🛑كيف نفرق بأن Thermbocytopenia في مريض العنايه انه ممكن بسبب DIC او drugs؟؟
✅طبعا اشهر  سبب ل DIC اما sepsis او Malignancy

✅ال thermbocytopenia التي بسبب DIC غالبا تكون مرافقة ل زياده في PT و PTT و D dimer مع نقص في fibrinogen  اضافه إلى نقص في الصفائح يكون mildly to moderately نادرا مايكون sever (الصفائح تكون أقل من 20000 وهذا على العكس اذا كان thermbocytopenia بسبب ادويه غالبا تكون sever thermbocytopenia  بإستثناء الهيبارين طبعا
#UpTodate2023

الحمدلله الزميله Hadeel Hlayel بخير ربنا يحفظهم
شكرا للجميع

#remember
🛑in patients with IE in whom a decision is made to continue anticoagulant therapy (eg, for a mechanical valve), we generally replace direct oral anticoagulant (DOAC) or vitamin K antagonist (VKA) therapy (eg, warfarin) with unfractionated heparin or low molecular weight heparin therapy at the time of presentation while stability and the potential need for an invasive procedure is assessed.

#remember
✅ with high dose intravenous methotrexate, serum ALT levels can rise to 10 to 20 times the upper limit of normal (ULN) within 12 to 48 hours, but levels then fall rapidly to normal with only rare instances of jaundice or symptoms of liver injury.

✅With long term, low-to-moderate dose methotrexate therapy, elevations in serum ALT or AST values occur in 15% to 50% of patients, but are usually mild and self-limiting

#Pediatric

🛑Hypercalcemia associated with malignancy is much less common in children than adults where it is one of the two most common causes of hypercalcemia
🛑Malignancy associated hypercalcemia is often severe (total calcium >14 mg/dL) and can be life threatening

🛑هناك بعض الادوية ممكن تسبب ارتفاع في درجه الحراره عند استخدامها وعند التوقف عنها تنخفض درجه الحراره للطبيعي ،طبعا يتم تشخيص ذلك باستبعاد الاسباب الأخرى ل ارتفاع درجه الحراره ،هذه قائمة الادوية التي ممكن ترفع من درجه الحراره وبعد كم من الاستخدام
#UpTodate2023

🛑من المعروف بأن اغلب  المضادات الحيوية الشكل الوريدي تستخدم في المستشفى أو مركز صحي ولكن قد نلجأ  إلى صرفها لمريض خارج المستشفى(outpatient) لبعض الحالات مثل
✅endocarditis,
✅ osteomyelitis
✅,and prosthetic joint infection
من أجل تقليل cost الذي قد يترتب عليها وجود المريض في المستشفى،المهم هناك جدول يوضح المضادات الحيوية ذو الشكل الوريدي كيفيه استخدامها وماهي test monitoring التي قد يحتاجها المريض و infusion time

الجدول الخاص used for outpatient parenteral antibiotic therapy

🛑عند عمل فحص vitamin D قد نلجأ إلى عمل فحوصات اخرى في حاله كانت نسبه serum vitamin D25(OH) اقل من 12 لان المريض بيكون risk for developing osteomalacia الفحوصات التي قد نحتاجها موضحه في الصوره

#remember
🛑Contraindications to computed tomography pulmonary angiography (CTPA)
التي تستخدم ل تأكيد وجود Pulmonary embolism
✅include allergy to intravenous contrast,
✅high risk of contrast nephropathy (eGFR <45 mL/min/1.73 m2,
✅ known diabetic nephropathy,
✅ hypotension,
✅advanced heart failure,
✅multiple myeloma)
#UpTodate2023

🛑treatment insomnia in palliative care
✅If a patient has insomnia due to delirium (eg, accompanied by restlessness, agitation, or psychosis), prescribing zolpidem or benzodiazepines or using the over-the-counter agent diphenhydramine to treat insomnia may worsen the delirium.
✅Patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD) may experience worsened respiratory function when prescribed benzodiazepines.

✅. For patients with insomnia related to pruritus, doxepin may help treat the pruritus as well
✅Mirtazapine  mirtazapine is associated with sedative side effects (at least at doses of 7.5 to 15 mg), which may be useful for the treatment of the depressed or anxious patient also experiencing insomnia

#remember
✅Aminoglycosides should generally not be used as single agent therapy for serious infections due to typical gram-negative rods. Exceptions include urinary tract infections, tularemia, and plague
#UpTodate2023

🛑بنسبه ل كيفيه إعطاء   جرعه حقن ادوية  aminoglycosides 

✅اما طريقه traditional intermittent dosing بحيث تعطي بجرعه صغيره مرتين الى ثلاث مرات في اليوم(هذا الشي في المريض الذي لديه وضائف الكلى في المستوى الطبيعي )

✅او بطريقه an extended interval dosing
بحيث تعطي بجرعه عاليه مره في اليوم الى مره كل ثاني يوم (حسب وظائف الكلى )،


🛑هل نوع العدوى البكتريا تحدد كيفيه إعطاء جرعه حقن ادوية aminoglycosides؟

✅الاجابه نعم ونفصلها كالاتي قي مريض الذي لديه وضائف الكلى في المستوى الطبيعي

✅اولا اذا كانت البكتريا سالبة الجرام
For gram-negative bacterial infection

هنا نفضل إعطاء هذه الادوية بطريقه extended interval
we suggest extended-interval dosing rather than traditional intermittent dosing. 

✅ثانيا في البكتريا موجبة الجرام
For gram-positive bacterial infections

ممكن نستخدم اي طريقه اما extended interval او traditional intermittent يعتمد على pathogen الذي يتم علاقه مثل

✅For invasive enterococcal infections (such as endocarditis), traditional intermittent dosing of gentamicin is preferred when the agent is   used for synergy
نفضل طريقه traditional intermittent بسبب عدم وجود دراسات كافيه ل طريقه extended interval


✅For endocarditis due to Streptococcus species, extended-interval dosing of gentamicin (3 mg/kg/day as a single daily dose) is preferred when the agent is used for synergy
نفضل طريقه ال extended interval في هذه الحاله

#UpTodate2023

🛑تعالوا نتكلم عن موضوع مهم بخصوص
prolonged infusions of beta-lactams
✅هل ممكن إعطاء المضادات الحيوية من عائله beta lacatam بطريقه prolonged infusions (من ساعتين الى اربع ساعات )افضل من الطريقه التقليدية التي تكون خلال دقائق الى نص ساعه ؟؟

✅من حيث مبدأ pharmacodynamic والتفسير النظري ممكن افضل طيب ليش ؟
✅اولا هذه الادوية تاثير هذه الادوية ل القضاء على البكتريا بيكون time-dependent effect
✅ثانيا من مبدأ انه يهمني ان يكون pathogen يكون exposed ل المضاد طوال المعالجه وهذا بيخلي free drug remains above the minimum inhibitory concentration (MIC) طوال الوقت عشان احقق bacterial eradication وكل هذا بيتحقق من خلال prolonged infusions

🛑طيب من الفئة من المرضى الذين بيتسفيدوا من طريقه prolonged infusions
✅تقريبا بيكون من المرضى الذين risk of drug-resistant pathogens and/or patients with severe infections( غالبا مريض في المستشفى أو العنايه المركزه ) بتوضيح اكثر

✅Gram-negative organisms with higher MIC

✅Structural lung disease (including cystic fibrosis)
✅Frequent healthcare exposures
✅Prior repeated antibiotic exposures
✅Critical illness with severe infection (including central nervous system infections necrotizing fasciitis, neutropenic fever and burns)

🛑ليش مريض العنايه المركزه بذات لعده اسباب تتعلق ب pharmacokinetics مثل

✅Alteration in drug clearance

✅Change on volume of distribution

✅Alteration in protein binding
🛑طيب ماهي عيوب هذه الطريقه

✅اولا مشكلة Stability ل بعض الادويه فمثلا دواء meropenem الذي بالاسم التجاري Merrem يقول بان الدواء اذا حضر ب normal saline بيكون stability فقط لمده ساعه في درجه حراره الغرفه (ونحن ممكن نعطي prolonged infusions ل meropenem خلال ثلاث ساعات ؟؟؟، لكن بعض الدراسات قالت إنه ممكن meropenem ممكن يكون stability بعد التحضير لمده 12 ساعه في درجه حراره الغرفه حتى at concentrations up to 20 mg/mL)

✅ثانيا ماذا من شان الدراسات السريرية بخصوص الموضوع ؟
✅اغلب Clinical data قالت بأنه مافيش فرق في الفعاليه في الطريقتين لكن هناك فرق بأنه prolonged infusions ممكن تقلل من mortality مقارنه بالطريقه التقليدية في مرضى العنايه المركزه
✅على الرغم من اني اخر دراسه اسمها MERCY نشرت في مجلة JAMA الامريكيه بأنه إعطاء continues meropenem لم يحسن من الوفيات قي مريض sepsis مقارنه ب الطريقه التقليدية بل وانه مقاومه المضادات ظهرت في اليوم 28 من استخدام continues meropenem
✅لكن في رأي الخبراء مازلت prolonged infusions هي الأفضل في الفئات المذكوره اعلاه

#UpTodate2023
#Salah

#remember

✅Fluoroquinolones should be avoided in individuals with myasthenia gravis because they have neuromuscular-blocking activity that may precipitate myasthenic crises [ Postmarketing reports have included death and respiratory failure requiring mechanical ventilation in patients with myasthenia gravis receiving fluoroquinolones.
#UpTodate2023

#remember
✅Acute renal failure, produced by the precipitation of relatively insoluble acyclovir crystals in the renal tubules, is an occasional complication of intravenous therapy The risk can be minimized by prior hydration (with the urine output maintained above 75 mL/hour) and slow drug infusion over one to two hours
#UpTodate2023

🛑هناك عبارة تقول التليف الكبدي يعالج ارتفاع ضغط الدم (cirrhosis cures hypertension) ماذا يعني ذلك؟
✅مريض التليف الكبدي بتحديد cirrhosis decompensate  ال systemic vascular resistance and mean arterial pressure (MAP) يحصل لها انخفاض وبصمت خاصه المريض الذي هو obesity و 
cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis
✅لذا في مريض decompensate cirrhosis يجب ايقاف ادوية الضغط اذا كان MAP اقل من 82 لانه وجدوا في حاله كان MAP في هذا المريض اقل من 82  يكون نسبه two-year survival فقط 20%

✅لذا وجب التنبيه بخصوص مريض ضغط الدم المرافق للتليف الكبدي الحذر في صرف ادوية الضغط لانه غالبا مريض الضغط لايحضى بمتابعة على المدى البعيد

✅ماذا عن دواء propranolol  المستخدم في مريض التليف prevent variceal hemorrhage ؟
✅يجب عدم استخدامها اذا كان مريض التليف
مصاحب ل استسقاء مقاوم ل المدرات (especially diuretic-resistant ascites.)
لانه تخفض الضغط مما يجعل fluid ascites مقاومه ل المدرات

✅على الرغم انه عندما يكون MAP اقل من 82 يكون فرصه الوفاه عاليه في مريض التليف مازال clinical practice تقول بأنه يتم ايقاف دواء propranolol اذا كان  blood pressure اقل من 90/60 الذي تساوي MAP اقل من 70
#UpTodate2023

✅عشان تكون دقيق في معلوماتك بخصوص الادوية التي تأثر على الكبد وبجرعه كم وكيف معالجة ذلك جبت لكم موقع مجاني موثوق وقد ذكره حتى موقع UpTOdate الشهير تفضلوا
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548162/

🛑راح نتكلم عن موضوع مهم بخصوص 
bicarbonate therapy in patients with lactic acidosis  
طبعا ذا الموضوع في malpractice كثير

✅اولا راح اقتصر بالحديث عن اشهر نوع وهو ال
Type A lactic acidosis
الذي غالبا بيكون بسبب impaired tissue oxygenation نتيجه shock او sepsis

✅لطالما قلنا بأنه يجيب ان نعرف مخاطر الدواء قبل لأي غرض نستخدمه؟
✅اولا عشان تكون المعالجة ب sodium bicarbonate ناجحه ضروري اعالج السبب وحنا عرفنا فوق اهم سببين ل lactic acidosis او يمكن العلاج نفسه يفاقم  الحاله يعني يزيد من lactic acidosis كيف؟
✅عشان نجاوب نعرف كيفيه آلية عمل دواء Sodium bicarbonate  في خطوتين

✅First, it combines with a hydrogen ion to form carbonic acid (H2CO3)
✅H2CO3 dehydrates to carbon dioxide (CO2), and water (H2O). 

✅طيب CO2 لازم يطرد من خلال body  circulation ( يعني ضروري اصحح tissue hypoperfusion  واتأكد ان المريض adequate perfusion and ventilation لانه الهدف من المعالجة ب sodium bicarbonate المحافظه على arterial pH above 7.1 حتى نصلح السبب

✅طيب حتى لو كان في adequate perfusion  ممكن يحصل ارتفاع لحظي ل PCO2 لو أعطينا  infusion ب rat سريع   ⬅️لانه  CO2 readily penetrates cell membranes ⬅️مما يحصل worsen intracellular acidosis حتى لو ارتفع atrial blood pH

🛑طيب متى نعطي IV sodium bicarbonate?
✅هناك اختلاف متى بضبط ولكن اجمع اغلب الخبراء بأنه نعطيه في حالتين
✅severe lactic acidosis
ويعرف بانة يكون  PH اقل من 7.1 و serum bicarbonate  6 او اقل
✅less severe acidosis
لو كان PH مابين 7.1 إلى 7.2 مع وجود فشل كلوي حاد AKI

🛑طيب كم الجرعه ممكن في حاله sever acidosis نعطي
intravenous sodium bicarbonate bolus of 1 to 2 mEq/kg body weigh
✅اشهر تركيز موجود 8.4% طبعا بحجم 50ml؛يعني كل 1cc من تركيز 8.4% فيه 1mEq من sodium bicarbonate


✅The serum electrolytes and blood pH should be measured 30 to 60 minutes later, and the dose of sodium bicarbonate can be repeated if severe lactic acidosis (pH less than 7.1) persists.

🛑ماهي المشاكل التي قد تواجهنا أثناء المعالجة بIV sodium bicarbonate ??

✅اولا اذا كان PH  يساوي او اقل من 7.1 وكان bicarbonate level is greater than 6 mEq/L فهذا يشير إلى PCo2 ممكن يكون فوق 20 فهذا يدل انه المريض  inadequate ventilation وقد يكون لديه mixed metabolic and respiratory acidosis وإعطاء المريض infusion ب rapid rate ممكن يفاقم ال respiratory acidosis والحل انه ممكن mechanical  ventilation عشان إنقاص PCo2 ورفع PH

✅ثانيا مشاكل تتعلق ب rapid infusion bicarbonate
✅Effects on calcium, sodium, and extracellular fluid volume 

اي  ارتفاع في PH قد يصاحبه انخفاض في ionized calcium concentration و ارتفاع في serum sodium لان ال sodium bicarbonate بتركيز 8.4% يعتبر hypertonic solution

✅اي انخفاض في ionized calcium قد يصاحبه hemodynamic instability  لذا يجب قياس ionized calcium ومعالجته في حال كان هناك نقص ؛في حاله لم يتوفر ionized calcium  test  او تأخر في أخذه ممكن بأن انخفاض ضغط الدم او عدم تحسنه يعطيني مؤشر بانخفاض  ionized calcium وقد اخذ بعين الاعتبار اعطي المريض empiric calcium infusion

✅طيب في حاله إعطاء عده جرع من sodium bicarbonate  و PH لم يرتفع  فوق 7.1 وعالجات السبب الرئيسي ل lactic acidosis هنا ممكن اعطي المريض  continues infusions ولكن راح اخلي المحلول isotonic بدل ماكان hypertonic يعني راح أحضر 3 امبول من تركيز 8.4%  في 1 لتر من 5% dextrose 
في حاله حصول volume overload  او تدهورت وظائف الكلى اكثر هنا ممكن الجاء إلى الغسيل الكلوي


#UpTodate2023