Rapid sequence intubation
من المهارات المهمة للاطباء العاملين في الطوارئ هي  Rapid sequence intubation واختصاراها RSI 
اي مريض يحتاج Tube وماعدنا معلومة عن اخر وجبة تناولها نخليله tube بطريقة RSI .
الفرق الرئيسي بينها وبين الطريقة العادية هي انه ما نكدر ننفخ للمريض بال ambue bag لان نخاف من gastric inflation وبالتالي aspiration .لذلك نخلي تيوب مباشرة بعد pre-oxygenation وبعد ان ياخذ المريض الادوية المطلوبة الي تعتمد على حالة المريض ابرزها propfol ، ketamin ، rocuronium ,suchcenylcholine وغيرهن .
مو صعبة لكن تحتاج شوية خبرة وتدريب .
هواي فيديوهات ومنشورات تكدرون تشوفوهن على للنت .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

https://youtu.be/VAwsQZrRhHA

دليل التغذية لمرضى الحالات الحرجة
مفيد جدا
وهواي من الاخوة طلبوا

ماذا بعد CPR
لمن يرجع مريض بالCPR ، يعتبر من اعظم انجازات الطبيب ويبقى منتشي بفرحة الانجاز لايام . وصدك تتذكر ( ومن احياها فكأنما احيا الناس جميعا )
علميا تسمى ROSC Restoration of spontinous circulation عدنا ثلاث نقاط مهمة وهي:
1- اهم شي عدنا maximize perfusion : و نعدل cardiopulmonary function ، نراقب الضغط ونشوف شلون نصعده ، نبدي بالفلود وننتقل الى vasopresser و ionotrope حسب الحاجة واذا جان اكو indication مثل MI اوsevere sepsis وغيرها .
فيما يتعلق بالتنفس كون نبحث عن indication مال mechanical ventilator . ونخلي عينا على SPO2 كون من ‌‎ ‎94‎%‎الى 98‎%‎ .
2- الخطوة الثانية هي determine the etiology, نبحث عن السبب وندز التحاليل والفحوصات المطلوبة ، ونركز على H و T الي هن : hypoglycemia, hypoxia , hypokalemia, hyperkalemia , hydrogen ion , hypovolemia , hypothermia , tamponade , toxin , tension pneumothorax , thrombosis .
مثلا المريض الي يتبين عنده STEMI يتحول راسا الى PCI او نعطي thrombolytic ( الي تعتبر relative CI ) وحسب قرار الطبيب الاختصاص .
المريض الي عنده renal fialure نتوقع عنده acidosis مع hyperkalemia , لذلك نكدر نعطيه NAHCO3 و calcium gluconate . وهكذا فيما يتعلق بباقي الاسباب .
3- الخطوة الثالثة نجي للoptimize neurological function , اكثر موضوع عليه نقاش هو hypothermia . والبحوث حاليا ترجحه على normothermia ، ونكدر نحققه عن طريق cold crystalloid infusion و external cooling . درجة الحرارة المطلوبة هي من 32 الى 36 سيلزية لمدة 24 ساعة تبدا مباشرة بعد CPR . ويتم مراقبة درجة الحرارة بواسطة esophagial catheter او pulmonary artery catheter .
ايضا حتى نحافظ على neurological function كون نتجنب hyperglycemia بحيث يبقى السكر بين 144-180 mg/DL .
طبعا المريض ينقل الى intensive care unit ويحتاج يكون تحت متابعة اخصائي العناية المركزة بمساعدة فريق كامل من الاطباء .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Failure of weaning from ventilator
من الاسباب المهمة لفشل فصل المريض من جهاز التنفس سواء جان على tube او CPAP هو Malnutrition .
ونبدي نبحث عن اسباب كثيرة وما نخلي في بالنا سوء التغذية الي ممكن يروح بيها المريض .
في كل مرة نعطي تغذية لمريض حالته حرجة ، نتذكر ان التغذية سلاح ذو حدين ، حد overfeeding و حد malnutrition .
واثنينهن ممكن يكونن قاتلات .
وهواي نشوف مرضى ولاسيما بالعزل على CPAP يبقون ايام بدون اكل وهجي مريض يكاد يكون مستحيل يتحسن بل راح تسوء حالتهم كل ما تاخرنا بالبدء بالتغذية .
يحتاج نبدي خلال 24 الى 48 ساعة وحسب حالة المريض Oral او NG feeding .
صورة معبرة توضح شلون شخص رياضي فقط 20 كيلو من وزنه خلال 20 يوم من دخول العناية المركزة .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

بالحرب العالمية الثانية ، مجموعة من السجناء والمعتقلين طلعوهم من السجن وخلوهم ياكلون على راحتهم بعد فترة جوع طويلة  ، لاحظوا ان وضعهم الصحي بدا يتخربط وبدا يدخلون ب heart failure و dyspnea و electrolyte disturbance ومن ثم الوفاة .
هنا بدا العلماء يكتشفون ظاهرة جديدة اسمها refeeding syndrome .
سببها ان المريض الي يدخل ب prolonged starvation يعتمد على catabolism of protein and fat ويتوقف افراز الانسولين .
في نفس الوقت electrolyte واهمها phosphate  تنفذ من داخل الخلية  depleted بس تبقى محافظة على مستواها داخل الدم .
لمن راح تجي كمية كبيرة من الغذاء للمريض
راح يصعد السكر ويتوقف catabolism ويرجع الاعتماد على carbohydrate ويتحول الجسم الى anabolism ويبدي الانسولين يدخل electrolyte الى الخلية ولاسيما phosphate الي راح ينخفض مستواه بالدم وراح تستمر المشاكل الي قد تنتهي بالوفاة خلال 4 ايام .
يحتاج نحذر في تغذية اي مريض critically ill ونبدي وياه من 25-50% من daily caloric requirement .
ونراقب electrolyte ولاسيما فوسفيت يوميا الى ان نعبر اول 4 ايام .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Difficult bag mask ventilation
من التحديات الي ممكن تواجها في CPR هي المرضى الي ما تكدر تنفخلهم بالambuo bag .
وهذه الحالة تحتاج تنتبه الها زين وما تضيع وقت على ineffective chest rise وبالتالي ممكن تفقد المريض .
ممكن نواجهه هذه الحالة مع الاشخاص الي عدهم سمنة مفرطة اذا جان BMI اكثر من 30 ، او الاشخاص الكبار بالعمر ولاسيما الي ماعدهم اسنان edentulousness ، او الي عدهم لحية كثيفة تعيق good seeling .
وعوامل اخرى مثل الي عدهم obstructive sleep apnea و الرجال بشكل عام .
في مثل هذه الحالات تحتاج نسوي ventilation بمساعدة شخصين واحد يلزم بايدين ثنين mask وواحد ينفخ للمريض ، و نخلي للمريض oral airway او nasopharyngeal airway ونبقى ننفخ للمريض بالambuo bag واذا مافاد  نخلي LMA او ET-tube حسب الي متوفر يمك وحسب الخبرة الي عندك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

محاضرة مهمة حول تشخيص وعلاج pneumonia يقدمها نخبة من الاطباء اللاختصاص
يوم الجمعة ٧ مساء
Webinar ID: 831-4233-0422 Registration Link: https://acino-swiss.zoom.us/webinar/register/WN_78n0za3bTWO4td6yztrmJw

شلون نعطي دم بشكل سريع
هواي من الحالات النزف الشديد والمريض داخل class 4 hemorrhagic shock يحتاج نعطي دم بشكل سريع جدا وما ينفع نخلي الدم يقطر على راحته مثل ما نسوي في الحالات الاعتيادية
اهم الطرق الي نكدر نسويها
١. نخلي كانيولا wide caliber الي مذكور بالكتب هي كانيولا gauge 16 الي يكون لونها رصاصي والي نادرا ما تكون متوفرة في مستشفياتنا ، في المقابل الي متوفر هي الكانيولا الخضرة gauge 18 وهي اكبر حجم ممكن نحصله في مستشفياتنا
٢. نخلي كانيولات ٣ او ٤ او ٥ عادة المذكور بالكتب نخلي كانيولات ٢ بس على فرض هي كيجها ١٦ وبما ان الي متوفر عدنا اقل من هذا القياس لذلك نخلي ٤ كانيولات او حتى اكثر .
٣. نختار وريد كبير واذا ما حصلنا نكدر نخلي في external jugular
٤. ما نضيع وقت على cv line اذا عدنا كانيولات خضر كافيات .
٥. يحتاج نعطي الدم بشكل سريع من خلال ان نعصر البطل بايدينا او نستخدم three way stopcock من خلال ربطها بالكانيولا ونربط بيها سرنجة ام 20 او اكثر وندفعها بالكانويلا بشكل سريع .
٦. اذا ما متوفر threeway نكدر نسحب دم من البطل بالسرنجة مباشرة بحيث واحد يسحب دم وواحد يدفع علمود السرعة .
٧. اكو cuff خاص بالدم موجود في بعض المستشفيات نكدر نخلي بي البطل وننفخ الكف وراح يفيدنا في ان يخلي الدم يمشي سريع .
٨.في كل بطل دم منفذين لجهاز الاعطاء لذلك نكدر نخلي 2 iv set ونخليهم يمشون كل واحد على كانيولا .
هذا فيديو قصير يوضح كيفية عمل threeway .
وصورة cuff الي نستخدمه للدم

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

اليوم كانت فرصة كبيرة
ان نلتقي مع زميلاتنا وزملائنا الاعزاء من ستاجيرية طب جابر بن حيان
وسولفنا شوية عن airway management و DC shock و vascular access
في الحقيقة كانوا مجموعة رائعة
تلمست منهم الحرص الكبير على تطوير معلوماتهم ومهاراتهم
وسعيد جدا بلقائي معهم
ان شاء الله اشوفهم مستقبلا من انجح الاطباء وامهرهم

Gauge of cannula
على غلاف كل كانيولا ينكتب حجمها guage و flow مالتها
وكلما الرقم اكبر يعني قياسها اصغر والفلو اقل
مثلا كانيولا الخضراء كيجها 18 والفلو مالتها 90ml/min
بالمقابل الوردية الاصغر كيجها 20 والفلو 60ml/min
اذا استخدمنا الكانيولا الخضراء يعني نكدر نعطي 500ml سواء blood او fluid ب5.5 دقيقة طبعا الدم يكون ابطأ بسبب اللزوجة .
واذا خلينا 4 كانيولات خضر معناها نكدر نعطي 4 pint او 2000 ml من blood او fluid خلال 5.5 دقيقة .
وعلى هذا الاساس كانيولات خضر اثنين افضل من triple lumen CV-line قياسه french 7  لان central lumen كيجه 16 والفلو  56 ml/min والاثنين الجانبيات كيجهن 18 والفلو 30ml/min 
والسبب انه اقل من الكانيولا هو بسبب طول cv-line الي يقلل من الفلو
لذلك كانيولات خضر اثنين الفلو مالتهن 180ml/min
في حين cv-line مجموع الفلو في كل قنواته 116ml/min .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ا NG tube في عشر نقاط
١. يحتاج تحضر lidocain gel وسرنجة ام 50 او 60 ml خاصة بالتغذية بحيث الفتحة مالتها تكعد بالNG مباشرة .
٢. مرات يصير اشتباه ويتم استخدام suction tube بدل من NG tube  والفرق بينهن ان NG نهايته مسدودة والفتحات جانبية حتى لمن يدخل بال nasopharynx ما يسبب تروما ونزف على خلاف suction tube الي تكون نهايته مفتوحه .
٣. اكبر تحدي نواجهه هو الشعور المزعج والgag reflex لمن ندخل NG اكو عدة طرق ممكن تساعد في تقليلها مثل lidocaine gel و lidocaine spary وافضل طريقه واكثرهن فعالية هيlidocain nebulizer في ان نخلي 4ml من 10% lidocaine راح يفيدنا في تقليل discomfort .
٤. بعدها نحتاج نخلي lubricant لل tube وومكن نستخدم lidocaine gel 2% اما نسحبه بسرنجة ام 5ml وندفعه وننتظر كم دقيقة حتى يشتغل كتخدير للمنطقة او نخلي على التيوب مباشرة وهنا راح يفيدنا فقط في lubrication .
٥. القياس الي نحتاجه عادة بالبالغين 16f او 18f نقيس المسافة من xiphoid الى ear lobe وبعدها الى nose ونضيف على هذا الطول الي قسنا 15 cm ونؤشر على التيوب عن طريق بلاستر
٦. نبدي ندخل التيوب باحدى فتحات الانف ويكون اتجاهنا نحو floor of nose اسفل inf. turbenate .
وندفعه على كيفنا بهدوء واذا واجهنا مقاومة ممكن ندفع شوية اقوى او نفر التيوب على كيفنا .
٧. اذا المريض واعي نحثه يشرب شوية ماء ويبلعه او يبلع ريقه باثناء الدفع الى نعبر nasopharynx بعدها نخلي يثني رقبته الى الامام .
٨. اذا المريض صارت عنده كحة قوية وخنقة وشفنه ضباب على التيوب باثناء للعملية نسحب التيوب لان معناها رايح لل trachea
٩. بعدها يحتاج نتاكد من ان التيوب داخل للمعدة الطريقة الشهيرة ان ندفع هواء ونسمع bubbles  في المعدة وكون ما نسمع شي في chest بس هذه الطريقة مو كافية وحدها ونحتاج نحذر ولا سيما في الشخص الغير واعي ، لان المريض الواعي اذا التيوب رايح في trachea راح تبين عنده اعراض وافضل طريقة للتاكد هو من خلال CXR .
١٠ .واخيرا نثبت التيوب على الانف من خلال بلاستر كما موضح بالصورة .
فيديو مفيد عن الموضوع
https://youtu.be/1OakmxZDa5c

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

‏Adrenalin
ملك الادوية وكون حاطه بجيبك وتمشي 😅😅
المهم هو الجرع والindication .
طبعا الموجود عدنا هو الامبولة ام 1mg/ml ، الي يعتبر تركيزه 1:1000 ، فاذا نريد نستخدمه عضلي ماعدنا مشكلة ، في حين اذا ردنا نستخدمه وريدي كون يتخفف ب9 NS حتى يتحول الى 1:10000 .
1- عدنا اول شي CPR بالبالغين نعطي 1mg يعني الامبولة كلها وره ما تتخف مثل ما ذكرنا فوك وتنعاد كل 3-5 دقائق .
2- بالاطفال الجرعة هي 0.1ml/kg ابو 1:10000 يعني نسحب من الامبولة عشر وحدات بالسرنجة مال الانسولين الي بيها 100 وحدة يعني وتكمل الباقي 90 وحدة NS بهذه الحالة صار عدنا عشر وحدات لكل كيلو ، فاذا الطفل وزنه 5 كيلو يحتاج 50 وحدات adrenaline ، واذا وزنه 10 كيلو يحتاج 100 وحدات وهكذا . وايضا تنعاد كل 3-5 دقائق .
3-في anaphylaxis تكون الجرعة في البالغين 0.5mg يعني نصف مل ويعطي عضلي في عضلة الفخذ في middle third ويعاد كل 5 دقائق حسب الحاجة .
بالاطفال الي جوه 5 سنوات تكون الجرعة 0.15mg يعني تسحب مل كامل بالسرنجة مال الانسولين وتحسب 15 وحدة بالسرنجة مال الانسولين تعطى عضلي وتعاد 5 دقايق حسب الحاجة .
والاطفال جوه 11 سنة نعطيهم 0.3mg يعني 30 وحدة .
والاكبر من 11 سنة حالهم حال البالغين بالجرعة .
4- في asthma الي تكون life threatening الجرعة تكون ايضا 0.5 مل عضلي او تحت الجلد ويعاد بعد نصف ساعة لثلاث مرات .
5- بالcroup : الجرعة 0.4mg/kg اقصى جرعة هي 5mg وينعاد كل نصف ساعة حسب الحاجة .
يعني اذا طفل وزنه 15 كيلو راح يحتاج 6 mg , لكن عادة نعطي امبولة وحدة بالبخاخ وياها فد 3 مل NS كافية والمريض يتحسن عليها .
6- عدنا بالshock : على الرغم استعماله مو شائع عدنا لكن نكدر نعطي بجرعة 0.002 الى 0.01 mg بالدقيقة ، يعني اذا خلينا امبولة 1mg في 500 مل NS راح يكون في كل 1 مل 0.002 mg يعني كون يخلص 1مل بالدقيقة يعني 20 قطرة بالدقيقة .

من افضل الفيديوهات الي ممكن تستفاد منها في تعلم US-guided CV-line insertion
بالبداية قد تواجه صعوبة
لكن مع المحاولة يسهل الموضوع بالتدريج
https://youtu.be/QXsqFr-eGiM