Заражение (Contagion) один из моих любимых фильмов. Вышедший в 2011 году за 8 лет до пандемии covid-19 он довольно убедительно описывает эпидемиологические механизмы и служит неплохим пособием начинающего эпидемиолога. Вот только одного не учли Стивен Содерберг и Скотт Бёрнс. В фильме описывается момент появления вакцины и массовых беспорядков в попытке ее получения обычными людьми, коррупцию, блат. Тогда никто и представить не мог, что людей придется отлавливать и вакцинировать принудительно. С другой стороны и само заболевание в фильме выглядело куда эффектнее чем коронавирус.

По сюжету возбудитель - MEV-1 (Meningoencephalitis virus 1). Инкубационный период около 2 суток. Механизм передачи - контактный и аэрозольный. Продром гриппоподобный с лихорадкой, недомоганием. Затем неврологические симптомы - дезориентация, атаксия, судороги, кома. Смерть наступает, судя по всему, от стремительно развивающегося отёка головного мозга вследствии тяжелого энцефалита. Летальность 20-30% с лечением.

С такими параметрами MEV-1 не суждено было бы вызвать пандемию в реальной жизни. Контактный механизм передачи, слишком короткий инкубационный период (ради киношности) слишком высокая летальность (из-за того же). Что интересно, так это то, что вирус моделировали на основе крайне известного в последнее время вируса Нипах.

Недавно в США с помпой презентовали новые диетические рекомендации, визуализированные с помощью новой пищевой пирамиды. Следует понимать что конкретно произошло. Это не модернизация старой пирамиды. Не дополненная версия. Это буквально. Перевернутая. Старая. Пирамида. Кардиолог год читал ЭКГ пациентов, а потом вдруг выяснилось, что ЭКГ были вверх ногами. Ха-ха, вот это курьез. Давайте все посмеемся над этим. Полвека министерство здравоохранения США давало буквально со своей же текущей точки зрения антиздоровые диетические рекомендации. А затем представляет совершенно новые и так, словно это презентация нового айфона. Ну хорошо, допустим. Ну а кто сказал, что эта пирамида действительно правильная? Кто даст гарантии, что с новым электоральным циклом в США ее снова не перевернут вверх тармашками? Или новой правильной пирамидой станет пирамида на основе диеты Рэя Пита, в основании которой должны быть морковный салат и кока-кола (обязательно на основе сахара а не фруктозного сиропа, это важно) или диета Вандерпланеца, в основе которой будут сырая свинина и тухлые яйца. Это во-первых. Во-вторых а как же доказательная медицина? Тысячи исследований, обьединенных в метаанализы, доказывающие пользу употребления цельнозерновых продуктов, хлопей и прочей зерновой каши. Раз. Два. Три. Четыре. Метаанализ - царица доказательств. И что теперь? Получается все их можно отправлять в помойку? А чему тогда вообще верить?

Мне очень понравилось это эссе. Я бы добавил ещё один пример. Он довольно известен, так как по этой истории снят неплохой фильм.

Игнац Филипп Земмельвейс, врач из Австро-Венгрии, в 1840-х задумался о проблеме послеродовой горячки у рожениц. До четверти женщин умирали после родов — как мы теперь знаем, от сепсиса. Но вот в чём загвоздка: сами женщины в Вене указывали на то, что рожать дома в целом безопаснее, и даже в больнице есть отделение, где смертность ниже, а есть — где выше. В чём причина?

Наверное, следовало бы вооружиться большим количеством книг и статей, попытаться найти разгадку там. Но Земмельвейс не был обычным врачом — он был учёным. Поэтому он отринул догмы и стал анализировать и проверять. Он пробовал всё: сравнивал положение рожениц, вентиляцию. Он пробовал даже изменение религиозных ритуалов — например, проход священника с колокольчиком.

Тут мы видим два качества, без которых невозможно добиться настоящего открытия и стать учёным. Во-первых, наблюдательность: нужно найти закономерность. Во-вторых, терпимость: Земмельвейс не брезговал ничем, даже проверял религиозный ритуал. Настоящий учёный не должен быть предвзят ни к чему.

Но есть ещё третье качество. И ему нельзя научиться.

Все эксперименты провалились. Не было никакой связи — разве что в отделении с высокой смертностью работали ординаторы, которые часто принимали роды после секционного исследования трупов, а в другом работали только акушерки.

Поворотным моментом стала смерть коллеги Земмельвейса: тот поранил палец во время вскрытия и умер спустя несколько дней от болезни, похожей на ту самую послеродовую горячку. И вот он — тот самый момент: озарение. Illuminatio. Когда в тёмной комнате включается свет.

Выражаясь терминами автора эссе, Земмельвейс «пенетрировал» физиологию и биологию. Он назвал причиной горячки некие «трупные частицы» и предложил способ решения проблемы — хлорную известь.

Важно то, что Земмельвейс понятия не имел о существовании бактерий, простейших и вирусов. Точнее сказать, бактерии были открыты уже давно, в XVII веке, но никто и не думал связывать их с заболеванием. Земмельвейс нащупал саму суть.

Самое грустное, что первые работы Луи Пастера и Ильи Мечникова начались в год смерти Земмельвейса.

Я прекрасно понимаю Земмельвейса и его ситуацию. Когда он начал внедрять свою практику с хлорной известью, ему было 28 лет. К тому же он был венгр в немецкой стране. 28 лет в медицине — это очень мало. При благоприятных обстоятельствах врачи только заканчивают университет в 24 года, а дальше — 2–6 лет ординатуры.

Можете себе представить, как к нему относились в его больнице: сопляк-венгр и выскочка требует от уважаемых профессоров мыть руки в воде с хлорной известью.

Любая больница — это закрытое, замкнутое, высокоиерархичное общество. Классический лонгхаус.

⚡️ Голикова заявила о переломе ситуации и росте числа врачей на 7 тысяч за год.

Почти весь прошлый год я работал без отпусков и фактически выходных в связи с дефицитом врачей. На мое справедливое требование отпуска и угрозу увольнением мне было отвечено "Желающие всегда найдутся, но правда уровень владения русским языком у них будет разный".

Удивительно насколько же это похоже на медицинскую систему. Это какой-то общемировой антиинтеллектуальный тренд.

Кофейный сон (coffee nap) — популярная методика по повышению бодрости и минимизации побочек кофеина.

Пока вы бодрствуете, в мозге постепенно нарастает гомеостатическое давление сна. Один из ключевых медиаторов этого процесса — аденозин: по мере бодрствования и расхода клеточной энергии его сигнал усиливается, а во время сна ослабевает. В общем аденозин = сон. Допустим у вас в голове уже накопилось значительное количество аденозина. Вы выпиваете кофе.

Кофеин - конкурентный ингибитор аденозина. То есть он садится на его место и не подпускает его к работе. Поэтому процесс засыпания блокируется. Но аденозин то никуда не девается и более того он синтезируется в большем количестве так как мозг понимает, что тут что-то не так, раз аденозин не работает, значит надо сделать еще больше. Поэтому обычно после кофе наступает откат.

Но что если подловить момент высокой усталости, например вы сутки не спали, только что приехали из аэропорта в отель и через час у вас важное мероприятие? Заварите крепкий кофе и выпейте его, особо не растягивая. Потом сразу же ложитесь спать и поставьте будильник на 20 минут. Кофеин только начал всасываться. 20 минут сна достаточно чтобы мозг очистился от аденозина. В итоге вы просыпаетесь с чистым от аденозина мозгом, большая часть аденозиновых рецепторов которого уже занята кофеином. Это дает длительный и мощный прилив бодрости на часы.

Интересно что я сам пришел к этой методике. На работу я приходил очень рано по делам отделения. Потом обход в реанимации. Потом планерка. К 9 00 я возвращался в отделение. Сразу же выпивал крепкий кофе и ложился на 20 минут (главное чтобы не дёрнули). Бодрости хватало на 3-4 часа интенсивной работы.

Как говорят, завтра геронтократия РФ полностью заблокирует телеграмм. Что можно сказать на этот счет? Безусловно в кабинетах Кремля высказывались разные аргументы за и против такого решения. Но в конечном счете решающее значение имеет тот факт, что сидящие в кабинетах это люди за 60 лет. И с годами прогрессирующая нейродегенерация в их головном мозге не обратится вспять. А значит, увы, это далеко не самое глупое решение, худшее впереди.

Но есть и хорошая новость. Некоторое время я работал в ЦКБ управления делами президента. Это то место, где РФская геронтократия лечится. И что я скажу по поводу этого заведения. С таким качеством работы в РФ невозможна ситуация в которой в сенате сидит 98-летний сенатор как в США. Так что держим кулачки за врачей ЦКБ, которые не покладая рук защищают нас от геронтократии. Работайте, братья.

Ну а канал останется тут. На самом деле не из протестных соображений. Нет. Мне просто лень. Тем более что со времени начала блокировок просмотры постов не уменьшились, а значит практически у всех стоит ВПН. Будьте здоровы, друзья. Предлагайте темы которые вам интересны в комментариях. Всё только начинается.

В 15 веке, как считается, Христофор Колумб открыл Америку. Открыл новый мир, который станет домом для множества новых наций. Спустя век Антони ван Левенгук открыл еще один мир. В отличии от мира Колумба этот мир был далеко не так дружелюбен. Это чрезвычайно древний, населенный такими же древними существами мир. Когда на землю вступили первые сапиенсы, эти существа уже существовали на ней 4 миллиарда лет. Они составляют основную часть биомассы Земли. Так что по существу это ИХ планета. В отличии от открытия Колумба, мир Левенгука долгое время был недооценен. Во-многом в этом виноват сам старый осёл, который до самой смерти хранил секрет изготовления своих мощных линз. И не оставил никаких инструкций, отсрочив развитие микробиологии минимум на 100 лет.

В XIX веке (особенно в викторианскую эпоху в Европе и США) мастурбация была одним из самых строгих сексуальных табу, особенно когда речь шла о детях. Медицина того времени считала её не просто «грехом», а настоящей болезнью — «мастурбационной безумием» (masturbatory insanity), которая якобы приводила к эпилепсии, туберкулёзу, слабоумию, импотенции, параличу и ранней смерти. Эти представления опирались на работы XVIII века (С. Тиссо и анонимный трактат «Onania»), но именно в XIX веке они стали массовой медицинской и педагогической практикой.

Руки связывали ночью, на гениталии надевали специальные клетки или пояса. Самые известные — шипованные кольца jugum penis (надеваемые на половой член): при эрекции шипы впивались в кожу и «отучали» от любого возбуждения. Такие устройства продавались в каталогах и использовались как в семьях, так и в психиатрических заведениях.

Нет, понятно, что англичане просто сумасшедшие, психически больные. Но понимал ли автор это замечательного устройства, что сделал агрегат для растления детей? Ведь спустя года такой практики кроме очевидной импотенции так же могли возникнуть садистические перверсии, связанные с сексуализацией боли. Я думаю, прекрасно понимал. Ведь автор, вероятно будучи мужчиной, прекрасно знал, что ночная эрекция несколько раз за ночь является для мальчиков физиологичной и, если уж на то пошло, не связанной с возбуждением.

IQDOC

Немного рекламы. Шучу, в основном тут будет критика. Ребята из «Медача» выкатили своё приложение, как говорится, для врачей. Хотя на самом деле не совсем для них, как создаётся впечатление, но об этом ниже.

В больнице, где я работаю, существует человек, ответственный за внедрение инноваций. На внедрение последней «инновации» ушло много времени, во многом потому, что ответственный не мог по-человечески сформулировать свою мысль. А нужно было передать список тем, чтобы LLM потом сделала на их основе и на основе волшебного промпта красочную А4-иллюстрацию. Например: «Как вести себя после выписки». На выходе получился набор ИИ-корпслопа: кривых картинок с плывущими шрифтами и четырёхрукими уродцами. Предполагается, что пациенты будут фотографировать его при выписке. Инновация внедрена. Можно отчитаться.

Как пишут создатели, IQDOC — это RAG-поисковик по клиническим рекомендациям и НПА Минздрава. Заявляется, что это медицинский ИИ-поисковик для врачей: он должен отвечать не «из головы модели», а на основании загруженной базы клинических рекомендаций, приказов, стандартов и других документов Минздрава РФ. Уже тут содержится манипуляция. Дело в том, что современные LLM, по сути, таковыми уже не являются. Это помесь генератора текста и интернет-поисковика. Поэтому в современных LLM практически нет галлюцинаций. Они мало берут «из головы».

Задумка интересна и полезна... была года четыре назад. Дело в том, что в современных LLM типа ChatGPT и Mistral уже есть такая функция, как проекты. То есть можно создать проект и загрузить в него файлы и промпт, как это показано на первом скриншоте. Я загрузил в свои проекты актуальные клинреки и промпт в описании. Вот строчка из моего промпта:

«ОМС оценивает качество лечения, основываясь на клинреках, которые приложены в проект. Но эти клинреки, мягко говоря, несовершенны. В первую очередь мы заботимся о пациенте, а во вторую — о финансовой отчётности. Сперва используй данные доказательной медицины, затем приведи рекомендации в соответствии с клинреками так, чтобы польза для пациента была максимальной. Если у тебя недостаточно данных, прекрати генерацию и сообщи об этом».

То есть уникальных заявленных функций в проекте на самом деле нет. Более того, свой собственный проект можно настроить гораздо более гибко и под себя. Так, как считаешь нужным.

К сожалению, мне так и не удалось попробовать приложение в действии. Причина — на скриншоте. Господа, хорошо, я прекрасно понимаю, зачем нужно вводить данные диплома. Такова политика создателей. С другой стороны, это странно, потому что сами по себе клинреки и нормативные документы и так находятся в общем доступе, а поисковик по ним — нет. Я лично всегда был за открытую медицину для всех, даже с учётом многочисленных издержек такого подхода. Потому что возникает ситуация, когда шарлатаны максимально открыты болеющим, а врачи, наоборот, максимально закрыты. А потом мы удивляемся, почему люди готовы уходить жить в лес, лишь бы не ставить прививку.

Ну хорошо, но можно поинтересоваться: а зачем вам мой номер телефона? Зачем вам моё конкретное место работы и должность? Это вдвойне болезненно по причине лицензионного соглашения. Предусматривается согласие на передачу персональных данных третьим лицам: пользователь предоставляет ООО «Айкьюдок» право передавать персональные данные третьим лицам, а перечень таких лиц ООО «Айкьюдок» вправе определять самостоятельно.

И это, судя по описанию, касается не только данных пользователя, но и данных пациентов. Буквально все данные создатели могут передать кому угодно, кому посчитают нужным. Спасибо, ребята, но я пас. В данный момент я являюсь заведующим отделением на 35 коек, у меня в подчинении 6 врачей, около 20 медсестёр. Но на таких условиях тестировать приложение я не хочу.

К тому же это просто очень дорого. 800 рублей в месяц для российского врача — психологически тяжёлая цена, учитывая зарплаты в регионах 25 000–40 000 рублей, за очень сомнительную пользу. За 1400 рублей, а можно и за 200 р 🏴‍☠️ , можно купить уже полноценную легальную подписку на ChatGPT, Gemini или Mistral. Или бесплатно использовать Grok с полным функционалом. Да даже, прости господи, GigaChat, который представляет собой хоть и примитивную, но полноценную LLM, которую даже можно использовать для документооборота, если использовать правильные промпты.

Казалось бы. Собрались русские люди, сделали независимый инструмент в помощь врачам. Зачем ты придираешься? Проблема в том, что по мере знакомства с проектом всё больше возникает ощущение: «Молодой человек, это не для вас написано накодено!»

Кардиологу в РСЦ не нужно каждый раз лезть в рекомендации, чтобы ознакомиться с протоколом тромболизиса. Коронарографии и лизисы — это его хлеб, 95% всего дохода отделения. Он и так знает их наизусть и узнаёт об изменениях ещё до того, как они попадут в обновлённые клинреки на сайт. Остаются калькуляторы. Удобно, что они все в одном месте, но это не стоит почти 1000 рублей в месяц.

Получается, что врачам это приложение не нужно. А кому нужно? Возникает подозрение, что реальный рынок такого продукта — не отдельные врачи, а административные закупки больниц и ведомств. Руководство может отчитаться о внедрении очередного не имеющего аналогов нано-нооскопа. Все, кто выше заведующего в иерархии, счастливы.

Это, конечно, лучше, чем нейрослопная брошюра. Но в списке расходов появилась новая строчка. Деньги будут уходить на оплату лицензий, а не на текущий ремонт, например. Хотя медицинская система и так уже просто идёт ко дну под тяжестью миллиардов паразитов и менеджерского произвола. Вот в чём заключается моё опасение.

1918 год. Пандемия испанского гриппа. Надпись «Надень маску или отправляйся в тюрьму».

Хантавирусы.

Великие эпидемии древности в основном путешествовали не по суше, а по воде. На судах. Недостаточное питание → дисфункциональный иммунитет. Скученность. Крысы. Насекомые. В итоге в порт заходит чумное судно с экипажем, полным возбудителей, который готов передавать их дальше уже в порту, а затем — по системе рек. И даже сейчас ситуация стала не сильно лучше. Лайнеры часто становятся резервуарами кишечных инфекций. Хотя недавний случай более серьёзный.

Хантавирусы — это группа зоонозных РНК-вирусов, природный резервуар которых — в основном мышевидные грызуны. В Старом Свете циркулируют в основном вирусы Хантаан, Сеул, Пуумала, Добрава-Белград. Они вызывают ГЛПС — геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. В названии заключены вся суть и симптомокомплекс. В Новом Свете встречаются как минимум 13 разных видов хантавирусов, патогенных для человека. Виновник недавней вспышки — вирус Андес. Хантавирусы Нового Света вызывают кардиопульмональный синдром. Синдромы разные, но патогенез один и тот же. Мишенью для вирусов служат эпителиоциты сосудистой стенки. Нарушается её структура. Повышается проницаемость. Для ГЛПС характерным синдромом являются «кроличьи глаза» — красные белки глаз вследствие изливания крови. Вообще любые геморрагические лихорадки отличаются высокой, жуткой зрелищностью.

Инкубационный период Андеса — до 42 дней, в среднем — 14 дней. Начинается внезапно, как помесь гриппа и норовируса: высокая лихорадка при крайне слабых катаральных проявлениях или их отсутствии, боль в животе, диарея, рвота. Затем — сверхбыстрый переход в кардиопульмональную фазу. Быстро развиваются отёк лёгких и шок. Вирус нарушает проницаемость капилляров. Плазма активно выходит в межклеточное пространство, заполняет альвеолы. Дальше выживаемость зависит от реаниматолога. Смертность — около 50%.

Зоонозность вируса формально означает, что человек является эпидемическим тупиком для вируса и практически его не выделяет. То есть больной ГЛПС не заразен. Но вот для хантавирусов Америки зафиксирована передача от человека к человеку, то есть это уже антропозооноз. Но передаётся вирус крайне тяжело. Индекс контагиозности — около 3,4%. У кори, например, он составляет 95–98%. Передача вируса Андес контактная. Это, а также очень высокая летальность, делает эпидемический потенциал нулевым. Хотя, с другой стороны, у Андеса длинный инкубационный период.

Но не стоит забывать, что у нас есть собственный хантавирус, который не сильно безопаснее заморского аналога. Активно идёт дачный сезон. Где дача, там грызуны. Где грызуны, там их моча и фекалии, а также аэрозоль с ними. Вспышки ГЛПС происходят регулярно.

Для возбудителей ГЛПС инкубационный период может быть ещё больше — до 6 недель. В среднем — 10 дней. Начало такое же, как грипп + норовирус, но также присутствует боль в пояснице, в проекции почек. С таким симптомокомплексом больной обычно попадает в нефрологическое отделение с направительным диагнозом «пиелонефрит». На 3–5-й день начинается геморрагическая фаза: кровоизлияния, петехии, носовые кровотечения. В этот момент нефрологи понимают, что тут что-то не то, и вызывают инфекциониста.

Затем наступает олигоурическая стадия, которая характеризуется слабым мочеиспусканием. Она сменяется полиурической, когда пациент, наоборот, выделяет очень большое количество мочи. А затем — реконвалесценция. Смертность низкая. Для нашего родного Хантаана — до 5%.

Поэтому боритесь с грызунами беспощадно — и хорошего вам дачного сезона.

Человек пробежал 3 круга по парку. Все, дальше не может. В чем причина? Кончился гликоген, основная форма связанной энергии в мышцах? Ничего подобного, его хватит еще кругов на 30. Причем он будет активно восполняться и в ходе бега. А у кетосектантов гликогена в мышцах вообще почти нет. В принципе позади можно поставить надсмоторщика с плеткой. Тогда человек пробежит еще 2 круга. Или чем-то его напугать. Пустить за ним в погоню чужого. Сделает еще 3 круга, но дальше все. Полная апатия, человек ложится на землю и ждет своей судьбы. Но и это еще не конец. Можно пристимулировать человека химическими препаратами. Дать коктейль психостимуляторов, они не дают энергию, они действуют только на нервную систему. Тогда человек пробежит на них еще 20-30 кругов пока не упадет замертво. От чего? От перегрева. Да, наши мышцы генерируют очень много тепла. Так же как и мозг. А мозг крайне чувствителен к перегреву. Таким образом наша усталость это не отсутствие энергии, она лишь в голове и, по существу, это биологический троттлинг. Аварийный сброс частот.

Есть такое представление, что основной эволюционной фишкой человека является его аномально огромный головной мозг. Но на самом деле есть еще одна критически важная особенность. Мы очень много потеем. Буквально обливаемся потом, он испаряется и забирает тепло. У нас аномально много эккриновых потовых желез и очень мало волосяного покрова. Эта случайная мутация, которая привела к появлению чрезвычайно потных и голых сапиенсов, позволила им заниматься так называемой выносливой охотой. Гепард бегает быстро, но его спринт длится не больше 6 секунд. Дальше перегрев. А человек может гнать добычу хоть весь день. Весь день заниматься собирательством. Таким образом фактически был решен пищевой вопрос. Появление свободного времени и обилие калорийной пищи привело к началу энцефализации, то есть к росту головного мозга.

Я не нашел прямой цитаты, но как минимум в ТАСС действительно фигурирует формулировка "антиретровирусные препараты". Скорее всего журналисты все опять напутали. Хотя я не исключаю, что украинский хилер действительно мог спиз выдать что-то подобное.

Давайте коротко разберемся. Все вирусы делятся на РНК и ДНК содержающие. Если бесконечно упростить, то ДНК это физическая память. Это ваш SSD. А РНК это оперативная память, та самая которой дефицит. Абсолютное большинство вирусов содержат именно РНК потому что паразитировать в оперативной памяти очень удобно. Но некторые, как например герпес вирусы, содержат ДНК. Это редкость. Но есть еще более редкий класс.

Если мы выделим вирусы ВИЧ, то мы увидим классический РНК вирус. Но вот внутри клетки он превращается в ДНК вирус. В норме РНК копируется на матрице ДНК с помощью фермента транскриптазы. Но у ВИЧ есть особый фермент, который называется обратной транскриптазов. Или ретротранскриптазой. Он копирует ДНК на матрице РНК. Поэтому такие вирусы называют обратными вирусами. Или ретровирусами.

В ходе борьбы с эпидемией ВИЧ появились препараты, которые специфически воздействуют именно на этот фермент. Их назвали антиретровирусными. Современные препараты против ВИЧ являются схемой из разным препаратов которые воздействуют на разные элементы вируса. Но по привычке терапию против ВИЧ называют антиретровирусной. Или АРВТ. Иногда более точно как комбинированная антриретровирусная терапия.

Хантавирусы это классическе РНК вирусы. Обратной транскриптазы у них нет. АРВТ против них безполезно. По сути лечения нет вовсе, как, на самом деле, и против 90% вирусных инфекций. Но правда заключается в том, что эпидемический потенциал вируса нулевой в текущем виде.

Алсо: на картинке не совсем вирус, это бактериофаг, вирус бактерий. Но все равно забавно.

Поговорили о том о сём. От диеты Вандерпланеца до мьюинга и философии Шопенгауэра. Мне кажется подкаст получился хорошим, хотя в какой-то момент я полностью его заполнил, превратил в филиал Асклепиона и стал вытекать из него. Будьте здоровы.