Status asthmaticus
تعريفها is an acute severe asthma attack that does not improve with usual doses of inhaled bronchodilators and steroids .
راح نسولف عن الادوية من البداية :
1- hydrocortisone : بجرعة 100mg والفيال يجي ابو 100mg لذلك نعطي فيال كامل .
2- ventolin nebulizer : اسمه العلمي albuterol نكدر نعطي للمريض بخاخ كل 20 دقيقة والبخاخ يكون بجرعة 5mg .
3- atrovent nebulizer : علميا هو Ipratropium bromide . نعطي بجرعة 0.5 mg اي 2.5 ml وممكن ان تمزج مع ventolin وتعاد كل 20 دقيقة .
4- aminophyline : الجرعة 250-500 mg . واقصى جرعة هي 5mg/ kg . لذلك الشخص الي وزنه وزنه 70 كيلو اقصى جرعة اله هي 350 mg , وبما ان الامبول بيها 250mg لذلك نعطيها كلها مع الفلود اما GW او NS كأن يكون 100 مل خلال 20 دقيقة
5- Magnesium sulfate : يجي على شكل امبول ابو 10% بيها 1g/10ml و ابو 15% بي 1.5g/10ml . الجرعة المطلوبة هي 1.2g-2g . يعني الامبولة ضمن الجرعة المطلوبة وتعطي بالفلود NS خلال 20 دقيقة .
6- adrenaline : نعطي اما عضلي او تحت الجلد بجرعة 0.5 ml ابو 1:1000 ونعيده بعد نصف ساعة
لثلاث مرات .
7- نكدر نستفاد من CPAP
8- اذا ظهرت علامات respiratory failure نحضر RCU bed .
تعريفها is an acute severe asthma attack that does not improve with usual doses of inhaled bronchodilators and steroids .
راح نسولف عن الادوية من البداية :
1- hydrocortisone : بجرعة 100mg والفيال يجي ابو 100mg لذلك نعطي فيال كامل .
2- ventolin nebulizer : اسمه العلمي albuterol نكدر نعطي للمريض بخاخ كل 20 دقيقة والبخاخ يكون بجرعة 5mg .
3- atrovent nebulizer : علميا هو Ipratropium bromide . نعطي بجرعة 0.5 mg اي 2.5 ml وممكن ان تمزج مع ventolin وتعاد كل 20 دقيقة .
4- aminophyline : الجرعة 250-500 mg . واقصى جرعة هي 5mg/ kg . لذلك الشخص الي وزنه وزنه 70 كيلو اقصى جرعة اله هي 350 mg , وبما ان الامبول بيها 250mg لذلك نعطيها كلها مع الفلود اما GW او NS كأن يكون 100 مل خلال 20 دقيقة
5- Magnesium sulfate : يجي على شكل امبول ابو 10% بيها 1g/10ml و ابو 15% بي 1.5g/10ml . الجرعة المطلوبة هي 1.2g-2g . يعني الامبولة ضمن الجرعة المطلوبة وتعطي بالفلود NS خلال 20 دقيقة .
6- adrenaline : نعطي اما عضلي او تحت الجلد بجرعة 0.5 ml ابو 1:1000 ونعيده بعد نصف ساعة
لثلاث مرات .
7- نكدر نستفاد من CPAP
8- اذا ظهرت علامات respiratory failure نحضر RCU bed .
التواء الخصية في الاطفال
لمن يجينا طفل يبجي ويلوع (irritable) كون نفحصح systematic حتى لا يفوتنه life threatining causes الي مذكورات في القائمة الجوه .
من بينهن هو testicular torsion ، الي كون ميفوتنا بالاطفال .
ليش يفوتنا لان غالبا ما يكون في الاطفال الي جوه 3 سنوات وخاصة neonate و adolescencent ، الي يهمنا هم الاطفال جوه ثلاث سنوات . يجي الطفل يبجي هواي صارلة جم ساعة فجأة صار هجي ، اهم نقطة هنا ( الحفاظة ) مال الطفل اذا ما نزعنا الحفاظة ينتهي كل شي ويفوتنا التشخيص وتنتهي بgangrene .
نزعنا الحفاظة راح نلكه tests مورمه وحجمها كبران اكثر من الجهة الاخرى ، ونلكاها صاعدة ليفوك وكاعدة بالعرض . وقد نلكه احمرار .
طبعا الوروم والاحمرار تعتمد على الوقت وموشرط نلكاهن بالبداية .
تشخيص torsion هو سريري clinical وعلى اساسه نتوجه كبل للعملية لكن في حالات الشك نكدر نستفاد من doppler US .
مرات اللود ميخليك تاخذ هستوري وتفحص زين ، فالطفل الي تشك بي دخله واعطي analgesia ، الى ان تفرغ وتجيكه زين لمن يصير عندك مجال .
لمن يجينا طفل يبجي ويلوع (irritable) كون نفحصح systematic حتى لا يفوتنه life threatining causes الي مذكورات في القائمة الجوه .
من بينهن هو testicular torsion ، الي كون ميفوتنا بالاطفال .
ليش يفوتنا لان غالبا ما يكون في الاطفال الي جوه 3 سنوات وخاصة neonate و adolescencent ، الي يهمنا هم الاطفال جوه ثلاث سنوات . يجي الطفل يبجي هواي صارلة جم ساعة فجأة صار هجي ، اهم نقطة هنا ( الحفاظة ) مال الطفل اذا ما نزعنا الحفاظة ينتهي كل شي ويفوتنا التشخيص وتنتهي بgangrene .
نزعنا الحفاظة راح نلكه tests مورمه وحجمها كبران اكثر من الجهة الاخرى ، ونلكاها صاعدة ليفوك وكاعدة بالعرض . وقد نلكه احمرار .
طبعا الوروم والاحمرار تعتمد على الوقت وموشرط نلكاهن بالبداية .
تشخيص torsion هو سريري clinical وعلى اساسه نتوجه كبل للعملية لكن في حالات الشك نكدر نستفاد من doppler US .
مرات اللود ميخليك تاخذ هستوري وتفحص زين ، فالطفل الي تشك بي دخله واعطي analgesia ، الى ان تفرغ وتجيكه زين لمن يصير عندك مجال .
❤1
Unexplained hypotension
اذا اجاك مريض ضغطه نازل جوه 90 واستثنيت الاسباب الرئيسية :
hemorrhagic shock
cardiogenic shock
septic shock
Neurogenic shock
Anaphylactic shock
واستبعدتها وحتاريت شنو سبب انخفاض الضغط , لا تنسى تفكر بالadrenal crisis . الي يجي عادة على شكل اعراض مو واضحة مثل النحول والتعب والدوخة وفقدان الشهية وانخفاض الضغط ، وممكن ان يصاحبه vomiting , abd. Pain , وايضا disorientation . وره ما تستثني كل اسباب shock الاخرى وخلينا في بالنا احتمالية adrenal crisis نعالج وفقا لهذا الاحتمال ونعطي hydrocortisone بجرعة 100mg وبما ان الفيال بي 100mg/2ml لذلك تعطي المريض فيال كامل وتبدي تعطي fluid واذا بقه الضغط ميستجيب للعلاج refractory hypotention ، نعطي للمريض dopamine . ويبقى fluid و ionotrope مستمر وفقا لحالة المريض . اهم شي تذكر :
Consider adrenal crisis in situations of unexplained hypotension .
اذا اجاك مريض ضغطه نازل جوه 90 واستثنيت الاسباب الرئيسية :
hemorrhagic shock
cardiogenic shock
septic shock
Neurogenic shock
Anaphylactic shock
واستبعدتها وحتاريت شنو سبب انخفاض الضغط , لا تنسى تفكر بالadrenal crisis . الي يجي عادة على شكل اعراض مو واضحة مثل النحول والتعب والدوخة وفقدان الشهية وانخفاض الضغط ، وممكن ان يصاحبه vomiting , abd. Pain , وايضا disorientation . وره ما تستثني كل اسباب shock الاخرى وخلينا في بالنا احتمالية adrenal crisis نعالج وفقا لهذا الاحتمال ونعطي hydrocortisone بجرعة 100mg وبما ان الفيال بي 100mg/2ml لذلك تعطي المريض فيال كامل وتبدي تعطي fluid واذا بقه الضغط ميستجيب للعلاج refractory hypotention ، نعطي للمريض dopamine . ويبقى fluid و ionotrope مستمر وفقا لحالة المريض . اهم شي تذكر :
Consider adrenal crisis in situations of unexplained hypotension .
❤1
amiodarone (cordarone)
من الادوية الشائعة وكثيرة الاستخدام في الطوارئ
نستخدمه عادة اما في arrhythmia او في ACLS .
-الموجود عدنا بالمستشفيات هو الامبول ابو 150mg/3ml . ويحل فقط في glucoses water 5% .
-في البداية في ACLS لمن نواجه VF و pulseless Vt وره ثالث DC نعطي amiodarone وريدي مباشر بجرعة 300mg يعني امبولتين سوة .
-بالarrhythmia عدنا بال atrial fibrillation و ventricular tachycardia اشهر اثنين نواجهم نعطي 5mg/kg bolus وتقريبا للشخص الي وزنه 70 كيلو 300mg ( امبولتين ) تنحل في GW 250cc وتعطى خلال ساعة . وبعدين نعطي maintenance 15mg/kg/day تقريبا للشخص الوزنه 70 يساوي 1050 وتقريبا 6 امبولات خلال 24 ساعة ، يعني امبولتين في 250cc GW وتخلص خلال 8 ساعات . اقصى جرعة خلال اليوم هي 1200mg .
من الادوية الشائعة وكثيرة الاستخدام في الطوارئ
نستخدمه عادة اما في arrhythmia او في ACLS .
-الموجود عدنا بالمستشفيات هو الامبول ابو 150mg/3ml . ويحل فقط في glucoses water 5% .
-في البداية في ACLS لمن نواجه VF و pulseless Vt وره ثالث DC نعطي amiodarone وريدي مباشر بجرعة 300mg يعني امبولتين سوة .
-بالarrhythmia عدنا بال atrial fibrillation و ventricular tachycardia اشهر اثنين نواجهم نعطي 5mg/kg bolus وتقريبا للشخص الي وزنه 70 كيلو 300mg ( امبولتين ) تنحل في GW 250cc وتعطى خلال ساعة . وبعدين نعطي maintenance 15mg/kg/day تقريبا للشخص الوزنه 70 يساوي 1050 وتقريبا 6 امبولات خلال 24 ساعة ، يعني امبولتين في 250cc GW وتخلص خلال 8 ساعات . اقصى جرعة خلال اليوم هي 1200mg .
❤1
اكو كلمة جدا مهمة مذكورة عن hemorrhagic stroke :
Although headache, vomiting, and coma are common, many patients do not have these findings, and the clinical presentation can be identical to that of patients with ischemic stroke; the two cannot be reliably differentiated in the absence of neuroimaging.
وهذا الي واجهنا اليوم اجانا مريض رجال جبير اي اعراض مال نزف ماعنده ، بس دزينا ct وطلع hemorrhagic , لذلك كون نكون حذرين ومنعطي اي علاج بدون CT .
Although headache, vomiting, and coma are common, many patients do not have these findings, and the clinical presentation can be identical to that of patients with ischemic stroke; the two cannot be reliably differentiated in the absence of neuroimaging.
وهذا الي واجهنا اليوم اجانا مريض رجال جبير اي اعراض مال نزف ماعنده ، بس دزينا ct وطلع hemorrhagic , لذلك كون نكون حذرين ومنعطي اي علاج بدون CT .
❤1
من المواضيع المهمة والي عليها نقاش شديد
هو brain death .
شوكت نكول على المريض ميت دماغيا ؟
اهم فكرة ننسى اكو شي اسمه fixed dilated pupill وراسا كلنا هذا brain death .
لان علميا tintinalli يكول :
Physical examination is limited in the immediate postresuscitation period as well. Most patients exhibit absent or abnormal papillary responses and absent gag reflex or doll’s eyes responses. Clinical neurologic reflexes are not predictive of cardiac arrest outcomes. The bedside neurologic examination should not influence decisions for continued care in the hours following successful resuscitation.
وشايفين كيسات وره pupill cpr متتفاعل مع الضوء لكن بعدين ترجع وره فتره ، بسبب brain hypoxia , الي ممكن ان يكون reversible . وكون ميأثر على قرارنا في تلقي المريض للعلاج في اثناء وبعد resuscitation .
تشخيص الموت الدماغي عملية صعبة ويحتاج اخصائي جملة عصبية وبالاعتماد على EEG وتفاصيل كثيرة ياله نكول على المريض brain death . وكون نبتعد عن هذا المصطلح في الطوارئ قدر الامكان .
هو brain death .
شوكت نكول على المريض ميت دماغيا ؟
اهم فكرة ننسى اكو شي اسمه fixed dilated pupill وراسا كلنا هذا brain death .
لان علميا tintinalli يكول :
Physical examination is limited in the immediate postresuscitation period as well. Most patients exhibit absent or abnormal papillary responses and absent gag reflex or doll’s eyes responses. Clinical neurologic reflexes are not predictive of cardiac arrest outcomes. The bedside neurologic examination should not influence decisions for continued care in the hours following successful resuscitation.
وشايفين كيسات وره pupill cpr متتفاعل مع الضوء لكن بعدين ترجع وره فتره ، بسبب brain hypoxia , الي ممكن ان يكون reversible . وكون ميأثر على قرارنا في تلقي المريض للعلاج في اثناء وبعد resuscitation .
تشخيص الموت الدماغي عملية صعبة ويحتاج اخصائي جملة عصبية وبالاعتماد على EEG وتفاصيل كثيرة ياله نكول على المريض brain death . وكون نبتعد عن هذا المصطلح في الطوارئ قدر الامكان .
تشخيص الوفاة
شلون نثبت الوفاة علميا في الطوارئ بعد CPR او لمن يجي المريض متوفي arrived dead ، .
طبعا لاتتصور الموضوع سهل لان بعض الكتب والاوراق العلمية تذكر انه :
yet there is no standardized criteria for when death should be confirmed
بالاضافة الى انه العلامات الي تعتبر pathognomonic للموت هي علامات الموت من التخشب الموتي rigor mort، وعلامات الموت الانحدارية وغيرها الي منشوفها عادة في عملنا .
لذلك نكدر نعتمد على هذه الcriteria على ان تكون متوفرة جميعها :
1- تخلي السماعة وتسمع heart rate كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
2- تخلي ايدك على carotid pulse كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
3- تخلي عينك على صدر respiratory rate كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
4- corneal reflex كون ve-
5- pupillary reflex كون fixed dilated .
6- نسوي painfull stimulation في
supra-orbital ridge . كون يطلع ve- .
هذني كلهن معا نكدر نعتمد عليهن في اثبات الوفاة ويضاف الهن بالطوارئ DC يقره asystole .
ولاتحاول تهمل واحد منهن لان الموضوع مو بالسهولة الي تتصوره .
شلون نثبت الوفاة علميا في الطوارئ بعد CPR او لمن يجي المريض متوفي arrived dead ، .
طبعا لاتتصور الموضوع سهل لان بعض الكتب والاوراق العلمية تذكر انه :
yet there is no standardized criteria for when death should be confirmed
بالاضافة الى انه العلامات الي تعتبر pathognomonic للموت هي علامات الموت من التخشب الموتي rigor mort، وعلامات الموت الانحدارية وغيرها الي منشوفها عادة في عملنا .
لذلك نكدر نعتمد على هذه الcriteria على ان تكون متوفرة جميعها :
1- تخلي السماعة وتسمع heart rate كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
2- تخلي ايدك على carotid pulse كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
3- تخلي عينك على صدر respiratory rate كون ve- لمدة دقيقة كاملة .
4- corneal reflex كون ve-
5- pupillary reflex كون fixed dilated .
6- نسوي painfull stimulation في
supra-orbital ridge . كون يطلع ve- .
هذني كلهن معا نكدر نعتمد عليهن في اثبات الوفاة ويضاف الهن بالطوارئ DC يقره asystole .
ولاتحاول تهمل واحد منهن لان الموضوع مو بالسهولة الي تتصوره .
❤2👏1
Adrenalin
ملك الادوية وكون حاطه بجيبك وتمشي 😅😅
المهم هو الجرع والindication .
طبعا الموجود عدنا هو الامبولة ام 1mg/ml ، الي يعتبر تركيزه 1:1000 ، فاذا نريد نستخدمه عضلي ماعدنا مشكلة ، في حين اذا ردنا نستخدمه وريدي كون يتخفف ب9 NS حتى يتحول الى 1:10000 .
1- عدنا اول شي CPR بالبالغين نعطي 1mg يعني الامبولة كلها وره ما تتخف مثل ما ذكرنا فوك وتنعاد كل 3-5 دقائق .
2- بالاطفال الجرعة هي 0.01mg/kg يعني نسحب عشر وحدات بالسرنجة مال الانسولين الي بيها 100 وحدة يعني وتكمل الباقي 90 وحدة NS بهذه الحالة صار عدنا كل 10وحدة لكل كيلو ، فاذا الطفل وزنه 5 كيلو يحتاج 50 وحدات adrenaline ، واذا وزنه 10 كيلو يحتاج 100 وحدات وهكذا . وايضا تنعاد كل 3-5 دقائق .
3-في anaphylaxis تكون الجرعة في البالغين 0.5mg يعني نصف مل ويعطي عضلي في عضلة الفخذ في middle third ويعاد كل 5 دقائق حسب الحاجة .
بالاطفال الي جوه 5 سنوات تكون الجرعة 0.15mg يعني تسحب مل كامل بالسرنجة مال الانسولين وتحسب 15 وحدة بالسرنجة مال الانسولين تعطى عضلي وتعاد 5 دقايق حسب الحاجة .
والاطفال جوه 11 سنة نعطيهم 0.3mg يعني 30 وحدة .
والاكبر من 11 سنة حالهم حال البالغين بالجرعة .
4- في asthma الي تكون life threatening الجرعة تكون ايضا 0.5 مل عضلي او تحت الجلد ويعاد بعد نصف ساعة لثلاث مرات .
5- بالcroup : الجرعة 0.4mg/kg اقصى جرعة هي 5mg وينعاد كل نصف ساعة حسب الحاجة .
يعني اذا طفل وزنه 15 كيلو راح يحتاج 6 mg , لكن عادة نعطي امبولة وحدة بالبخاخ وياها فد 3 مل NS كافية والمريض يتحسن عليها .
6- عدنا بالshock : على الرغم استعماله مو شائع عدنا لكن نكدر نعطي بجرعة 0.002 الى 0.01 mg بالدقيقة ، يعني اذا خلينا امبولة 1mg في 500 مل NS راح يكون في كل 1 مل 0.002 mg يعني كون يخلص 1مل بالدقيقة يعني 15 قطرة بالدقيقة .
ملك الادوية وكون حاطه بجيبك وتمشي 😅😅
المهم هو الجرع والindication .
طبعا الموجود عدنا هو الامبولة ام 1mg/ml ، الي يعتبر تركيزه 1:1000 ، فاذا نريد نستخدمه عضلي ماعدنا مشكلة ، في حين اذا ردنا نستخدمه وريدي كون يتخفف ب9 NS حتى يتحول الى 1:10000 .
1- عدنا اول شي CPR بالبالغين نعطي 1mg يعني الامبولة كلها وره ما تتخف مثل ما ذكرنا فوك وتنعاد كل 3-5 دقائق .
2- بالاطفال الجرعة هي 0.01mg/kg يعني نسحب عشر وحدات بالسرنجة مال الانسولين الي بيها 100 وحدة يعني وتكمل الباقي 90 وحدة NS بهذه الحالة صار عدنا كل 10وحدة لكل كيلو ، فاذا الطفل وزنه 5 كيلو يحتاج 50 وحدات adrenaline ، واذا وزنه 10 كيلو يحتاج 100 وحدات وهكذا . وايضا تنعاد كل 3-5 دقائق .
3-في anaphylaxis تكون الجرعة في البالغين 0.5mg يعني نصف مل ويعطي عضلي في عضلة الفخذ في middle third ويعاد كل 5 دقائق حسب الحاجة .
بالاطفال الي جوه 5 سنوات تكون الجرعة 0.15mg يعني تسحب مل كامل بالسرنجة مال الانسولين وتحسب 15 وحدة بالسرنجة مال الانسولين تعطى عضلي وتعاد 5 دقايق حسب الحاجة .
والاطفال جوه 11 سنة نعطيهم 0.3mg يعني 30 وحدة .
والاكبر من 11 سنة حالهم حال البالغين بالجرعة .
4- في asthma الي تكون life threatening الجرعة تكون ايضا 0.5 مل عضلي او تحت الجلد ويعاد بعد نصف ساعة لثلاث مرات .
5- بالcroup : الجرعة 0.4mg/kg اقصى جرعة هي 5mg وينعاد كل نصف ساعة حسب الحاجة .
يعني اذا طفل وزنه 15 كيلو راح يحتاج 6 mg , لكن عادة نعطي امبولة وحدة بالبخاخ وياها فد 3 مل NS كافية والمريض يتحسن عليها .
6- عدنا بالshock : على الرغم استعماله مو شائع عدنا لكن نكدر نعطي بجرعة 0.002 الى 0.01 mg بالدقيقة ، يعني اذا خلينا امبولة 1mg في 500 مل NS راح يكون في كل 1 مل 0.002 mg يعني كون يخلص 1مل بالدقيقة يعني 15 قطرة بالدقيقة .
Vasopresser
اليوم نحجي عن موضوع مهم جدا وهي الادوية الي نستخدمها في shock وتفاصيلها .
طبعا عدنا في مستشفياتنا الشائع استخدامهن هن dopamine ، dobutamine , وبدرجة اقل adrenaline ، وهناك انواع مامتوفرة مثل noradrenaline, vasopressin .
عدنا اكثر حالتين نواجههن بالمستشفى ويحتاجن vasopressor هم
septic shock , cardiologenic shock .
1- فيما يتعلق بالseptic shock افضل شي نكدر نبدي هو nor-epinephrine الي يعتبر drug of choice واذا ماكو استجابة نضيفله dobutamine لكن اذا مشينا dobutamine نخلي عينه على الضغط خاف ينزل ، صحيح هو اكثر دوره في زيادة contractiliy مال القلب وتاثير على الضغط neutral بس ممكن يقلل الضغط احيانا لذلك كون نراقب الضغط .
طبعا nor-epinephrine ما متوفر في مستشفياتنا لذلك نكدر نستبدله بadrenaline الي يؤدي نفس الدور تقريبا ومنحتاج نضيف dobutamine لان يغطي عمله . ونتجنب في septic shock اعطاء dopamine وتصفه الكتب (no longer recommended ) .
2- اما cardiogenic shock فايضا نكدر نبدي nor-epinephrine واذا مافاد نضيفله dobutamine ، لكن حسب امكانيتنا فالافضل نعطي dopamine مع dobutamine معا ، او نعطي Adrenaline وحده .
اما بالنسبة للجرع نحجي فقط عن المتوفر عدنا :
1-نبدي بال dopamine: الامبولة بيها 200mg/5ml نخلي امبولتين في 400مل وراح يصير عدنا في كل مل واحد ملغم ، الجرعة المطلوبة هي 2-20 microg/kg/min , يعني اذا الشخص وزنه 70 كيلو وحسبناله على 10 يحتاج 700 مايكروغرام بالدقيقة ويساوي 0.7mg ، وبما ان جهاز الاعطاء الكبير كل 20 قطرة تساوي مل واحد لذلك نحتاج :20*0.7 ويساوي 14 قطرات بالدقيقة ونكدر نزودها لنصل الى 28 قطرة في الدقيقة .
2- اما dobutamine : الامبولة تجي 250mg/25ml نخلي 2 امبول في 500 مل NS يعني صار في كل مل واحد ملغم ، الجرعة المطلوبة نفس السابق هي 2-20 microgram/kg/min وبالتالي نفس الكلام مال دوبامين ينعاد هنا .
3- واخيرا adrenaline : نكدر نعطي بجرعة 0.002 الى 0.01 mg بالدقيقة ، يعني اذا خلينا امبولة 1mg في 500 مل NS راح يكون في كل 1 مل 0.002 mg يعني 1 مل بالدقيقة ، وبالتالي كون تخلص 20 قطرة بالدقيقة .
اليوم نحجي عن موضوع مهم جدا وهي الادوية الي نستخدمها في shock وتفاصيلها .
طبعا عدنا في مستشفياتنا الشائع استخدامهن هن dopamine ، dobutamine , وبدرجة اقل adrenaline ، وهناك انواع مامتوفرة مثل noradrenaline, vasopressin .
عدنا اكثر حالتين نواجههن بالمستشفى ويحتاجن vasopressor هم
septic shock , cardiologenic shock .
1- فيما يتعلق بالseptic shock افضل شي نكدر نبدي هو nor-epinephrine الي يعتبر drug of choice واذا ماكو استجابة نضيفله dobutamine لكن اذا مشينا dobutamine نخلي عينه على الضغط خاف ينزل ، صحيح هو اكثر دوره في زيادة contractiliy مال القلب وتاثير على الضغط neutral بس ممكن يقلل الضغط احيانا لذلك كون نراقب الضغط .
طبعا nor-epinephrine ما متوفر في مستشفياتنا لذلك نكدر نستبدله بadrenaline الي يؤدي نفس الدور تقريبا ومنحتاج نضيف dobutamine لان يغطي عمله . ونتجنب في septic shock اعطاء dopamine وتصفه الكتب (no longer recommended ) .
2- اما cardiogenic shock فايضا نكدر نبدي nor-epinephrine واذا مافاد نضيفله dobutamine ، لكن حسب امكانيتنا فالافضل نعطي dopamine مع dobutamine معا ، او نعطي Adrenaline وحده .
اما بالنسبة للجرع نحجي فقط عن المتوفر عدنا :
1-نبدي بال dopamine: الامبولة بيها 200mg/5ml نخلي امبولتين في 400مل وراح يصير عدنا في كل مل واحد ملغم ، الجرعة المطلوبة هي 2-20 microg/kg/min , يعني اذا الشخص وزنه 70 كيلو وحسبناله على 10 يحتاج 700 مايكروغرام بالدقيقة ويساوي 0.7mg ، وبما ان جهاز الاعطاء الكبير كل 20 قطرة تساوي مل واحد لذلك نحتاج :20*0.7 ويساوي 14 قطرات بالدقيقة ونكدر نزودها لنصل الى 28 قطرة في الدقيقة .
2- اما dobutamine : الامبولة تجي 250mg/25ml نخلي 2 امبول في 500 مل NS يعني صار في كل مل واحد ملغم ، الجرعة المطلوبة نفس السابق هي 2-20 microgram/kg/min وبالتالي نفس الكلام مال دوبامين ينعاد هنا .
3- واخيرا adrenaline : نكدر نعطي بجرعة 0.002 الى 0.01 mg بالدقيقة ، يعني اذا خلينا امبولة 1mg في 500 مل NS راح يكون في كل 1 مل 0.002 mg يعني 1 مل بالدقيقة ، وبالتالي كون تخلص 20 قطرة بالدقيقة .
ماذا بعد CPR
لمن يرجع مريض بالCPR ، يعتبر من اعظم انجازات الطبيب ويبقى منتشي بفرحة الانجاز لايام . وصدك تتذكر ( ومن احياها فكأنما احيا الناس جميعا )
لكن تبقى خطوة مهمة جدا وهي ما بعد CPR شنو الي نسوي ، عدنا ثلاث نقاط مهمة وهي:
1- maximize perfusion : اهم شي عدنا نعدل cardiopulmonary function ، نراقب الضغط ونشوف شلون نصعده ، نبدي بالفلود وننتقل الى vasopresser و ionotrope حسب الحاجة واذا جان اكو indication مثل MI اوsevere sepsis وغيرها .
فيما يتعلق بالتنفس كون نبحث عن indication مال mechanical ventilator . ونخلي عينا على SPO2 كون من 94%الى 98% .
2- الخطوة الثانية هي determine the etiology, نبحث عن السبب وندز التحاليل والفحوصات المطلوبة ، ونركز على H و T الي هن : hypoglycemia, hypoxia , hypokalemia, hyperkalemia , hydrogen ion , hypovolemia , hypothermia , tamponade , toxin , tension pneumothorax , thrombosis .
مثلا المريض الي يتبين عنده STEMI يتحول راسا الى PCI او نعطي thrombolytic ( الي تعتبر relative CI ) وحسب قرار الطبيب الاختصاص .
المريض الي عنده renal fialure نتوقع عنده acidosis مع hyperkalemia , لذلك نكدر نعطيه NAHCO3 و calcium gluconate . وهكذا فيما يتعلق بباقي الاسباب .
3- الخطوة الثالثة نجي للoptimize neurological function , اكثر موضوع عليه نقاش هو hypothermia . والبحوث حاليا ترجحه على normothermia ، ونكدر نحققه عن طريق cold crystalloid infusion و external cooling . درجة الحرارة المطلوبة هي من 32 الى 36 سيلزية لمدة 24 ساعة تبدا مباشرة بعد CPR . ويتم مراقبة درجة الحرارة بواسطة esophagial catheter او pulmonary artery catheter .
ايضا حتى نحافظ على neurological function كون نتجنب hyperglycemia بحيث يبقى السكر بين 144-180 mg/DL .
طبعا المريض ينقل الى intensive care unit ويحتاج يكون تحت متابعة اخصائي العناية المركزة بمساعدة فريق كامل من الاطباء .
لمن يرجع مريض بالCPR ، يعتبر من اعظم انجازات الطبيب ويبقى منتشي بفرحة الانجاز لايام . وصدك تتذكر ( ومن احياها فكأنما احيا الناس جميعا )
لكن تبقى خطوة مهمة جدا وهي ما بعد CPR شنو الي نسوي ، عدنا ثلاث نقاط مهمة وهي:
1- maximize perfusion : اهم شي عدنا نعدل cardiopulmonary function ، نراقب الضغط ونشوف شلون نصعده ، نبدي بالفلود وننتقل الى vasopresser و ionotrope حسب الحاجة واذا جان اكو indication مثل MI اوsevere sepsis وغيرها .
فيما يتعلق بالتنفس كون نبحث عن indication مال mechanical ventilator . ونخلي عينا على SPO2 كون من 94%الى 98% .
2- الخطوة الثانية هي determine the etiology, نبحث عن السبب وندز التحاليل والفحوصات المطلوبة ، ونركز على H و T الي هن : hypoglycemia, hypoxia , hypokalemia, hyperkalemia , hydrogen ion , hypovolemia , hypothermia , tamponade , toxin , tension pneumothorax , thrombosis .
مثلا المريض الي يتبين عنده STEMI يتحول راسا الى PCI او نعطي thrombolytic ( الي تعتبر relative CI ) وحسب قرار الطبيب الاختصاص .
المريض الي عنده renal fialure نتوقع عنده acidosis مع hyperkalemia , لذلك نكدر نعطيه NAHCO3 و calcium gluconate . وهكذا فيما يتعلق بباقي الاسباب .
3- الخطوة الثالثة نجي للoptimize neurological function , اكثر موضوع عليه نقاش هو hypothermia . والبحوث حاليا ترجحه على normothermia ، ونكدر نحققه عن طريق cold crystalloid infusion و external cooling . درجة الحرارة المطلوبة هي من 32 الى 36 سيلزية لمدة 24 ساعة تبدا مباشرة بعد CPR . ويتم مراقبة درجة الحرارة بواسطة esophagial catheter او pulmonary artery catheter .
ايضا حتى نحافظ على neurological function كون نتجنب hyperglycemia بحيث يبقى السكر بين 144-180 mg/DL .
طبعا المريض ينقل الى intensive care unit ويحتاج يكون تحت متابعة اخصائي العناية المركزة بمساعدة فريق كامل من الاطباء .
LBBB & STEMI
لمن يجي مريض للطوارئ ويشكي من chest pain ندزه ECG ، تجي QRS كل وحدة شعرضها 😅😅 وتتذكر انه هذا المريض عنده LBBB ، هنا انت تكول بكلبك شنو هاي الورطة ، التخطيط صاير عبارة عن جبال وصاير لخة وكلشي مينفهم منه .
هنا اجانا عالم تعب هواي ودرس الموضوع علمود يحل المشكلة ومنبقى دايخين ، الرجال اسمه Sgarbossa والمعايير صارت على اسمه Sgarbossa criteria , بعدين اجو علماء بعده وتعبوا اكثر على الموضوع حتى يكون اكثر sensitivity فصار اسمها modified Sgarbossa criteria .
نجي على الي صفوا عليه بالاخير وهو :
1- كون عدنا اكثر من من 1 ملم ST elevation في اكثر من واحد lead من الليدات الي بيها +ve QRS . (تجمع 5 نقاط)
2- كون عدنا اكثر من 1 ملم ST depression في اكثر من واحد lead من ليدات V1,V2,V3 . ( تجمع 3 نقاط )
3- كون عدنا ST elevation اكثر من ربع QRS اذا جانت QRS -ve . (تجمع 2 نقاط)
علمود لاتصير هوسة كون اذا جانت QRS صاعدة ليفوك كون عدنا ارتفاع ST اكثر من 1 ملم ، واذا جانت QRS نازلة ليجوة كون ST اكثر من ربع QRS وفيما يتعلق بالV1-3 كون عدنا ST نازلة اكثر من 1 ملم .
حتى يكون هذا الكلام دقيق نحتاج اكثر من 3 نقاط حتى specificity للcriteria تصعد اكثر 97 % .
وsensitivity مال Sgarbossa عالي اكثر من 96% .
لمن يجي مريض للطوارئ ويشكي من chest pain ندزه ECG ، تجي QRS كل وحدة شعرضها 😅😅 وتتذكر انه هذا المريض عنده LBBB ، هنا انت تكول بكلبك شنو هاي الورطة ، التخطيط صاير عبارة عن جبال وصاير لخة وكلشي مينفهم منه .
هنا اجانا عالم تعب هواي ودرس الموضوع علمود يحل المشكلة ومنبقى دايخين ، الرجال اسمه Sgarbossa والمعايير صارت على اسمه Sgarbossa criteria , بعدين اجو علماء بعده وتعبوا اكثر على الموضوع حتى يكون اكثر sensitivity فصار اسمها modified Sgarbossa criteria .
نجي على الي صفوا عليه بالاخير وهو :
1- كون عدنا اكثر من من 1 ملم ST elevation في اكثر من واحد lead من الليدات الي بيها +ve QRS . (تجمع 5 نقاط)
2- كون عدنا اكثر من 1 ملم ST depression في اكثر من واحد lead من ليدات V1,V2,V3 . ( تجمع 3 نقاط )
3- كون عدنا ST elevation اكثر من ربع QRS اذا جانت QRS -ve . (تجمع 2 نقاط)
علمود لاتصير هوسة كون اذا جانت QRS صاعدة ليفوك كون عدنا ارتفاع ST اكثر من 1 ملم ، واذا جانت QRS نازلة ليجوة كون ST اكثر من ربع QRS وفيما يتعلق بالV1-3 كون عدنا ST نازلة اكثر من 1 ملم .
حتى يكون هذا الكلام دقيق نحتاج اكثر من 3 نقاط حتى specificity للcriteria تصعد اكثر 97 % .
وsensitivity مال Sgarbossa عالي اكثر من 96% .
❤2