اليوم مار بالطوارئ علمود شغلة وشفت دخلوه مريضة على سدية الى غرفة resuscitation room ودكوا الجرص مال الحالات الطارئة فرحت يمهم كلت اساعدهم خاف يحتاجون شي .
لكينا المريضة yonge age وداخله بapnea راسا بدينا بambuo bag ventilation وجان SPO2ب 50 وبده يصعد تدريجيا وضغطها 160/100وبهذا الاثناء اخذنه history وexamination وتبين انها صار عدها صداع ودوخة وبعدها فاقدة الوعي ومتقيئة وبالفحص جانت GCS 3 و pupill unreactive to light خلينالها ET-tube وره ما اطيناها muscle relaxant وحولناها للمفراس وبعدها دخلناها لل RCU وهناك اطيناها شوية sedation لان جان عدها reflex للتيوب .
وبالمفراس طلع عدها Brainstem hemorrhage وهذا الي يفسر فقدانها للوعي و apnea وunreactiv pupill .
الكيس بشكل مختصر وما اطرقت للكثير من التفاصيل  للاختصار .
نتمنى لها الصحة والعافية والله يكون بعون اهلها
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

Resuscitation باستخدام threeway stopcock
لمريضة داخله ب severe shock
ان شاء الله نسولف عن الكيس باقرب وقت

الحجي عن الكيس الي نشرت الفيديو عنها هواي لكن اهمها :
١. الاحالة جانت غير اصولية تماما المريضة تحولت للمستشفى وهي غير مستقرة وكان بالامكان تموت بالطريق لذلك لو جان عدنا نظام صارم ، المفروض يتحاسب الطبيب الاختصاص والمقيم الاقدم والمقيم الدوري على تحويل هكذا مريضة وتعريض حياتها للخطر وكان بالامكان اجراء الكثير من التداخلات لها ، وطبعا بالبداية ماكانت تحتاج RCU لان GCS جان تقريبا 10 وكل الي تحتاج هو السيطرة على النزف وتعويض الدم المفقود بصورة سريعة واجراء الفحوصات اللازمة .
2.اجتنا ضغطها 80/60 يعني حسب الكلام الي سولفنا بالمحاضرة هي على اقل تقدير class 3 فاقده 30% من دمها واحتمال اكثر لان هي شابة وجسمها يتحمل النزف ونحسب كمية الدم المفقود بالمل من خلال : female عدهم دم 65ml /kg لذلك اذا فرضنا وزنها 70 يكون المجموع 4550 ml حجم الدم في جسم المريضة وبما انه كلنا هي فاقدة 30% من دمها يعني 4550 × 0.3 = 1365 ml حجم الدم الي كون نعوضه . يعني مايعادل 3 باينتات PRBC و بما انه نتوقع هذه المريضة راح تدخل ب Massive transfusion protocole لذلك نبديله من وكت 1:1:1 مع كل باينت دم نمشي باينت بلازما وباينت صفائح .
3.  هجي مريض نعطي tranexamic acid خلال اول 3 ساعات نبدي bolus بجرعة 1gm خلال 10دقائق وبعدين maintenence بجرعة 1gm خلال 8 ساعات .
4. بما ان الضغط جان نازل وخفنا لا نفقد المريضة فاستخدمنا threeway stopcock حتى نسحب الدم by syringe ام 50 او 20 ml وندفعه للمريضة بسرعة .
5. مانهمل hypothermia ونحاول نغطي المريضة وندفئ اي شي نعطي للمريضة .
6. نبحث عن السبب من خلال الفحوصات المتوفرة بدينا مع FAST وجان عدها Mild to moderate intra-abdominal free fluid . لذلك رجعنا سوينه الها مفراس وبعدين دخلت صالة العمليات للسيطرة على النزف .
7. المريضة جان عدها الم وتتحرك  agitated وتعيق resuscitation لذلك اطينها morphin بجرعة 1mg .
8. بالفحص مال pelvis جان unstable لذلك خلينا pelvic binder جبنا اليزا او اي قماش او شي قابل للشد ولفينا على الحوض وشدينا بقوة . وبالفعل لاحقا بالمفراس تبين عدها fracture of iliam .
9. خلينا foly catheter وسوينا استشارة لابو البولية .
10. دخلت المريضة للمستشفى ساعة 3 الفجر وطلعت من العمليات ب9 الصبح ودخلت العناية المركزة بعد ان استلمت 6 باينت PRBC و6 Plasma و 4 platelet (بسبب بعد المصرف عن المستشفى وعدم وجود مرافقين لذلك جانوا يجيبون عن طريق الاسعاف لذلك تتاخر العملية ) . 
هذا مختصر لما قمنا به للمريضة مع فريق العمل من اطباء وممرضين .

من الاخطاء الشائعة في المستشفيات هي تثقيب الغلاف المحاليل الوريدية لاسباب غير صحيحة ابرزها حتى تكون اسرع .
في الواقع سرعة المحلول راح تبقى نفسها من دون اي تغير لانها تعتمد على دخول الهواء من خلال صمام في جهاز الاعطاء .
سلبيات هذه الطريقة هي انها راح تلوث المحلول بالجراثيم الموجودة في هواء الغرفة وبالتالي تعرض الجهاز المناعي الى ضغط اكبر قد لا يتحمله اصحاب المناعة الضعيفة
فضلا عن ذلك كل محلول وريدي مؤشر عليه تدريجات تناسب نقص السائل في داخله بما يناسب تغير شكله بسبب ضغط الهواء ، اما في حالة السماح بدخول الهواء الى داخله تصبح هذه التدريجات غير مفيدة .
@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

تخدير بوست روتيشن
طبعا الكثير من الزملاء طلبوا مني ان اسولفلهم عن البرانج واجلت الاجابة بعد ان اقضي فترة كافية في هذا البرانج حتى اتمكن من الاجابة عن هذا السؤال وتبقى هي فترة قصيرة لكن رأيي المتواضع ،
برانج التخدير والعناية المركزة هي من الفروع الي تتوقف عليها حياة المريض بخلاف الفروع الاخرى مثل الامراض او الجلدية او الاشعة .
يعني مثلا التأخر في اجراء تداخل او اتخاذ decision
قد يؤدي بحياة المريض ويحملك مسؤلية اخلاقية وشرعية وقانونية . وتدخل في دوامة من المشاكل والمتاعب .
لذلك انظر الى نفسك زين
اذا جنت مالك خلك ومابيك حيل لا تورط نفسك وتحملك روحك مسؤولية ارواح الناس ، اذا جنت من اصحاب تفكير انه الدقيقة والدقيقتين من التاخير مراح تاثر على المريض لا توصل لهذا الفرع ولاتدنه يمه .
او جنت تريد تنام بدون لا احد يكطع نومتك او ماتحب تبقى تراقب مريض لساعات طويلة .
كل هذه تعني انك شخص غير مناسب لهذا البرانج واذا اجيته علمود المعدل او الفلوس او اي سبب اخر فانت راح تسوي كوارث ، الا اللهم تغير من نفسك ومن شخصيتك وتتحمل المسؤولية الملقاة على عاتقك .
لذلك اهم ما يميز هذا الفرع هو عدم التهاون والتساهل في علاج المرضى والحرص الشديد على سلامتهم وصحتهم .
اتاكد زين انك تكدر تتحمل هجي مسؤولية قبل لا تفكر تتقدم لهذا البرانج وتدخل فيه .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

إتّقن أساسيات قراءة ال ECG بأسلوب سهل مدعوم بالرسوم والمخططات التوضيحية مع كتاب الدكتور سلمان داود سلمان
ECG MASTERING

طبعة أصلية بسعر ١٥ الف دينار فقط

صفحة الانستاگرام : اضغط هنا
صفحة الفيسبوك : اضغط هنا

للاستفسار راسلونا ونكون بخدمتكم🌹
@zwainbook
#زوين_للكتب_الطبية

ماذا بعد CPR
لمن يرجع مريض بالCPR ، يعتبر من اعظم انجازات الطبيب ويبقى منتشي بفرحة الانجاز لايام . وصدك تتذكر ( ومن احياها فكأنما احيا الناس جميعا )
علميا تسمى ROSC Restoration of spontinous circulation عدنا ثلاث نقاط مهمة وهي:
1- maximize perfusion : اهم شي عدنا نعدل cardiopulmonary function ، نراقب الضغط ونشوف شلون نصعده ، نبدي بالفلود وننتقل الى vasopresser و ionotrope حسب الحاجة واذا جان اكو indication مثل MI اوsevere sepsis وغيرها .
فيما يتعلق بالتنفس كون نبحث عن indication مال mechanical ventilator . ونخلي عينا على SPO2 كون من ‌‎ ‎94‎%‎الى 98‎%‎ .
2- الخطوة الثانية هي determine the etiology, نبحث عن السبب وندز التحاليل والفحوصات المطلوبة ، ونركز على H و T الي هن : hypoglycemia, hypoxia , hypokalemia, hyperkalemia , hydrogen ion , hypovolemia , hypothermia , tamponade , toxin , tension pneumothorax , thrombosis .
مثلا المريض الي يتبين عنده STEMI يتحول راسا الى PCI او نعطي thrombolytic ( الي تعتبر relative CI ) وحسب قرار الطبيب الاختصاص .
المريض الي عنده renal fialure نتوقع عنده acidosis مع hyperkalemia , لذلك نكدر نعطيه NAHCO3 و calcium gluconate . وهكذا فيما يتعلق بباقي الاسباب .
3- الخطوة الثالثة نجي للoptimize neurological function , اكثر موضوع عليه نقاش هو hypothermia . والبحوث حاليا ترجحه على normothermia ، ونكدر نحققه عن طريق cold crystalloid infusion و external cooling . درجة الحرارة المطلوبة هي من 32 الى 36 سيلزية لمدة 24 ساعة تبدا مباشرة بعد CPR . ويتم مراقبة درجة الحرارة بواسطة esophagial catheter او pulmonary artery catheter .
ايضا حتى نحافظ على neurological function كون نتجنب hyperglycemia بحيث يبقى السكر بين 144-180 mg/DL .
طبعا المريض ينقل الى intensive care unit ويحتاج يكون تحت متابعة اخصائي العناية المركزة بمساعدة فريق كامل من الاطباء .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

اجتنا كيس لمستشفى الامل المخصصة لكورونا بقينا حايرين بيها .
طفلة عمرها ١٣ سنة
اجت احالة من مستشفى اخرى جانت تعاني من agitation و hypoxia .
اطيناها sedation بال propofol وخلينا الها ET-tube وشديناها على ventelator .
وجان يرافق agitation حركة غريبة بايدها احتمال كانت focal fit .
تقاريرها جانت تكول covid puneumonia with superadded bacterial infection
فجان الاحتمال الاغلب انه عدها viral encephalitis
لكن هل هو covid ام لا .
طبعا احتمال كبير ان respiratory infection هو المصدر في CNS infection لذلك كون نعرف طبيعة الاتهاب في الرئة  .
حسب تقرير ct يكول احتمال covid  بس كون نتذكر  ان ct عنده low specifity لل viral pneumonia وممكن اي التهاب اخر يعطينا finding قريبة للكورونا في المفراس .
المفراس braint ct طبيعي وهذا يمشي مع viral pneumonia .
جان WBC يقره 18 الف مع neutrophilia .
المريضة جان ضغطها borderline حوالي 90/50 لذلك اعطيناها فلود وبقينا انتابعها .
وجان علاجها حسب استشارة طبيب الاطفال
meronem 1g by 3
Remdesivir 200mg vial by 2
Vancomycine vial 1g by 4
Mannitol 250ml by 2
Phenobarbital 200mg by 1
1/2GS 2150ml /24h
بعد كم ساعة بقى ضغط المريض على حطيته وماصعد وكان MAP حوالي 62 . في هكذا حالات كون نتذكر ان المريض الي ما يستجيب للfluid resuscitation كون نفكر ب sepsis .
على الرغم من ان المريضة  كانت rapid deterioration وماكو وقت كافي حتى تتحول الى sepsis لكن كان هذا الاحتمال الارجح .
الاهل جان ما موافقين على folycatheter حاولنا نقنعهم بخطورة الوضع وشدينا الها فولي وكان الادرار قليل جدا وايضا يمشي مع sepsis .
واخيرا بعد ان اخذت المريضة اكثر من لترين fluid بقى ضغطها 90/50 وكانت HR حوالي 120 وUOP قليل اقل من 0.5ml/kg .
الوعي كان مشوش وهي ايضا على sedation ، والنفس مالتها جان SPO2 95 و RR 20
لذلك تم تشخيصها على انها shock وفقا emperical criteria of shock الي سولفنا عنها في المحاضرة الاخيرة وبما انه عدها source of infection لذلك يكون التشخيص هو septic shock .
وبدينا وياها noradrenaline infusion نخلي امبولة كاملة 8mg في 500ml نورمال سلاين فيصبح في كل مل 16mic .
نبدي بجرعة 8mic/min يعني نصف مل بالدقيقة ويساوي 10 قطرة بالدقيقة ونقلل ونصعد حسب الضغط . وتبقى نتابعها ونخليها على agressive fluid resuscitation .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

امتحان التخدير التنافسي
الكثير من الزملاء راسلوني حتى اسولفلهم عن الامتحان ومتطلباته .
تفاصيله راح نجمعهن في النقاط التالية :
١. الامتحان سهل نسبيا لكن بسبب المنافسة والاعداد الكبيرة للمتقدمين تحتاج تقره حتى تكون ضمن الاعداد المقبولة لان النجاح وحدة لا يكفي
٢. السنوات السابقة كانت المادة المطلوبة للامتحان فقط clinical pharmacology المتعلقة بالتخدير وشوية airway management .
٣. كتب  text المهمة هي Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology 6th Ed و كتاب Anesthesia Secrets 6th Edition الي يعتبر سهل ومبسط جدا ومناسب للبداية و تقرا فيهن ما يتعلق بالclinical pharmacology حتى تفتهم المادة او ترجعلهن اذا ما افتهمت MCQ
٤. كتب MCQ المهمة هي comprehensive board review 6th  الي يعتبر الكتاب الاهم وتركز على المواضيع الي ذكرناها فوق . وبعده كتابAnesthesiology Examination & Board Review .
ومن ثم كتاب Lippincott’s anasthesia review 1001 question and answer
٥. الامتحان فقط MCQ واحتمال كبير يكون الكتروني كما في السنة السابقة
٦. التوزيع على المراكز التدريبية في المحافظات حسب الرغبة وماله علاقة بالمعدل وهذه خاصة بالتخدير دون باقي البرانجات حسب رؤية رئاسة مجلس البورد .
٧. التقديم اما على البورد العراقي او العربي حسب رغبتك وماكو فرق بالتدريب والتعليم خلال البورد ، الاختلاف فقط بالشهادة وامكانية ممارسة المهنة خارج العراق .
الملفات راح ارفعهن على القناة بالتسلسل
واخيرا اتمنى لكم الموفقية والنجاح في كل خطوات حياتكم المهنية .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

شوكت نوصل لهذا المستوى من team work في CPR
على الرغم من ان الموضوع ما يحتاج اكثر من تنظيم وتوزيع للادوار على الفريق

https://youtu.be/dGMSxrT3VL4

زميلاتنا وزملائنا الاعزاء
اكو هواي نقوصات في الادوية والمستلزمات المنقذة للحياة والضرورية في مستشفياتنا .
توفيرها بالطرق الرسمية يستغرق وقت وقد ما نوصل الى نتيجة ، على الرغم من استخدام هذا الطريق والسعي لتوفير ما يمكن توفيره بالطرق الرسمية .
لكن تبقى الحاجة لتبرعات اهل الخير والطيبين ضرورية ولاغنى عنها في سد بعض النقوصات والاحتياجات وانقاذ ارواح اهلنا وناسنا .
فالي يحب يشارك في التبرع من خلال حوالة او ارسال رصيد او زين كاش خل يراسلني واكون ممنون منه .

@DrMohammadZwain
https://t.me/EMclinicalnotes

الحمد لله والشكر
US guided CV line
كانت المحاولات الاولى صعبة
لكن بتوفيق رب العالمين وبجهود اساتذتتا كانت هذه المرة سهلة وسريعة