كلمتين عن mechanical ventilator
من الاجهزة الصعبة ويحتاجلها هواي متابعة ومطالعة حتى تكدر تستوعبها .
نكدر نقسم modes مال ventilator الى 3 اقسام رئيسية :
اولا controlled ventilation  هنا المريض ماعنده اي effort وكل التنفس مالته عن طريق الجهاز بحيث لمن نخلي respiratory rate 12 يبقى 12 بدون اي زيادة
ثانيا assissted ventilation هنا المريض  عنده shallow breathing و bradypnea بحيث لمن نخلي RR على 12 راح نلكه الجهاز يؤشر انه المريض جاي ياخذ 18 ، 6 ملات المريض و 12 ملات الجهاز .

ثالثا supportive ventilation هنا المريض RR طبيبعي لكن عنده shallow breathing ويحتاج مساعدة من الجهاز بدون لا نتحكم RR .
طبعا كل قسم بي يتفرع الى اقسام فرعية :

مثلا controlled ventilation تشمل pressure controlled ventilation و volume controlled ventilation .ماكو فرق بينهم للمريض العادي لكن المرضى الي عدهم respiratory disease يحتاج كل واحد منهم ترتيب خاص بيه .

اما في حالة assisted ventilation فبيها عدة modes منهن bilevel و dynamic bilevel و vc-simv و pc-simv و PRVC . ويشتركن كلهن انه نكدر نتحكم بالنفس الي يدفعه الجهاز والنفس الي ياخذه المريض بالاضافة الى RR ، بيهن صعوبة ويحتاجن شرح عملي .

اخيرا supportive mode يشمل CPAP اذا جان المريض على mask و supportive ventilation اذا جان على تيوب والمشترك بيهن انه مانكدر نتحكم بال RR .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ماكان بالامكان التقاط هذه الصورة لو لا الجهود الكبيرة التي بذلها الاطباء والممرضين خلال ثلاث اسابيع .
جهود اعادة الحياة لشاب جاء من خارج العراق للتطوع في خدمة امير المؤمنين (ع) ، لكن الامور لم تجري كما كان يتوقع ، فاثناء الخدمة سقط من ارتفاع عشرة امتار واصيب باصابات بالغة ، كسر خسفي في الجمجمة وكسر في عظم الفخذ وكسر في الاضلاع وكسر في عظم الذراع وفقدان الوعي .
ادخل على اثرها  للطوارئ ومنها للعناية المركزة التي بقي فيها اكثر من اسبوع ومن ثم اجريت له عملية تثبيت لعظم الفخذ .
وها هو اليوم يستعد لمغادرة المستشفى والعودة الى بلده والانضمام الى عائلته بعد ان فارقها في رحلة شاقة وصعبة اوشك ان يفقد فيها حياته .
كل الشكر والتقدير للجهود العظيمة التي بذلها الاطباء في الطوارئ والعناية المركزة من استشاري العناية المركزة د. فائز احمد واخصائي التخدير ود. علي نعمة وباقي عمامنا الاعزاء وزملائنا مقيمي التخدير الابطال والمقيمين دوريين والشكر لجزيل لاطباء الكسور وفي مقدمتهم د. مصعب و د. محمد عقيل و د. عدنان على تعبهم ومجهودهم .
نسال الله عزوجل ان يتقبل منا ويوفقنا للاستمرار في هذا الطريق .

اي اي ..

انت اللي راح تحدد سعر الكتاب من الكتب المشمولة بالحملة واللي راح تنزل يوم غد الجمعة الساعة 6 مساءً

- مو بس هاي لا همين شكد ماراح تخلي سعر راح يروح كاملاً لمساعدة الفقراء والايتام




🟠 ننتظركم باچر ساعة 6

🔵 متجرنا الإلكتروني
Zwainbooks.com

#تنصح_به_الكتب
#ادفع_باللي_يعجبك

Permissive hypotension

لمن يجنا مريض حادث pentrating traum  في حالة hemorrhagic shock نركض بي و نعطي fluid و blood ونصعد ضغطه 120/80 ونشعر بالانجاز لان ستبلنه المريض 😅 ( مشتقة من stable ) .

بس اكو شغلة نسيناها وهي ان مثل هذا المريض مانكدر نرجع ضغطه للطبيعي للاسباب التالية :

1. اذا اطينا سوائل كثيرة راح يزود preload وبالتالي راح يصير periphral vasodilation ونفقد  vasoconstriction الي جان سابقا والي كنا معتمدين عليها في تقليل النزف

2. لمن المريض دخل بshock حتما صار مستوى معين من tissue damege لذلك اذا رجعنا tissue perfusion طبيعي مثل السابق ممكن يزود  damage .

3. واخيرا اعطاء الكثير من السوائل للمريض ممكن يدخلنا بdilutional coagulopathy وبالتالي يمنع تكون الخثرة وتوقف النزيف .

الفكرة هو ان نحافظ على tissue perfusion عند مستوى معين بحيث ما يصير توسع بالاوعية الدموية وايضا ما يصير end organ damage .

وهذا ما نطلق عليه ب permissive hypotension الي قيمته هو sysBP من 90 الى 80 mmhg او MAP من 50 الى 60 mmhg .

طبعا لاحظوا ان هذه الطريقة ما تفيد في حالةblunt trauma وتزود mortality وكذلك في حالة traumatic brain injury كون يبقى  MAP اكثر من 80 mmHg .

الالية ان نعطي 250cc نورمال سلاين على شكل bolus ونبقى نراقب الضغط وهكذا .ودائما نحاول نبدي بالدم في اقرب وقت .
وحتى لا ندوخ ويه MAP الي هو اختصار mean arterial blood pressure نحسبه sys +dys +dys والناتج يقسم على ٣ .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Massive blood transfusion protocol
اذا المريض احتاج 10 باينتات دم خلال 24 ساعة او 4 باينتات خلال 4 ساعات هنا يحتاج ندخل بالبرتوكول .
ليش لان هجي مريض خطر ويحتاج نهتم لهواي تفاصيل مو مثل المريض الي يحتاج بطل دم واحد او اثنين .
حتى لا ننسى هذه التفاصيل في وقت اللود والسترس انجمعت في protocol واحد .
1.اهم الامور الي كون نراعيها هي قاعدة 1:1:1 دم وبلازما وصفائح ونكدر نعطي البلازما بنسبة اعلى .
2.نراعي ca ونعطي مع كل بطلين دم امبولة ca-gluconate .
3. وايضا نهتم بدرجة عالية بال hypothermia بحيث نعطي الدم دافئ وندفي الغرفة وانخلي المريض على blanket rewarmer اذا متوفر .
4. لا نخلي اللود ينسينا مطابقة الدم والاسم الرباعي
5. كون مصرف الدم لمن يتفعل البروتوكل يجهز نفسه ويحظر كمية كافية من الدم .
6. نكدر نستخدم tranexamic acid بجرعة 1gm خلال عشرة دقائق اذا كان المريض عندهmajor trauma .
وتفاصيل اخرى حسب الكيس وسبب النزف اكو اشارة الهن في البروتوكول .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

شلون تحضر نفسك للدوام
بالنسبة لزملائنا الي تخرجوا وبدوا يستمتعون بالعطلة كون يخلون في بالهم يستثمرون العطلة بشكل جيد وما تضيع منهم بدون لا يشعرون بيها لان مهما كانت العطلة طويلة راح تخلص ويفوتهم استثمارها .
تكدر تستفاد من العطلة في الكثير من النواحي في تقوية اللغة الانكليزية ، في العمل في القطاع الخاص ، في الاعمال الخيرية والتطوعية وفي التدريب والتحضير للدوام .
قد البعض يهون من التحضير للدوام في العطلة لكن لمن يطلع على الاخطاء الكارثية الي تصير والي تنعكس على ارواح الناس راح يعرفة قيمة التدريب الجيد خلال هذه الفترة .
اهم نصيحة نحتاج نخليها في بالنا والي تعلمناها من اساتذتنا وعمامنا الكبار تتلخص بكلمتين هي مزج العملي مع النظري .
حتى تصبح طبيب ماهر كون عندك ممارسة قوية وقاعدة نظرية واسعة . العملي وحدة مو كافي ابدا والنظري وحدة مو كافي ايضا .
المشكلة الي يواجهها غالب المقيمين الدورين انه يمشي على الامور المعمول بيها في الطواريء والي يتعلمه من زملائه ويبقى يمشي عليه من دون بحث او مطالعة والحالات التي يواجهها وميعرفها ميبحث عنها بالكتب والنت وبالتالي يبقى مستوى العلمي ثابت من دون تغيير على طول فترة الاقامة الدورية الا بعض المعلومات الي يتعلمها هنا وهناك .
لذلك افضل منهجية للتعلم للمقبلين على الدوام هي ان تداوم بالطواريء و كل كيس تشوفها بالطواريء او بالردهات ابحث واقرا عنها واستمر على هذه الطريقة حتى بعد التعيين ، خلال فترة من الزمن راح يكون عندك خزين معلوماتي جيد و المام بغالب الحالات الي تواجهها في الطواريء .
الكتب الي تفيدك بهذا المجال :
-Oxford handbook of emergency medicine
-Tintinalli’s manual of emergency meficine
-BNF
والفروع الاخرى كل واحد وكتبه .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Status epilepticus
من الامور الصعب علاجها في الطوارئ .
نبدي مع تعريفها اذا استمرت الشمرة اكثر من 5 دقائق او المريض ما استعاد وعيه بين شمرتين او اكثر .
Status  epilepticus is a  single seizure  ≥5 minutes in length or two or more seizures without recovery of consciousness between seizures.
سالفة الخمس دقائق واضحة بس ليش اذا المريض ما استعاد وعيه هم نعتبره in seizure ؟
الجواب لان عدناnonconvulsive status epilepticus الي صعب تشخيصها الا بواسطة EEG  واكو امور تشيرلها مثل prolonged postictal period و وجود حركات غير طبيعية مثل twitching,  blinking,  and  eye  deviation;  fluctuating  alterations  in mental status; or unexplained stupor and confusion
العلاج
1.نبدي كالعادة ABC وما يتعلق بيهن من كانيولا واوكسجين ونجيك glucose ونخلي المريض left lateral وغيرها
2. الهدف مالتنا ان نوقف siezure ونكتشف السبب لهذا ما ننسى ان نرسل تحاليل كاملة
3. نبدي مع benzodiazepinrs الي تشمل lorazepam واذا ما متوفر نعطي diazepam بجرعة 10-20 mg
4. بعدها نكدر نعطي phenytoin بجرعة 20mg/kg اذا الشخص وزنه 70kg تصير الجرعة 1400mg تعادل تقريبا 5 فيالات ام 250mg/5ml نخليهن في NS ونبتعد تماما عن اي محلول بي glucose
5. وايضا نكدر نستخدم keppra vial واسمه العلمي Levetiracetam بجرعة 4000mg الى 6000mg الي يعادل من 8 الى 12 فيال ام 500mg/5ml .

اذا ما استجاب المريض بعد مرور اكثر من 60 دقيقة وعلى الرغم من اعطائه جرعة كافية من اثنين من الادوية المذكورة فوق هنا نعتبره refractory ststus eplipticus .
Refractory status epilepticus is defined as persistent seizure activity despite the IV administration of adequate amounts of two antiepileptic agents  and  usually exceeds  60  minutes .
هنا عدنا 3 ادوية رئيسية نكدر نشتغل بيهن
اول واحد midazolam نعطي bolus بجرعة 0.2mg/kg يعني امبولة كاملة ام 15mg/3ml وبعدين maintenance بجرعة 0.05 الى 2mg/kg/hr يعني رينج واسع ونكدر نمشي خلال ساعة اقل من امبولة ام 15mg/3ml الى 9 امبولات infusion .

ثاني واحد هو propfol وايضا نعطي bolus بجرعة 1mg/kg فاذا كان وزن المريض 70kg يعادل 7ml من الامبولة ام 200mg/20ml . ومن ثم نمشي infusion بجرعة 1-10 mg/kg/hr ونكدر نخلي وياه ketamine بجرعة 5mg/kg/hr .

واخير شي عدنا phenobarbital المعروف تجاريا luminal , نكدر نعطي الى حد 20mg/kg اي ما يعادل 7 امبولات ام 200mg اذا كان وزن المريض 70 كيلو . ونخلي اخير حل بسبب prolonged half life وبالتالي يتاخر المريض حتى يكعد على خلاف midazolam و propofol .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

زميلاتنا وزملائنا الاعزاء ان شاء الله باجر عدنا لقاء مع المقيمين الدوريين في مستشفى الصدر في النجف للحديث عن ATLS ومواضيع مهمة اخرى في الطوارئ ، الي يحب ينضم النا في بهو دار الاطباء الجديد الساعة 5 عصرا .
نشوفكم ان شاء الله

Classification of shock
هواي مرات يجينا مريض وما نعرف شكد فاقد دم ونريد نعوضه ونبقى محتارين نعوض بطل واحد او ٢ او ١٠ شلون نحدد ؟
هنا تجي اهمية تصنيف shock الى class بحيث نكدر نعرف اقل كمية ممكن ان يكون فقدها المريض .
طبعا كل class محدد بي presentation مالته وشكد فاقد المريض دم لكن نخلي في بالنا ان هذا التصنيف يحدد اقل كمية ممكنة ، يعني المريض ممكن اعراضه مال class 3 بس هو في الحقيقة فاقد دم مال class 4 لذلك ما نشتبه ونعتبره التصنيف اقصى كمية دم ممكن ان يفقدها وانما اقل كمية دم فقدها المريض .
لكل class اكو علامة مميزة نكدر نحفظها ونهتم بيها مثلا class1 نلكه فقط pulse pressure زايد
و class 2 نلكه فقط tachycardia و class3  نلكه hypotension و class 4 نلكه disturbe level of consc.  لكن دائما ما نمشي على عامل واحد ونجمع كل الاعراض والعلامات في تصنيف shock لان هواي اكو عوامل ممكن تسبب خطا في الحساب مثل تناول b-blocker او athletic او غيرها .
ناخذ مثال male وزنه ٧٠ كيلو وجابوا للطواريء يعاني من نزيف وجان وعيه مشوش
شلون نعرف انه شكد فقد دم ؟
هنا نجي راسا ، مدام وعيه مو تمام معناها هو class 4 ( طبعا كون نستثني head trauma ) او نعتبر الوعي المشوش بسبب النزف الى ان نتاكد من خلاف ذلك .
وحسب الجدول نعتبره فاقد اكثر من 40% من حجم دمه او اكثر من 2000 مل دم . طبعا اذا جان وزنه مثالي ( 70 كيلو ) نكدر نمشي على 2000 مل .
لكن اذا جان وزن المريض ١٠٠ كيلو ؟
هنا نحتاج نمشي على النسبة 40%
مبدئي male عدهم 66ml/kg
و female عدهم 60ml/kg
بالنسبة لهذا المريض اذا فرضنا وزنه ١٠٠ كيلو تصير حجم الدم 6600 مل
40% الي فاقدها تساوي لترين ونصف دم تقريبا .
وتعويض plasma  نكدر 1:1:1 يعني لكل بطل دم نعطي بطل بلازما وبطل صفائح .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

كتب د. مصعب عامر الخطيب
اخصائي طب الطوارئ

سلام عليكم
بالنسبه للزميله اللي توفاها الله
اولا الرحمه لروحها وانا لله وانا اليه راجعون
ما اعرف حقيقه القصه بس عله اي حال ...
اذا كان السبب
Co administration of beta blocker and CCB

ما اكول كان ممكن تعيش او لا ..
ما ادري الmx اللي صارت بالمستشفى ..

راح احجي اذا اني او طبيب طوارئ شاف هيج كيس

Mx ...

1.Stabilize airway, breathing, and circulation

2.Administer IV bolus crystalloid for hypotension (500 to 1000 mL isotonic saline)

3.Administer atropine 1 mg IV for bradycardia and hypotension; may repeat up to 3 total doses.

هاي اول شي نسويه
طبعا هواي يستجيبون وهواي لا
اذا لا ....
راح نتحرك ..عل ال bundle هذا ...
●IV Glucagon (bradycardia)
1 to 5 mg IV push, may repeat up to 15 mg total

●Intravenous calcium
(hypotension and/or bradycardia)
Calcium chloride
10 to 20 mL of 10% solution (via central venous access if possible), or
Calcium gluconate – 30 to 60 mL of 10% solution
انتبه عل الجرع شكد عاليه
●Vasopressor use Norepinephrine – begin 2 mcg/minute IV, titrate rapidly to systolic blood pressure 100 mmHg

●IV high dose insulin and dextrose
This is saver for low BP
Bolus therapy:
Regular insulin – 1 Unit/kg IV
Dextrose – 25 to 50 grams IV
Maintenance infusions:
Regular insulin – start infusion at 0.5 Units/kg per hour IV; titrate upwards until hypotension corrected or maximum dose of 10 Units/kg per hour reached
Dextrose – 0.5 grams/kg per hour; titrate to euglycemia.

●Last resort ...
IV lipid emulsion therapy
Bolus therapy:
1.5 mL/kg over 2 minutes
Infusion:
15 mL/kg over 60 minutes (0.25 mL/kg per minute)

مره ثانيه...ما اعرف صراحه الامكانيات الموجوده بالمستشفى وما اكدر احكم عل ال mx لان ما كنت موجود

Anyway,
انا لله وانا اليه راجعون
May her soul RIP

eclampsia
هذا الوحش مال النسائية 😅😅
اي مريضة حامل او بعمر reproductive age group اذا اجتنا في حالة fit او postictal كون نفكر بال eclampsia السبب انه حوالي 25‎%‎ من المريضات تجي اول presentation على شكل fit بدون ارتفاع ضغط او Proteinuria ، وبعدين من خلال التحاليل والتاريخ المرضي يتضح انه هذه seizure كانت بسبب eclampsia .
لذلك القاعدة تقول absence of hallmark feature of pre-eclampsia should not offer the emergency Physician reassurance, nor defer workup or even initiating treatment for eclampsia .
وايضا اكو نسبة حوالي 25‎%‎ تحدث بعد الولادة postpartum الغالبية منها تكون خلال اول 48 ساعة لكن بعضها قد تحصل على طول فترة puerperium النفاس الي هي 6 اسابيع .
وفي هكذا حالات بالنسبة للمريضة واهلها قد يفوتهم يبلغون الطبيب انه عدها ولادة قبل كم اسبوع .
ولا ننسى unsuspected pregnancy الي ممكن تخفي عنا المرض .
العلاج وما يتعلق به :
1- نبدي مع magnesium sulfate :
الي يعتبر 1st line anticonvulsant, وايضا افضل علاج في prevention of seizure .
الامبولة تجي عادة ام 100mg/1ml وبيها 10 مل او مكتوب عليها 10‎%‎ ، يعني بالمحصلة الامبولة كلها بيها 1gm . نعطي بالبداية infusion 4-6 gm خلال ربع ساعة ، نخلي 4 او 6 امبولات ب 100 مل NS ويخلص خلال ربع ساعة .
بعدين نخلي المريضة على maintenance بجرعة 1-2 gm/hour ، يعني نكدر نخلي 5 او عشرة امبولات في NS ونعيده كل خمس ساعات لمدة 24 ساعة .واذا رجعت fit نعيد bolus مرة ثانية لكن بجرعة 2gm .

2- اذا ما فاد نكدر نعطي IV labetalol الي نعتبره 1st line antihypertensive الامبولة تجي بيها 20ml كل مل بي 5mg يعني الامبولة كلها بيها 100mg .
بالبداية bolus 20mg يعني 4ml وريدي بطيء وبعدين نكدر نعطي 40–80 milligrams IV every 10 minوكون ما نتجاوز 300mg او نعطي infusion بجرعة 1-2 mg/min يعني نخلي الامبولة في NS بحيث كل 1mlمن العلاج في 1ml من NS ونعطي 60 قطرة بالدقيقة ( microdrops ) .
3- اما hydalazine : المعروف باسم apresoline ، الامبولة تجي 20mg/ml وتكون جرعته 5mg وريدي يعني ربع سي سي وريدي بطيء ، ونكدر نعيده بعد عشرين دقيقة واقصى جرعة هي 20mg . والهدف نوصل للdiastolic BP جوه 105 .
4- نقلل IV fluid لان المريض معرض لل pulmonary edema .
5- واخيرا obstetric consultation من اجل early fetal delivery .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes