Дорогие подписчики, я планирую заново оформить пост о моей квалификации. Там расскажу чуть подробнее о местах, где работал и местах, куда хотелось попасть, но не получилось.

Сейчас я большую часть времени веду частную практику (веду прием у себя дома и онлайн) и занимаюсь «лечебными путешествиями», но так было не всегда.

Как и многие врачи, я до получения диплома работал санитаром, медбратом, фельдшером. Позже работал врачом на обычной городской скорой, потом на ведомственной скорой. Потом периодически работал врачом в частных клиниках. И все это был интересный опыт.

Держите серию постов/мини-историй из разных мест

Похмелить Астафьева.

Захожу в ординаторскую. Психиатр Телегин и главврач Попов ругаются.

— Астафьев напряжён, может в делирий вывалиться,— говорит Телегин, — Его надо похмелить.

— Стой, — говорит Попов, — Что значит «напряжён»? Что конкретно говорит об угрозе делирия? Перечисли признаки. У него что – тремор увеличился? Страхи появились? Голоса? С чего ты вообще взял, что его нужно похмелить?

(Телегин ) — Нет. Просто когда появятся голоса, будет поздно. Он точно сегодня вывалится в делирий, если сейчас не похмелить. И ещё надо сделать галоперидол и шлифануть аминазином. Я пойду, дам назначения.

(Попов) — Стой. Не надо. Зачем ему аминазин? Откуда у тебя это желание всех заебашить? Ты его сколько раз уже похмелял?

(Телегин) — Столько, сколько нужно

(Попов) — Это чей больной?

(Телегин) — Твой.

(Попов) — Вот именно! Я и буду решать, что с ним делать. Много на себя берёшь. Попустись.

Попов замечает меня и спрашивает:
— Как ты считаешь, надо Астафьева грузить?

Я отвечаю: — Не надо. Подождать часов пять-шесть, а там посмотрим

— Вот. Большинство решило не грузить! — Попов доволен победой.

Я ухожу из ординаторской с мыслями: «Молодёжь.. Глаз да глаз за ними. Разберутся. Вопрос в другом. Кто я на этом поле несостоявшейся брани? Мудрый кудесник или ковыляющий мимо юродивый старик?»

#истории_пациентов

«Бокал вина»

— Проходите. Присаживайтесь. И вы присаживайтесь. На что жалобы?

— Жалоб как таковых нет, доктор. Я так вообще не считаю, что это болезнь. Выпить бокал красного вина на ужин – это разве болезнь? Всем известно, что небольшое количество алкоголя пробуждает творчество и полезно для сосудов…

— Не слушайте его, доктор. Не знаю, откуда он этот бокал вина взял. Ты откуда этот бокал вина взял? Ты лучше расскажи, отчего у тебя рожа вся побита. И почему хромаешь.

— Во-первых, не рожа. Простите, доктор, это у нас внутренние так сказать, дела.

— Да я понимаю, понимаю. «Внутренние». И всё-таки, откуда эти травмы на лице?

Высокий мужчина категорически не хочет покидать свой мир, где «вино - для сосудов и творчества», а сам он Хемингуэй/Ремарк, снизошедший до посещения скромной клиники исключительно ради капризов любимой, но тревожной жены. Он благодушен и разговорчив.

Перед дверью в отделение он говорит, улыбаясь:

— Я надеюсь, доктор, что после выписки я смогу позволить себе бокал хорошего красного вина на ужин?

Открываю дверь в отделение и вежливо пропускаю вперёд краснолицего мужчину и его жену. Они заходят, но почему-то останавливаются и не проходят дальше. Я протискиваюсь вперёд. В нос ударяет ужасный запах. Прямо в проходе стоит на карачках дед Летуновский без памперсов, вся жопа в говне.

– Кто Летуновского выпустил?!!! – кричу я.

Вдалеке слышен звон инструментов. Дед загородил собой проход в отделение, и мы вынуждены стоять и смотреть на него.

- Уберите Летуновского с прохода!!! - кричу я, - Он тут это… устроил нам..

Не дождавшись выполнения приказа, я просто обхожу деда и жестом приглашаю пациента и его жену сделать то же самое. Судя по лицу Хемингуэя/Ремарка, он начал осознавать, что же с ним действительно произошло и куда он попал


#истории_пациентов

«Диалог»

Дед Летуновский повеселел, улыбается, несёт свою ахинею, с аппетитом ест, подкалывает женщин, стоит, выглядывает из своей палаты, как зверёк, маленький, как всегда без штанов, но чистенький и благообразный.
Видит меня, говорит: «Привет»
Между нами начинается диалог, на который если посмотреть издалека, то все нормально.

Я: — Привет. Как дела? Как чувствуешь?

Дед: — Да, а чего там было-то? Я тыкал –тыкал, а мне и не надо. На хера мне? (Он смеётся живо, я тоже смеюсь в ответ). И твою ебать петрушка-мандушка, лепил-лепил, не налепил, (смотрит на ладони, потирает их)
Ладно, хреново дело, один мужик говорил схапать, ну я схапал. Люба говорит, что же это такое, наши пришли сделали, а она скорее быстрее, ходил как говорится, а они сляпали, ха-ха-ха…

Летуновский заходится от смеха. Я тоже не могу удержаться и смеюсь вместе с ним над этой уморительной историей.

Дед отдышался и продолжает: — Ну, говорил, ладно пройдёт, чёрные копают у нас, сколько их чёрных, я их высасывал-высасывал, ничего. У меня друзья такие что хлобысть и нету их, там виски не виски, хорошее такое, меня попросила женщина ну да ты тех видел, отбрось, говорю.

Дед вздыхает, замолкает ненадолго. Я тоже молчу с пониманием. Потом снова:

Дед: — Ну пойдём вместе, ни хрена не поняли. Ой ну намучился я с ним, хохол махол, говорит иди ты на, человеку который не видел, не знает, разве ж можно?! (разводит руками).

Я: — Конечно нельзя.

Дед (уточняет): — Три года мудохался, ну и что же такое, почему? Такая, говорит, у нас работа.

Дед то смотрит в пол, вспоминая детали, то поглядывает на меня. Я прощаюсь и ухожу, выключив в палате свет.

#истории_пациентов

Когда человек с РДВГ(СДВГ по-старому) и зависимостью впервые принимает Атомоксетин.

А. 30 лет, женат, работает, РДВГ, лечится от зависимости. В детстве РДВГ проявлялось так: неусидчивость («умный мальчик, но ленивый и шебутной», «у него шило в жопе»), импульсивность, панк-стиль, конфликты с родителями, езда на зацепе, балансирование на краю крыши, алкоголь, ТГК, амфетамин).

Сейчас у А. остались следующие признаки РДВГ: быстрая речь, быстрое перескакивание/соскальзывание с темы на тему.

На вопрос: «Как у тебя самочувствие после приема Флуоксетина?»
А. отвечает: «Прям гораздо лучше, уже не так себя виню, понимаю, что это возможно самовнушение, тем более что мы, наркоманы, играем несколько ролей и готовы перемещаться между ними, смотря какая роль нам выгоднее, я кстати и на группах об этом говорил…».

Приходится возвращать А. к основному вопросу: «Так как самочувствие после Флуоксетина?».

А. отвечает: «Как самочувствие? А-а-а, меня унесло, простите. Так… самочувствие… На Флуоксетине перестал ругаться с женой, оказывается так можно. Представляете? С другой стороны, мы от тещи съехали, может и это влияет, ну потому что теща это такой экземпляр, одна история с балконом чего стоит…»

А. - эффективный продажник, любит и умеет «задвинуть речь» перед народом, эмоционально донести суть. Но избегает бумажной и рутинной работы. Флуоксетин заметно улучшает самочувствие и функционирование А., но он продолжает жаловаться на страх начать убираться дома, отсутствие сил и периодическую тягу. Назначен Атомоксетин 60 мг/сутки.

В день приема Атомоксетина А. сообщает: «Он дает мне то, ради чего я принимал амфетамин - силы прибавились, концентрация, ум лучше работает. Но нет эйфории и безумного движа, как от наркотиков. Пока что оцениваю препарат как то, что нужно.»

С этого дня Атомоксетин и Флуоксетин будут для А. основными препаратами для лечения зависимости и улучшения функционирования. Посмотрим, что будет через месяц, полгода, год.

#разбор
#истории_пациентов

«Все нормально, но регулярно мучают кошмары»

Спрашивает пациентка 23 года, ПРЛ + ОКР в анамнезе.

— «Вроде все нормально, хотя обычно осенью крышечку сносит совершенно.
С мыслями и состоянием все более менее ок, а вот соматика начала выдавать приколы. Головокружение, постоянная тошнота (тревожная) и ночные кошмары несколько раз в неделю, иногда подряд по несколько дней.
Так проявляется расстройство и на самом деле пора пить препараты? Или кошмары не повод обращаться к психиатру?»

Интересная тема, так что я перевел для вас большую статью “nightmare”.

А что касается этой пациентки, в ее случае лучше осень-зиму пройти с препаратами. Но детально разберем на консультации.

Напоминаю, что задать вопрос или записаться ко мне на консультацию можно через контакты в описании канала

https://telegra.ph/Rasstrojstvo-nochnyh-koshmarov-11-03

«Дежурства в клиниках»

Сегодня с утра поступил Ашот, любитель ТГК-смесей. На похоронах тестя он ощутил прилив божественной энергии и понял, что может оживить покойного. По его словам «энергия шла через руки в сторону мёртвого тела». Ашот начал делать над телом пассы, но родня предприняла меры, и вот он здесь. Начну с галоперидола.

К вечеру поступил героиновый Вова. Он самостоятельно выходил из ломок и переборщил с антипсихотиками. У него распух язык, губы свернулись в трубочку. Ростом Вова под два метра, сто двадцать килограммов. Смотрит и мычит, протягивает руки, будто хочет чего-то. Циклодола нет, даю ему Акинетон. Объяснил Вове, что от курения сигарет нейролепсия может усилиться, но он не слушает, курит и снова удивляется, почему язык свернулся. У Вовы есть жена, маленькая толстая агрессивная блондинка. Бегает, всех уже достала.

Сосед Вовы по палате - седой Шамсутдинов готовится к выписке. Утром собирался его «зашивать» и выписывать. Однако, ночью Шамсутдинов подошёл ко мне и тихо спросил, зачем мы переехали. Я уточнил, что он имеет в виду. Шамсутдинов сказал, что «зря мы только что сделали крюк, объехав пол-Москвы». «Зашивание» и выписка откладывается. Шамсутдинов недоволен, и его приходится «грузить».

Омельченко, женщина с красным лицом, оделась среди ночи и сказала, что за ней приехал муж, чтобы забрать её домой. «Он ждёт возле приёмного отделения». Это странно, так как я говорил с её мужем пару часов назад, и тот настаивал на продолжении лечения. Заботливый такой, военный. Хотел завтра прислать через сослуживцев передачку. Ну что ж, значит у Омельченко галлюциноз, как и у Шамсутдинова.

Прибегает охранник снизу и сообщает, что какой-то мужчина на такси пытался забрать Омельченко, но охранник прогнал его, и тот скрылся. Значит, у Омельченко не галлюциноз. У неё любовник. Перед глазами картинка - офицер Омельченко расстреливает жену, её мозги с осколками черепа падают в тарелку с пельменями.

«Острые» больные загружены, все назначения сделаны, можно идти спать.

Отвечаю на вопрос от подписчицы в комментариях


Я ни разу не сталкивался в практике с ТМС (транскраниальной магнитной стимуляцией).

Нет, один раз наблюдал, но это была не чистая ТМС, а вариант «кодирования» или по терминологии профессора Е.Н. Крупицкого «наукообразно декорированного шаманизма в наркологии»

Пациенту с алкоголизмом проводили ТМС и параллельно проводили внушение, что ему
нельзя пить. Кстати, это тогда сработало (полная ремиссия в течение года) , хотя электроды и проводы выступали больше в роли магического атрибута («мой мозг чем-то
таким очень научным облучают и вводят туда установку на трезвость»).

Теперь про «серьезную ТМС:

Здесь приводится ряд исследований ТМС при большом депрессивном расстройстве.

Тут пишут об эффективности ТМС при лечении ОКР

Тут об использовании ТМС при шизофрении.

Полностью не прочитал пока, но похоже, что ТМС действительно можно применять при
депрессии, которая не поддается лечению антидепрессантами.

Важный фактор тут, на мой взгляд - это безопасность ТМС. «А что я теряю, если сделаю ТМС?». Ничего, кроме денег. При этом есть серьезная вероятность, что ТМС поможет.

Так что, по мне, метод имеет право на использование.
Где это делают в России и где это делают квалифицированно?
Не знаю.
Беру на заметку.
Если что-то узнаю, выложу здесь

Уважаемые подписчики, некоторые посты с канала были удалены, так как они могли косвенно нарушать правовые нормы.

Я буду продолжать освещать важные темы в терапии зависимости и психических расстройств, в рамках доказательных методов (фармакотерапия, КПТ, РЭПТ, МК). Продолжу также писать о путешествиях как способе реабилитации и улучшении психического здоровья

Сегодня открывается набор в группу для поездки в 🇵🇪Перу!
На декабрь и январь

Путешествие будет проходить по моей авторской программе on the road, то есть:
Психообразование, работа с актуальной проблемой участника, отработка полученных навыков в реальности, формирование целей и планов, плюс дикая природа, трекинг в горы, индейская экзотика, направляемое общение и групповая психотерапия.

Общая цель тура - улучшение психического здоровья, перезагрузка,
обучение навыкам «здорового диалога»

Тур подходит для решения следующих запросов:
- преодолеть выгорание (профессиональное, бытовое)
- преодолеть жизненный кризис (травмирующие события, эмиграция, расставание/развод, утрата)
- преодолеть зависимость
- снизить проявления психических расстройств (окр, тревожные расстройства, депрессия, апатия, социфобия)
- стимуляция творческого потенциала, смена обстановки

Длительность поездки от 15 дней, наиболее оптимальный вариант 3 недели.

Состав: уважаемые участники и я.
Так же будут помощники на маршруте (водитель, носильщик, повар)

В 2-недельном туре мы можем успеть:
- отработать свои проблемы в форматах личной и групповой психотерапии
- пожить в двух разных красивых природных ландшафтах (топ-места Перу)
- составить календарный план изменений на год
- поставить смарт цели для изменений

📍Условия размещения в городах: комфортные одноместные номера в отелях уровня — Рэдиссон, Мариотт

📍Условия размещения в джунглях: комфортабельные бунгало с туалетом и душем, разнообразное питание

📍Проживание в условиях трекинга: новые одноместные палатки, надувные коврики и подушки, полноценное питание, услуги повара и помощника

*Примерная стоимость участия в 15-ти дневном туре:
• группа в 3 человека
860 000 руб без а/билетов

• группа в 5 человек
640 000 руб без а/билетов

Точнее сориентирую, когда будет понятно количество участников и ваши предпочтения по датам.*

Ну и конечно не забывайте о возможности полностью индивидуальных туров
со мной (1-2 человека на три недели и более для работы с клиническими случаями: расстройство личности, зависимость, коморбидные
расстройства).

https://www.on-the-road.xyz/gallery

Пациент Д. страдает лудоманией (игроманией). Но выяснилось это лишь через пару лет
нашего знакомства.

До этого я лечил его от депрессии (апатия, отсутствие мотивации к
чему-либо, ухудшение памяти и концентрации, связанные с этим серьезные семейные
проблемы). Оказалось, что в течение 13 лет Д. играл на бирже форекс. Все это время Д. рассчитывал, что рано или поздно «найдет систему», и это позволит ему не работать и
получать приличный доход.

«Продолжишь играть - развод», - сказала жена Д.

После чего мы провели совместную
консультацию. Никакие логические доводы о том, что игра - обман (13 лет «поиска системы» привели к кредиту в … млн руб) Д. не убеждали. В итоге он согласился бросить
игру исключительно из-за ультиматума жены.

«Но почему он так и не прозрел?» -
расстраивалась жена, - «Значит ли это, что он внутренне так и не изменился?».

Д. выторговал у нас «последний месяц игры», чтобы «поставить точку».

Сегодня этот день
настал. Утром Д. написал мне и попросил выслать заключение, подтверждающее, что он
лечится от лудомании. Теперь Д. напишет заявление в техподдержку игровой платформы,
чтобы его аккаунт навсегда заблочили.

Имеет ли смысл так делать? Однозначно да!

В большинстве стран (Великобритания, страны ЕС, Австралия, Канада, США (штаты с
регуляцией азартных игр) игровые платформы (онлайн-казино, букмекерки, трейдинговые
сервисы с геймблинг-механиками) обычно принимают запросы:
о самоисключении игрока (self-exclusion),
о блокировке по причине патологического гемблинга,
от третьих лиц, если речь идёт о риске вреда.
Это связано с политикой т.н. responsible gambling (ответственная игра).

В России и СНГ все зависит от ресурса. Биржи, например, почти всегда откликаются, на
такие письма, потому что это регулируемая деятельность, где безопасность клиента -
приоритет.
Онлайн-казино (оффшорные) редко откликаются, но лучше все же написать. Делая так,
мы уменьшаем количество провоцирующих игру факторов («работа с явными триггерами зависимости»)

#терапия_зависимости

Продолжение о лудомании
«Письмо»

Игровые платформы принимают письма как от самого пациента, так и от родственников и от лечащего врача. Но вроде как приоритетным считается письмо от самого игрока.

Вот шаблон письма от самого игрока:

«Здравствуйте.
Я, такой-то такой-то, прошу применить к моему аккаунту меры *self-exclusion* (самоисключение) и полностью заблокировать мой доступ к игровым услугам на вашем ресурсе.

Причина обращения:
У меня диагностировано расстройство, связанное с азартными играми (лудомания).
(прикладываю заключение врача). Продолжение участия в играх наносит значительный вред моему здоровью, приводит к финансовым потерям (можно указать сумму долга) и ухудшению моего психического состояния (можно указать симптомы расстройства).

Я не могу контролировать игровое поведение и принимаю решение прекратить использование всех игровых сервисов.

Прошу:
1. Заблокировать мой аккаунт без возможности восстановления.

2. Отключить доступ к пополнению, игре и любым действиям, связанным с игровыми
транзакциями.

3. Установить бессрочный запрет на открытие новых аккаунтов на мои данные.

4. Подтвердить выполнение данных действий в ответном письме.

Мои данные для идентификации:
Имя, фамилия: …
Дата рождения: …
Email, привязанный к аккаунту: …
Логин/ID аккаунта (если есть): …

Я осознаю последствия блокировки аккаунта и прошу выполнить данное решение в целях
защиты моего здоровья и финансовой безопасности.
Спасибо.

(С уважением, дата, подпись, напишите нам, а то, если вы не отзоветесь, мы напишем в спорт-лото)

#терапия_зависимости

Передается ли наркомания по наследству?

Если сверх-кратко, то : и да и нет.

Исход больше зависит от условий, в которых ребенок будет жить.

Генетические факторы объясняют примерно 50%-ю долю риска того, что у ребенка разовьется наркотическая зависимость.

К факторам уязвимости можно отнести врожденные особенности психики - СДВГ, биполярное расстройство, тревожные расстройства, депрессия, аутизм, ОВР (оппозиционно-вызывающее расстройство).

По степени риска эти факторы расположены вот так:

Очень высокий риск - Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) и расстройство поведения. Это один из сильнейших предикторов будущей зависимости (сравним с СДВГ). Проявляется у родителей в виде
асоциального поведения + импульсивность + игнорирование правил + раннее употребление. Часто идет вместе с СДВГ и тогда создаёт особенно высокий риск.

Высокий риск - СДВГ/РДВГ (ADHD)
Это один из самых надёжно подтверждённых факторов. Импульсивность и поиск новизны ведут к раннему началу употребления. Трудности в школе усиливают социальный стресс, рождают чувство неуспеха, низкую самооценку, ну а ребенок этот стресс «лечит» алкоголем, каннабисом и тд.

Высокий риск -
Биполярное аффективное расстройство (БАР) :
Импульсивность, тревожность, расстройства сна ведут к попыткам самолечения, а гипомания провоцирует рискованное поведение и поиск стимуляции.

Умеренно высокий риск - Депрессия :
Ребенок пытается поднять настроение через алкоголь/каннабис/никотин.
Риск особенно высок при сочетании депрессии и импульсивности/СДВГ.

Умеренный риск - Тревожные расстройства :
У социально тревожных подростков выше риск начать пить, чтобы «расслабиться» в компании.

Низкий риск - Аутизм (РАС).
Не сам РАС, но школьная травля и социальные трудности могут приводить к употреблению для снятия напряжения.

Этим постом я начинаю цикл статей «о наследственности зависимостей».

Углубимся в тему того, как разные виды наркотиков влияют на формирование наследственной зависимости.
Завтра опубликую для вас разбор по алкоголизму

Передается ли алкоголизм по наследству?

Алкоголизм наследуется несколько иначе, чем наркотическая зависимость. Я бы сказал, генетические влияние здесь куда более явное.

Как и при любой зависимости, у алкоголизма есть генетические и социальное факторы уязвимости.

Социальные факторы всем хорошо известны - плохие социально-экономические условия, отсутствие надлежащего ухода, осложнения при рождении (недоношенность, низкий вес), воспитание, доступность алкоголя, травматические события, подростковая компания…

Генетические факторы алкоголизма: те же самые, что факторы уязвимости для наркомании, но плюс к этому, есть варианты генов, которые сильно влияют на метаболизм именно алкоголя.

Например, варианты (аллели) генов ADH1B и ALDH2 способствуют накоплению в организме ацетальдегида после употребления алкоголя, а это вызывает у человека неприятные ощущения (тошнота, чувство жара, сердцебиение).

Это в свою очередь заметно снижает риск того, что у человека разовьется алкоголизм (не гарантия, кстати).

Родился ты с аллелью, в которой чередование белков в цепочке выглядит как ...A T C G A T…, скорее всего будешь любить выпить.

Родился с тем же геном, но в варианте, где чередование белков выглядит как ...A T T G A T…, скорее всего будешь говорить: «Не понимаю, как люди могут так пить…»

А еще помимо генетических факторов риска алкоголизма есть эпигенетические факторы, но о них отдельно напишу, потому что тема огонь, на мой взгляд.

Спойлерну: у нас могут быть «здоровые» аллели ADH1B и ALDH2, которые передались от родителей и их родителей и их родителей…
То есть, нашим детям вроде бы нечего бояться «алкогольной наследственности». Но, если мы «плохо себя вели» до того, как зачали ребенка, то кое-что все же влияет на наши «здоровые» гены таким образом, что мы «передадим порок алкогольную уязвимость» детям.

О связи СДВГ/РДВГ и зависимости.

Коллега Ярослав Степанов в своем канале @tvoy_psy_step опубликовал данные пилотного исследования, тема которого - высокие риски зависимости у людей с РДВГ. Данные этого исследования повторили международные данные о том, что у каждого 4-5-го человека с наркотической зависимостью диагностировано РДВГ. Исследование пока не опубликовано, но ознакомиться с ним можно в этом видео с конференции

На мой взгляд, это очень полезная информация для понимания природы того, как развивается зависимость от ПАВ (психоактивных веществ), ну и соответственно, как его грамотно/эффективно лечить.

Вопрос подписчика: У меня может быть например РДВГ именно от того, что я с подросткового возраста употребляла?

Ответ: Нет. Употребление наркотиков не вызывает РДВГ, но может вызывать состояния, очень похожие на симптомы РДВГ, иногда их ошибочно принимают за РДВГ.

РДВГ относят к врождённым расстройствам нейроразвития, оно формируется внутриутробно и проявляется до 12 лет (чаще гораздо раньше), связано с генетикой (70–80%), особенностями развития мозга и дофаминовых систем. То есть, взрослый человек не может «заболеть» РДВГ внезапно.

Наркотики, которые вызывают псевдо-РДВГ:

- Кокаин, амфетамин (звучит парадоксально, учитывая, что самое распространенное на планете лекарство от РДВГ у детей до 18 лет - это именно амфетамин в форме Аддерола/Модафинила, но факт: в высоких дозах они ухудшают концентрацию)
- Каннабис (снижает внимание, рабочую память)
- Опиоиды (вялость, дефицит мотивации)
- Алкоголь (нарушения планирования и исполнительных функций)

Все они дают симптомы, свойственные РДВГ:
• рассеянность
• трудности удержания внимания
• импульсивность
• ухудшение памяти
• снижение самоконтроля

Но после прекращения употребления эти нарушения обычно частично или полностью проходят. Это — не РДВГ, а индуцированная ПАВ дисфункция внимания и исполнительных функций.

Да, при жестком употреблении ПАВ возможно стойкое нарушение лобных функций мозга:
• хронические стимуляторы → истощение дофаминовой системы (слезы, гнев)
• хронический каннабис → снижение объёма гиппокампа и активности префронтальной коры (кайфуем в моменте, но страдает стратегическое планирование жизни)
• алкоголь → повреждение лобных долей, корсаковский синдром (тупые шутки, мат, грубость, неуместный юмор, неуместная раскрепощённость, в том числе сексуальная, беспечность, не понимает, что ведет себя странно)

В итоге человек может выглядеть “как будто у него РДВГ”, хотя это: нейрокогнитивное расстройство, связанное с употреблением ПАВ
или лобный синдром (executive dysfunction).

Продолжение истории, как Г. решил бросить траву, сигареты и устроиться на работу

Итак, какие пункты Г. смог выполнить после нашей последней встречи:

Бросание травы - с этим Г. справился отлично, ни разу не курил с сентября. Сообщает, что периодически у него возникает желание покурить, чтобы ушла грусть. Но тут же он вспоминает, что «грусть на самом деле не уйдет, она даже на большом количестве травы уже не проходила, а вот в ленивое животное я опять превращусь. А я от этого как раз и бегу, так что уж лучше потерплю грусть».

Отказаться от утренней сигареты - с этим Г. также справился. Но он огорчается, что «совсем бросить курить так и не смог». В то же время, Г. стал с выкуривать не более 5 сигарет в день, а не целую пачку или больше. Все-таки, можно расценить отказ от утренней сигареты как полезный.

Пойти устраиваться на работу в «Глобус» - с этим пунктом вообще не пошло. Г. сообщает, что «у меня на одного … тысяч минимум уходит на жизнь, это без всякой травы и алкоголя. А в Глобусе .. в месяц платят. Как представлю, как они там ходят, таскают тележки - это же кошмар. Зачем так жить? Люди в магазине все страшные… Ради чего все это? Мама мне удивляется, говорит - Смотри, жизнь прекрасна! Да какая она прекрасная? Кругом одни уроды, если посмотреть».

Поговорили с Г. о суицидальных мыслях и пришли к соглашению, что суицид - это куда бОльший кошмар, чем даже работа в Глобусе. В конце консультации Г. получает очередное домашнее задание - послезавтра в течение дня пойти в Глобус, но ни в коем случае не устраиваться туда, а просто обсудить условия и сразу домой. Посмотрим через неделю.

Что из назначений помогло Г. quit weed и быть sober аж два с половиной месяца? Предполагаю, это:

- План действий по часам и дням
- Снижение дозы Кветиапина с 900 мг/сутки (!!!!) до 50 мг/сутки («тупняк» есть, но не такой как раньше)

Самооценка и наркозависимость.

Когда говорят о зависимости, часто звучит фраза:
«У него низкая самооценка — поэтому он употребляет».
Это звучит понятно, и вывод на ладони: «Повышай самооценку - не будешь торчать».

Но все сложнее. Дело в том, что самооценка — это вовсе не такой уж универсальный аспект мышления, как это описывается в популярной околонаучный литературе. Это лишь небольшой фрагмент Я-концепции, которая интегрирует телесное Я, эмоциональное Я, социальное Я, нарративное Я, ценности, цели, самооценку, регуляторную функцию и т.д.

С наркотиками связана не только и не столько “низкая” самооценка, сколько такие ее нарушения, как Нестабильная самооценка, Зависимая самооценка, Грандиозно-уязвимая самооценка, а также их комбинации.

Нестабильная самооценка
Самооценка резко колеблется от «Я классный, сильный, особенный» к «Я никто, я пустой». У людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) такие колебания могут происходить в течение часов и сопровождаются стыдом, страхом отвержения, самоповреждениями.

Зависимая самооценка
Чувство собственной ценности буквально «подключено» к внешним событиям, достижениям или одобрению других. Человек ощущает себя ценным только если его принимают, он нравится, он «на высоте». Без внешнего подтверждения он ощущает внутренний провал. Свойственно людям с нарциссическим расстройством личности (НРЛ), ПРЛ, социальным тревожным расстройством.

Грандиозно-уязвимая самооценка
Самооценка одновременно очень высокая и крайне нестабильная («Я - бог! Я - царь!», чуть обосрался - «Я - Червь! Срочно убиться!»).
Нестабильность самооценки такого рода свойственна все тем же ПРЛ, НРЛ.

Поэтому для восстановления Я-концепта при зависимости правильней не «повышать самооценку», а объяснять человеку природу его Я, стабилизировать Я и воспитывать независимость Я.

Далее о том, как вещество встраивается в модель Я и захватывает функции мотивации, регуляции эмоций, предсказания и идентичности.