Different formulations on ACEi and ARB

#Practice_Point
✅ If a patient is at risk for hypovolemia, consider decreasing thiazide or loop diuretic dosages before commencement of SGLT2i treatment, advise patients about symptoms of volume depletion and low blood pressure, and follow up on volume status after drug initiation.
#salah

As new study
For drugs resistance in TB patents we can use
bedaquiline-pretomanid-linezolid (BPaL)
نفضل جرعه تكون
600mg for 26 weeks
#massoud

#New recommendation ESC 2022
🛑Guidelines on cardiovascular
assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (NCS)

1🔴Patients aged ,65 years without signs, symptoms, or history of CVD
🅰In patients with a family history of Patients aged ,65 years without signs, symptoms, or history of CVD In patients with a family history of genetic cardiomyopathy, it is recommended to perform an ECG and TTE before NCS, regardless of age and symptoms., it is recommended to perform an ECG and TTE before NCS, regardless of age and symptoms (class 1 recommendation)
.❇️بالعربي كذا اي مريض عمره اقل من 65 سنه وماعندش اي مرض من امراض CVD بعمل له ايكو وتخطيط قبل اي عمليه جراحيه (غير عمليات القلب ) فقط اذا كان عنده تاريخ اسري مع امراض genetic cardiomyopathy
🅱In patients aged 45–65 years without signs, symptoms, or history of CVD, ECG and biomarkers should be considered before high-risk NCS. (Class 2a recommendation)
❇️بالعربي كذا اي مريض عمره مابين ٤٥ الى ٦٤ وماعندش اي مرض من امراض القلب بعمل له تخطيط قلب وانزيمات القلب اذا كان بيخضع الر عمليه جراحيه تصنيف الخطوره مرتفع مرفق لكم تصنيف خطوره العمليات الجراحيه ف صور طبعا التصنيف قائم ع حسابه CV death ,MI ,stroke خلال 30 يوم

2🔴Pre-operative assessment in patients with a newly detected murmur, chest pain, dyspnoea, or peripheral oedem
🅰In patients with a newly detected murmur and symptoms or signs of CVD, TTE is recommended before NCS. (Class 1 recommendation)
💹بالعربي كذا اي مريض سمعت صوت murmur وعنده اعراض CVS مثل صعوبه التنفس تورم في الاطراف و chest pain هنا يتوجب نعمل له ايكو قبل اي عمليه جراحيه

🅱In patients with a newly detected murmur, but without other signs or symptoms of CVD, TTE should be considered before moderate and high-risk NCS. (Class 2a recommendation)

❇️بالعربي لو كان سمعت انه في new murmur بس مافيش اعراض CVD التي ذكرتها هنا ناخذ بعين الاعتبار عمل ايكو لو المريض خاضع لعمليه جراحيه تصنيف 30day CV death،MI متوسط الى مرتفع
3🛑Cardiovascular risk factors and lifestyle interventions
🅰Smoking cessation .4 weeks before NCS is recommended to reduce post-operative complications and mortality.(class 1 recommendation)
❇️بالعربي كذا قبل العمليات الجراحيه ننصح المريض بانة يجب علية إيقاف التدخين قبل العمليه باربعه اسابيع لتقليل من مضاعفات مابعد العملية الجراحيه

🅱Control of CV risk factors—including blood pressure dyslipidaemia, and diabetes—is recommended before NCS (class 1 recommendation)
❇️بالعربي كذا لو كان المريض عنده ارتفاع في ضغط الدم او ارتفاع في كوليسترول الدم او سكري يجب ان نتحكم بهم قبل اجراء العمليه الجراحيه
4🔴 Pharmacological treatment

1⃣For patients on diuretics to treat hypertension, transient discontinuation of diuretics on the day of NCS should be considered. (Class 2 a recommendation)
❇️بالعربي كذا لو المريض يستخدم مدرات اي نوع لمعالجة الضغط ناخذ في عين الاعتبار ايقافها قبل العملية الجراحيه
2⃣It should be considered to interrupt SGLT-2 inhibitor therapy for at least 3 days before intermediate- or high-risk NCS. (Class 2 a recommendation)
💹بالعربي نوقف ادويه SGLT2I مثل Dapagliflozin قبل العمليه الجراحيه بثلاثه ايام عشان نتجنب Euglycemic DKA

3⃣For patients undergoing high bleeding risk surgery (e.g. intracranial, spinal neurosurgery, or vitreoretinal eye surgery), it is recommended to interrupt aspirin for at least 7 days pre-operatively (class 1 recommendation)

#⃣ملاحظة كل هذه الاجراءات المذكوره هيا خاص بالعمليات الجراحيه التي Elective: surgery/intervention يعني التي مخطط لها من قبل ايام وليست عمليات مستعجله😁😁
✅نكتفي بذكر هذه الملاحظات نكمل الباقي في منشور اخر
#ESC2022
#salah

✅كان ذكر ال ESC بان 15% فقط من مرضى Acute Decompensated heart failure يخرجوا من المستشفى وهم euvolemic يعني بان هناك فئه كبيره يخرجوا ومازالوا congestion
✅المهم في دراسه جديده نشرت بتاريخ 29/9/2022 في مجلة The New England Journal of Medicine
✅كانت بعنوان Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload

✅الدراسه اقيمت في multicenter
✅ parallel-group, double-blind randomized, placebo-controlled trial
✅كانت ع 519 مريض عندهم ADHf وعندهم
✅clinical signs of volume overload (i.e., edema, pleural effusion, or ascites),
✅ ⬆️⬆️ an N-terminal pro–B-type natriuretic peptide level
✅كان intervention هو ان نعطي Acetazolamide 500mg iv يوميا لمده 3 ايام في 259 مريض و 260 مريض اخذو placebo الى جانب ايضا standard IV loop diuretics في المجموعتين

✅كان primary endpoint في successful decongestion يعني في
✅absence of signs of volume overload (i.e., no more than trace edema, no residual pleural effusion, and no residual asci- tes)
✅كان successful decongstion في 42.2% من المرضى الذين اخذوا Acetazolamide مقابل 30.5% من الذين اخذوا placebo

✅Secondary End Points
Death from any cause or rehospitalization for heart failure occurred in 76 of 256 patients (29.7%) in the acetazolamide group and in 72 of 259 patients (27.8%) in the placebo

✅خلاصة الدراسه انه ممكن اضافه ال Acetazolamide الى loop diuretics في معالجة ADHf قد يزيد من فرصه decongestion

✅CONCLUSIONS
The addition of acetazolamide to loop diuretic therapy in patients with acute de- compensated heart failure resulted in a greater incidence of successful decongestion

#NEJM
#salah.

✅How Do I Optimize Heart Failure Medications for
Patients with Hypotension or Chronic
Kidney Disease?
✅بالعربي كذا كيف بنضبط ادوية الفشل القلبي الاربعه( ACEi /ARB /(ARNIs)1 و BB و SGLT2I و mineralocorticoid receptor antagonists;) في وجود انحفاض في ضغط الدم SBP اقل من 90 او في حاله الفشل الكلوي المزمن CKD يعني GFR اقل من 60
✅طبعا الاربعه الادويه مع بعض يطلق عليها
guide-line-directed medical therapy (GDMT)

✅نبدا اولا في حاله hypotension

✅Determining the etiology of the
hypotension is essential when symptomatic hypotension
impairs the ability to initiate or uptitrate GDMT
✅يعني اولا نشوف سبب hypotension عشان نعرف اين من الادويه الاربعه هو السبب في انخفاض ضغط الدم

✅For example, if a patient with a blood pressure of 90/50 mm
Hg presents with acute kidney injury and evidence of hypoperfusion on examination, the cause is likely low car- diac output.
The solution may be to decrease BB therapy.
✅If the same patient is adequately perfused on examination,
but cardiac examination and electrocardiogram demon-
strates a new tachyarrhythmia, the solution may be to
increase BB therapy

✅يعني نشوف لو في انخفاض في ضغط الدم وبنفس الوقت في AKI وفي علامات ع hypoperfusion مثل بروده الاطراف هذا يدل على انه بسبب نقص CO والحل يكون بنقص جرعه ادويه BB ،ولكن اذا كانت التروية الدمويه كافيه سويت تخطيط قلب وفي ارتفاع في النبض الحل هنا يكون بزياده جرعه البيتا بلوكر وليس انقاصها
✅حل اخر مثلا لو كان مريض الفشل القلبي ماشي ع Carvedilol وفي hypotension وكان السبب هو ادويه BB ممكن نغيره الى metoprolol succinate, افضل من خفض جرعه Carvedilol لانه benefits ل ادويه BB تكون ب Optimize dose

✅Renin-angiotensin system inhibitors: when patients are transitioned from an ACEi or ARB to ARNI, some become hypotensive as a result of increased
natriuresis. In this case, reduction of the diuretic is helpful. In patients with advanced HFrEF, ARNI
may not be tolerated because of symptomatic hypotension, in which case reinitiation of low-dose ACEi/ARB should be attempted.

✅بالعربي كذا لو كان المريض ماشي ع ادويه ACEI /ARB وتم تحويله الى أدوية ARNI ممكن يحصل له انفخاض في الضغط لو حصل وكان ماشي ع مدرات ايضا ممكن نخفض جرعه المدر ،اما اذا مازال الضغط منخفض يتم اعاده ادويه ACEI او ARB بجرعه اقل

🛑Mineralocorticoid receptor antagonists: in low doses,
these medications rarely cause hypotension in atients with HFrEF. In a study that included both spironolactone and eplerenone, 50 mg per day of eplerenone lowered blood pressure less than a 50-mg
per day dose spironolactone. Eplerenone may therefore be the preferred agent in patients with
hypotension.

✅ادويه spironolactone و Eplerenone نادرا ماتعمل انخفاض في ضغط الدم لكن في حاله كان مريض الفشل القلبي ع طول hypotension نفضل Eplerenone ع spironolactone

🛑SGLT2i: blood pressure reduction with an SGLT2i is
typically modest (1 to 2 mm Hg), and hypotension is uncommon, except in patients with poorly controlled diabetes in whom osmotic diuresis may
occur, necessitating a reduction in diuretic

✅ ادويه SGLT2I نادر ماتخفض ضغط الدم قد تخفض بنسبه قليله (1 to 2 mm Hg) لكن قد ننقص جرعه المدرات قبل اضافتها لتفادي الانخفاض

#NEJM
#salah

🔴SPECIFIC GDMT CONSIDERATIONS IN CKD
✅1) BBs: these typically do not affect renal function. If renal function worsens after initiation or uptitration of BB, this should raise concern for low cardiac output.
✅2) Renin-angiotensin system inhibitors: ARNI is recommended as first-line therapy in HFrEF, and 33% of patients in PARADIGM-HF had CKD. The European Society of Cardiology suggests a strategy of GDMT initiation on the basis of eGFR. ARNI is recommended for patients with an eGFR of 30 to 60 ml/min/1.73 m2 , low-dose ACEi for those with an
eGFR of 15 to 30 ml/min/1.73 m2, and either low- dose ACEi or hydralazine/isosorbide dinitrate for those with an eGFR of less than 15 ml/min/1.73 m2

✅3) Mineralocorticoid receptor antagonists: although these can induce renal dysfunction, they more often cause hyperkalemia. Potassium levels up to approximately
5.5 mmol/l can be monitored and therapy can becontinued. Patients should minimize dietary sources of potassium, and potassium binders, such as patiromer, can be considered.

✅4) SGLT2i: when an SGLT2i is initiated, an early decline in GFR is common as a result of afferent arteriolar vasoconstriction via the tubuloglomerular feedback mechanism. This is expected and should not routinely prompt drug discontinuation. Based on EMPEROR-Reduced, empagliflozin is approved for eGFR of more than 20 ml/min/1.73 m2 in patients with HFrEF.
#NEJM
#salah

جرعات ACEI و. ARb هنا في CKD

✅هل نعمل bridging therapy for antiplatelet قبل العمليات الجراحيه؟؟



✅اول شي انا بشوف لو كانت surgery high risk for bleeding

وبنفس الوقت كان
High thrombotic risk:
✅PCI <1 month or
✅ACS <3 months or
✅High risk of stent thrombosisa ؟؟
مثل ايش?

risk of peri-operative stent thrombosis defined by at least one of the following:
✅history of stent thrombosis under antiplatelet therapy,
✅reduced left ventricular ejection fraction,40%)
✅, poorly controlled diabetes,
✅ severely impaired renal function/haemodialysis, recent complex PCI (i.e.
✅severely calcified lesion, left main PCI, chronic total occlusion, bifurcational/crush technique, bypass graft PCI), or stent malapposition/residual dissection.

بوقف
✅Clopidogrel
ticagrelor
قبل العمليه بخمس ايام او
✅Prasugrel
قبل العمليه بسبع ايام😀

✅وبعد 72 من ايقاف antiplatelet

ببدا ب bridging therapy

والذي هي
✅Iv GPI
✅or iv cangrelo

✅لقبل العمليه ب اربع الى ست ساعات اذا استخدمت IV GPi مثل
tirofiban/eptifibatidea

ولقبل العمليه بساعه الى ست ساعات لو استخدمت iv cangrelo😀

#ESC
#salah

Management algorithm for hyponatremia in the emergency department.