#remember
✅Acute renal failure, produced by the precipitation of relatively insoluble acyclovir crystals in the renal tubules, is an occasional complication of intravenous therapy The risk can be minimized by prior hydration (with the urine output maintained above 75 mL/hour) and slow drug infusion over one to two hours
#UpTodate2023

🛑هناك عبارة تقول التليف الكبدي يعالج ارتفاع ضغط الدم (cirrhosis cures hypertension) ماذا يعني ذلك؟
✅مريض التليف الكبدي بتحديد cirrhosis decompensate  ال systemic vascular resistance and mean arterial pressure (MAP) يحصل لها انخفاض وبصمت خاصه المريض الذي هو obesity و 
cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis
✅لذا في مريض decompensate cirrhosis يجب ايقاف ادوية الضغط اذا كان MAP اقل من 82 لانه وجدوا في حاله كان MAP في هذا المريض اقل من 82  يكون نسبه two-year survival فقط 20%

✅لذا وجب التنبيه بخصوص مريض ضغط الدم المرافق للتليف الكبدي الحذر في صرف ادوية الضغط لانه غالبا مريض الضغط لايحضى بمتابعة على المدى البعيد

✅ماذا عن دواء propranolol  المستخدم في مريض التليف prevent variceal hemorrhage ؟
✅يجب عدم استخدامها اذا كان مريض التليف
مصاحب ل استسقاء مقاوم ل المدرات (especially diuretic-resistant ascites.)
لانه تخفض الضغط مما يجعل fluid ascites مقاومه ل المدرات

✅على الرغم انه عندما يكون MAP اقل من 82 يكون فرصه الوفاه عاليه في مريض التليف مازال clinical practice تقول بأنه يتم ايقاف دواء propranolol اذا كان  blood pressure اقل من 90/60 الذي تساوي MAP اقل من 70
#UpTodate2023

✅عشان تكون دقيق في معلوماتك بخصوص الادوية التي تأثر على الكبد وبجرعه كم وكيف معالجة ذلك جبت لكم موقع مجاني موثوق وقد ذكره حتى موقع UpTOdate الشهير تفضلوا
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548162/

🛑راح نتكلم عن موضوع مهم بخصوص 
bicarbonate therapy in patients with lactic acidosis  
طبعا ذا الموضوع في malpractice كثير

✅اولا راح اقتصر بالحديث عن اشهر نوع وهو ال
Type A lactic acidosis
الذي غالبا بيكون بسبب impaired tissue oxygenation نتيجه shock او sepsis

✅لطالما قلنا بأنه يجيب ان نعرف مخاطر الدواء قبل لأي غرض نستخدمه؟
✅اولا عشان تكون المعالجة ب sodium bicarbonate ناجحه ضروري اعالج السبب وحنا عرفنا فوق اهم سببين ل lactic acidosis او يمكن العلاج نفسه يفاقم  الحاله يعني يزيد من lactic acidosis كيف؟
✅عشان نجاوب نعرف كيفيه آلية عمل دواء Sodium bicarbonate  في خطوتين

✅First, it combines with a hydrogen ion to form carbonic acid (H2CO3)
✅H2CO3 dehydrates to carbon dioxide (CO2), and water (H2O). 

✅طيب CO2 لازم يطرد من خلال body  circulation ( يعني ضروري اصحح tissue hypoperfusion  واتأكد ان المريض adequate perfusion and ventilation لانه الهدف من المعالجة ب sodium bicarbonate المحافظه على arterial pH above 7.1 حتى نصلح السبب

✅طيب حتى لو كان في adequate perfusion  ممكن يحصل ارتفاع لحظي ل PCO2 لو أعطينا  infusion ب rat سريع   ⬅️لانه  CO2 readily penetrates cell membranes ⬅️مما يحصل worsen intracellular acidosis حتى لو ارتفع atrial blood pH

🛑طيب متى نعطي IV sodium bicarbonate?
✅هناك اختلاف متى بضبط ولكن اجمع اغلب الخبراء بأنه نعطيه في حالتين
✅severe lactic acidosis
ويعرف بانة يكون  PH اقل من 7.1 و serum bicarbonate  6 او اقل
✅less severe acidosis
لو كان PH مابين 7.1 إلى 7.2 مع وجود فشل كلوي حاد AKI

🛑طيب كم الجرعه ممكن في حاله sever acidosis نعطي
intravenous sodium bicarbonate bolus of 1 to 2 mEq/kg body weigh
✅اشهر تركيز موجود 8.4% طبعا بحجم 50ml؛يعني كل 1cc من تركيز 8.4% فيه 1mEq من sodium bicarbonate


✅The serum electrolytes and blood pH should be measured 30 to 60 minutes later, and the dose of sodium bicarbonate can be repeated if severe lactic acidosis (pH less than 7.1) persists.

🛑ماهي المشاكل التي قد تواجهنا أثناء المعالجة بIV sodium bicarbonate ??

✅اولا اذا كان PH  يساوي او اقل من 7.1 وكان bicarbonate level is greater than 6 mEq/L فهذا يشير إلى PCo2 ممكن يكون فوق 20 فهذا يدل انه المريض  inadequate ventilation وقد يكون لديه mixed metabolic and respiratory acidosis وإعطاء المريض infusion ب rapid rate ممكن يفاقم ال respiratory acidosis والحل انه ممكن mechanical  ventilation عشان إنقاص PCo2 ورفع PH

✅ثانيا مشاكل تتعلق ب rapid infusion bicarbonate
✅Effects on calcium, sodium, and extracellular fluid volume 

اي  ارتفاع في PH قد يصاحبه انخفاض في ionized calcium concentration و ارتفاع في serum sodium لان ال sodium bicarbonate بتركيز 8.4% يعتبر hypertonic solution

✅اي انخفاض في ionized calcium قد يصاحبه hemodynamic instability  لذا يجب قياس ionized calcium ومعالجته في حال كان هناك نقص ؛في حاله لم يتوفر ionized calcium  test  او تأخر في أخذه ممكن بأن انخفاض ضغط الدم او عدم تحسنه يعطيني مؤشر بانخفاض  ionized calcium وقد اخذ بعين الاعتبار اعطي المريض empiric calcium infusion

✅طيب في حاله إعطاء عده جرع من sodium bicarbonate  و PH لم يرتفع  فوق 7.1 وعالجات السبب الرئيسي ل lactic acidosis هنا ممكن اعطي المريض  continues infusions ولكن راح اخلي المحلول isotonic بدل ماكان hypertonic يعني راح أحضر 3 امبول من تركيز 8.4%  في 1 لتر من 5% dextrose 
في حاله حصول volume overload  او تدهورت وظائف الكلى اكثر هنا ممكن الجاء إلى الغسيل الكلوي


#UpTodate2023

بالمختصر إعطاء IV sodium bicarbonate بعشوائية بدون معرفه تفاصيل المرض قد يزيد الطين بله😅


واحنا عندنا اي طفل كان يدخل AKi
بدون فحص ABg

يعملوا له الخلطه السحريه

Sodium bicarbonate
Calcium gluconate
و لازكس


وتشوف بعدين الكالسيوم والبوتاسيوم يرقصوا لحجي طالع نازل🌚😂

#Noncardiogenic_pulmonary_edema

✅ is identified clinically by the presence of radiographic evidence of alveolar fluid accumulation without hemodynamic evidence to suggest a cardiogenic etiology (ie, pulmonary artery wedge pressure ≤18 mmHg


✅The most common cause of noncardiogenic pulmonary edema is acute respiratory distress syndrome


✅Other less common causes include pulmonary edema due to pulmonary embolism and eclampsia, viral infections, pulmonary veno-occlusive disease, and transfusion-related acute lung injury. 

#UpTodate2023

✅بنسبه للتغذية الوريديه TPn التي تحتوي على glucose ممكن  تعمل hyperglycemia  في الشخص الغير مصاب بالسكري اذا أعطيت  ب rate أعلى من  4 إلى 5mg/kg/per minute  لان هذا rate يتغلب على قدره الجسم في استقلاب الجلوكوز حتى لو اعطي معه اعلى جرعه من الأنسولين
✅فمثلا الشخص الذي يزن 70 كيلو اذا اعطي TPN الذي تحتوي على dextrose 5% ب rate 5mg/kg/per minute الذي قد تساوي  5.6_ 7ml/minute    بمجموع 336 إلى 420ml في الساعه  الواحده قد يعمل hyperglycemia
✅لذا ال safety rate من TPN التي تحتوي على glucose  ممكن يكون 2.5mg/kg/per minute
#UpTodate2023

🛑بنسبه ل maintenance fluid التي نعطيها لمريض المستشفى الغير قادر على تناول الاكل نعطيه في الغالب لترين في اليوم من Norml saline مع dextrose 5%  مع اضافهmEq ٢٠ من kCl في كل لتر

✅في حاله كان هناك ارتفاع في درجة حراره جسم المريض قد نزيد  من 100 إلى 150 مل في اليوم لكل درجه حراره فوق 37c
#UpTodate2023

من شده خداعه للعدو انقذ اطباء الاحتلال السنوار في عام 2004 من ورم في الدماغ بعد خضوعه ل عمليه ناجحه في مستشفى العدو

#remember

✅For patients with shock, the standard of care is to remove dextrose from the fluid. Patients in shock will convert dextrose to lactate, thereby generating an acidosis
#UpTodate2023

#remember
✅For patients who undergo neurosurgery or who suffer from traumatic and nontraumatic brain injury, hypotonic solutions are usually contraindicated because they may lower serum osmolarity, resulting in cerebral edema. Similarly, glucose-containing solutions are avoided due to possible exacerbation of neurologic injury
#UpTodate2023

حسابي الوحيد في الفيس والذي انشر فيه لمن يحب المتابعة يشرفنا ذلك
https://www.facebook.com/salahaldeen.mansour.94?mibextid=ZbWKwL

🛑سؤال
✅لماذا المدرات خاصه مدرات Thiazide تقل فعاليتها في خفض ضغط الدم في مريض الفشل الكلوي ؟؟

🛑الجواب

✅جميع مدرات البول أقل فعالية في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى. يجب أن يصل كل من مدرات البول Thiazide مثل Hydrochlorothiazide ومدرات loop diuretics مثل لازكس  إلى منطقه lumen of renal tubule عشان تعمل ، بنفس الوقت هناك  ناقلات ال organic acid تتوسطها في منطقه proximal tubule  ، فمريض الفشل الكلوي يقل  لديه معدل الترشيح الكلوي GFR ⬅️ بتالي كميه organic acid  يزيد ⬅️بتالي يحصل منافسه مع المدرات للانتقال إلى منقطه tubule lumen فالمدرات خاصه Thiazide أقل فعاليه في المنافسه مع كميه organic acid


✅للذي يحبها باللغه الانجليزيه

🛑All diuretics are less effective in patients with impaired kidney function. Both thiazide and loop diuretics must reach the lumen of the renal tubule to act, a process mediated by organic acid transporters in the proximal tubule
✅. As glomerular filtration rate (GFR) decreases, organic acid levels increase, and these acids compete with diuretics for transport into the tubular lumen. Thiazides are less effective in competing with accumulating organic acids than loop diuretics in this setting
#UpTodate2023

🛑 hyperglycemia treatment in crtical care patients

✅There is no universally accepted insulin regimen for glycemic control in critically ill patients. However, in general, we use short-acting preparations as either an intermittent subcutaneous regimen (eg, four- to six-hour dosing) or continuous infusion to achieve the optimal target value (ie, 140 to 180 mg
✅Our concern regarding avoidance of using longer-acting insulin preparations during early phases of critical illness before patients have stabilized is that the insulin requirement may change acutely (eg, discontinuation of enteral or parenteral feeding or glucocorticoids), thereby placing the patient at risk of developing hypoglycemia.


🛑Choosing between an intermittent regimen and an infusion depends upon factors including the level of blood glucose, the presence of diabetes, agents that induce hyperglycemia, and response to the insulin regimen used.

✅In patients whose blood glucose is consistently above 180 mg/dL for 12 hours or more, we generally initiate an intermittent sliding-scale subcutaneous regimen, provided the patient does not have diabetic ketoacidosis.

✅If blood glucose continues be uncontrolled during the ensuing 24 hours, we typically escalate to a more aggressive intermittent sliding-scale regimen (ie, increase the dose and/or frequency of insulin) before initiating an insulin infusion.


✅For some patients, the threshold to start an insulin infusion may be lower. This includes patients with diabetes, patients with labile values, and patients with severely elevated blood glucose levels (eg, >250 mg/dL


#UpTodate2023

🛑بنسبه ل المسكنات ل chronic pain في مريض الفشل الكلوي المزمن بتحديد Stage 4 و 5 ماهي المسكنات الذي مسموح ناخذها وماهي التي نستخدمها بحذر وماهي التي نتجنبها موضحه في جدول❤️

Preferred analgesic medications for chronic pain management in CKD stages 4 and 5

⛔تخيل تكون ميديكال ريب او صيدلاني لاحد أصناف ادويه PPI مثل pantoprazole ويسالك الطبيب لماذا ناخذ هذه الادويه غالبا في الصباح الباكر مش في وقت ثاني ؟؟
✅الجواب العلمي لانه كميه H-K-ATPase الذي تشتغل عليه هذه الادوية تكون متواجده في الخليه الجداريه (parietal cell ) بشكل اكبر بعد فتره صيام طويل عن الطعام
🛑Because the amount of H-K-ATPase present in the parietal cell is greatest after a prolonged fast, PPIs should be administered before the first meal of the day
#Salah
#UpTodate2023

🛑هل ممكن انه  معالجة الارتجاع المريئي المَعدِي يتأثر  بمعالجة جرثومه المعده ؟؟

✅الاجابه نعم حسب ال نوع gastritis المرافق ل H.pylori

✅لو كان مريض الارتجاع لديه gastritis نوعه corpus-dominant  gastritis في هذه الحاله لو عالجت جرثومه المعده وعملت لها eradication ممكن يحصل worsen ل GERD وفعالية ادويه PPI تقل
✅اما لو كان مريض الارتجاع لديه antral-dominant gastritis ممكن معالجه جرثومه المعده تحسن من معالجة الارتجاع
🛑 Eradication of H. pylori is associated with mild worsening of gastroesophageal reflux disease (GERD) in patients with corpus-dominant or pangastritis and improvement in those with antral-dominant gastritis. These effects must be balanced against the risks of continued infection

#UpTodate2023
#Salah

#remember
✅In postmenopausal osteoporosis, 1200 mg of calcium daily (total diet plus supplement) and 800 international units of vitamin D daily are advised.
✅In premenopausal osteoporosis or in males with osteoporosis, 1000 mg of calcium (total of diet and supplement) and 600 international units of vitamin D daily are generally suggested. 
#UpTodate2023

🛑 هل كل مريض راح ياخذ ادويه PPI راح يحتاج فحص المغنيسيوم؟

✅الاجابه لا مش كل الحالات ممكن في الحالات الاتيه

✅المرضى الذين من المتوقع أن يتلقوا علاجًا من ادويه PPi طويل الأمد (سنة واحدة أو أكثر)
✅ في المرضى الذين راح ياخذوا PPi بالتزامن مع أدوية أخرى مرتبطة بنقص المغنيسيوم الدم مثل مدرات البول

✅المرضى الذين لديهم history ل arrhythmias or QT interval prolongation ممكن نراقب مستوى المغنيسيوم كل 6 اشهر



🛑obtain serum magnesium levels prior to starting a PPI in patients who are expected to be on long-term (≥1 year) treatment or in patients who take PPIs in conjunction with other medications associated with hypomagnesemia (eg, diuretics). In addition, we obtain magnesium levels periodically in such patients while they are taking a PPI. The frequency of testing is based on the clinical history and the presence of symptoms of hypomagnesemia. As an example, in patients with a history of arrhythmias or QT interval prolongation, we monitor magnesium levels every six months.

#UpTodate2023
#Salah

#remember
✅Patients taking biotin should hold the supplement for two days prior to assessing thyroid function and longer if they are taking more than 10 mg a day
✅طبعا ال biotin الذي يطلق عليه فيتامين B7 او vitamin H موجود في multivitamin او موجود لوحده بتركيز 1000mcg
#UpTodate2023