‏
الجواب :
Citrate يستخدم كمادة حافظة في الدم ، وله قابلية على الارتباط مع calcium لذلك في حالة massive transfusion بالامكان ان يتعرض الشخص الى انخفاض في calcium الذي من اعراضه هو muscle spasm , وممكن يسوي QT prolongation .
لذلك نحتاج نعوض calcium مع الدم .

#جرع_ادوية_الاطفال_في_الطواريء
قد نواجه بعض الصعوبة في التعامل مع جرع ادوية الاطفال في الطواريء ، الي تحتاج منا فقط ان نكون familial مع حسابها وتنحل المشكلة .
من اكثر ادوية الاطفال شيوعا هو ceftriaxone
والجرع تكون حسب indication :
‏pneumonia , intra-abdominal infection , complicated UTI ، syrgical prophylaxis . هذني كلهن جرعتهن للاطفال من 1 شهر الى 11 سنة الي اقل من 50 كيلوا هي 50-80 mg/kg ماعدا التهاب السحايا فتكون جرعتها 100mg/kg لكن الي معمول بي بالمستشفى في غالب التهابات يمشوهم على 100 ، فخل ناخذ هذا المثال :
طفل وزنه 10 كيلو نريد نعطي ceftriaxone بجرعة 100mg/kg ،لذلك
‏100*10=1000mg هذه الجرعة الكلية خلال اليوم وكون نقسمها على 2 ، لان سفترياكسون يعطي مرتان في اليوم . 500mg هي الجرعة المطلوبة .
نجي لتحضير الجرعة ناخذ فيال ابو 1000mg
نضيفله 10cc ماي مقطر ، راح يصير في كل واحد مل 100mg لذلك ناخذ 5cc من الفيال وتخفف في
بNS او GS ونعطيها اقل شي خلال نصف ساعة .
ماكو رقم محدد للتخفيف .
مثال ثاني طفل وزنه اربع كيلوات نعطيه 2cc مرتان في اليوم .
طفل وزنه 20 كيلو نعطيه 10cc مرتان في اليوم
طفل وزنه ثلاثين كيلو نعطيه ايضا 10cc مرتان في اليوم لان اعلى جرعة معمول بيها عدنا هي 1gm مرتان باليوم نكدر نوصل الى جرعات اعلى 4gm ، لكن فقط اذا تطلبت الضرورة .
ونكمل الادوية الاخرى في الحلقات القادمة بعون الله .
المصدر : BNF for children

#جرع_ادوية_الاطفال_في_الطواريء
اليوم نحجي عن جرعة الفلاجيل في الاطفال ، الجرعة عادة 30mg/kg ، مثلا طفل وزنه 10 كيلو كون ياخذ 300mg خلال اليوم ، وتقسم على 3 لان الجرعة ثلاث مرات في اليوم فيصير 100 mg كل ثمان ساعات ، بما ان vial بيها 500mg في 100 مل ، يعني cc الواحد بي 5mg لذلك 100/5 يصير عدنا 20cc كل ثمان ساعات .
طريقة سهلة وشائعة لحساب جرعة فلاجيل الفيال وتطلع اقل بقليل من الجرعة العلمية ، هو ان نضرب وزن المريض في 1.5 فنحصل على الجرعة بالسي سي لمرة واحدة يعني مثلا اذا جان وزن المريض 10kg فنعطي 15cc ثلاث مرات في اليوم .
بالنسبة للشرابات بما انه vial بي 200mg في كل 5مل لذلك اذا جانت الجرعة المحسوبة هي 100mg كل ثمان ساعات لذلك ياخذ 2.5cc ثلاث مرات في اليوم .

#جرع_ادوية_الاطفال_في_الطواريء
اليوم نسولف عن amoxicillin المعروف تجاريا باسم اموكسيل نحتاجه في الاطفال في حالات
‏-urinary tract infections
‏-otitis media
‏-sinusitis
‏-uncomplicated community acquired pneumonia
‏-salmonellosis
‏-oral infections
بالنسبة للوريدي تكون الجرعة 20-30 mg/kg ثلاث مرات يوميا ، عمليا نطي 100mg/kg ونقسمها على ثلاثة حتى يكون الحساب اسهل ، مثلا مريض وزنه 10 كيلو يصير 1000mg نقسمها على ثلاثة تطلع 330mg , وبمان الفيال بي 500mg وينحل ب5مل ماء مقطر فيكون الناتج 100mg في كل 1cc لذلك نحتاج 3.3 مل وتعاد كل 8 ساعات .
بالنسبة للشرابات
عدنا ابو 125mg/5ml هذا نكتبه للاطفال جوه السنة ماعدا neonate , ياخذون ملعقة طعام ثلاث مرات باليوم ، و الاطفال جوه خمس سنوات نعطيهم شراب ابو 250/5mg ملعقة طعام ثلاث مرات باليوم ، الاطفال الاكبر من خمس سنوات نكدر نعطيهم 500mg ثلاث مرات باليوم يعني ابو 250 خاشوكتين سوه ثلاث مرات باليوم .
المصدر : BNF for children

#جرع_ادوية_الاطفال_في_الطواريء
‏anti-emetic في الاطفال
اكثر ادوية نستخدمهن هن :
‏1- B6
‏2- plasil
‏3- ondansteron
‏B6 ماثابت علميا فائدته للتقيء ولا مذكور ضمن indacation في bnf ، لكن يطوه في حالة الطفل الي تقيء مرة وحدة واهله يلحون على علاج لذلك يكتبوله جرعة نصف cc لكل خمسة كيلو .
اما بالنسبة للبلاسيل ( metoclopramide ) فجرعته العلمية 0.1 mg/kg يعني بالنسبة للامبولة الي موجدة عدنا 10mg/2ml ، فاذا جان وزن الطفل 10 كيلو كون نعطي 1mg وبما ان ربع cc يحتوي على 1.25mg لذلك نعطي ربع cc ، كون ننتبه ومنكتب بلاسيل للاطفال جوه السنة لان contraindicated.
‏Ondansteron من الادوية المهمة جدا ونكدر نعطي خلال السنة الاولى جرعته ايضا 0.1 mg /kg يعني بالنسبة للطفل الي وزنه 5 كيلو تصير الجرعة 0.5 mg وتساوي ربع cc لذلك كل خمسة كيلو بربع cc ، كون نحذر منكتبه في حالات نتوقع بيها راح يصير prolonged QT interval مثل electrolyte disturbance اووجود دواء اخر يسوي نفس المشكلة .
بالنسبة للشرابات عدنا شراب ondansteron يجي بجرعة 4mg/5ml فاذا جان وزن الطفل جوه 10 كيلو نعطي 2.5cc ويكدر ياخذه كل 12 ساعة واذا فوك 10 نعطي 5cc ايضا كل 12 ساعة .
ايضا شراب plasil يجي بجرعة 5mg/5ml ونفس طريقة الوريدي 0.1mg/kg فاذا جان وزنه 10 كيلو نعطي 1mg وتصير 1cc .
المصدر : BNF for children

‏BNF for children كتاب اكثر من رائع ومفيد لجرع ادوية الاطفال

‏Analgesia في الاطفال
#جرع_ادوية_الاطفال_في_الطواريء
عادة الالم البسيط والمتوسط نكدر نستخدم وياهم paracetol وعائلة NSIAD اشهر شي بالاطفال ibuprofen , diclofenac .
-بالنسبة للبراسيتول طبعا جرعته الثابته هي 15-10 mg/kg بغض النظر عن شكل الدواء ،الاطفال الجوه 10 كيلو الافضل تحسبلهم على 10mg/kg والاطفال فوك 10 كيلو احسبلهم على 15mg/kg عدنا هواي اشكال بي اهمهن هو :
‏1- vial اكثر شي متوفر عدنا هو ابو 1000mg/100ml , بالفيال تنحسب الوزن*1.5 = الكمية بالcc ، مثلا طفل وزنه عشرة كيلو راح يكون الناتج 15cc من الفيال ونكدر نحسبها ايضا علميا ، 10*15=150 ، الفيال بي 10mg/1ml لذلك يطلع عدنا 150/10 = 15cc ونفس الناتج .
2- الامبول غير ثابت علميا وحاول تتجنب اعطائه تماما واستخدم التحاميل او الفيال بدلا عنه في حالات الحمى الشديدة .
3- تحاميل suppositories : تجي ام 125 للاطفال الي وزنهم حدود 8 كيلو ، وتجي ام 250mg للاطفال الي وزنهم حدود 16 كيلو .
4- الشراب اكو 125mg/5ml يعني الاطفال الي وزنهم حدود ال8 كيلو ياخذ 5 مل ثلاث مرات باليوم ، ويجي ايضا بجرعة 250mg/5ml يفيدنا بالاطفال الي وزنهم قريب 16 كيلو ياخذ 5مل ثلاث مرات باليوم
-بالنسبة ibuprofen عدنا فقط syrup بجرعة 100mg/5ml , الجرعة 10mg/kg يعني تصير الجرعة 5مل لكل 10 كيلو ثلاث مرات باليوم
-بالنسبة diclofenac جرعته 2mg/kg عادة نستخدم الامبول ام 75mg/3ml لذلك اذا طفل وزنه 10 كيلو يحتاج 20 mg اي ما يقارب 1cc .

الزجاج في الجروح .
اكو فكرة تكول انه الزجاج لا يمكن رؤيته في صورة الاشعة لكن الواقع والعلم يقولون عكس ذلك ، هذه الصور من كتاب robert clinical procedure in emergency medicine .
وايضا يصنف tintinalli الزجاج على انه excellent detection بواسطة plain radiograph .

كل ما يتعلق بعلاج STEMI في عشر نقاط فقط.
راح نسولف عن علاج STEMI ونركز على الادوية الموجودة عدنا بالمستشفى . ادوية STEMI تنجمع في 10 أدوية ومتحتاج اي دوخة راس 🤕 .
1- اول علاج هو الاوكسجين :كان الاعتقاد السابق هو اعطاء الاوكسجين لكل المرضى المصابين بACS , لكن الاعتقاد الجديد هو اعطائه فقط للمرضى الي يعانون من respiratory distress والي ينزل SPO2 عدهم الى اقل من 94‎%‎ ، لان يتوقع ان hyperoxia تسبب في vasoconstriction للاوعية الدموية وبالتالي تساهم في زيادة مساحة infarcted area .
2-ثاني شي نعطي هو aspirine 300 mg ، الحباية الوحدة 75mg لذلك يكرط اربع حبايات chewable او dispersible انذوبها بالماي ، طبعا الاسبرين يقلل mortality بنسبة 23‎%‎ .
3- ادور نعطي اخو الاسبرين الي هو clopidigrel أيضا نفس الجرعة 300mg كل حباية 75 لذلك يبلع اربع حبايات . واذا جان المريض راح يسوي urgent PCI تصعد الجرعة الى 600mg .
‏4- heparin او enoxaparin ،
طبعا LMWH افضل من الهيبارين بهواي جوانب ،فاذا جان المريض راح ياخذ thrombolytic فيفضل enoxaparin , الجرعة تكون 30mg وريدي نطيها مباشرة وبعدين 1mg/kg اي ما يعدل 60mg للشخص العادي نعطيها تحت الجلد ، بس كون ننتبه على الشخص obese الي كون نحسبله جرعة اعلى ، الجرعة نعيدها كل 12 ساعة تحت الجلد .
-اما اذا جان المريض راح يسوي PCI فيفضل ان ياخذ heparin وتكون جرعته loading 5000IU وبما انه الامپول بي 5000IU/ml نعطي ml واحد وريدي وبعدين maintenance وهذا محد يستخدمه بالطواريء لأسباب غير علمية لكن هو سهل كون نعطي 1000IU كل ساعة ، يعني نخلي مل واحد الي بي 5000IU في بطل مغذي ابو 500 يعني صار في كل 100مل مغذي 1000IU ونخلي المغذي يخلص خلال خمس ساعات . وهكذا حققنا المطلوب الي هو 1000IU بالساعة .
5- الدواءالخامس هو reperfusion therapy الي يشمل PCI و thrombolytic .
طبعا اكو عاملين يحددين الاختيار بينهم ، الاول امكانية الوصول للPCI خلال ساعتين من بدء الاعراض ، والثاني وعدم وجود موانع لاستخدام thrombolytic .
فاذا كان المريض تجاوز window مال PCI او نتوقع اذا دزينا الى مستشفى اخرى راح يتجاوز الوقت المحدد , وما زال ضمن 12 ساعة window مال thrombolytic لذلك كون خلال نصف ساعة نبديله علاج alteplase واسمه التجاري actalase نعطي 15mg loading , بعدين 50mg خلال نصف ساعة ، وبعدين 35mg خلال ساعة مجموع الجرع هو 100mg . اما اذا جان اكو absolute contraindication ففي هذه الحالة نضطر ان نرسل المريض الى PCI .
‏6- nitrates : بي ثلاث انواع ، لكن الي نستخدمه بالطواريء هو glyceryl trinitrate المعروف باسم angesid , الهدف من استخدامه شغلتين اينزل الضغط وايقلل الالم ، يعني لمن نبدي كون نخلي عيننا على الضغط بحيث sys فوق 90 ونبدي حباية تحت اللسان ونكدر نعيدها ثلاث مرات كل خمس دقائق اذا الالم ما قل نحول على IV ، الجرعة هي 10 مايكروغرام في الدقيقة، اشلون راح نحسبها ، الامبول بي 10 مل وكل مل بي gm1 لذلك ناخذ مل واحد ونخلي في 100cc مغذي يعني صار عدنا كل cc بي عشرة مايكروغرام ، يعني كون يخلص cc واحد بالدقيقة حسب المطلوب ، فإذا جان خالي بmicro drip كون 60 قطرة بالدقيقة وإذا بالset العادي ف15 قطرة بالدقيقة .
7- مورفين نعطي 5mg ونعيده كل 5-15 دقيقة الى ان ايروح الالم ، الموجود بالطواريء عادة هو tramadol لكن هو weak opioid لذلك نستخدمه في ACS كحل بديل .
8- نجي للb-blocker ميعطى الا بعد ان يستقر المريض وكون ماعنده موانع استخدام اونتوقع يدخل في cardiogenic shock ، يعني الخلاصة ان لا نستعجل عليه وناجله بالاخير كلش واصلا اكو ايكولون متحتاج تعطي بالطواريء ، الا اذا اكو indication . واكثر واحد شائع هو metoprolo بجرعة 50mg مرتين باليوم . بالنسبة للIV تستخدمه اذا عدنا significant hypertension .
9- بالنسبة للstatin من الأفضل ان نبدي بي خلال اول 24 ساعة . وافضل واحد بيهم هو atrovastatin بجرعة 40 mg مرة واحدة باليوم
‏10- capotin : طبعا ACE تقلل mortality بعد AMI لذلك كون ياخذ المريض oral tab خلال اول 24 ساعة نبدي بجرعة قليلة هي 6.25mg .
Dr. Mohammad zwain

مهم جدا ان دائما تحتفظ بالvital sign مال الاطفال ولاسيما heart rate و BP و لان نحتاجها وخاصة بالطواريء الجراحية والحوادث لان نحتاج نراقب الطفل هل داخل بshock او بعده مدى استجابته للعلاج وغيرها .

‏repeated assessment
من الامور الي كون متفوتك باي مريض RTA هي الفحص المتكرر لل primary survey و seconary survey .
من الحالات الي ابالي فد يوم طفل حوالي 12 سنة عنده حادث RTA داخل للطواريء الجراحية على الكول القبلنا ومحد سلمه النا على جارت ، اهل طفل صاحولنا وكالوا شو يطلع صوت من يتنفس ، اني هم رحت وياهم ، لن اشوف المريض snoring جيكته unconscious ، قست ضغطه shock , خليت ايدي على بطنه rigid ، باوعت على الطبلة جان داخل stable ، بس بعدين مدهورة حالته ، المهم استلمنا ويه عمامنا المقيمين الاقدمين اول شي خلينا central line لان جانت الكانيولا متلحك . اشوية استقر بعدين بدا يصير bradypnea ، دخلناله ET-tube ، بعدين هم شوك وصار pnemothorax دخلناله chest tube bilateral , كل هذا الشغل احنا تقريبت خمس ساعات على فرد وكفة على المريض وحالة المريض انتهت بالRCU . بعدين تابعت حالته عرفت انه died.
الدرس الي نتعلمه هو ان اي مريض multi-traumatized كون يبقى تحت المراقبة ، مو المراقبة انه ينام جوه ومحد يدري بي شكو ماكو وانما تجيكه كل ساعة او اقل او اكثر حسب حالة المريض .
المصدر : ATLS student course manual 2018

من المواضيع المهمة جدا في الطواريء هي شلون تتعامل مع acute agitation الي تسمى خطا HYS .
طبعا مهم جدا ان نفرق هل هذا agitation سببه medical او psychological ، طبعا التفريق صعب وموسهل لان 50‎%‎ من الاشخاص الي عدهم امراض نفسية ممكن يصابون بالagitation لاسباب medical . واحيانا نضطر ان نهدأ المريض حتى نكدر ناخذ vital sign من قياس ضغط واوكسجين وسكر .
‏medical causes of agitation :
‏Hypoglycemia.1
‏Head injury.2
‏Hypoxia (any cause).3
‏Distended bladder.4
‏Post-ictal confusional states.5
‏ (epilepsy or drug overdose).
‏Organic brain syndromes.6
‏ (eg acute confusional states)
طبعا العلامات red flag الي تخلينا نشك بوجود medical causes هي :
‏initial presentation over the age of 45.1
‏abnormal vital sign.2
‏focal neurologic deficit.3
‏exposure to drugs or toxins.4
‏abnormal physical exam findings.5
‏cognitive deficit.6
كون نكون حذرين قبل لا نعطي اي sedation لان تسوي masking للاعراض مال underlying disease مثل النزف في الدماغ او قد تعرض المريض الى respiratory depression اذا جان hypoxic ، لذلك اذا تكدر تستشير الاعلم منك قبل اتخاذ هذه الخطوة ، للن هواي سامعين عن كيسات يطوهم فاليوم وره جم ساعة المريض died ويطلع بعدين ICH او pulmonary embolism. لذلك حتى نتجنب هذه الاخطاء كون نكون حذرين .
بشكل عام احيانا نضطر ان نهدأ المريض حتى نكدر ناخذ vital sign من قياس ضغط واوكسجين وسكر فاذا كنا نواجه حالة undifferentiated agitation ومنعرف سببه نكدر نعطي benzodiazepine , وبما ان ثلاث فقط في هذه العائلة يجون injectable هم : midazolam ، lorazepam, و diazepam ,طبعا midazolam ماله role في العلاج يبقى عدنا بس اثنين . الكتاب يفضل lorazepam ، وبما ان injectable غير متوفر في العراق ، لذلك يبقى الخيار الوحيد عدنا هو diazepam هو مذكور في الكتب كoral مو IM لكن اذا ماكو حل اخر شنسوي . وسبب تفضيل lorazepam هو انه يشتغل اسرع من الفاليوم .
-بالنسبة للمريض الي عنده تاريخ مرضي للامراض النفسية نكدر نعطي promethazin المعروف تجاريا بlargactil واذا جان غير متوفر او ما فاد المريض نكدر نعطي فاليوم . طبعا لا ننسى ان largactil تسوي prolong QT interval , لذلك يفضل ان نسوي ECG قبله .
المصادر :tintinall’s emergency medicine
Oxford emergency medicine

اذا اجانا مريض في حالة seizure وماكدرنا نحصل iv line حتى نعطي diazepam و rectal جربنا ومافاد شنو الحل ؟
الحل هو تركض على العمليات او العناية المركزة وتخمط منهم midazolam وتعطي للمريض عضلي بجرعة 5mg ، واقصى شي توصل اله هو 10mg . وبالاطفال تكون الجرعة 0.2mg/kg ، واقصى جرعة بالاطفال هي 5mg .
المصدر rosen emergency medicine .

‏Pneumonia في الاطفال
طبعا نسبة كبيرة من الي يراجعون الطواريء في الشتاء هم الاطفال المصابين بالتهاب الرئة .
راح نسولف بشكل مختصر عن الموضوع .
1-اعراضه هي نفسها الاعراض المعتادة من سعال وحمى وrespiratory distress ويضاف لها apnea في neonate .
2-اهم موضوع شلون نميز الاطفال الي يحتاجون addmission من الي ممكن يتعالجون خارج المستشفى out patient .
‏Indication of admission مذكورة في الجدول .
2- بالنسبة لعلاج outpatient اول علاج نبدي بي هو amoxicillin syrup , واذا مافاد او ميشتغل تكدر تحول على augmentin syrup , وفي حالة اكو حساسية من الاموكسيل نعطي cefixime syrup . اذا جان عمر الطفل فوق 5 سنوات وخلينا في بالنا mycoplasma pneumonia فنبدي مع azithromycine syrup .
3- اما اذا كان العلاج inpatient بالنسبة للاطفال الي عمرهم اقل من شهر نعيطهم cefotaxim مع ampicillin, والاطفال الي اعمارهم اكثر من شهر نكدر نعطيهم ceftriaxone بدل cefotaxime او نعوفه نفسه ، بالاضافة الى ampicillin .
4- ايضا نستخدم supportive therapy ، مثل O2 , fluid ، bronchodilator ,antipyretic , ونبتعد عن cough suppressant في الاطفال الاقل من خمسة سنوات .