Opioid
من الادوية الي تخاف منها الاطباء هي المخدرات لذلك نلكه اغلب المرضى يبقون يشكون من الالم وما ياخذون ادوية كافية لشدة الامهم .
اشهر المخدرات الي متوفرة في المستشفيات هي
اولا  pethedine
ثانيا  morphine
ثالثا fentanyl
نسولف عليهم بشكل موجز
بالنسبة لل pethedine تجي الامبولة بيها 100mg/2ml ويعطى في حالات المريض stable vitally وماعنده cardiac disease لان يسوي tachycardia وايضا نحذر اذا عنده renal failure لان يسوي neurotoxicity وبي drug interaction خطير مع MAO inhibitor ويسويserotonin syndrom وعادة يوصف في fractures وغيرها من الاصابات الي المريض شاب وما ياخذ ادوية مزمنة وماعنده chronic disease بحيث ما نخاف من اي مشاكل .
جرعته من 25–50 mg يعني نصف مل الى مل واحد وريدي ومن 50–100 mg يعني واحد مل الى 2 مل عضلي او تحت الجلد  .
بالنسبة للmorphine فيفيدنا بالمريض unstable ولاسيما في RTA وSTEMI وفي العناية المركزة
الامبولة تجي 10mg/ml نكدر نعطي عضلي او تحت الجلد 10mg يعني واحد مل و وريدي 5mg يعني نصف مل . ونكدر نعطي infusion للمرضى الي عدهم الالم مستمر لفترات طويلة ان نخلي امبولة كاملة في 500ml ونسرعه حسب حاجة المريض .
اما fentanyl هو اكثر دواء مفضل في المريض vitally unstable وعادة نستخدمه ك analgesia في general anasthesia وما ينفع يعطى في الردهات او الطواريء  لان risk of respiratory depression فيه اعلى من باقي opioid لان هو اقوى من morphin ب ١٠٠ مرة .
الصورة تجمع الاخوة الثلاثة مع عدوهم naloxone 😅😅
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

اللازكس
من الاستخدامات الغبية للdiuretic هو استخدامه في urine retension
بشرفك باعتبارك طبيب ودارس postrenal obstruction باي الية راح يطلع lasix ادرار المريض ،
ممكن نستخدمه في renal cause of oligurea بس في postrenal الي سببه انسداد اسال نفسك شلون راح يطلع urine ؟
بالعكس ممكن يسبب مشاكل لان راح يسبب زيادة في urine output وبما انه عدنا انسداد راح يسبب ضغط على kidney وممكن ان يسبب renal injury .
دائما فكر ولا تمشي على كلشي تشوفه كدامك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ان شاء الله باجر راح نسولف مع زملائنا المقيمين الجدد في مستشفى الصدر في النجف حول التحديات الي راح تواجههم في العمل في المستشفى
باجر في دار الاطباء الجديد ساعة ٥ العصر
الي يحب من الزملاء من باقي المستشفيات يحضر يراسلني لان المكان صغير
نشوفكم باجر ان شاء الله .

نصيحتي لكل زملائنا وزميلاتنا الجدد
لا تخلي روتين الاقامة الدورية يستهلكك  ويلهيك عن الهدف الاساسي من الروتيشن
تلتهي بالطبلات والكيس شيت والجاراتات والتور (على الرغم من اهميتها) وتنسى شي اسمه تدريب وتعلم .
تنسى تطور مهاراتك وامكانياتك ،صحيح بيها تعب واجهاد عليك
ان تقوم بعملين في ان واحد .
روتين واجبات المستشفى و training يصبح متعب ، لكن راح تبدي تشعر بقيمة جهودك وتعبك بعد فترة من الزمن لمن تثمر هذه الجهود وتصبح طبيب ناجح وتمتلك مستوى عال من العلم والمهارة يغبطك عليه زملائك واصدقائك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

خدر بيدك محد يفيدك 😅😅😅
حسوني الوردة جاي يخدر نفسه وره ما عفنا شوية

تحضير الدم والاسم الرباعي
طبعا على الرغم من ان الفرق بين كتابة الاسم الرباعي عن الاسم الثنائي هو ٤ او ٥ ثواني فقط
لكن الى الان اكو تقصير شديد قي التعامل مع هذا الموضوع من قبل جميع كوادر المستشفى ،  الي يعتبر خطأ قاتل بمعنى الكلمة .
تاخذ من وقتك ثواني وتكتب الاسم الرباعي او على الاقل الثلاثي مع اللقب راح تجنبك خطا فادح يؤدي بحياة المريض
لان التشابه بين اسماء المرضى وابائهم لا تعد ولا تحصى وما يحتاج نثبت هذا الشي لان شايفي كثيرا في حياتنا اليومية
وفي حالة حدوث حالة ABO incombatibility مراح تكون معذور قانونا وشرعا واخلاقا .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

بعض الزملاء الجدد شايلين هم الدوام في المستشفيات وتحمل المسؤوليات لان التدريب والتعلم في السنة السابقة كان مو كافي واغلبه الكتروني .
طبعا حقهم يقلقون من هذا الموضوع المهم لان هذه ارواح ناس ومسؤولية اخلاقية .
حتى نكدر نتجاوز هذا التحدي يحتاج نبذل جهد اكبر في الفترة الاولى من التعيين ونتعب في التعلم والتدريب ونسأل ونبحث وندرس حتى نكدر نسد الفراغ الي تركه قلة التدريب في السنة الاخيرة من كلية الطب .
اهم كتابين يحتاج نقراهم كثيرا ونرجعلهم بالصغيرة والجبيرة خلال الفترة الاولى من الدوام هم
Oxford handbook of emergency medicine 5th edition
Tintinalli's emergency medicine manual
8th edition

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Classification of shock
هواي مرات يجينا مريض وما نعرف شكد فاقد دم ونريد نعوضه ونبقى محتارين نعوض بطل واحد او ٢ او ١٠ شلون نحدد ؟
هنا تجي اهمية تصنيف shock الى class بحيث نكدر نعرف اقل كمية ممكن ان يكون فقدها المريض .
طبعا كل class محدد بي presentation مالته وشكد فاقد المريض دم لكن نخلي في بالنا ان هذا التصنيف يحدد اقل كمية ممكنة ، يعني المريض ممكن اعراضه مال class 3 بس هو في الحقيقة فاقد دم مال class 4 لذلك ما نشتبه ونعتبره التصنيف اقصى كمية دم ممكن ان يفقدها وانما اقل كمية دم فقدها المريض .
لكل class اكو علامة مميزة نكدر نحفظها ونهتم بيها مثلا class1 نلكه فقط pulse pressure زايد
و class 2 نلكه فقط tachycardia و class3  نلكه hypotension و class 4 نلكه disturbe level of consc. 
ناخذ مثال male وزنه ٧٠ كيلو وجابوا للطواريء يعاني من نزيف وجان وعيه مشوش
شلون نعرف انه شكد فقد دم ؟
هنا نجي راسا ، مدام وعيه مو تمام معناها هو class 4 ( طبعا كون نستثني head trauma )
وحسب الجدول نعتبره فاقد اكثر من 40% من حجم دمه او اكثر من 2000 مل دم . طبعا اذا جان وزنه مثالي ( 70 كيلو ) نكدر نمشي على 2000 مل .
لكن اذا جان وزن المريض ١٠٠ كيلو ؟
هنا نحتاج نمشي على النسبة 40%
مبدئي male عدهم 66ml/kg
و female عدهم 60ml/kg
بالنسبة لهذا المريض اذا فرضنا وزنه ١٠٠ كيلو تصير حجم الدم 6600 مل
40% الي فاقدها تساوي لترين ونصف دم تقريبا .
وتعويض plasma  نكدر 1:1:1 يعني لكل بطل دم نعطي بطل بلازما وبطل صفائح .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ET-tube in patient with disturbed level of conscousness
في المرضى الي وعيهم مشوش هواي نسمع ان هذا المريض ما يحتاج تيوب لان عنده spontinous breathing و SPO2 طبيعي .
الخطا هنا ، يرجع للindication of ET-tube الي من ضمنهن airway protection الي مالها علاقة ابدا بنسبة الاوكسجين في الدم وانما تعتمد على GCS .
فاي مريض سكور مالته اقل من 8 يحتاج تيوب حتى نحمي المجاري التنفسية من aspiration pneumonia الي ممكن ان تسبب بوفاة المريض لاحقا .
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ضروري نسعى لتوفير I GEL LMA في كل ردهات الطوارئ لانها تنقذ هواي حالات وما تحتاج اي خبرة او اجهزة اضافية .
مثلا مريض جاي تشتغله CPR ومجاي يصير effective chest expansion هنا كون نخلي للمريض ET-tube لكن نحتاج وياه laryngoscope و الاهم نحتاج خبرة ، الي هواي يفتقدوها .
الحل انه نخلي laryngeal mask airway (LMA) ومن افضل انواعهن هو I GEL الي ما بي بالون ينفخ لتثبيته في مكانه .
استخدامه سهل جدا وما يحتاج اي خبرة او ادوات ويتثبت مباشرة بال ambuo bag .
واكو هواي كلام عنه في اليوتيوب
تكدرون توفروه من خلال رفع مطالعة لادارة المستشفى لتوفيره في اقسام الطوارئ لاهميته في انقاذ حياة المرضى .
وما نكتفي برفع مطالعة وانما نتابع الموضوع ونأكد حتى يتوفر وما تضيع المطالعة في ركام الاوراق الرسمية .
https://youtu.be/ijAeVvgh7sg

الصورة لمجموعة من IGEL LMA
بمختلف الاحجام بعد ان وفرهن دكتور فائز مسؤول العناية المركزة جزاه الله خير
لكن المشكلة بعد نحتاج نوفرهن في الطوارئ
بعد ان تابعت اليوم المطالعة الي رافعيها الزملاء الممرضين .
حتى يتوفرن يحتاجن من شهرين الى ثلاث اشهر لان سالفة طويلة وروتين رهيب ومشتريات .
طبعا سعر ٦ قطع ب١٥٠ دولار
ونكدر نستخدمهن بعد غسلهن وتعقيمهن لاكثر من مريض
فالي يحب يتبرع ويساهم يكدر يرسل صورة رصيد او حوالة او زين كاش 07828196338

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

سلام عليكم دكتور احنه مجموعه أطباء والمستشفى الي نداوم بيه كل الادويه المنقذه للحياه ماموجوده واحنه اتفقنه انو بناتنه نحاول نوفر الي نكدر عليه بس نخاف من الشغلات القانونيه وخاف يسولنه مشاكل وخصوصاً احنه تعين جديد ف شلون نكدر نتجاوز هاي المشكلة ؟

عليكم السلام ورحمة الله حبيبي دكتور
الله يساعدكم ويعينكم
دائما المفصل في هكذا قضايا هي ان نخلي نفسنا واحبائنا بمكان المرضى ، شكد راح يكون موقف صعب لمن ما متوفر دواء منقذ للحياة
تخيل تفقد اخوك او بنتك او زوجتك لان ماكو adrenalin او cordaron او اي دواء اخر
مسؤولية اخلاقية كبيرة على عاتق الجميع من اطباء الى الصيادلة الى الممرضين ان يسعون لتوفير الادوية والمستلزمات الي يتوقف عليها حياة الانسان
الطريق يبدي مع الضغط على الادارة من خلال المطالعات والاجتماعات والتاكيد على توفير اي علاج او جهاز ينقذ حياة المريض والمتابعة المستمرة للاجراءات
وفي اثناء ذلك تكدر تتبرع انت وزملائك لتوفير ما يمكن توفيره لان روتين الاجراءات الرسمية في العراق يتاخر وقد يحتاج اسابيع واشهر وخلال هذه الفترة تكدر تسد جزء بسيط من احتياجات المرضى من خلال التبرعات .
ومحد يكدر ان يحاسبك او يعترض عليك بل مجهودك عظيم ويستحق كل الشكر والتقدير .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

enteral feeding ملخص
طبعا من  التحديات الي نواجهها في علاج مرضى العناية المركزة هو nutrition لانه مهم جدا و صعب نضمن انه مجاي يصير undernutrition او overnutrition .
افضل الحلول ان نعطي للمريض feeding formula جاهزة نكدر نحسبها على وزن المريض ونكدر نضمن انه راح ياخذ المواد الي نريدها بشكل دقيق .
طبعا formula كثيرة ابرزهن ensure و peptamin
و whey protien الي ياتي بانواع تجارية مختلفة .
شلون نحسب للمريض
نبدي مع السعرات الحرارية
يحتاج جسم الانسان من 25 الى 35 kcal/kg /day
مثلا مريض وزنه 70 كيلو وصارله ٤٨ ساعة داخل للمستشفى نبديله مع اقل جرعة الي هي 25 × 70 = 1750 kcal وهذا الرقم ناخذ 50% منه يعني 875 kcal كل هذا من اجل حتى نتجنب refeeding syndrom . هذه الكمية نقسمها على 8 وجبات في اليوم لان ندفع للمريض من 8 الصبح الى 12 بالليل بين وجبة و وجبة ساعتين المجموع 8 وجبات ويساوي 109 kcal .
لهنا حسبنا الجرعة ، يبقى نحسبها على ensure .
الانشور يجي قوطية تحضيره من خلال اضافة 6 مكيالات على 195ml من الماء ، راح نحصل 230ml من المحلول الي بي 230kcal .
وبما انه نحتاج في الوجبة الواحدة 109kcal يعني 109 مل من المحلول ، والباقي نكدر نضمه على الوجبة القادمة . في اليوم التالي ناخذ 60% من 1750 واليوم الثالث 70% و وره ما نوصل الى 100% نكدر نصعد ونحسب على 30kcal/kg/day ومن ثم 35 .
الفترة الي نحتاجها للوصول الى 100% من السعرات هي من ٣ ايام الى اسبوع .
هسا نجي للبروتين الي نحتاجه بجرعة 1.2 الى 1.5 gm/kg/day
يعني بالنسبة لمريضنا ابو 70kg ايضا نبدي وياه بالجرعة الادنى 1.2 × 70 = 84 gm في اليوم
مشكلة الانشور انه مابي الكمية الكافية من البروتين حسب وزن الجسم لذلك نحتاج نضيفله من whey protien .
مثلا جرعتنا لليوم الاول كانت 875 kcal نحتاج نحسب كم غم بروتين بيها .
الانشور بي 15gm/100gm بروتين وبما ان 6 مكيالات الي نعد بيهن الوجبة الواحدة تعادل 53 غم لذلك 53 × 0.15 = 8 gm من البروتين في الوجبة الواحدة الي بيها 230kcal وبما انه احنا نحتاج 875
يعني 875/230 × 8 = 30 gm من البروتين في اليوم
يبقى عدنا 54 gm من البروتين يحتاج نعوضها من whey الي يختلف في مكوناته لكن بعضها يحتوي على في المكيال الواحد ابو 25gm على 23gm بروتين يعني نحتاج مكيالين ونصف في اليوم ونكدر نضيف مكيال ونصف في وجبة الظهر ومكيال واحد في وجبة الليل .
واخيرا يبقى عدنا water يحتاج حساب ، جرعته 30 الى 35 ml/kg/day  ، فمريضنا يحتاج 2100 ml باليوم وطبعا هو اخذ تقريبا 800ml من الماء مع الانشور لذلك يبقى 1300 ml واذا فرضنا ياخذ بطل واحد NS يبقى 800ml نقسمها على 8 وجبات المجموع 100 ml تعادل 2 سرنجات ام 50 ml , في كل وجبة نكدر ندفع وحدة قبل الاكل و واحدة بعد الاكل .
هذا تقريبا مختصر enteral feeding الي نكدر نستخدمه مع اي مريض critical عنده NG tube سواء كان في العناية او الباطنية او الجراحية .
الموضوع بدينا بي في فترة قريبة في العناية المركزة وان شاء الله يستمر بدعمكم ومساعدتكم .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

خطوات اعطاء الطعام بالتغذية الانبوبية:
تعطى الوجبة عن طريق كيس تغذية او محقنة (50مل) وبدرجة حرارة الغرفة.
تعطى الوجبة بكميات قليلة ويتم زيادتها تدريجيا حتى نصل للكمية المطلوبة(3-5) ايام.
اذا كان المكمل الغذائي ( 1 -1.5 كالوري \مل) نبدأ ب100 مل كل 4 ساعة ونزيد 50 مل كل 4-8 ساعة حتى نصل للهدف اما اذا 2 كالوري \مل نبدأ ب 50 مل \ 4 ساعة.
يرفع مقدم السرير بزاوية (30-45) خلال فترة التغذية و يبقى بعدها لمدة 1-2 ساعة جالسا للتقليل من خطر الاصابة بالشرق(Aspiration).
تملأ المحقنة بالماء (30مل -100مل) وتدفع خلال الانبوب قبل وبعد الوجبة لمنع انسداده.
يفضل اعطاء الادوية بشكل سائل بدل الحبوب، وعند اخذها كحبوب يجب سحقها جيدا الى ان تصبح بودرة ثم تذاب في ماء مقداره 30 مل وتعطى من خلال الانبوب وتجنب خلطها بالطعام واعطاءها للمريض بين الوجبات وتدفع كمية من الماء قبل وبعد اعطاء الدواء.
غسل اليدين جيدا قبل اعداد الطعام.
تأكد ان الانبوب في مكانه وثابت وقم بتنظيفه ان لم يكن نظيفا.
اثني الانبوب ثم قم بإزالة سدادة الانبوب ووضع السرنجة في فتحة الانبوب لمنع تسرب الهواء وادفع 10 -30 مل من الماء قبل دفع الوجبة ثم ادفع الوجبة ببطيء خلال 10-20 دقيقة ثم ادفع نفس كمية الماء بعد الوجبة واثني الانبوبة قبل رفع السرنجة.
عن د. رفاه ياسين

الحمد لله والشكر .
وصلت مجموعة من قطع IGEL LMA .
باحجام مختلفة ووزعناهن على طواريء الباطنية والجراحية وطوارئ الاطفال .
ان شاء الله  راح يرفعن من كفاءة CPR ومراح يصير عدنا ineffective ventilation وبالتالي ممكن ان ترتفع نسبة المرضى الي يرجعون خلال CPR .
طبعا القطعة الواحدة كلفتها 25 دولار .
نتمنى من زملائنا الاطباء والممرضين ان يحافظون عليهن .
الشكر الجزيل للمتبرعين والداعمين وكذلك الشكر والامتنان للاخ الممرض الجامعي عباس الطفيلي لجهوده وتعبه في دعم هذه الخطوة .
اذا عدكم افكار او مقترحات تحبون تقترحوها وكذلك اذا تحبون تدعمون او تساعدون
بامكانكم ارسال صورة رصيد او حوالة او زين كاش
07828196338

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes