🛑Treatment of CAP Updat 2022

✅Oral cephalosporins are no longer
recommended for treatment of pneumonia

✅Macrolide monotherapy is prob-
lematic due to emerging S. pneumonia resistance but it is unique among antibiotics in suppressing exotoxin
production by S. pneumonia and has benefcial host immu-nomodulatory effect
يعني Azithromycin لحاله قد لايفيد

✅Amoxicillin in high-dose monotherapy is now considered the treatment of choice for a patient with mild pneumonia and no comorbidities, while in a patient with comorbidities who is appropriate for outpatient management, amoxicillin/cla-
vulanic acid is recommended
بنسبه ل amoxicillin عندنا مايعطي فعاليه😅ممكن الاوجمنتين

بعيد عن المحتوى الطبي ،مؤسسين قناة Clinical note رسميا خريجين بعد ست سنوات في تخصص فارم دي ،وحبينا نشارك الفرحه معاكم يا اجمل متابعين ❤️ على اليمين الدكتور مسعود وعلى اليسار انا صلاح😁

🔴هو متى نعمل bridging therapy في مريض الرجفان الاذيني قبل العمليات الجراحيه وماشي ع warfarin

Bridging therapy considered in patients with atrial fibrillation with
✅CHA2DS2-VASc score >6
✅ recent cardioembolic stroke < 3 months
✅High risk of VTE recurrence

طبعا مرضى mechanical valve بتكلم بمنشور تفصيلي عنهم هذا فقط يخص NVAF
#ESC
#salah

المقصود ب bridging therapy قبل العمليات الجراحيه😁وبعد العمليات الجراحيه

Surgery with high risk of bleeding
And high risk of thermboembolic

✅راح نتكلم عن bridging therapy of anticoagulants قبل العمليات الجراحية وراح اقسمها لجزئين اثنيين موضوع دواء warfarin وادويهNOAC التي هي rivaroxaban و Dabigatran و Apixaban و Rivaroxabanو Edoxaban

✅قبلما نبدا بشرح الموضوع طبعا قبل العمليه ضروري يكون هناك نقاش بين الطبيب الجراح وطبيب التخدير وطبيب القلب عشان حاجتين رئيسيتين هما تقيم risk of bleeding و risk of thermboembolic

✅هناك عوامل ممكن اخذها في عين الاعتبار لتقييم ال bleeding risk
✅Age
✅history of bleeding complications
✅renal function

✅نبدا بخصوص warfarin متى اعمل bridging therapy
✅اولا بسال سؤال هل المريض high risk for bleeding for non-cardia surgery ,مرفق في الصوره العلميات التي تكون high risk for bleeding ,لو كانت الاجابه لا ممكن هنا استمر ع ال warfarin ب lower level ممكن INr يكون 2 ومايحتاج bridging therapy

✅اما لو كان المريض high risk for bleeding بسال سؤال ثاني هل المريض High thrombotic risk ,طيب متى بقول بان المريض High thrombotic risk في حالات التاليه
✅Mechanical aortic valve
replacement (AVR) and any thromboembolic risk factor (atrial fibrillation, previous thromboembolism, severe left ventricular dysfunction, hypercoagul- able state)
✅ older-generation mechanical AVR, ✅mechanical mitral valve replacement.

✅حينها بوقف warfarin قبل العمليه بخمس ايام وابدا قبل العمليه بثلاث ايام ب bridging therapy طبعا UFH بجرعه علاجيه هو المعتمد ولكن قد تستخدم LMWH،طيب هل ممكن نستخدم ال Fondaparinux طبعا not recommended بس حسب راي NUH guidelines قد يستخدم في حاله كان لدى المريض history of HIT
✅قبل العملية بيوم بشوفINR طبعا target الذي اريده عشان اعمل عمليه يكون اقل من 1.5 لو كان اكثر من 1.5 ممكن اعطي oral vitamins K 1_2mg oral

✅طيب ماذا اذا كانت الحاله very high thromboembolic risk وبنفس الوقت العمليه تعتبر high risk fo bleeding
مثل ايش
✅Recent stroke ,3 months,
✅ high risk of VTE recurrences (e.g. antithrombin 3 deficiency or protein C and/or S deficiency),
✅ left ventricular apex thrombus,
✅atrial fibrillation with a very high stroke risk.

✅هنا بشوف لو بقدر اجل العمليه الجراحيه حتى تصبح الحاله لها اكثر من 3 شهور بخصوص stroke/VTE
✅اذا مابقدر اجل العملية الجراحية بوقف ال warfarin ونعطي bridging therapy

✅طيب متى بعيد دواء warfarin بعد العمليات الجراحيه
✅تقريبآ يكون بعد 12 الى 24 ساعه بعد مناقشه مع الطبيب الجراح لو كان bleeding مسيطر عليه وكان في good absorption
✅ببتدا ب maintenance dose الذي كان ماشي عليها المريض قبل العمليه وزود عليه 50% اول يومين ،يعني لو المريض ماشي على 4ملجم من دواء warfarin قبل العمليه بعطيه 6 ملجم اول يومين ثم ارجع ل 4 ملجم
✅طبعا بعطي bridging therapy من الهيبارين او الكيلكيسان مع warfarin بعد العملية حتى يصل INR الى therapeutic target لو كان المريض high risk for thermboembolic

✅اما لو كان المريض high risk for bleeding بعد العمليه ممكن اجل therapeutic dose من الهيبارين و الكيلكسان لمده قد تصل الى 48 _72 ساعه
#يبتع
#ESC
#salah

✅تابع ادويه anticoagulants قبل العمليات
✅متى نوقف ادويه NOAC قبل العمليات الجراحيه
✅طبعا ادويه NOAC هي Rivaroxaban
و Edoxaban و Dabigatran وApixaban

✅يعتمد الامر على حاجتين هما
✅risk of bleeding of surgery
✅renal function

🛑في البدايه نتكلم لو كان المريض وظائف الكلى لديه طبيعي ونقسم حسب risk of surgery bleeding

✅Minor bleeding risk NCS
✅في هذه الحاله لو كان ياخذ الدواء مرتين في اليوم الذي هم (Dabigatran و Apixaban) في هذه الحاله بقول للمريض لا ياخذ جرعه الليل قبل يوم العمليه اما لو كان ياخذ الدواء مره في الليل مثل (Rivaroxaban و Edoxaban) لو كان بياخذها في الليل بقول للمرض لاتاخذ جرعه الليل قبل يوم العمليه
✅طيب متى نعيد استخدام الدواء بعد العمليه؟
الاجابه بعد ٦ ساعات من العمليه الجراحيه

✅Low bleedin grisk NCS
✅في هذه الحاله بوقف ادوية NOAC الاربعه قبل العمليه ب 24 ساعه على الاقل وبرجعهم بعد العملية الجراحيه تقريبا ب 12 ساعه

✅High bleeding risk NCS
✅في هذه الحالة بوقف ادوية NOAC الاربعة قبل العملية ب 48 ساعة على الاقل وبرجعهم بعد العملية الجراحيه ب يومين الى ثلاث ايام

🛑طيب لو كان المريض abnormal renal function نقسمها ايضا حسب bleeding risk for surgery
✅Minor bleeding risk NCS
✅في هذة الحالة بحاول اوصل الى NOAC through leve يعني لاقل تركيز لدواء فمثلا لو كان ياخذ الدواء مرتين في اليوم مثل ( Dabigatran و Apixaban) بوقف قبل ١٢ ساعه من العمليه ولو كان ياخذ الدواء مره في اليوم مثل Rivaroxaban و Edoxaban) بوقفه قبل العمليه ب 24 ساعه

✅Low and high bleeding risk NCS
🛑بالبدايه بنتكلم عن دواء Dabigatran بحكمه اكثر دواء يعتمد على renal elimination يعني بيعتمد على Crcl
✅Crcl ≥80
في هذه الحاله بوقفه قبل يوم من العمليه لو كانت العمليه Low bleeding risk وقبل العمليه ب 48 ساعه لو العمليه الجراحيه تعتبر high bleeding risk
✅crcl 50–79

✅في هذه الحاله بوقف الدواء قبل العملية بيوم ونص لو العملية تعتبر Low bleeding risk وبوقفه قبل العمليه الجراحيه بثلاث ايام لو العمليه تعتبر high bleeding risk

✅crcl 30–49

✅في هذه الحالة بوقف الدواء قبل العمليه بيومين لو العمليه تعتبر Low bleeding risk وقبل العمليه اربع ايام لو العمليه تعتبر high bleeding risk

🅾بنسبه ل ادويه ال Apixaban, rivaroxaban, edoxaban في حاله كانت العمليه
✅Low bleeding risk NCS

✅يعتمد ايضا على Crcl
✅crcl 30_80
في هذه الحالة بوقف الدواء قبل العمليه الجراحيه ب 24 ساعه
✅crcl 15–29
في هذه الحالة بوقف الدواء قبل العمليه الجراحية بيوم ونص

🛑🅾بنسبه ل ادويه ال Apixaban, rivaroxaban, edoxaban في حاله كانت العمليه high risk for bleeding،تعتمد ايضا على معدل crcl

✅crcl 15_80
بوقف الدواء قبل العملية الجراحيه بيومين

✅طيب هل نحتاج bridging therapy في حاله إيقاف ادويه NOAC في المجمل لانحتاج بس قد نعمل bridging therapy في حالات معينه مثل
✅patients with a recent (within 3 months) thromboembolic event (stroke, systemic embolism)
✅patients who experienced
thromboembolic event during previous interruption of NOAC therapy.

#ESC
#يبتع
#salah

🛑منشور رقم 3 والأخير بخصوص ادويه anticoagulants قبل العمليات الجراحيه
✅وهذه المرة راح نتكلم لو المريض داخل عمليه مستعجله urgency surgery وهو ماشي ع ادوية NOAC مثل rivaroxaban و Apixaban و Dabigatran و edoxaban

✅طبعا Degree of urgency ثلاث أقسام
✅IMMEDIATE within minutes

✅URGENT within hours

✅TIME-SENSITIVE
within days
✅ثالث نوع يكون لدي وقت ايام عشان أوقف أدويه NOAC وينطبق عليه كلام منشور امس ،وراح نتكلم عن اول نوعين

✅في البدايه راح اسوي
✅Check for blood coagulation tests:
full coagulation panel (PT, aPTT, antiFXa, dTT, etc.)
ولو موجودMeasurement of NOAC plasma levels ممكن اسويه ولو انه not clinical practice

🛑ثاني بسأل المريض متى اخر جرعه من ادويه NOAC ؟
✅لو كان قبل 12 ساعه او 24 ساعه لو كان crcl اقل من 50
✅في هذه الحاله بدخل العمليه بس بيكون نوع التخدير هنا General anaesthesia افضل من
ال spinal or epidural anaesthesia عشان اقلل من risk of epidural hematoma

✅اما لو كان المريض ماخذ اخر جرعه من ادويه NOAC قبل اقل من 12 ساعه اوو اقل 24 ساعة لو كانت crcl اقل من 50 في هذه الحاله لو كانت العمليه
✅URGENT within hours
بشوف لو بقدر اجل العملية 12 ساعه او 24 ساعه
باجل وبسوي Recheck coagulation قبل العمليه

✅اما لو كان العمليه خلال دقائق
✅IMMEDIATE within minutes

بهذه الحاله بعمل Reversal of NOAC

✅بعطي Idarucizumab لو كان ماشي ع Dabigatran
✅ونعطي Andexanet alfa لو كان ماشي ع ادوية FXa inhibitors ولو انه في ماجربش اصلا في not been tested in patients requiring urgent surgery.

✅اذا لم يتوفر الاثنين الذي ذكرت ممكن نستخدم
ال aPCCs او [PCC]

🛑طيب هل في عوامل ممكن تخليني اعرف بان مستوى تركيز ادوية NOAC قد تكون مرتفعه،او ماهي العوامل التي تزيد من تركيز ادوية NOAC ؟
✅نعم وهي كالاتي
✅creatinine clearance ,50 mL/min
✅standard NOAC dose (compared with reduced dose).
✅body weight ,70 kg.
✅ female sex .

✅The use of amiodarone, verapamil, or diltiazem was also associated with
elevated pre-operative NOAC levels.

#ESC