الصديقين العزيزين عباس الطفيلي وطاهر شير علي من اكفأ الممرضين الجامعيين
اتمنى لهم كل التوفيق والنجاح
واليوم سولفنا بحل بعض المشاكل الي جاي تواجه العمل في الطواريء وخططنا لخطوة كبيرة قادمة
اندعولنا بالتوفيق
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

كتابة سيرة ذاتية احترافية
هواي نشوف مواقع وصفحات تعرض خدمات كتابة سيرة ذاتية بشكل احترافي مقابل اجور مادية لكن في الحقيقة كل الي نحتاجه لكتابة سيرة ذاتية ممتازة بصورة مجانية هي الامور التالية :
١. تبحث على كوكل resume word template لكي تحصل على قالب جاهز للملئ خاص ببرنامج الوورد وبالنسبة الي افضل هذا القوالب الخاصة من موقع مايكروسوفت اوفس لانها سهلة وحلوة  .
https://templates.office.com/en-us/polished-cover-letter-designed-by-moo-tm16392715
https://templates.office.com/en-us/blue-sky-resume-tm56167822
https://templates.office.com/en-us/organic-shapes-resume-tm44864860
https://templates.office.com/en-us/rose-suite-resume-tm00383136
٢. بعدها نملئ القالب ونخلي صورة مناسبة ونركز على المعلومات وفقا للجهة الي راح نقدم عليها ، مثلا اذا كانت منظمة خيرية فنحتاج نركز على اعمالنا التطوعية السابقة ونفصل فيها بشكل جيد او اذا كانت مؤسسة اكاديمية فنحتاج نركز على منجزاتنا العلمية وهكذا .
٣. تجنب اي كلام غير واقعي لان ممكن يعرضك لاحراجات فيما اذا طالبتك الجهة الي مقدم عليها باوراق ومستمسكات تثبت ادعائك .
٤. اطبع الملف على ورق ارت يم ابو الاستنساخ وخلي في فايل وراح يكون جاهز كسيرة ذاتية احترافية تترك عنك انطباع رائع جدا .
ارجو المعذرة على قلة نشري هذه الفترة بسبب الانشغال بالامتحانات
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

شلون تحضر نفسك للدوام
بالنسبة لزملائنا الي تخرجوا وبدوا يستمتعون بالعطلة كون يخلون في بالهم يستثمرون العطلة بشكل جيد وما تضيع منهم بدون لا يشعرون بيها لان مهما كانت العطلة طويلة راح تخلص ويفوتهم استثمارها .
تكدر تستفاد من العطلة في الكثير من النواحي في تقوية اللغة الانكليزية ، في العمل في القطاع الخاص ، في الاعمال الخيرية والتطوعية وفي التدريب والتحضير للدوام .
قد البعض يهون من التحضير للدوام في العطلة لكن لمن يطلع على الاخطاء الكارثية الي تصير والي تنعكس على ارواح الناس راح يعرفة قيمة التدريب الجيد خلال هذه الفترة .
اهم نصيحة نحتاج نخليها في بالنا والي تعلمناها من اساتذتنا وعمامنا الكبار تتلخص بكلمتين هي مزج العملي مع النظري .
حتى تصبح طبيب ماهر كون عندك ممارسة قوية وقاعدة نظرية واسعة . العملي وحدة مو كافي ابدا والنظري وحدة مو كافي ايضا .
المشكلة الي يواجهها غالب المقيمين الدورين انه يمشي على الامور المعمول بيها في الطواريء والي يتعلمه من زملائه ويبقى يمشي عليه من دون بحث او مطالعة والحالات التي يواجهها وميعرفها ميبحث عنها بالكتب والنت وبالتالي يبقى مستوى العلمي ثابت من دون تغيير على طول فترة الاقامة الدورية الا بعض المعلومات الي يتعلمها هنا وهناك .
لذلك افضل منهجية للتعلم للمقبلين على الدوام هي ان تداوم بالطواريء و كل كيس تشوفها بالطواريء او بالردهات ابحث واقرا عنها واستمر على هذه الطريقة حتى بعد التعيين ، خلال فترة من الزمن راح يكون عندك خزين معلوماتي جيد و المام بغالب الحالات الي تواجهها في الطواريء .
الكتب الي تفيدك بهذا المجال :
-Oxford handbook of emergency medicine
-Tintinalli’s manual of emergency meficine
-BNF
والفروع الاخرى كل واحد وكتبه .
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

متفائل كثيرا بالنتائج الي طلعنا بيها اليوم مع الاخوة الاعزاء Fakhri Mnahi و عباس الطفيلي حول تحسين CPR الانعاش القلبي الرئوي في مستشفياتنا وان شاء الله نوفق لتطبيق هذه المقترحات .
والباب مفتوح لكل من يحب ان يساعدنا وينضم النا في تطوير الخدمات الطبية .
وان شاء الله نبلغكم بالمستجدات

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

امس اول لقاء مع زميلاتنا وزملائنا الاعزاء المقيمين الدوريين الجدد في مستشفى الصدر
سولفنا هواي عن ACLS و ATLS
خلال ساعتين حجينا عن التحديات وابرز الاخطاء الي ممكن تواجههم
نتمنى لهم التوفيق وان شاء الله نشوف نتائج رائعة على ايدهم

كلمتين مهمات عن جهاز DC shock
جهاز dc بمختلف انواعه وشركاته يشترك في عدة امور اهمها :
١. اول ما تستلم الكول تاكد من ان الجهاز على الشحن لان متعرف شوكت تحتاجه وومكن تفقد مريض بسبب ان الجهاز غير مشحون ، صحيح هي مو مسؤولية الطبيب يتابع هذه الامور لكن المسؤولية الاخلاقية تحتم عليه ان ما يخسر مريض في هذه الفوضى لسبب تافه .
٢. اكثر استخدام DC هو في حالة cardiac arrest الي نحتاج بي الحركة السريعة وبدون اي تاخير وتردد اذا كان المريض VF او pulseless VT او حتى في حالة الشك .
٣. تفر المؤشر مال جرعة DC الى اعلى جرعة الي هي عادة 270 في اجهزة biphasic .
٤. بعدها تحتاج تضغط على charge الي ممكن تكون في وجه الجهاز الامامي او يكون زر جانبي في paddle الي توضع على الجهة اليسرى من القلب .
٥. هنا راح يبدي يطلع صوت مميز متقطع خاص بالشحن ويظهر عداد على الشاشة تنتظر الى ان يتغير الصوت ياله تكدر تعطي صدمة واي محاولة بهذا الاثناء تعرضك للاحراج وتبين انه انت ماعندك خبرة وما مستخدم الجهاز قبل .
٦. بعدها يظهر صوت مستمر وعالي يعني تكدر تعطي صدمة من خلال الضغط shock في الوجه الامامي للجهاز او من خلال زر موجود في paddle اليمنى واليسرى معا و نادي ان يبتعد الجميع واتاكد ما اكو اي احد من المرافقين او الممرضين لازمين المريض او السرير . وايضا كون تفصل الاوكسجين قبل اعطاء الصدمة .
٧. بعدها ترجع مباشرة للCPR بدون تاخير وما تجيك rhythm الا بعد مرور دقيقتين تكدر تحسبهم من خلال عداد وقت موجود عادة في احدى زوايا شاشة DC يكون بداية عمل العداد مع تشغيل DC مباشرة تكدر تعتمد عليه في حساب جرعة adrenalin كل ٣ الى ٥ دقائق وفي reassessment كل دقيقتين . 
٨. اي عطل او مشكلة بالجهاز لا تتردد بكتابة مطالعة ورفعها للجهة المسؤولة في اقرب وقت واحتفظ بنسخة منها خاف تطلع بعدين انت المقصر .
٩.حاول تتعلم وتستخدم جهاز DC في وقت الفراغ بالكول وعادي اشحنه واعطي صدمة بالجو بدون لا يكون كدامك شي ، مراح يصير شي لكن كون حذر .
ارجو المعذرة على قلة المنشورات هذه الفترة بسبب الانشغال بالامتحان
ان شاء الله نرجع نكون بخدمتكم بعد الامتحان .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

شوكت نسوي CPR
طبعا الموضوع الي يخضع للجدل والنقاش احيانا
هو شوكت نسوي CPR اذا اجانا مريض للطوارئ
طبعا يحتاج نحدد علامات الموت الحتمية الي هي تجزم بوجود حالة الموت وهي
١. الصمل الموتي
٢.التفسخ
٣.تلونات الموت الانحدارية
٤.تعادل درجة حرارة باطن الجثة مع حرارة المحيط
٥.التصبن
٦.التحنط
هذه هي العلامات الي تخليك تتيقن بوجود الموت
اما غيرها من العلامات فهي تعتبر ظنية مثل عدم وجود pulse و apnea و غيرها
لذلك اي مريض يجيك وماعنده العلامات الحتمية الفوك كون تشتغله CPR .
سواء صارله ربع ساعة بالطريق او نصف ساعة او اقل او اكثر ما نكدر نعتمد على كلام اهل المريض المرافقين وانما نعتمد على الي نشوفه كدامنا اما علامات حتمية او ظنية وعلى اساسها نتحرك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ماكو شي اسمه 5 Cycle في CPR
من الامور المنتشرة كثيرا هو استخدام 5 دورات من chest compresion و ventilation بمعدل 30:2 وراها يسوون assessment .
في الحقيقة الي مذكور في كل guidelines الجديدة هي 2 min كل دقيقتين نسوي assessment ونتخذ اجراء .
وهذه الدقيقتين نكدر نحسبها من خلال الساعة الي نلبسها او من خلال مؤقت في شاشة DC الموجود في الزاوية العليا اليمنى الي تكون يم البكرة مال dose of shock .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

سولفنا سابقا عن جهاز DC وهذا الفيديو بي شرح مفصل عن احد الاجهزة الشائعة في المستشفيات العراقية من شركة nihon kohden واحد افضل اجهزتها TEC 8300 .
طبعا هذا الموديل صار بي امكانية trancecutanous pacing بالاضافة الى الامكانيات السابقة
https://youtu.be/u8JeElFBa3g

https://youtu.be/TSW9r0bAR6Y

Not writen not done
موضوع التوثيق الطبي حديث ذو شجون
والله اعلم شكد نفقد ارواح سنويا بسبب غياب التوثيق
وفقا للانظمة العالمية .
وهذا الخلل يخلينا نكرر الخطا الواحد الف مرة بدون لا يحصل اي تغيير يذكر ، وبالتالي تتوقف عملية quality improvement وتصبح عبارة عن اجتهادات شخصية اذا جانت موجودة اصلا .
ولهذا السبب العراق من الدول المتخلفة عالميا في تسجيل نسبة الامراض . وبالتالي ما يكدر يبني خطة حقيقية و واقعية تجاهها .
طبعا اكو شي يشبه التوثيق بالمستشفيات والمراكز الصحية وهو عبارة عن pseudo-documintation
ومجرد تقديم ارقام وهمية مالها واقع وبعيدة كل البعد عن الاحصائيات العالمية .
ومن الجدير بالذكر ان كل دوائر الصحة عدهم شعب واقسام معنية بالجودة والاخصاء وهم حالهم حال مئات والاف الموظفين ما عدهم دور يذكر في ظل هذا النظام .
هذا فيديو بسيط يوضح عملية التوثيق الطبي في كندا وشلون تتم .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

https://youtu.be/Q3KqE5XEVbQ

جزء بسيط من تبرعات الادوية الي توصل للمستشفى
واقعا يعز علينا بدل ما ننشغل بتطوير الخدمات الصحية ورفع جودتها وكفائتها
ننشغل بتوفير الادوية المنقذة للحياة الي هي من بديهيات العمل في الطوارئ والعناية المركزة
لاحول ولاقوة الا بالله العلي العظيم

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Permissive hypotension

لمن يجنا مريض حادث pentrating traum  في حالة hemorrhagic shock نركض بي و نعطي fluid و blood ونصعد ضغطه 120/80 ونشعر بالانجاز لان ستبلنه المريض 😅 ( مشتقة من stable ) .

بس اكو شغلة نسيناها وهي ان مثل هذا المريض مانكدر نرجع ضغطه للطبيعي للاسباب التالية :

1. اذا اطينا سوائل كثيرة راح يزود preload وبالتالي راح يصير periphral vasodilation ونفقد  vasoconstriction الي جان سابقا والي كنا معتمدين عليها في تقليل النزف

2. لمن المريض دخل بshock حتما صار مستوى معين من tissue damege لذلك اذا رجعنا tissue perfusion طبيعي مثل السابق ممكن يزود  damage .

3. واخيرا اعطاء الكثير من السوائل للمريض ممكن يدخلنا بdilutional coagulopathy وبالتالي يمنع تكون الخثرة وتوقف النزيف .

الفكرة هو ان نحافظ على tissue perfusion عند مستوى معين بحيث ما يصير توسع بالاوعية الدموية وايضا ما يصير end organ damage .

وهذا ما نطلق عليه ب permissive hypotension الي قيمته هو sysBP من 90 الى 80 mmhg او MAP من 50 الى 60 mmhg .

طبعا لاحظوا ان هذه الطريقة ما تفيد في حالةblunt trauma وتزود mortality وكذلك في حالة traumatic brain injury كون يبقى  MAP اكثر من 80 mmHg .

الالية ان نعطي 250cc نورمال سلاين على شكل bolus ونبقى نراقب الضغط وهكذا .ودائما نحاول نبدي بالدم في اقرب وقت .
وحتى لا ندوخ ويه MAP الي هو اختصار mean arterial blood pressure نحسبه sys +dys +dys والناتج يقسم على ٣ .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Ventilation during CPR
من اهم reversible causes في carrdiac arrest من ضمن 4H هو hypoxia الي نحتاج نهتم بيها اثناء CPR .
بالبداية نحتاج نسوي effective bag mask ventilation واهم علاماتها هو chest rise ، فاذا مجاي يصعد صدر المريض معناها ineffective ventilation وبالتالي نحتاج نبحث عن السبب اما في tachnique او في المريض .
لذلك نحاول نسوي seel جيد على فم المريض ونمنع تسريب الهواء وايضا نضغط الماسك على الفك بطريقة C-E وكون مسوين head tilt chin lift  نميل الراس الى الخلف ونرفع الفك الى الاعلى ونكدر نخلي pillow  بين اكتف المريض من الخلف حتى نسيطر اكثر ويتحقق head tilt افضل .
واذا مافاد نلزم الماسك بايدينا اثنينهن ونخلي شخص اخر يساعدنا ويضغط bag اذا مافاد نخلي oral airway مع nasal airway ونخلي الماسك فوقهن ونستمر بال ventilation .
اذا كلهن مافادن وبقى ماكو chest rise معناها احتمال كبير السبب في المريض ونحتاج نسوي bypasd للpharynx حتى ننجح في تهوية المريض.
ونكدر نخلي LMA الي عادة كافي لتهوية الرئة في الحالات الطارئة وما يحتاج laryngoscope  وانما نخلي blindly
واذا جان غير متوفر نخلي ET-tube وحتلو جنت فقط شايف procedure وما مدرب عليها بشكل كاف حاول بيها لان احسن ما تفقد حياة المريض .
اكو هواي فيديوهات على هذا الموضوع في youtube تكدر تشوفهم وتتعلم منهن .
وتذكر القاعدة effective bag mask ventilation افضل من اضاعة الوقت في ادخال ET-tube اذا كنت غير مدرب .
https://youtu.be/zUGw90iL0Qw
https://youtu.be/9GPPLR_3aBE

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

زميلاتنا وزملائنا الاعزاء
ان شاء الله باجر راح اتشرف بالقاء محاضرة عن nutrition in critically ill patient
ساعة 9 صباحا في مستشفى الامل في النجف
الي يحب يحضر ولو المكان بعيد 😅
بس ان شاء الله نعيدها في اماكن اخرى
نشوفكم بعون الله

ورشة nutrition in critically ill patient
في مستشفى الامل
سولفنا عن هواي مواضيع وان شاء الله نشوفها تطبق على ارض الواقع في اقرب وقت
الشكر الجزيل لادارة المستشفى على دعمها ومساعدتها
ان شاء الله انزللكم الملفات باقرب وقت

ونسال الله التوفيق

Rapid sequence intubation
من المهارات المهمة للاطباء العاملين في الطوارئ هي  Rapid sequence intubation واختصاراها RSI 
اي مريض يحتاج Tube وماعدنا معلومة عن اخر وجبة تناولها نخليله tube بطريقة RSI .
الفرق الرئيسي بينها وبين الطريقة العادية هي انه ما نكدر ننفخ للمريض بال ambue bag لان نخاف من gastric inflation وبالتالي aspiration .لذلك نخلي تيوب مباشرة بعد pre-oxygenation وبعد ان ياخذ المريض الادوية المطلوبة الي تعتمد على حالة المريض ابرزها propfol ، ketamin ، rocuronium ,suchcenylcholine وغيرهن .
مو صعبة لكن تحتاج شوية خبرة وتدريب .
هواي فيديوهات ومنشورات تكدرون تشوفوهن على للنت .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

https://youtu.be/VAwsQZrRhHA

دليل التغذية لمرضى الحالات الحرجة
مفيد جدا
وهواي من الاخوة طلبوا

ماذا بعد CPR
لمن يرجع مريض بالCPR ، يعتبر من اعظم انجازات الطبيب ويبقى منتشي بفرحة الانجاز لايام . وصدك تتذكر ( ومن احياها فكأنما احيا الناس جميعا )
علميا تسمى ROSC Restoration of spontinous circulation عدنا ثلاث نقاط مهمة وهي:
1- اهم شي عدنا maximize perfusion : و نعدل cardiopulmonary function ، نراقب الضغط ونشوف شلون نصعده ، نبدي بالفلود وننتقل الى vasopresser و ionotrope حسب الحاجة واذا جان اكو indication مثل MI اوsevere sepsis وغيرها .
فيما يتعلق بالتنفس كون نبحث عن indication مال mechanical ventilator . ونخلي عينا على SPO2 كون من ‌‎ ‎94‎%‎الى 98‎%‎ .
2- الخطوة الثانية هي determine the etiology, نبحث عن السبب وندز التحاليل والفحوصات المطلوبة ، ونركز على H و T الي هن : hypoglycemia, hypoxia , hypokalemia, hyperkalemia , hydrogen ion , hypovolemia , hypothermia , tamponade , toxin , tension pneumothorax , thrombosis .
مثلا المريض الي يتبين عنده STEMI يتحول راسا الى PCI او نعطي thrombolytic ( الي تعتبر relative CI ) وحسب قرار الطبيب الاختصاص .
المريض الي عنده renal fialure نتوقع عنده acidosis مع hyperkalemia , لذلك نكدر نعطيه NAHCO3 و calcium gluconate . وهكذا فيما يتعلق بباقي الاسباب .
3- الخطوة الثالثة نجي للoptimize neurological function , اكثر موضوع عليه نقاش هو hypothermia . والبحوث حاليا ترجحه على normothermia ، ونكدر نحققه عن طريق cold crystalloid infusion و external cooling . درجة الحرارة المطلوبة هي من 32 الى 36 سيلزية لمدة 24 ساعة تبدا مباشرة بعد CPR . ويتم مراقبة درجة الحرارة بواسطة esophagial catheter او pulmonary artery catheter .
ايضا حتى نحافظ على neurological function كون نتجنب hyperglycemia بحيث يبقى السكر بين 144-180 mg/DL .
طبعا المريض ينقل الى intensive care unit ويحتاج يكون تحت متابعة اخصائي العناية المركزة بمساعدة فريق كامل من الاطباء .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Failure of weaning from ventilator
من الاسباب المهمة لفشل فصل المريض من جهاز التنفس سواء جان على tube او CPAP هو Malnutrition .
ونبدي نبحث عن اسباب كثيرة وما نخلي في بالنا سوء التغذية الي ممكن يروح بيها المريض .
في كل مرة نعطي تغذية لمريض حالته حرجة ، نتذكر ان التغذية سلاح ذو حدين ، حد overfeeding و حد malnutrition .
واثنينهن ممكن يكونن قاتلات .
وهواي نشوف مرضى ولاسيما بالعزل على CPAP يبقون ايام بدون اكل وهجي مريض يكاد يكون مستحيل يتحسن بل راح تسوء حالتهم كل ما تاخرنا بالبدء بالتغذية .
يحتاج نبدي خلال 24 الى 48 ساعة وحسب حالة المريض Oral او NG feeding .
صورة معبرة توضح شلون شخص رياضي فقط 20 كيلو من وزنه خلال 20 يوم من دخول العناية المركزة .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

بالحرب العالمية الثانية ، مجموعة من السجناء والمعتقلين طلعوهم من السجن وخلوهم ياكلون على راحتهم بعد فترة جوع طويلة  ، لاحظوا ان وضعهم الصحي بدا يتخربط وبدا يدخلون ب heart failure و dyspnea و electrolyte disturbance ومن ثم الوفاة .
هنا بدا العلماء يكتشفون ظاهرة جديدة اسمها refeeding syndrome .
سببها ان المريض الي يدخل ب prolonged starvation يعتمد على catabolism of protein and fat ويتوقف افراز الانسولين .
في نفس الوقت electrolyte واهمها phosphate  تنفذ من داخل الخلية  depleted بس تبقى محافظة على مستواها داخل الدم .
لمن راح تجي كمية كبيرة من الغذاء للمريض
راح يصعد السكر ويتوقف catabolism ويرجع الاعتماد على carbohydrate ويتحول الجسم الى anabolism ويبدي الانسولين يدخل electrolyte الى الخلية ولاسيما phosphate الي راح ينخفض مستواه بالدم وراح تستمر المشاكل الي قد تنتهي بالوفاة خلال 4 ايام .
يحتاج نحذر في تغذية اي مريض critically ill ونبدي وياه من 25-50% من daily caloric requirement .
ونراقب electrolyte ولاسيما فوسفيت يوميا الى ان نعبر اول 4 ايام .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Difficult bag mask ventilation
من التحديات الي ممكن تواجها في CPR هي المرضى الي ما تكدر تنفخلهم بالambuo bag .
وهذه الحالة تحتاج تنتبه الها زين وما تضيع وقت على ineffective chest rise وبالتالي ممكن تفقد المريض .
ممكن نواجهه هذه الحالة مع الاشخاص الي عدهم سمنة مفرطة اذا جان BMI اكثر من 30 ، او الاشخاص الكبار بالعمر ولاسيما الي ماعدهم اسنان edentulousness ، او الي عدهم لحية كثيفة تعيق good seeling .
وعوامل اخرى مثل الي عدهم obstructive sleep apnea و الرجال بشكل عام .
في مثل هذه الحالات تحتاج نسوي ventilation بمساعدة شخصين واحد يلزم بايدين ثنين mask وواحد ينفخ للمريض ، و نخلي للمريض oral airway او nasopharyngeal airway ونبقى ننفخ للمريض بالambuo bag واذا مافاد  نخلي LMA او ET-tube حسب الي متوفر يمك وحسب الخبرة الي عندك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes