Metabolic acidosis
من المواضيع المهمة الي نواجهها كثيرا في المستشفى ولاسيما مرضى sepsis
بالبداية نحتاج نعرف شلون نحدد primary acid base disturbance
اكو ثلاث قواعد مهمة
١. اذا جان PH و PaCO2 اثينهن في نفس الاتجاه اما صاعدات او نازلات فهذا metabolic
٢. واذا جانن متخالفات واحد صاعد وواحد نازل فهذا repiratory
٣. واذا جانن واحد متغير والثاني طبيعي ففي هذه الحالة اذا جان المتغير PH فهذا metabolic واذا جان المتغير PaCO2 فهذا respiratory .
نجي للصورة الي عدنا للمريضة الي clinical feacture مالتها septic shock وللتحليل مالتها فقط PH نازل لذلك نعتبرها metabolic acidosis .
بعدها نتجه الى الخطوة التالية حتى نعرف compansated ام لا
وهذا من خلال معادلة خاصة بكل acid base disturbance وفي حالة metabolic acidosis المعادلة هي
expected Pco2 = 40 - {1.2×(24 - current HCO3)}
وفي حالة مريضتنا يطلع الناتج 27.8 الي تعني كون الجهاز التنفسي يطلع CO2 حتى نخلص من acidosis ويوصل مستواه الى اقل من 27.8 وبما ان المريضة هنا paco2 هو 36 اذن هي uncompansted metabolic acidosis او نكدر نكول secondary respiratory acidosis يعني المريضة عندها primary metabic acidosis with secondary respiratory acidosis .
لا تدخون بالتسميات المهم هي uncompansated .
هذا الحجي نطبقه لكل انواع acid base disturbane نحتاج نحدد priamary و secondary disorder لكن المعادلة تختلف حسب الخلل .
في metabolic acidosis  فقط ركز هنا  يعني ما نسويها بغير مكان
نطلع anion gap حسب المعادلة لان تفيدنا بالتشخيص
anion gap = Na - (Cl + HCO3 )
في هذه المريضة يطلع الرقم 18.1 يعني high anion gap لان الطبيعي ( 4 ± 7 )
وعدنا اسباب metablic acidosis تنقسم الى  high او normal anion gap
وفي حالة مريضتنا احد اسباب high AG هو lactic acidosis الي يصير في حالة septic shock .
طبعا المريضة هي post op. Intestinal obstruction ودخلت للعناية المركزةseptic shock .
خلينها على mechanical ventilator و vassopreesor و fuid replacement و antibiotic وغيرها من العلاجات
واليوم تحسنت وسوينالها extubation وتستعد لمغادرة العناية .
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Metabolic alkalosis
من اكثر acid base disturbance شيوعا في المرضى و الي ما يتلفت اله هو metablolic alkalosis .
مثل ما وضحنا بالمنشور السابق اذا جانت PH متغيرة PaCO2 ثابت نعتبره metablic
وهذا الي موجود في حالة مريضنا لذلك هو metabolic alkalosis .
يبقى نبحث عن secondary responce وهنا ايضا عدنا معادلة خاصة بيه
Expected PaCO2 = 40 + {0.7 ×(current HCO3–24)}
ويساوي 56 الي هو اعلى من قراءة المريض 41.9 يعني المريض ما جاي يسوي CO2 retension حتى يعادل القاعدية مال bicarbonate والكمية المطلوبة كون فوك 56 والي ما متحقق في هذا المريض لذلك هو uncompansated metabolic alkalosis او primary metabolic alkalosis with secondary respiratory alkalosis . وعادة metabolic alkalosis صعب يصير بيها compansation لان يتطلب تقليلrespiratory rate و volume وهذا الشي صعب لذلك عادة هو uncompansated .
بعدها نجي نبحث عن السبب الي عادة اما زيادة في دخول HCO3 الى الجسم او زيادة في امتصاصه . واضح هذا المريض عنده hypokalemia الي ممكن يكون سبب او نتيجة alkalosis .
في حالة كان السبب hypokalemia او hypocloremia راح يصير زيادة بامتصاص bicarbonate لاسباب مذكورة في الصورة وتحتاج شرح طويل 😅 .
هذا المريض بعد ان بدأنا وياه kcl infusion صعد البوتاسيوم وتحسن alkalosis مباشرة .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

امس اكثر من مرة سالوني اميلكم noradrenalin
لان مفقود من المستشفى كلها وجاي نمشي لمريضة وجانت النتائج ممتازة وصحتها تحسنت كثيرة
كان جوابي الهم هذا من تبرعات الشرفاء والمخلصين
وحبست في داخلي مشاعر الشكر والتقدير لكل من جاي يساهم ولو بمبلغ بسيط في التبرع لتوفير الادوية المفقودة وجاي يساعد في انقاذ ارواح المرضى .
الحمد لله اغلب الادوية المنقذة للحياة اصبحت متوفرة في المستشفى وان شاء الله متنقطع من خلال دعمكم المستمر .
للتبرع ارسال صورة رصيد او حوالة او زين كاش 07828196338

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

هذا ABG كلش لطيف
مريضة دخلت للعناية من العمليات
عدها pheochromocytoma ولمن شايلين adrenal gland مباشرة صاير عدها severe hypotension وبقت علىagressive rescusitation مع vassopresser الى ان وصلت للعناية المركزة اطيناها sedation على morphine  وخليناها على mechanichal ventilator  واعطيناها  infusion noradrenaline من خلال CV line وبقت close obsrevation . وبهذا الاثناء سحبنا الها ABG وكانت النتيجة هيuncompansated metabolic acidosis كما متوقع يعني metabolic acidosis with respiratory acidosis طبعا هو متجه باتجاه compansation وما باقي الا القليل من خلال wash of CO2 لان
expected CO2=40-{1.2×(24-current HCO3)}
الي حسبناه يطلع 26.2 والقراءة مال PaCO2 هي 27.2  ,لكن من خلال anion gap جان عدها normal anion gap الي يساوي 7.5 و بما انه هي hypoperfusion المفروض lactic ketoacidosis الي هو من ضمن اسباب high anion gap لذلك المفروض يطلع AG عالي .
تفسيرها انه ماخذه كميات كبيرة من normal saline اكثر من 3 لتر لذلك زادت كمية CL وحسب المعادلة
AG= Na–(CL+HCO3)
فاذا زادت كمية الكلور راح تطلع anion gap طبيعية
العلاج فقط نحافظ على الضغط بالمستوى الطبيعي ونعدل hypokalemia  الحمد لله المريضة تحسنت وثاني يوم سوينالها extubation وطلعت للردهة وامورها مستقرة .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

انجاز كبير
تفتخر العناية المركزة في مستشفى الصدر بتحقيقه
وهو تماثل مريض مصاب ب severe tetanus
بعد جهود عظيمة بذلت لاكثر من ٢٥ يوم خرج اليوم
المريض من العناية المركزة بعد تحسنه تماما .
اول ما سوولنا استشارة جان المريض البالغ من العمر ٤٠ سنة راقد في الجملة العصبية ، جان مجرد ما تلمس المريض تصير عنده attack of muscle spasm وبدات تزود تدريجيا وتشتد وبدات تظهر مضاعفاتها .
دخلنا المريض للعناية وخليناه على mechanical ventilator كان تحدي كبير جدا في مواجهة  muscle spasm الي جانت تتكرر بالدقائق ، ومضاعفات spasm من ارتفاع الضغط و hypoxia و غيرها .
وصل مرحلة بدينا نفقد الامل ، لكن عناية رب العالمين جانت حاضرة وبدأت attacks تقل تدريجيا ولاسيما بعد ان سوينا trachiostomy .
هذا الجهد العظيم هو حصيلة تعاون اطباء وومرضي العناية المركزة بقيادة دكتور فائز احمد وبالتعاون مع اطباء الجملة العصبية بقيادة دكتور شهاب التميمي .
الشكر لله ولكل العيون التي سهرت من اجل انقاذ ارواح الناس وحفظ صحتهم .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Opioid
من الادوية الي تخاف منها الاطباء هي المخدرات لذلك نلكه اغلب المرضى يبقون يشكون من الالم وما ياخذون ادوية كافية لشدة الامهم .
اشهر المخدرات الي متوفرة في المستشفيات هي
اولا  pethedine
ثانيا  morphine
ثالثا fentanyl
نسولف عليهم بشكل موجز
بالنسبة لل pethedine تجي الامبولة بيها 100mg/2ml ويعطى في حالات المريض stable vitally وماعنده cardiac disease لان يسوي tachycardia وايضا نحذر اذا عنده renal failure لان يسوي neurotoxicity وبي drug interaction خطير مع MAO inhibitor ويسويserotonin syndrom وعادة يوصف في fractures وغيرها من الاصابات الي المريض شاب وما ياخذ ادوية مزمنة وماعنده chronic disease بحيث ما نخاف من اي مشاكل .
جرعته من 25–50 mg يعني نصف مل الى مل واحد وريدي ومن 50–100 mg يعني واحد مل الى 2 مل عضلي او تحت الجلد  .
بالنسبة للmorphine فيفيدنا بالمريض unstable ولاسيما في RTA وSTEMI وفي العناية المركزة
الامبولة تجي 10mg/ml نكدر نعطي عضلي او تحت الجلد 10mg يعني واحد مل و وريدي 5mg يعني نصف مل . ونكدر نعطي infusion للمرضى الي عدهم الالم مستمر لفترات طويلة ان نخلي امبولة كاملة في 500ml ونسرعه حسب حاجة المريض .
اما fentanyl هو اكثر دواء مفضل في المريض vitally unstable وعادة نستخدمه ك analgesia في general anasthesia وما ينفع يعطى في الردهات او الطواريء  لان risk of respiratory depression فيه اعلى من باقي opioid لان هو اقوى من morphin ب ١٠٠ مرة .
الصورة تجمع الاخوة الثلاثة مع عدوهم naloxone 😅😅
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

اللازكس
من الاستخدامات الغبية للdiuretic هو استخدامه في urine retension
بشرفك باعتبارك طبيب ودارس postrenal obstruction باي الية راح يطلع lasix ادرار المريض ،
ممكن نستخدمه في renal cause of oligurea بس في postrenal الي سببه انسداد اسال نفسك شلون راح يطلع urine ؟
بالعكس ممكن يسبب مشاكل لان راح يسبب زيادة في urine output وبما انه عدنا انسداد راح يسبب ضغط على kidney وممكن ان يسبب renal injury .
دائما فكر ولا تمشي على كلشي تشوفه كدامك .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

ان شاء الله باجر راح نسولف مع زملائنا المقيمين الجدد في مستشفى الصدر في النجف حول التحديات الي راح تواجههم في العمل في المستشفى
باجر في دار الاطباء الجديد ساعة ٥ العصر
الي يحب من الزملاء من باقي المستشفيات يحضر يراسلني لان المكان صغير
نشوفكم باجر ان شاء الله .