زميلاتنا وزملائنا الاعزاء ان شاء الله باجر عدنا لقاء مع المقيمين الدوريين في مستشفى الصدر في النجف للحديث عن ATLS ومواضيع مهمة اخرى في الطوارئ ، الي يحب ينضم النا في بهو دار الاطباء الجديد الساعة 5 عصرا .
نشوفكم ان شاء الله

Classification of shock
هواي مرات يجينا مريض وما نعرف شكد فاقد دم ونريد نعوضه ونبقى محتارين نعوض بطل واحد او ٢ او ١٠ شلون نحدد ؟
هنا تجي اهمية تصنيف shock الى class بحيث نكدر نعرف اقل كمية ممكن ان يكون فقدها المريض .
طبعا كل class محدد بي presentation مالته وشكد فاقد المريض دم لكن نخلي في بالنا ان هذا التصنيف يحدد اقل كمية ممكنة ، يعني المريض ممكن اعراضه مال class 3 بس هو في الحقيقة فاقد دم مال class 4 لذلك ما نشتبه ونعتبره التصنيف اقصى كمية دم ممكن ان يفقدها وانما اقل كمية دم فقدها المريض .
لكل class اكو علامة مميزة نكدر نحفظها ونهتم بيها مثلا class1 نلكه فقط pulse pressure زايد
و class 2 نلكه فقط tachycardia و class3  نلكه hypotension و class 4 نلكه disturbe level of consc.  لكن دائما ما نمشي على عامل واحد ونجمع كل الاعراض والعلامات في تصنيف shock لان هواي اكو عوامل ممكن تسبب خطا في الحساب مثل تناول b-blocker او athletic او غيرها .
ناخذ مثال male وزنه ٧٠ كيلو وجابوا للطواريء يعاني من نزيف وجان وعيه مشوش
شلون نعرف انه شكد فقد دم ؟
هنا نجي راسا ، مدام وعيه مو تمام معناها هو class 4 ( طبعا كون نستثني head trauma ) او نعتبر الوعي المشوش بسبب النزف الى ان نتاكد من خلاف ذلك .
وحسب الجدول نعتبره فاقد اكثر من 40% من حجم دمه او اكثر من 2000 مل دم . طبعا اذا جان وزنه مثالي ( 70 كيلو ) نكدر نمشي على 2000 مل .
لكن اذا جان وزن المريض ١٠٠ كيلو ؟
هنا نحتاج نمشي على النسبة 40%
مبدئي male عدهم 66ml/kg
و female عدهم 60ml/kg
بالنسبة لهذا المريض اذا فرضنا وزنه ١٠٠ كيلو تصير حجم الدم 6600 مل
40% الي فاقدها تساوي لترين ونصف دم تقريبا .
وتعويض plasma  نكدر 1:1:1 يعني لكل بطل دم نعطي بطل بلازما وبطل صفائح .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

كتب د. مصعب عامر الخطيب
اخصائي طب الطوارئ

سلام عليكم
بالنسبه للزميله اللي توفاها الله
اولا الرحمه لروحها وانا لله وانا اليه راجعون
ما اعرف حقيقه القصه بس عله اي حال ...
اذا كان السبب
Co administration of beta blocker and CCB

ما اكول كان ممكن تعيش او لا ..
ما ادري الmx اللي صارت بالمستشفى ..

راح احجي اذا اني او طبيب طوارئ شاف هيج كيس

Mx ...

1.Stabilize airway, breathing, and circulation

2.Administer IV bolus crystalloid for hypotension (500 to 1000 mL isotonic saline)

3.Administer atropine 1 mg IV for bradycardia and hypotension; may repeat up to 3 total doses.

هاي اول شي نسويه
طبعا هواي يستجيبون وهواي لا
اذا لا ....
راح نتحرك ..عل ال bundle هذا ...
●IV Glucagon (bradycardia)
1 to 5 mg IV push, may repeat up to 15 mg total

●Intravenous calcium
(hypotension and/or bradycardia)
Calcium chloride
10 to 20 mL of 10% solution (via central venous access if possible), or
Calcium gluconate – 30 to 60 mL of 10% solution
انتبه عل الجرع شكد عاليه
●Vasopressor use Norepinephrine – begin 2 mcg/minute IV, titrate rapidly to systolic blood pressure 100 mmHg

●IV high dose insulin and dextrose
This is saver for low BP
Bolus therapy:
Regular insulin – 1 Unit/kg IV
Dextrose – 25 to 50 grams IV
Maintenance infusions:
Regular insulin – start infusion at 0.5 Units/kg per hour IV; titrate upwards until hypotension corrected or maximum dose of 10 Units/kg per hour reached
Dextrose – 0.5 grams/kg per hour; titrate to euglycemia.

●Last resort ...
IV lipid emulsion therapy
Bolus therapy:
1.5 mL/kg over 2 minutes
Infusion:
15 mL/kg over 60 minutes (0.25 mL/kg per minute)

مره ثانيه...ما اعرف صراحه الامكانيات الموجوده بالمستشفى وما اكدر احكم عل ال mx لان ما كنت موجود

Anyway,
انا لله وانا اليه راجعون
May her soul RIP

eclampsia
هذا الوحش مال النسائية 😅😅
اي مريضة حامل او بعمر reproductive age group اذا اجتنا في حالة fit او postictal كون نفكر بال eclampsia السبب انه حوالي 25‎%‎ من المريضات تجي اول presentation على شكل fit بدون ارتفاع ضغط او Proteinuria ، وبعدين من خلال التحاليل والتاريخ المرضي يتضح انه هذه seizure كانت بسبب eclampsia .
لذلك القاعدة تقول absence of hallmark feature of pre-eclampsia should not offer the emergency Physician reassurance, nor defer workup or even initiating treatment for eclampsia .
وايضا اكو نسبة حوالي 25‎%‎ تحدث بعد الولادة postpartum الغالبية منها تكون خلال اول 48 ساعة لكن بعضها قد تحصل على طول فترة puerperium النفاس الي هي 6 اسابيع .
وفي هكذا حالات بالنسبة للمريضة واهلها قد يفوتهم يبلغون الطبيب انه عدها ولادة قبل كم اسبوع .
ولا ننسى unsuspected pregnancy الي ممكن تخفي عنا المرض .
العلاج وما يتعلق به :
1- نبدي مع magnesium sulfate :
الي يعتبر 1st line anticonvulsant, وايضا افضل علاج في prevention of seizure .
الامبولة تجي عادة ام 100mg/1ml وبيها 10 مل او مكتوب عليها 10‎%‎ ، يعني بالمحصلة الامبولة كلها بيها 1gm . نعطي بالبداية infusion 4-6 gm خلال ربع ساعة ، نخلي 4 او 6 امبولات ب 100 مل NS ويخلص خلال ربع ساعة .
بعدين نخلي المريضة على maintenance بجرعة 1-2 gm/hour ، يعني نكدر نخلي 5 او عشرة امبولات في NS ونعيده كل خمس ساعات لمدة 24 ساعة .واذا رجعت fit نعيد bolus مرة ثانية لكن بجرعة 2gm .

2- اذا ما فاد نكدر نعطي IV labetalol الي نعتبره 1st line antihypertensive الامبولة تجي بيها 20ml كل مل بي 5mg يعني الامبولة كلها بيها 100mg .
بالبداية bolus 20mg يعني 4ml وريدي بطيء وبعدين نكدر نعطي 40–80 milligrams IV every 10 minوكون ما نتجاوز 300mg او نعطي infusion بجرعة 1-2 mg/min يعني نخلي الامبولة في NS بحيث كل 1mlمن العلاج في 1ml من NS ونعطي 60 قطرة بالدقيقة ( microdrops ) .
3- اما hydalazine : المعروف باسم apresoline ، الامبولة تجي 20mg/ml وتكون جرعته 5mg وريدي يعني ربع سي سي وريدي بطيء ، ونكدر نعيده بعد عشرين دقيقة واقصى جرعة هي 20mg . والهدف نوصل للdiastolic BP جوه 105 .
4- نقلل IV fluid لان المريض معرض لل pulmonary edema .
5- واخيرا obstetric consultation من اجل early fetal delivery .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Cervical_truama
من الامور المنسية عدنا بالطوارئ للاسف الشديد هو cervical immobilization لاسباب كثيرة ابرزها عدم توفر collar .
وعواقبها كارثية على المريض اذا تبين المريض عنده fracture وتم تحريكه بشكل غير صحيح
ذلك كون نخليها لكل مريض multi traumatized .
و حتى نتيقن من وجود إصابة نحتاج اندز investigation , لكن احيانا نحتار هل هذا المريض عنده إصابة ام لا ، اندزه imaging ونعرضه للradiation ام لا ، حتى نحسم هذا الموضوع اكو criteria سهلة وبسيطة اسمها NEXUS criteria ، اذا جانت كلها متوفرة معناه ميحتاج imaging واذا بس وحدة غير موجودة عند المريض فبهذه الحالة اندزه imaging .
نوع imaging :
1- اما أشعة plain radiograph وبهذه الحالة ندز three views: anterior- posterior , lateral , open mouth odontoid .
‏2- CT : الي هو اكثر sensitivity و specificity من الأشعة .
نكدر نستخدم اي واحد منهم حسب إمكانيتنا .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

enteral feeding ملخص
طبعا من  التحديات الي نواجهها في علاج مرضى العناية المركزة هو nutrition لانه مهم جدا و صعب نضمن انه مجاي يصير undernutrition او overnutrition .
افضل الحلول ان نعطي للمريض feeding formula جاهزة نكدر نحسبها على وزن المريض ونكدر نضمن انه راح ياخذ المواد الي نريدها بشكل دقيق .
طبعا formula كثيرة ابرزهن ensure و peptamin
و whey protien الي ياتي بانواع تجارية مختلفة .
شلون نحسب للمريض
نبدي مع السعرات الحرارية
يحتاج جسم الانسان من 25 الى 35 kcal/kg /day
مثلا مريض وزنه 70 كيلو وصارله ٤٨ ساعة داخل للمستشفى نبديله مع اقل جرعة الي هي 25 × 70 = 1750 kcal وهذا الرقم ناخذ 50% منه يعني 875 kcal كل هذا من اجل حتى نتجنب refeeding syndrom . هذه الكمية نقسمها على 8 وجبات في اليوم لان ندفع للمريض من 8 الصبح الى 12 بالليل بين وجبة و وجبة ساعتين المجموع 8 وجبات ويساوي 109 kcal .
لهنا حسبنا الجرعة ، يبقى نحسبها على ensure .
الانشور يجي قوطية تحضيره من خلال اضافة 6 مكيالات على 195ml من الماء ، راح نحصل 230ml من المحلول الي بي 230kcal .
وبما انه نحتاج في الوجبة الواحدة 109kcal يعني 109 مل من المحلول ، والباقي نكدر نضمه على الوجبة القادمة . في اليوم التالي ناخذ 60% من 1750 واليوم الثالث 70% و وره ما نوصل الى 100% نكدر نصعد ونحسب على 30kcal/kg/day ومن ثم 35 .
الفترة الي نحتاجها للوصول الى 100% من السعرات هي من ٣ ايام الى اسبوع .
هسا نجي للبروتين الي نحتاجه بجرعة 1.2 الى 1.5 gm/kg/day
يعني بالنسبة لمريضنا ابو 70kg ايضا نبدي وياه بالجرعة الادنى 1.2 × 70 = 84 gm في اليوم
مشكلة الانشور انه مابي الكمية الكافية من البروتين حسب وزن الجسم لذلك نحتاج نضيفله من whey protien .
مثلا جرعتنا لليوم الاول كانت 875 kcal نحتاج نحسب كم غم بروتين بيها .
الانشور بي 15gm/100gm بروتين وبما ان 6 مكيالات الي نعد بيهن الوجبة الواحدة تعادل 53 غم لذلك 53 × 0.15 = 8 gm من البروتين في الوجبة الواحدة الي بيها 230kcal وبما انه احنا نحتاج 875
يعني 875/230 × 8 = 30 gm من البروتين في اليوم
يبقى عدنا 54 gm من البروتين يحتاج نعوضها من whey الي يختلف في مكوناته لكن بعضها يحتوي على في المكيال الواحد ابو 25gm على 23gm بروتين يعني نحتاج مكيالين ونصف في اليوم ونكدر نضيف مكيال ونصف في وجبة الظهر ومكيال واحد في وجبة الليل .
واخيرا يبقى عدنا water يحتاج حساب ، جرعته 30 الى 35 ml/kg/day  ، فمريضنا يحتاج 2100 ml باليوم وطبعا هو اخذ تقريبا 800ml من الماء مع الانشور لذلك يبقى 1300 ml واذا فرضنا ياخذ بطل واحد NS يبقى 800ml نقسمها على 8 وجبات المجموع 100 ml تعادل 2 سرنجات ام 50 ml , في كل وجبة نكدر ندفع وحدة قبل الاكل و واحدة بعد الاكل .
هذا تقريبا مختصر enteral feeding الي نكدر نستخدمه مع اي مريض critical عنده NG tube سواء كان في العناية او الباطنية او الجراحية .
الموضوع بدينا بي في فترة قريبة في العناية المركزة وان شاء الله يستمر بدعمكم ومساعدتكم .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Opioid
من الادوية الي تخاف منها الاطباء هي المخدرات لذلك نلكه اغلب المرضى يبقون يشكون من الالم وما ياخذون ادوية كافية لشدة الامهم .
اشهر المخدرات الي متوفرة في المستشفيات هي
اولا  pethedine
ثانيا  morphine
ثالثا fentanyl
نسولف عليهم بشكل موجز
بالنسبة لل pethedine تجي الامبولة بيها 100mg/2ml ويعطى في حالات المريض stable vitally وماعنده cardiac disease لان يسوي tachycardia وايضا نحذر اذا عنده renal failure لان يسوي neurotoxicity وبي drug interaction خطير مع MAO inhibitor ويسويserotonin syndrom وعادة يوصف في fractures وغيرها من الاصابات الي المريض شاب وما ياخذ ادوية مزمنة وماعنده chronic disease بحيث ما نخاف من اي مشاكل .
جرعته من 25–50 mg يعني نصف مل الى مل واحد وريدي ومن 50–100 mg يعني واحد مل الى 2 مل عضلي او تحت الجلد  .
بالنسبة للmorphine فيفيدنا بالمريض unstable ولاسيما في RTA وSTEMI وفي العناية المركزة
الامبولة تجي 10mg/ml نكدر نعطي عضلي او تحت الجلد 10mg يعني واحد مل و وريدي 5mg يعني نصف مل . ونكدر نعطي infusion للمرضى الي عدهم الالم مستمر لفترات طويلة ان نخلي امبولة كاملة في 500ml ونسرعه حسب حاجة المريض .
اما fentanyl هو اكثر دواء مفضل في المريض vitally unstable وعادة نستخدمه ك analgesia في general anasthesia وما ينفع يعطى في الردهات او الطواريء  لان risk of respiratory depression فيه اعلى من باقي opioid لان هو اقوى من morphin ب ١٠٠ مرة .
الصورة تجمع الاخوة الثلاثة مع عدوهم naloxone 😅😅
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Measurement of optic nerve sheath diameter for assessment of intracranial pressure

لله الحمد وصلت وجبة من مادة الانشور لتغذية مرضى العناية المركزة
بفضل الله وبجهود المتبرعين جزاهم الله الف خير
نسال الله عزوجل ان يمن بالصحة والعافية على جميع المرضى ولاسيما مرضى العناية المركزة
للتبرع من خلال حوالة او زين كاش على الرقم 07803377234
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

عرض الامتحانات من زوين لطلبتنا الاعزاء مع كتاب راجوج للمهارات السريرية احد اهم الكتب العملية لامتحان الاوسكي 🦾

🟠 العرض ساري حتى انتهاء فترة الامتحانات.

RAJOOJ CLINICAL SKILLS - History and Clinical Examination 4th edition.

🔷 نسخة اصلية هارد كڤر ورق زيتي.
🔷 السعر الجديد 20 الف دينار فقط في فترة الامتحانات

🔶 تتوفر خدمة التوصيل لكل المحافظات
@zwainbook
07807201108
#تنصح_به_الكتب

Total parentral nutrition

اليوم اجتنا استشارة من احد الطوابق لمريضة كاتبيلها TPN ويردون يعطوه الها ويردون راينا
كعدنا مع الزملاء الصيادلة د. علي كناوي و د. محمد علي الجميلي وعرفنا انه هي صارلها قريب ١٠ ايام بدون اكل وشرب بسبب لان عدها corrosive injury بسبب suicidal attempt .
وبالتالي صاير عدها severe esophagial injury ومجاي تكدر تاخذ اي eneral feeding .
واليوم قرروا ان يعطوها TPN .
الجرعة هي 25kcal/kg/day ونفترض وزنها 50kg
يكون الناتج 1250kcal/day
وبما انه صارلها فترة طويلة من malnutrition لذلك ناخذ 50% من هذه الجرعة حتى نتجنب refeeding syndrom ونزودها تدريجيا الى ان نحقق 100% منها خلال اسبوع .
وبالتالي تكون الجرعة 625kcal/day
بما ان المحلول المتوفر في السوق من نوع smofkabiven الي يحتوي على 1445kcal في 1000ml اي ان ml يحتوي على 1.45kcal لذلك نحتاج 431ml من المحلول لتحقيق 625 .
هذه 431 تمشي خلال ٢٤ ساعة اي 17.9ml/hr
ونقسمها على الدقائق ونضربها في عدد القطرات للمل
ويساوي 6 قطرة بالدقيقة . وهذا المحلول صالح لمدة 48 الى 36 ساعة والي يتبقى يعتبر غير صالح للاستخدام .
من المهم تمشي خلال cv-line وكون نراقب المريض زين ولاسيما glucose و electrolyte.
الفيديو المرفق بي بعض المعلومات الاضافية

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

https://youtu.be/Fp66EzAu89w

ملخص سريع حول status epilipticus and refractory status epilipticus