⁉️ Намедни отвечал на вопрос про соотношение измерения диффузионной способности легких и капнометрии. Вопрос не столь прост, как кажется, и, судя по всему, для однозначного ответа пока мало прямых наблюдений. Поиск в библиографических базах данных дает кое-какие результаты, но их не много и, повторюсь — скорее всего, прямого сопоставления результатов капнографии и определения DlCO не проводилось.

‼️ Несмотря на это, в статьях описано применение капнографии для диагностики ХОБЛ, муковисцидоза, ТЭЛА, упоминаются и другие состояния, капнография при которых позволяет оценить статус газообмена в легких. Приведу некоторые ссылки, которые позволили мне обновить мои представления по этой теме.

✳️ Volumetric capnography versus spirometry for the evaluation of pulmonary function in cystic fibrosis and allergic asthma - интересная свежая статьи об использовании капнометрии в педиатрии у пациентов с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Группы небольшие, но результаты интересные. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021755718309094

✳️ Forced expiratory capnography and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Robert H Brown et al 2013 J. Breath Res. 7 017108, часто цитируемая статья. Также небольшие группы сравнения, но результаты интересные. Полный текст можно найти в интернете по DOI публикации 10.1088/1752-7155/7/1/017108

✳️ Среди русскоязычных публикаций легко можно найти статьи проф. П.В.Стручкова и его сотрудников.

〽️ Обращает на себя внимание соотношение графиков "плотности" публикаций по двум обсуждаемым темам. По диффузионной способности легких по данным PubMed статей в десяток (огрубил, конечно) раз в год больше, чем по капнографии (за последние 15 лет, раньше примерно также). Показатель, не сильно отражающий действительность, но индикатором интереса к теме являющийся.

#пневмопятница #DlCO #диффузия #капнометрия

‼️ Сегодня поговорим об оценке диффузионной способности легких. Положим, пациенту провели рутинную спирометрию и даже оценили остаточные объемы, не выявили данных за патологию, а причину дыхательной недостаточности не нашли. Среди, причин такой ситуации может быть уменьшение способности легких обеспечивать газообмен. Поэтому методы оценки газообменной функции легких искались давно, но лишь относительно недавно был реализован метод, который реально можно применять достаточно массово в практике.

Метод основан на измерении разницы парциального давления (другими словами - концентрации) оксида углерода (CO, угарный газ) во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси после непродолжительной задержки дыхания на вдохе. Для пробы используется специальная газовая смесь, содержащая азот и кислород в пропорциях, близких к атмосферному воздуху, несколько процентов т.н. индикаторного газа (гелий или метан) и несколько десятых процента CO. Вдыхание такой смеси вызвать отравление угарным газом не может, но проведение 5 и более проб подряд или интервал между ними менее 5 минут приведут к неточным результатам. Поэтому чаще всего проводится единственная проба, если попытка выполнена технически правильно.

Внешне проба выглядит очень просто. Сначала определяется ЖЕЛ традиционным образом. Потом пациент спокойно дышит. В какой-то момент времени делается глубокий вдох (до уровня не менее 80% ЖЕЛ) газовой смесью, дыхание задерживается на 10с, после чего делается плавный выдох. Прибор при этом определяет дыхательные потоки, рассчитывает объемы и парциальное давление CO и индикаторного газа. После выполнения дыхательного маневра прибор автоматически рассчитывает показатель диффузии газов в легких.

✅ Для обозначения диффузионной способности используют две аббревиатуры:
DLCO (Diffusing capacity of the Lung for carbon monoxide [CO]) и
TLCO (Transfer factor of the Lung for carbon monoxide [CO]). По сути, это одно и то же.
Также могут использоваться как традиционные единицы измерения ml/min/kPa, так и рекомендуемые в стандарте ERS/ATS единицы системы СИ mmol/min/kPa. Поскольку молярная масса CO известна, то коэффициент пересчета равен 2.987. Но разобраться какое обозначение и какие единицы измерения используются надо. Как правило, приборы позволяют выбрать единицу измерения для вывода результатов.

В 2017 году ERS и ATS опубликовали документ, стандартизирующий эту методику. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Он свободно доступен в сети, например, тут https://www.thoracic.org/statements/resources/pft/DLCO.pdf

DLCO может понижаться при значительном числе состояний, среди которых:
- повреждения альвеолярных стенок вследствие альвеолита, фиброза, васкулита и т.п. (помним про COVID)
- ХОБЛ
- микро-тромбоэмболии ветвей легочной артерии или ТЭЛА
- сердечная недостаточность
- легочная гипертензия (выраженная, умеренная может приводить к повышению)
- анемия (порой DLCO корректируют на концентрацию гемоглобина, но далеко не всегда)
- ряд лекарственных препаратов (отдельные антибиотики, амиодарон, препараты для химиотерапии)
- лучевые поражения легких
Список, очевидно, открытый.

DLCO повышается при полицитемии, порой при бронхиальной астме, физической нагрузке (в последнем случае - вследствие раскрытия дополнительных капилляров в легких), сбросе слева направо при пороках сердца, других состояниях. Среди них большие диагностические сложности вызывают альвеолярные геморрагии.

Пожалуй, #пневмопятница получилась слишком насыщенной. Следующий пост - иллюстрация.

#DlCO #ФВД

На первом этапе проводится традиционная #спирометрия. Но, как мы уже выяснили, на этом этапе можно только констатировать отсутствие вентиляционных нарушений (что не равносильно понятию норма). Факт обструктивных нарушений не требует обязательной оценки ОЕЛ, а в остальных случаях измерение ОЕЛ необходимо для уверенности в дифференциальной диагностике.

На следующем этапе оценивается диффузионная способность легких. В совокупности эти 3 метода позволяют "выйти" на диагнозы, перечисленные ниже, точнее — дать лечащему врачу ориентиры в диагностическом поиске.

Все стрелки красного цвета - ответы "Да" на условия, приведенные в прямоугольниках песочного цвета, синего - "нет".

Данная схема является обработкой схемы ERS 2005г, которая "кочует" по разным изданиям. Можно посмотреть, например, тут: https://erj.ersjournals.com/content/26/5/948.figures-only

#пневмопятница #ФВД #спирометрия #диффузия #DlCO #бодиплетизмография #ООЛ

В этом году конгресс ERS (Европейского респираторного общества) пройдет в режиме он-лайн 5-8 сентября. Недавно была открыта площадка для виртуального посещения конгресса https://live.ersnet.org/home/ers/ers2021/en-GB

Несмотря на платную регистрацию (229 Евро или 169 для членов ERS), программа есть в открытом доступе (по ссылке выше, кнопка Programme) или по прямой ссылке https://live.ersnet.org/program/ers/ers2021/en-GB.

Применительно к исследованию #ФВД интерес представляют секция Spirometry and oscillometry в программе Skills Lab (вольный перевод названия группы секций — "лаборатория рабочих навыков")
а также несколько постеров по #DlCO (оценке диффузионной способности легких).

#пневмопятница

На странице http://gli-calculator.ersnet.org/index.html появилась весьма удобная версия "калькулятора" для оценки результатов исследования #ФВД по GLI-2012 на основе z-оценок. Напомню, что z-оценка учитывает не просто снижение показателей ФВД в процентах от должного, а изменение вариативности параметров ФВД с возрастном. Особенно это заметно для индекса ОФВ1/ФЖЕЛ, который в разных возрастных группах сильно отличается от канонических оценочных 70%.

Страница на английском, но разобраться не сложно.

Все данные вводятся в поле слева. Возраст, рост, выбирается пол. Затем выбирается то, что будет оцениваться: результаты #спирометрия , оценка #DLCO (обозначено #TLCO) или статические легочные объемы. Для спирометрии можно ввести данные до и после применения бронхолитика. Для DLCO можно выбрать единицы измерения. В целом очень несложный и понятный интерфейс.

Затем надо подтвердить, что заполнил данные не робот (могут показать картинки), и нажать "calculate". Результаты отобразятся справа в основной части станицы. Контроля данных на допустимость я не обнаружил, так что внимательно следим что в какие поля введено.

Приятным дополнением является возможность загрузить Экселевский файл для обработки сразу большого числа результатов. Инструкции, как подготовить эту таблицу, тоже размещены рядом.

Калькулятором можно воспользоваться просто для удовлетворения собственного любопытства. А если надо готовить какую-то публикацию с использованием наработок по новым должным величинам ERS, то этот ресурс сэкономит немало времени и сил. Также важно и то, что авторы обещают следить за актуальностью расчетных формул.

#пневмопятница #ФВД #даромноценно #GLI2012

#пневмопятница #ФВД

Исследование диффузионной способности легких #DLCO обсуждается сейчас преимущественно с позиций оценки их поражения после интерстициальных заболеваний или пневмоний.

Вместе с тем, есть основания полагать, что в патогенезе снижения толерантности к нагрузке по крайней мере части пациентов с сердечной недостаточностью именно снижение DLCO, возможно коррелирующее с минимальный интерстициальным отеком тканей легких, является пусковым фактором более или менее резкого ухудшения состояния. Весьма вероятно, это сопряжено с повышением давления в малом круге кровообращения, хотя (на мой взгляд) это пока на уровне предположений. (Lalande S. et al. Exercise intolerance in heart failure: central role for the pulmonary system https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6910932/ и другие статьи)

Если исходить из такого подхода, то определение DLCO может в будущем стать одним из показателей для прогнозирования течения #ХСН.

Среди методов исследования дыхательного статуса несколько особняком стоит измерение концентрации оксида углерода (угарного газа) в выдыхаемом воздухе. Оно рассматривается чаще всего в контексте эпидемиологических исследований распространенности курения или антитабачных мероприятий. Простые в использовании и портативные устройства весьма тому способствуют. Другими словами, есть относительно простая в реализации техническая возможность определить концентрацию угарного газа, в том числе и до исследования диффузионной способности легких. Напомним, что в наиболее частом варианте исследования #DLCO также используется угарный газ.

На этой неделе мне задали вопрос: влияет ли статус курения на точность оценки диффузионной способности легких? Насколько это было возможно, найти в литературе подтверждения или опровержения этому предположению не удалось. Но нашлось много данных, что чем более злостным курильщиком является обследуемый, тем выше концентрация угарного газа в выдыхаемом воздухе, как сразу после выкуривания сигареты, так и через несколько часов после последнего курения.

Личное мнение: наверно не стоит проводить исследование DLCO в течение нескольких часов после курения, поскольку нельзя исключить влияния исходной концентрации CO на точность измерения. Но это стоит уточнить, поскольку рекомендации могут меняться.

#пневмопятница #курение #ФВД

В некой дискуссии прозвучал тезис о неадекватности предлагаемых нормативов диффузионной способности легких клинической оценке тяжести дыхательной недостаточности.

Заинтересовался темой и нашел небезынтересную статью от января 2021. В ней сравниваются оценки результатов измерений диффузионной способности легких, сделанные по рекомендациям GLI-2017 и по предшествующим рекомендациями Европейского общества стали и угля (ECSC1993г). Один и тот же набор данных оценивался по обеим системам нормативов, как у здоровых лиц, так и у пациентов с астмой, ХОБЛ, муковисцидозом и интерстициальными поражениями легких. После строгого отбора были проанализированы результаты 4180 измерений.

Оценки в терминах "норма", "незначительное", "умеренное" и "выраженное" снижение, как можно предположить, получились разные. При этом авторы утверждают, что оценки по должным для #DLCO по GLI-2017 лучше соответствуют клиническим диагностическим критериям, чем предшествующие нормативы. Соответственно, при оценке снижения надо учитывать, какие должные используются в приборе.

Статья в открытом доступе https://www.researchgate.net/publication/348484855_Assessing_the_applicability_of_the_new_Global_Lung_Function_Initiative_reference_values_for_the_diffusing_capacity_of_the_lung_for_carbon_monoxide_in_a_large_population_set

#пневмопятница

Явно не новость, но напишу тут, чтобы были под руками ссылки и комментарии.

В журнале Пульмонология, 2019 во 2 и 3 номерах опубликованы обе части рекомендаций Измерение диффузионной способности легких по монооксиду углерода методом одиночного вдоха:стандарты Американского торакального и Европейского
респираторного обществ

Ссылки соответственно:
https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/1140/904 1-я часть
https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/1170/921 2-я часть

Статьи в открытом доступе, можно читать pdf с сайта или загрузить на свое устройство. Заслуживает ознакомления однозначно. Несмотря на то, что опубликованы в разделе журнала "клинические рекомендации" Минздравом не утверждены. поэтому являются лишь журнальной публикацией - переводом известного документа ERS.

#пневмопятница #ФВД #DLCO #клинреки

#пневмопятница
Пришло приглашение регистрироваться на Научную конференцию ERS 2023г. Она будет посвящена Post-viral lung diseases (пост-вирусной болезни легких). Впервые, скорее всего, термин был введен 2020г в Американском журнале патологии в статье GL Garcia и соавт, (https://doi.org/10.1016/j.ajpath.2019.11.003 ) в которой еще не упоминался COVID. Однако последнее время этот термин все более плотно ассоциируют именно с COVID, а не вообще с последствиями любых вирусных пневмоний, как было первоначально. По понятным причинам сейчас наблюдается большое число публикаций на эту тему, что позволили сделать даже метаанализ их. Он опубликован на сервере препринтов: Post-viral parenchymal lung disease following COVID-19 and viral pneumonitis hospitalisation: A systematic review and meta-analysis
Laura Fabbri, Samuel Moss, Fasihul Khan, Wenjie Chi, Jun Xia, View ORCID ProfileKaren A. Robinson, Alan Smyth, Gisli Jenkins, Iain Stewart https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.15.21253593v2

#ФВД #DLCO #COVID #фиброзлегких

❓ В нашем чате на этой неделе был задан вопрос относительно того, как фиксировать при проведении спирометрии курение вейпов (буду так писать для краткости, всё равно в деталях вейпо-отравлений не разбираюсь).

Посмотрел литературу на этот счет. Кроме обновления данных, что употребление вейпов примерно также опасно, как и обычное курение и того, что эти устройства при разгерметизации литиевого аккумулятора имеют тенденцию быстро нагреваться с возможным возгоранием/взрывом, никаких четких рекомендаций не обнаружил.

❗️Поскольку данные о курении никак не учитываются при вычислении должных, то оценка результата собственно исследования #ФВД ( #спирометрия ) от информации о выкуриваемых сигаретах или вейпах никак на оценки не повлияет.

‼️ А вот если исследуется #диффузионная способность легких #DLCO, то при постоянном отравлении угарным газом делается в части программ расчетов поправка. Делается ли она в конкретном приборе, надо смотреть в документации. В теории вот тут может проявиться разница в курении тлеющего табака (отравление угарным газом) и поступлением аэрозоли, сформированной без участия горения. Но это всё - теория ("здравый смысл"), подтверждения которой я не нашел.

Можно ли сделать хотя бы промежуточный вывод? Наверно, да. Если проводится спирометрия, то информация о курении и его способе может быть зафиксирована как угодно и удобно: информация об этом в расчетах не используется.

✅Если оценивается DLCO, то способ курения и информация о нем потенциально может использоваться при расчетах для введения поправки на хроническое отравление угарным газом, и то, как поступать правильно, надо смотреть в документации конкретного прибора.

#пневмопятница #курение

🫁 ATS/ERS (Американское торакальное и европейское респираторное общества) совсем недавно опубликовали документ ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. В этом контексте "technical" - отнюдь не "технический, а методический, это значении ближе всего по смыслу. Полный текст можно скачать по ссылке https://erj.ersjournals.com/content/60/1/2101499#ref-12

Такого рода документ, да еще и весьма высокого качества, не мог пройти мимо внимания комментаторов. Собственно, с одного из комментариев и началось лично мое знакомство с оригиналом. Позволю себе отметить те моменты, которые показались мне наиболее важными. Не претендую на полноту, тем более подчеркиваю субъективность суждений.

1. ATS/ERS стали относить к рутинным методам оценки #ФВД триаду: спирометрия (в современном понимании), исследование диффузионной способности (#DLCO ), определение статических легочных объемов.

2. Для всех оценок методом сравнения с должными величинами используется подход с определением нижней границы нормы LLN и сравнением с ней, а не с 80% от #должная. Т.е. для всех трех методов используется подход #GLI2012 Есть таблицы с градациями выраженности нарушений.

3. Статья достойна изучения специалистами хотя бы из-за скрупулезнейшего систематического обзора и анализа 180 современных (!!!) литературных источников.

4. Сильно подмывает воспользоваться автопереводчиком, но... Таблицы и графики надо изучать в оригинале, причем в подготовленном для печати виде. Они того стоят! PDF тоже есть в доступе: https://erj.ersjournals.com/content/erj/60/1/2101499.full.pdf

5. Большое внимание (ожидаемо) уделяется критериям качества выполнения исследований. Это — тема отдельного разговора.

6. Обращается внимание (почти цитирую), что при интерпретации результатов надо ориентироваться не только на попадание результата в пределы или за пределы нормального диапазона (для данного возраста, пола, роста и этнического происхождения), но с учетом неопределенности, обусловленной 1) оценки репрезентативности (типичности) результата для конкретного человека в момент конкретного теста; 2) предтестовой вероятности наличия заболевания; 3) насколько пациент хорошо относится к популяции, на которой определены нормативные значения. Другими словами и более кратко: анализируем не просто числа, а интерпретируем из исходя из клиники.

7. Весьма вероятно, что следующим шагом будет дифференциация оценочных порогов (степеней нарушений) в зависимости от оценки клинического риска и клинического состояния.

На всякий случай повторюсь: читайте оригинал, составляйте свое мнение. Изложенное выше — мой субъективизм 😊😔🤷🏻‍♂️ отчасти определяемый ограничением объема публикации в канале. Репосты в профильные группы приветствуются 😊

#пневмопятница #ФВД