نسولف شويه عن buscopan لان اشوف هواي جاي ينصرف بالطوارئ فخلي نحجي عنه وانتو تقيمون بعد اذا مرضاكم يحتاجوه او لا
اني ماراح اكللكم ولا اطيكم امثلة

اول شي راح ابدي بالعكس راح اسولف عن side effect و الwarnings

* كل الكارديوفزكلر دزيز هي contraindication يعني كل الهارت فيلر وكل الاسكمك وكل البردي كارديا وكل التكي كارديا وكل الارثميا هي كونترا اندكيشن للبسكوبان

* هو يسوي urinary retention
لذلك كل الاولد ايج الي عدهم prostatic hyperplasia ايضا كونترا اندكيشن

* الي عدهم glaucoma

* الي عدهم hyperthyrodism
ليش لان ابو الهايبر ثايرودزم هو معرض للارثميا والبسكوبان ايضا يسوي ارثميا فراح تزداد الخطورة

* اكو كلام انه بالاولد ايج يفضل عدم استخدامه

* الي عدهم git obstruction ايضا

* الي ياخذون b agonist مثل جماعة الربو هذولة معرضين للارثميا اكثر لان يصير عدهم شغلتين تسوي تكي كارديا ( قبل سبوع شفت هيج كيس عدة ربو وعلى علاج واخذ بسكوبان وصار الريت مالتة ١٤٠ )

هسة نجي للاندكيشن مالتة ؟
* يفيدنا بspsam يعني اذا جان عدنا colicky pain يعني مو كل الابدومنل بين راح يفيدني بيها

فقط بهذا النوع من الحالات ممكن يفيدنا
يعني اذا عدي ابدومنل بين بسبب بنكريتاتيتس ماراح يفيدني لذلك كون اخذ هستري عدل حتى اعرف البسكوبان هنا يفيد او لا

بالنهاية اذا اخذنا بعين الاعتبار الاعراض الجانبية والموانع لاستخدام البسكوبان راح يقل استخدامنا بنسبة كلش جبيره

وملاحظة اخيرة اخوان احنه لازم منكتب ادوية حتى نترس الطبلة لو حتى نقنع المريض احنا لازم نعرف شنو جاي نكتب وليش جاي نكتب وهل هذا الي كتبناه امين للمريض لو غير امين واذا غير امين هل يستحق نجازف بالمريض علمودة يعني عدي اندكيشن قوي يستحق اعرض المريض لكل هاي السايد افكت لو اكدر استغني عنه بغير علاج
مثلا الاكتليز بيه سايد افكت قاتل بس الاندكيشن يستحق اعرض المريض للمضاعفات اذا ماكدرت انقله للقسطرة واني ماريد اخوفكم بس اريد احطكم بالصورة وشكرا

د. احمد عبد المحسن طالب بورد باطنية @ahmed12692

خلي نسولف شوية عن Anaphylaxis
من الكيسات الي لازم الطبيب يشخصها بسرعة ولازم يحلها ويوكف عليها لحد ما تستقر حالة المريض هي كيسات الانفلاكسيز

الانفلاكسيز من الكيسات الي ماتحتاج الى تحاليل واشعات حتى تشخصها واصلا ماعدك وقت تسوي هاي التحاليل حتلو متوفرة لان الموضوع دقايق فقط واهمشي بيه الهستري

اكو هواي كرايتريا لتشخيص الاتفلاكسيز راح احاول الخصها الكم وبنفس الوقت اذكر sign and symptoms

احد هاي الكرايتريا تگول اذا عدنا ثنين من هذني بعد التعرض لل allergen

* عدي skin and mucosal tissue
يعني اشوف مثلا swollen lips او itch

* عدي respiratory compromise
يعني اشوف دزنيا او وويز او سترايدر او هايبوكسيا

* عدي reduced BP
يعني اشوف علامات مال hypoperfusion
طبعا اكو قسم يكولون انه الضغط السيستولك اما اقل من 90
او الضغط نازل بنسبة اكثر من 30% من الضغط الاصلي مال المريض
مثلا اذا هو ضغطة العادي 140 واجاك ضغطة 100 هذا توكف عدة

* عدة GIT symptoms
مثلا فومتنك او ابدومنل بين او غيرها

ثنين من هذني هذا يعتبر انفلاكسيز

ملاحظة مهمة : skin symptoms هاي تصير بنسبة 90% من العدهم انفلاكسيز يعني ممكن تشوف انفلاكسيز بدون سكن سبتومز واني شايف هيج كيس

هسة نجي للعلاج

اول شي خلي ببالك انه اليكتل المريض شغلتين لو رسبايرتري لو كارديك فركز عليهن وخليك اورينتد لهذا الشي

الشغلة الثانية خليها في بالك اذا مريضك hypotension ماراح يصيرلة استجابة مثالية للادرنالين لذلك لازم تعدل الضغط بهاي الاثناء

الشغلة الثالثة الي لازم تخليها في بالك مريضك صار عدة سترايدر او شفتة رسبايرتري دسترس لازم تيوب ولا تتاخر بيه كلما تتاخر يصير اصعب

زين هسة اني بالطوارى شنو اول خطوة اسويها ممكن تنفع بانقاذ حياة المريض ؟
الجواب : ادرنالين عظلي 0.5mg يعني حسب الامبولة المتفورة عدنا يطلع نصف سي سي كلما تتاخر بهذا الاجراء كلما تزداد المورتالتي
طبعا الجرعة هي 0.01 mg/kg بس احنه نستخدم 0.5mg كتوتل دوز للسرعة

ممكن تنتظر من 5 الى 15 دقيقة يالة تعيد الدوز اذا ماشفت اكو رسبونس تكدر تحوله على ادرنالين انفيوشن وليس iv وطبعا دوز الانفيوشن تجيب نص سي سي ادرنالين تحلها ببطل مغذي كامل وتمشها سي سي كل دقيقة هاي باختصار وبيها تفاصيل بعد هاي الجرعة

ممكن نطي انفيوشن اذا حسينه انه العظلي ماجاي بشتغل بسبب الهايبوتنشن وبنفس الوقت جاي نطي فلود وماجاي يصعد الضغط هنا ممكن نحول للانفيوشن

طبعا iv بيه سايد افكت هواي لذلك يضوجون منه

الخطوة الثانية هي fluid therapy وافضل شي تستخدمة هو النورمل سلاين وتبدي ب1 الى 2 لتر تمشيهن بسرعة وممكن تزود الكمية حسب الاستجابة وممكن توصل ل7 لتر حسب ما يكول ابتوديت

ماصار رسبونس للضغط رغم الفلود ممكن تخليه على نور ادرنالين او دوبامين او غيرهن مع الفلود

بالنسبة glucagon شاوفوه يفيد جماعة الانفلاكسيز الي ياخذون ببتا بلوكر ومايصيرلهم رسبونس للادرنالين لان يشتغل على الهارت عن طريق غير طريق البيتا رسبتر

بالنسبة لل H1 antihistamines تفيدك فقط اذا عدك skin symptoms يعني ماتفيدك للرسبايرتري ولا للكارديك

بالنسبة لل steroid عليها كلام قسم يكولون تفيد قسم لا بس الماشي انه يطوها بالانفلاكسيز والافضل هو methylprednisolone

زين سويت هذني الفوك كلهن وماصار رسبونس وبعدة المريض shock and stridor
او سمعت بالهستوري الاهل كلولك هاي ثاني مرة يصير هيچ !

هنا فكر بheredatory angioedema

د. احمد عبد محسن @ahmed12692
طالب بورد باطنية

شوكت اكول هذا المريض دخل ب Acute kidney injury
حتى اخذ اجراء بدون تاخير لان كلما اسرع تعاملت وي الموضوع كلما نسبة عودة وظائف الكلية تكون اكثر

اكو عدنا كرايتريا اذا تحققت وحدة منهن فهذا اكيوت كدني انجري

*زيادة بالكرياتنين 0.3mg خلال 48 ساعة
*زيادة الكرياتنين اكثر من 1.5 مرة خلال 7 ايام
*نسبة UOP اقل من 0.5cc/kghr خلال ست ساعات

اي وحدة من هذني تتحقق كافية
ولازم تنتبه على شغلة انه الزيادة بالكرياتنين من البيز لاين كون تعرف هو شكد الكرياتنين الاصلي مالتة حتى تعرف الزيادة الي صارت فوكاه

يجوز مريض الكرياتنين مالتة اساسا هو 2mg فهنا هذا CKD وليس AKI ولكن اذا البيزلاين 2mg وهسة لكيتة 2.5mg وهاي الزيادة خلال يومين هنا تكدر تعتبرة صاير اكيوت اون كرونك

زين هسة اني هنا شلون اعرف هذا AKI لو هذا CKD في حال المريض ماعدة تحاليل قديمة وميعرف بروحة ؟
نكدر نعرف من خلال السونار ندزة سونار راح تطلع عدنا small kidneys ونشوف decrease cortical thickness and echogenicity
وكذلك تشوف عدة anemia
وكذلك تتابع الكرياتنين تشوف في حالة زيادة مو ثابتة

طبعا AKI بيها ستيجات تلاثة مو مهم نعرفها حاليا

ملاحظة : مريض عدة vomiting وسويتلة تحاليل وطلع اليوريا والكرياتنين طبيعيات هنا متكدر تكول ماعدة AKI لمن تشوف urine output
وهاي دائما تصير اليوريا والكرياتنين بالبداية بعدهن بس المريض عدة نقصان هواي باليورن وتكدر من خلالها تعرفة هذا AKI

زين شنو استفاد من عرفت هذا صار AKI واني بعدني مقيم دوري ؟

اول شي لازم تعرف علاج الpre renal AkI هو في الغالب Supportive
شوف وين الخلل وعدلة
مثلا هايبوفوليميا لازم تعوضة سوائل كافية
بنفس الوقت تتجنب الدركات الي تاثر على الرينل مثلا ACE i و NSAID وكذلك عدل الالكترولايت وغيرها من الامور الممكنة

لذلك البداية هي يمك في حال انت بمستشفى برفري تكدر تسوي هاي الخطوات وتحولة واكون احالتك اورينتد وانت تكدر تساهم وتمنع تحولة الى renal failure لان كلما زادت الفترة مال AKI كلما زاد احتمالية عدم رجوع الانسجة ويصير عدنا بيرمننت دمج

د. احمد عبد محسن
طالب بورد باطنية @ahmed12692

من الكيسات اللي الواحد يشعر بنتيجة
تعبه وياها بنهاية الكول هي الـ DKA.

أولاً: تشخيصه مو كلش سهل، مرة واحد
مكتوب على طبلته (HYS) وطلع DKA.
فأي أحد يجي وجع ببطنه، tachypnea،
مشوّك، DLOC، فلازم نجيك السكر، وراها
ندز ABG لتأكيد التشخيص.

ثانياً: ندز تخطيط، U&E ، CBC، GUE، وويه
ورقة التحاليل، ورقة لخ نكتبلهم كانيولا عـ٢،
مغذيات نورمل عـ ٢ / نصف ساعة، + فولي.

ثالثاً: بين ما يخلصن المغذيات، نشوف التخطيط
بيه علامات هايبركاليميا لو لا؟ وكذلك S. K …

فإذا نورموكاليميا أبدي بوتاسيوم وفلود وانسولين
واذا هايبركاليميا بس انسولين وفلود
واذا هايبو فبس بوتاسيوم وفلود …

ونمشي عالچارت …

*هذا السيناريو الشائع للبالغين، أكو كلش هواي حجي بعد،
بحيث لحد آخر يوم روتيشن نقره شغلات جديدة عنه.

احد علاجات السكر النوع الثاني المشهورة هو SGL2
من امثلتة الشهيرة empagliflozin و dapagliflozin و Canagliflozin
ماريد احچيلكم فارما عنه بس اكو شغلة مهمة لازم ننتبه عليها
هذا العلاج بيه سايد افكت وهو يسوي euglycemic DKA
هواي من عدنا يمكن متعود يشوف المريض السكر نوع اول او يشوف المريض عدة الرندوم عالي يالة يبدي يفكر بالDKA

بينما هذا العلاج يسويلك سايد افكت بالعكس تماما وهو تشوف الرندوم طبيعي والمريض نوع ثاني من السكر عدة وممكن هو يكون  DKA

الحل انه كل مريض عدة سكر وجاي عدة vomiting او poor oral intake او nausea لازم نركز وياه زين ومنعتمد بس على قياس السكر ونبدي ندور على بقية الشغلات مرات يجيك بس يكلك مالي خلگ وحيل ماعدي تشوفه dehydrated وهو عدة سكر لازم تاخذ خطوة متقدمة
بعد الهستوري نسأل عن هذا العلاج ونسأل شنو جاي ياخذ ادوية اذا هو نوع ثاني واذا شفنه هذا العلاج لازم نتوقف وناخذ حذرنه بشكل جيد

شلون اكول هذا DKA وهو سكره نورمل ؟
تشوف هذني الشغلات وتذز هذني التحاليل

تشوف ketonuria ب General urine
تشوف metabolic acidosis with high anion gap ب ABG
تشوف ketonemia

هذني كلش كافيات حتى توصل للتشخيص خصوصا اذا المريض جاي ياخذ هذا العلاج الي ذكرناه فوك

اهم خطوة توقف العلاج وتعاملة كDKA

ملاحظة مهمة : SGL2 لازم ينكطع قبل العملية اذا المريض عدة عملية باقل شي تلث ايام لان ممكن يصير ديهايدريشن ويدخلة بDKA

ملاحظة ثانية : اني ذكرت الموضوع بالخصوص لان جاي نشوف هواي كيسات تجي بهذا الشكل فيحتاج ننتبه عليها بشكل جيد خصوصا الهستوري وشكرا

د. احمد عبد طالب بورد باطنية @ahmed12692

خلي نسولف عن علاج بالطوارئ  acute sever asthma والشغلات المتوفرة عدنا والماشيه راح نحچيهن

*الاوكسجين اول شي نبلش بيه بس مو الكل نطيهم اوكسجين مثل ماجاي يصير عدنه فقط اذا جانت Spo2  اقل من 90‎%‎ نبلش بالاوكسجين ويفضل منصعده لحد ال100‎%‎ يعني 95‎%‎ كافي شافوا بيه نتائج افضل مما لو تصعد spo2 لل100‎%‎ خصوصا الي عدهم COPD


*الشغلة الثانية nebulizer beta-agonist
طبعا المادة المستخدمة عدنا المعروف ventoline او بalbuterol

زين شون استخدمه ؟
اول شي الجرعة هي 5mg كل عشرين دقيقة ونكدر نعيدها تلث مرات كل عشرين دقيقة
بعدين نكدر نطيها كل ساعه الى اربع ساعات عند الحاجة ونكدر نوصل بالجرعة الى 10mg
تقريبا هاي الكمية تحتاج من 5 الى 15 دقيقة حتى تتبخر ويستنشقها المريض بشكل كامل يعني كون يكعد يستنشق لمدة من خمسه الى خمصطعش دقيقة
طبعا يحتاج خمس دقايق فقط حتى يشتغل وممكن يبقى لحد اربع ساعات فعال داخل الجسم

طبعا محلول الفنتولين الواحد سي سي بيه 5mg والدوز العادية الي نبدي بيها 2.5mg يعني نص سي سي تخففها بثنين ونص سي سي نورمل سلاين هاي الجرعة العادية

اما اذا عدنا acute sever asthma فنطي 5mg نعيدها كل عشرين دقيقة مثل ماكلنه فوك
اذا تريد تحصل نتائج حلوة واستجابة جيدة لازم نتبع الجرع العلمية

هاي الجرعات والاستخدام هو خاص بالبالغين وليس الاطفال لان الاطفال الهم حساب ثاني بس باختصار وحتى مندوخ بالاطفال نطي 2.5mg مو اكثر لحد عمر الخمس سنوات وراها نكدر نوصل لل5mg بالاعمار الفوك خمس سنوات

*الشغلة الثالثة muscarinic antagonists 
وهذا تطي 0.5mg تبخير كل اربعه الى ست ساعات والمكزمم دوز مالته 2mg
طبعا اسمه التجاري الشائع هو atrovent وهذا يجي ثنين سي سي بيها 0.5mg يعني مال جرعه وحده

*الشغلة الرابعة Systemic glucocorticoids
تكدر تطيها عن طريق الفم او عن طريق الوريد بما يعادل 40 الى 60mg
من prednisone باليوم يعني اذا تريد تطي dexamethasone شوف مايعادل هاي الجرعه وهكذا ومو كلش اكو فرق بين الوريدي او عن طريق الفم اذا المريض يكدر يبلع ومتوفر  ويفضل تبدي بيه بسرعه باول ساعه

*الشغلة الخامسة Magnesium sulfate 
تطي 2g خلال عشرين دقيقة وطبعا هذا بيه كلام بين المصادر بس بالنهاية شافو بيه فائدة من حيث انه يسوي برونكودايليشن ولازم بعد ساعه اذا ماصارت استجابة للعلاجات الفوك

بقت شغلة مهمة وهو اراقب وضع المريض حتى اعرف يمتى ممكن يحتاج intubation
اراقب paco2 من تبدي تصير نورمل او بيها زيادة معناها دخل عدي المريض برسبايرتري فيلر لان هي مفروض تكون اقل من النورمل

كذلك اشوف المريض خاف يصير confusion واشوف الرسبايرتري ريت واشوف spo2 كلهن اراقبهن حتى اعرف يمتى يحتاج تيوب

acute asthma exacerbations are associated with mild hyperventilation and a low PaCO2. However, with worsening airflow limitation, the high work of breathing leads to fatigue, a resultant decrease in the minute ventilation, and an increase in PaCO2. Thus, during an acute asthma exacerbation, a PaCO2 of 42 mmHg or greater, while technically "normal," may suggest incipient respiratory failure. On the other hand, hypercapnia alone is not an indication for mechanical ventilation in the absence of decreased mental status or exhaustion.

طبعا Leukotriene receptor antagonists ماله اي اندكيشن بحالة الاكيوت اسما الا اذا except in patients whose exacerbation was triggered by ingestion of aspirin or a nonsteroidal anti-inflammatory drug

وكذلك ماكو اندكيشن للانتي بايتك اذا ماعدنا infection

د. احمد عبد طالب بورد باطنية @ahmed12692

الصورة من المحاضرة القيمة لاستاذنا د. محمد سعيد عبد الزهرة حول continous quality improvement

anesthesia in trauma patiat