✅If baby is receiving intravenous antifungals (for prophylaxis or tr eatment), topical antifungals should be discontinued
#salah

✅Management of Acute Hypocalcaemia in Paediatrics

✅How to give calcium bolus (if severely symptomatic ??

✅Give slowly (over 10 minutes), watch cannula site during infusion
✅10% Calcium gluconate 0.5ml/kg to a maximum of 20 ml (equivalent to 0.11 mmol/kg)
✅calcium to a maximum 4.5 mmol)
✅ Dilute to a 5 ml/kg volume with 0.9% saline, if via peripheral intravenous line
✅ (Example: for a 10 kg child, use 5 ml of 10 % calcium gluconate (1.1. mmol) diluted with 45 ml 0.9% saline to give a total volume 50 ml, give over 10 minutes.

✅بنسبه ل Continuous calcium infusion


✅Calcium bolus should be followed by a calcium infusion:
✅ Make up a 1% solution of calcium gluconate by adding 50 mls of 10% calcium
gluconate to 450 mls of (0.9 % Saline, Dextrose or Dextrose Saline)
✅Rate for neonates: 0.5 mmol/kg/day calcium = 0.9 ml/kg/hour 1% calcium gluconate
solution (maximal rate 1ml/kg/hour)

✅معدل التقطير حسب العمر

✅Rate for age 1 month – 2 years:
1 mmol/kg/day calcium = 1.8 ml/kg/hour of 1 % calcium gluconate solution (maximal rate 16 ml/hour)
✅Rate for age more than 2 years:
8.8 mmol of calcium over 24 hours = 16 ml/hour 1% calcium gluconate solutio

❌انتباه ايقاف ال infusion بشكل مفاجى ممكن يتسبب في هبوط مستوى كالسيوم الدم بشكل مفاجى

✅Stopping the calcium infusion suddenly is likely to result in a sudden drop of calcium level.
✅Continue infusion until corrected Ca > 1.9 mmol/L and oral treatment tolerated.
✅ At this point start to wean calcium infusion rate gradually over the following 48 hrs (suggested weaning rate is by 25% every 12 hours with 12-hourly calcium levels to guide any adjustment to this rate)
🛑ملاحظه هذا البرتكول لايشمل الاطفال الذين لديهم CKD

#Salah

✅بنسبة ل Fluids في معالجة Diabetic ketoacidosis عند الاطفال تختلف حسب Severity of DKA وهل مصاحبه ل shock او لا راح نفصل ال fluide ك bolus و continues و
maninntince

✅اولا اذا Mild DKA وتتصف بالاتي
✅pH 7.2 – 7.29 or bicarbonate <15 mmol/l
✅Fluid
Severity of DKA deficit 5%

✅ثانيا Moderate DKA وتتصف بالاتي
✅ pH 7.1 – 7.19 or bicarbonate <10 mmol/l
✅Fluid
Severity of DKA deficit 7%


✅ثالثا Severe DKA وتتصف بالاتي
✅pH <7.1 or bicarbonate <5 mmol/l

✅Fluid
Severity of DKA deficit 10%

✅تقريبا ال bolus موحده في جميع Severity تختلف اذا كان في shock
✅بدون وجود shock تكون جرعه bolus هي 10ml/kg وراح تنعطي خلال 60 دقيقه
✅اما في ظل وجود shock راح تكون جرعه bolus هي 30ml/kg خلال نص ساعه تقريبا
✅ال Continues تختلف حسب Severity وايضا تختلف اذا shock
✅ال maintenance حسب الوزن ،اول 10 كيلو من وزن المريض نعطي 100ml/kg ,وثاني 10 كيلو من وزن المريض الى 20 كيلو نعطي 50ml/kg ووزن فوق 20 كيلو نعطي 20ml/kg


✅ راح اعطي مثال في الحالتين في ظل عدم shock وفي ظل وجود Shock


✅اولا في ظل عدم وجود Shock

✅A 20 kg 6 year old boy with a pH of 7.15 (moderate DKA = 7% dehydration)

✅اولا يعتبر modrate DKA وليس Shock
✅راح ياخذ 10ml/kg ك bolus يعني راح ياخذ (20*10) يعني 200ml خلال اول ساعه حلو
✅نسبه ال Defect fluid 7% نضربها في وزنه
يعني 7/100 راح تكون 0.07 وتضرب في 1000 عشان تحول إلى ml ييعني راح يصير 70 نضربها في وزن المريض يصير 1400ml راح ننقص كمية bolus الذي اخذنها (1400_200)
راح تصير 1200ml هذه كميه continues infusion الذي بياخذها في 48 ساعه😁😁
تقريبا 25ml في الساعه الواحده

✅طيب ناتي الى maintenance fluids لانه المريض مش قادر ياكل اكيد نحسبها حسب الوزن
✅وزنه 20كيلو يعني اول 10 كيلو من الوزن راح ياخذ 100ml/kg يصير 1000ml وثاني 10 كيلو من الوزن راح ياخذ 50ml/kg يعني راح ياخذ 500ml المجموع راح يكون (1000ml+500ml) يعني 1500ml ك maintenance fluids راح ياخذها خلال 48 ساعه يعني 62ml في الساعه الواحده
✅نحسب ال total fluid ( continues infusion مع maintenance fluids )

25ml/h + 62ml/h
✅يعني راح ياخذ 87ml في الساعه الواحده

#يتبع
#Salah

#Remember
✅If hypocalcaemia is secondary to hypomagnesaemia, correction of
magnesium may lead to spontaneous normalisation of calcium concentrations after a lag period of 2 days.
✅Without replenishing the
magnesium, any increase in calcium concentration may be transient.
#salah

#Remember
✅Calcium supplementation should be given at a slower rate in the presence of hyperphosphatemia.
✅Hyperphosphatemia can induce hypocalcaemia due to metastatic calcification of calcium phosphate in the soft tissues and lungs –common in renal disease.
#salah

ليس كل معلومات الفارما يتم استخدامها واقعا😅
مافيش evidence ع فائده الدوبامين ب low dose في معالجة AKI وممكن تعطي مفعول عكسي(مضر)
#salah

في كلام بخصوص صرف دواء calcitriol في مريض الفشل الكلوي المزمن CKD مش اي مريض CKD تصرف له دواء calcitriol المعروف بالسوق باسم olca نصرفه فقط اذا
✅sever and progressive hyperparathyroidism
✅serum calcium less than 9.5
#salah

#تذكر
بنسبة ل IV Levetiracetam في معالجة status epilepsy لانحتاج تعديل جرعه loading dose في حاله renal impairment
لكن نحتاج الى تعديل الجرعه في حاله maintenance dose👍 في حاله وجود renal impairment
#Salah

Loading dose of Levetiracetam in status epilepsy according body weight

دراسه جديد نزلت قبل كم يوم
في حاله عند شخص
Rheumatic mitral stenosis and aerial fibrillation
نفضل إستخدام
VKA (warfarin)
ولا نفضل إستخدام ال
Rivaroxaban
#massoud

✅صوره جميلة ل antiplatelets drug in ACSبعنوان Give or Not to give
✅نلاحظ بان clopidogrel هو الوحيد الذي نستخدمه في حاله استخدمت fibrinolytic
✅ونلاحظ بان prasugrel لانسخدمه الا اذا استخدمت PCI
✅ونلاحظ بانة لانستخدم الاسبرين باكثر من جرعه 100 في المريض الذي راح ياخذ Ticagrelor
✅ولانستخدم دواء prasugrel في شخص عنده history of stroke او TIA
✅ونلاحظ بان دواء Ticagrelor لايستخدم في حاله sever liver disease

ف حاله استخدمنا primary PCI فقط دوائين من anticoagulants يمكن تستخدمهم👀 الهيبارين و bivalirudin و الكليكسان هنا؟؟ ال ESC قال ممكن😀 ونلاحظ بان Fondaparinux لايستخدم بمفرده ف حاله قررت تدخل ب PCI سوى elective pCI او Rescue PCI جيبه مع الهيبارين👀او راح يزود من risk of thermbosis

#تذكر
✅في حاله أستخدم Triple therapy (اسبرين +بلافكس +warfarin )

بيكون
Target INR 2.0 –2.5 

بدل من   2_3👀
#salah

✅مختصر المقارنه بين warfarin و NOA( rivaroxaban,apixaban,dabigatran و edoxaban ) في stroke prevention
✅لايوجد فرق من حيث منع الجلطة الدماغيه ischemic stroke prevention باستثناء dabigatran افضل من warfarin
✅جميع NOA اقل احداث ل Hemorrhage stroke من warfarin
✅بنسبه ل احداث major bleeding وحده apixaban و edoxaban امن من warfarin
✅بنسبه ل تقليل من الوفاه all causes of mortality وحده apixaban الاقل من warfarin في التقليل من ذلك البقيه الافضل من warfarin في هذه الجانب
#salah

في منشور في صفحتي ع الفيس طويل حبتين فيه ابراز ٢٢ دراسه نشرت في عام 2022😁
لطول المنشور وكثر الصور يعطيكم رابط صفحتي لمن اراد الاطلاع
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=pfbid0MoZzSjMSrtBvZEN2k6BmpbvsyXhcrYyqca58bFiwEN3jKadzwHLpRWUHEVBx9iA1l&id=100018140408407

✅كان عام 2022 مليء بالكثير من study Trials واليكم أبرزها اخترت لكم 22 دراسه مع الروابط وملخص كل دراسة

✅LOVIT trial

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2200644
✅POISE-3 trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201171

✅SETPOINT2 trialhttps://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2792016

✅ATLANTIS trial
https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/43/29/2783/6587401?redirectedFrom=fulltext

✅DELIVER ClinicalTrials
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206286

✅SECURE ClinicalTrials
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208275

✅VITAL-AF
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057014

✅ E_SPN vS L SPN

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2790269
✅SHINE Trial
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2116735

✅HEL Trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2119660
✅FIRST ABC Trial
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2793546
✅VITAL Trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2202106
✅CHAP trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201295

✅RESCUE-Japan LIMIT ClinicalTrials
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2118191

✅(CHOICE) trial
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789098

✅TESTING Trial
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2792252

✅GOAL Trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2102074

✅AMBITION Trial
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111904

✅ZUMA 7
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116133
✅LOGS trial https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02175-9/fulltext

✅SURMOUNT
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038

✅RePHILL
https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(22)00040-0/fulltext

في حاله ال atrial fibrillation
كيف نختار
choice of anticoagulant
(VKA or DOAC)
ع حسب المريض ف مثلا
اولاً :- واحد عنده
recurrent ischemic stroke, systemic embolism, or transient ischemic attack
ع الرغم من استخدامه مضاد تجلط وضمن الرنج الطبيعي
نفضل استخدم ادويه تكون لها 👇🏼
superior efficacy for preventing both ischemic and hemorrhagic stroke,
نفس ايش ؟

such as dabigatran 150 mg twice daily
ثانياً:-
for patients with moderate-to-severe renal impairment (CrCl 15-49 mL/minute),
نفضل الفمويه مثل
apixaban
dabigatran
edoxaban 30 mg orally once daily
rivaroxaban
ثالثاً:-
for patients with high risk of GIT bleeding,
نفضل الفمويه مثل
apixaban
dabigatran 110 mg orally twice daily
رابعاَ
for patients with major GI symptoms or dyspepsia,
يصنف المريض هنا ع انه
as increased risk of bleeding
نفضل الفمويه مثل
apixaban
rivaroxaban
edoxaban
خامساً
for patients with high risk of bleeding (such as HAS-BLED score ≥ 3,
نفضل الادويه الي تكون اقل احداثا لنزيف وتكون فمويه مثل
apixaban
dabigatran 110 mg orally twice daily
edoxaban
سادساً
for patients with preference for once-daily dosing or lower pill burden,
يعني في حاله انه نفضل جرعه مره واحده في اليوم او تزيد ثقل موانع الحمل
نفضل ان تكون فمويه ومثل👇🏼

edoxaban
rivaroxaban
VKA
سابعاً
for Asian patients, consider agents with lower risk of intracerebral hemorrhage and major bleeding - possible oral anticoagulant choices include
apixaban
dabigatran
edoxaban

#massoud

✅نتكلم عن موضوع Pulmonary embolism بشكل عام من تشخيص و risk stratification واخيرا Treatment classification

في معك ثلاث خطوات رئيسيه في PE
✅اولا diagnosis
✅ثانيا risk stratification
✅ثالثا treatment

✅راح ابدا باول خطوه diagnoses
✅واول خطوه في diagnoses انه اشوف score ونختار مثلا
✅Simple wells score or
✅ original wells score

✅وشوفوا انه PE likely او unlikely
✅لو كان Simple wells score تساوي 1 او اقل او كانت original wells score تساوي 4 او اقل تكون PE unlikely ⬅️في هذه الحاله راح اسوي d dimer لو postive سوي Chest angiography عشان تاكد وجود PE
✅اما لو كانت Simple wells score تساوي 2 او اكثر فهنا ⬅️PE likely وراح ابدا ب anticoagulants حتى تطلع لي نتيجه Chest angiography وماراح اسوي D dimer

✅ بعد تاكيد للحاله أكدت انها PE عبر
Positive D dimer
Chest angiography
✅الان بسوي risk stratification ليش بسويها عشان حاجتين

✅اولا عشان اتعرف عن Patient prognosis(يمكن يجي وقد عنده Right ventricular dysfunction ..الخ
✅ثاني شي عشان احدد best treatment options

✅طبعا بعملها بثلاث حاجات
✅لكن اذا كان المريض clinically unstable هنا يعتبر high risk فقط اعمل TEE وشوف انه في RV dysfunction وابدا طريقه المعالجة حق high risk(بنفصلها لاحقا)

✅اما لو كان clinically stable هنا
✅اولا شي بحسب Pulmnary emergency Severity index Score
✅ثاني بعمل transesophageal echocardiogram (TEE) عشان اشوف لو في Right ventricular dysfunction

✅ثالث حاجه بسوي فحص Troponin
✅طيب كيف بفسر النتائج عندي ثلاث احتمالات
✅اولا اذا كان score حقي 0 اقل من 1 يعني وكان طالع لي ف الايكو TEE انه مافيش RV dysfunction هنا يعتبر المريض ⬅️low risk
✅الاحتمال الثاني اذ score يساوي 1 ومافيش RV dysfunction او Troponin negative ⬅️هنا يعتبر low intermediate
✅اما لو طلع score 1 او اكثر وكان في RV dysfunction و positive Troponin هنا يعتبر high intermediate
✅بنسبه للمعالجة اوبا لو كان المريض low intermediate ⬅️مش راح استخدام thermbolysis
✅راح استخدم anticoagulants حسب clcr ⬅️لو كانت فوق 30 ممكن استخدم NOAC(مثل rivaroxaban او apixaban )او Fondaparinux او LAMA مثل الكيلكيسان
✅لو كانت clcr مابين 15 و 30 بستخدم heparin مع warfarin او كيلكسان بجرعه مضبوطه 1mg/kg/day مع warfarin
✅لو كانت ClCr اقل من 15 هنا مامعي الا هيبارين مع warfarin

✅اما لو كان hemodynamic unstable ⬅️هنا بعتبره high risk⬅️
وراح اسوي TEE عشان اشوف انه في RV dysfunction ⬅️اذا مافيش راح استبعد وجود PE
✅ طيب متى بقول انه hemodynamic unstable في حالتين
✅كان في shock او hypotension نوضح اكثر
✅كان في Cardic arrest need CPR او
✅كان في persistent hypotension كان ال SBP اقل من 90 او SBP حصل له drop لاكثر من 40mmHg اخر 15 دقيقه او احتجت اى Vasopressor من اجل رفع SBP فوق 90mmhg
✅طبعا بعد استبعد ان يكون سبب hypotension سبب اخر مثل
✅sepsis
✅arrhythmia
✅hypovolaemia

✅طبعا مريض high risk
( hemodynamic unstable )
راح اركز معالجتي ع ثلات حاجات
✅hemodynamic
✅Respiratory
✅Reperfusion therapy

✅راح ابدا ب hemodynamic treatment
✅اولا fluide lodging dose راح اعطي 200الى 500ml من NS خاصه لو كان في معي lowe or Normal CVp
✅وراح اعطي Vasopressor ويعتبر ال Norepinephrine هو الخيار المناسب هنا ممكن اضيف dobutamine هنا لتحسين من RV intrope لكن لانعطيه بمفرده لانه راح يوطي الضغط

✅ثانيا Respiratory treatment
✅راح نعطي high flow nasal oxygen
✅ممكن الجى الى mechanical ventilation في sever cases مثل وجود cardiac arrest واستخدمه بحذر لانه ممكن يزود من RV dysfunction راح استخدم
✅VT 6ml/Kg
✅PEEP< 5cmmH20

ثالثا Reperfusion therapy
✅اذا في absolute Contraindications ل thermbolysis راح ادخل ب surgical او catheter embolectomy

✅او راح استخدم thermbolysis في حاله عدم وجود مانع لاستخداما
✅اولا اذ مافيش معي cardic arrest راح استخدام standard regimen مثل
✅streptokinase 250000 IU over 30min
وراح اتبعها ب
✅100 000 IU/h over 12_24 h
او

✅rtPA 100 mg over 2 h
✅بنسبة لو كان في Cardic arrest راح نستخدم Accelerated regimen مثل
✅Streptokinase 1.5 million IU over 2 h

#salah