🫀 آشنایی با مری و مهم‌ترین اختلالات آن

🫁 مری (Esophagus) یک مجرای عضلانی است که از سطح غضروف کریکوئید حنجره آغاز شده و تا فوندوس معده ادامه پیدا می‌کند. یکی از نکات مهم در مورد مری این است که فاقد لایه سروزی است؛ به همین دلیل در برابر آسیب و پارگی حساس‌تر بوده و ترمیم آن نیز دشوارتر است.

🔹 مهم‌ترین اختلالات مری:
• دیسفاژی (اختلال در بلع)
• آشالازی
• ریفلاکس معده به مری 🔥
• فتق هیاتال 🩻
• دیورتیکول 🫧
• پارگی و پرفوراسیون
• گیر کردن جسم خارجی
• سوختگی‌های شیمیایی 🧪
• تومورهای خوش‌خیم و کارسینوم 🎗️

📍 دیسفاژی شایع‌ترین علامت بیماری‌های مری است و می‌تواند از احساس گیر کردن لقمه تا درد هنگام بلع (اودینوفاژی) متغیر باشد.

🔬 آشالازی (Achalasia)

🧠 آشالازی نوعی اختلال حرکتی مری است که در آن حرکات دودی قسمت انتهایی مری کاهش یافته یا از بین می‌رود و اسفنکتر انتهای مری نیز هنگام بلع به‌درستی شل نمی‌شود.

➡️ در نتیجه، عبور غذا به معده دشوار شده و به‌تدریج قسمت بالایی مری می‌تواند دچار اتساع شود.

🔹 علائم مهم:
• دشواری در بلع جامدات یا مایعات
• درد قفسه سینه
• سوزش سر دل

🔹 روش‌های تشخیصی:
• بلع باریوم 🩻
• آندوسکوپی 🔎
• CT 🖥️
• مانومتری ← ⭐ روش اصلی تشخیص آشالازی 📊

🔹 روش‌های درمانی:
• اصلاح نحوه غذا خوردن 🍽️
• داروهایی مانند بلوکرهای کانال کلسیم و نیترات‌ها 💊
• تزریق سم بوتولینوم از طریق آندوسکوپی 💉
• بالون‌گذاری
• میوتومی ✂️

💡 نکته اتاق عملی: یکی از روش‌های جراحی مهم، Heller Myotomy است که در آن عضلات اطراف اسفنکتر کاردیا برش داده می‌شوند تا عبور غذا تسهیل شود. 🏥

🩺 دیورتیکول مری (Esophageal Diverticulum)

🔹 دیورتیکول به بیرون‌زدگی مخاط و زیرمخاط از یک ناحیه ضعیف در دیواره عضلانی گفته می‌شود و می‌تواند در قسمت‌های مختلف مری ایجاد شود.

📌 علائم بسته به محل دیورتیکول متفاوت است.

⬆️ در دیورتیکول قسمت فوقانی:
• دیسفاژی
• احساس پری در گردن 🗣️
• برگشت غذا به دهان ↩️
• آروغ زدن و سرفه 😮‍💨
• صدای غلغل پس از غذا خوردن 🍽️

⬇️ در دیورتیکول قسمت تحتانی:
• دیسفاژی
• درد قفسه سینه
• التهاب، انسداد و عفونت در صورت تجمع غذا یا باکتری 🦠
• پرفوراسیون و آبسه
• بوی بد دهان و ترشی دهان 😷

🔹 تشخیص: رادیوگرافی 🩻

🔹 درمان در موارد شدید: جراحی شامل دیورتیکولکتومی و در صورت نیاز میوتومی. 🏥✂️

⭐ دیورتیکول زنکر (Zenker):
👨‍⚕️ شایع‌ترین نوع دیورتیکول مری است و بیشتر در مردان دیده می‌شود. این دیورتیکول در قسمت خلفی مری و از طریق ناحیه عضله کریکوفارنژیال ایجاد می‌شود.

#تکنولوژی_جراحی_گوارش

🩺📚 آشنایی با بیماری‌ها و جراحی‌های مهم مری؛ از دید اتاق عمل

🔪 جراحی دیورتیکول زنکر؛ نگاهی از دید اتاق عمل

در مواردی که علائم دیورتیکول زنکر شدید باشد، ممکن است جراحی انجام شود.

🔹 پوزیشن: سوپاین، با چرخش گردن به سمت مخالف ضایعه
🔹 نوع بیهوشی: بیهوشی عمومی
🔹 محل برش: در سطح داخلی عضله استرنوکلیدوماستوئید

پس از برش پوست و زیرجلد، عضله پلاتیسما کنار زده شده و با کنار زدن ساختارهای اطراف، دیورتیکول در معرض دید قرار می‌گیرد.

در ادامه:
1️⃣ پایه دیورتیکول بریده می‌شود.
2️⃣ محل با نخ سیلک به‌صورت ممتد یا با استاپلر بسته می‌شود.
3️⃣ در صورت نیاز، میوتومی عضله کریکوفارنژیال انجام می‌شود.
4️⃣ لایه‌های پلاتیسما، زیرجلد و پوست بسته می‌شوند.
5️⃣ در پایان، درن پن‌رز قرار داده می‌شود.

📌 این عمل نمونه خوبی از اهمیت شناخت آناتومی گردن و مسیر مری برای تیم اتاق عمل است.

🎗️ سرطان مری و جراحی ازوفاژکتومی

سرطان مری یکی از بیماری‌های مهم این عضو است.

🔹 عوامل خطر ذکرشده در منبع:
• مصرف تنباکو و سیگار
• مصرف الکل
• سندرم Barrett
• کمبود فیبر در رژیم غذایی
• آشالازی
• مصرف مواد غذایی بسیار داغ و تحریک‌کننده

🔹 علائم:
• درد و دشواری در بلع
• کاهش وزن
• سکسکه
• احساس فشار یا سوزش قفسه سینه
• گرفتگی صدا
• اختلالات ریوی و پنومونی

🔹 تشخیص:
آندوسکوپی، بیوپسی، CT و MRI

🔹 درمان:
شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و در موارد مناسب، برداشت مری.

🩺 ازوفاژکتومی (Esophagectomy) یعنی برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه عروق لنفاوی اطراف آن که مهم‌ترین علت انجام آن، سرطان مری است.

در برخی موارد، علاوه بر مری، قسمتی از معده نیز برداشته می‌شود که به آن ازوفاگوگاسترکتومی گفته می‌شود.

🛠️ ازوفاژکتومی؛ از دید تکنولوژیست اتاق عمل

پس از برداشتن قسمت مبتلا، باید برای ایجاد مسیر جدید جهت عبور غذا اقدام شود.

🔹 یکی از روش‌ها ازوفاگوگاستروستومی است؛ یعنی اتصال قسمت باقی‌مانده مری به بخش باقی‌مانده معده.

🔹 در برخی شرایط می‌توان از قسمتی از روده باریک یا کولون برای ایجاد مسیر جایگزین استفاده کرد.

🧰 تجهیزات مهم

• ست توراکس و اکارتور دنده
• ست لاپاراتومی
• ست عروق
• ست گوارش
• ابزارهای بلند برای دسترسی به عمق
• استاپلر
• تجهیزات کنترل خونریزی مانند کوتر و لیگاشور
• چست‌تیوب

🔹 مراحل کلی

ابتدا سوند فولی گذاشته شده و ناحیه جراحی از قفسه سینه تا سمفیز پوبیس پرپ می‌شود. سپس برش ایجاد شده و مری از بافت‌های اطراف جدا می‌شود. پس از خارج کردن مری، بازسازی مسیر با اتصال مری و معده یا استفاده از روده انجام می‌شود.

در پایان، حفره‌ها شست‌وشو داده شده، دیافراگم و لایه‌های شکم بسته می‌شوند و در صورت نیاز چست‌تیوب و درن شکمی قرار داده می‌شود.

📌 نکته: در این عمل، آماده بودن تجهیزات توراکس، گوارش، عروق و ابزارهای بلند اهمیت زیادی دارد.

🩺 دو مشکل مهم دیگر مری؛ تنگی و واریس

🔸 تنگی مری (Esophageal Stricture)

تنگی مری می‌تواند مادرزادی باشد یا در اثر تومورها، آشالازی، ریفلاکس مزمن و التهاب‌های مزمن ایجاد شود.

مهم‌ترین علامت آن دیسفاژی است.

🔹 روش‌های تشخیصی:
معاینه، رادیوگرافی و آندوسکوپی

🔹 درمان اصلی در موارد مناسب:
دیلاتاسیون مری با استفاده از آندوسکوپ و دیلاتور مناسب، گاهی با کمک گاید و فلوروسکوپی.

🔸 واریس مری (Esophageal Varices)

واریس مری به اتساع وریدهای قسمت تحتانی مری گفته می‌شود و معمولاً در ارتباط با بیماری‌های کبدی مانند سیروز و افزایش فشار ورید پورت دیده می‌شود.

⚠️ مهم‌ترین عارضه آن خونریزی است که می‌تواند با:
• استفراغ خونی
• وجود خون در مدفوع
• شوک هموراژیک

همراه باشد.

🔹 تشخیص: آندوسکوپی و در صورت نیاز CT یا MRI
🔹 درمان: از طریق آندوسکوپی و با روش‌هایی مانند لیگاتور کردن یا سوزاندن ورید واریسی.

🩺🔬#تکنولوژی_جراحی_گوارش

🩺📚آناتومی معده

بخش‌های اصلی معده

معده از چندین قسمت متمایز تشکیل شده است که عبارتند از:

🔸 کاردیا (Cardia): بخشی که در محل اتصال مری به معده قرار دارد.

🔸 فوندوس (Fundus): بخش فوقانی و گنبدی‌شکل معده که بالاتر از محل اتصال مری قرار می‌گیرد.

🔸 تنه یا بدنه (Body): بزرگترین بخش معده که بین فوندوس و آنتروم واقع شده است.

🔸 آنتروم (Antrum): بخش انتهایی و متمایل به پایین معده پیش از رسیدن به پیلور.

🔸 پیلور (Pylorus): دریچه‌ای که خروجی معده به سمت دوازدهه (ابتدای روده کوچک) را کنترل می‌کند.

↪️ انحناهای معده 🔍

معده دارای دو لبه یا انحنای اصلی است:

🔹 انحنای کوچک (Lesser Curvature): لبه داخلی و کوتاه‌تر معده که در سمت راست قرار دارد. 🫀

🔹 انحنای بزرگ (Greater Curvature): لبه خارجی و بلندتر معده که در سمت چپ قرار گرفته و در جراحی‌هایی مانند «اسلیو» بخش عمده‌ای از آن برداشته می‌شود. ✂️🏥

🔍 نکات آناتومیک مهم در جراحی 🩺

🔸 زاویه هیس (Angle of His): زاویه‌ای که بین مری و فوندوس معده تشکیل می‌شود و به عنوان یک نقطه راهنما در جراحی‌های چاقی (مانند حلقه معده و اسلیو) اهمیت زیادی دارد. 📐🔬

🔸 اتصال مری به معده (Gastroesophageal junction): نقطه‌ای که لوله مری وارد معده می‌شود.

🩸 خون‌رسانی معده 🩸🔬

خون‌رسانی به معده توسط شبکه پیچیده‌ای از عروق انجام می‌شود که از شاخه‌های شریان سیلیاک (Celiac artery) منشأ می‌گیرند. مهم‌ترین این عروق عبارتند از:

🩸 شریان‌های معدی (Gastric arteries) چپ و راست.

🩸 شریان‌های گاسترو اپی‌پلوئیک (Gastroepiploic arteries) چپ و راست.

🩸 شریان‌های معدی کوتاه (Short gastric arteries).

#تکنولوژی_جراحی_گوارش

🔢 2. روش‌های جراحی محدودکننده معده (Restrictive Methods) 🏥

🔸 بالون معده (Gastric Balloon): یک کیسه سیلیکونی نرم که از راه دهان وارد معده شده و با سالین یا هوا پر می‌شود تا با اشغال فضای معده، حجم مصرف غذا را کاهش دهد. این روش موقتی است و معمولاً پس از ۶ ماه خارج می‌شود. 🎈

🔸 حلقه معده (Adjustable Gastric Banding - AGB): قرار دادن یک حلقه قابل تنظیم در قسمت بالای معده برای ایجاد یک کیسه (Pouch) بسیار کوچک که باعث می‌شود فرد با مقدار کمی غذا احساس سیری کند. 🔗

🔸 اسلیو معده (Sleeve Gastrectomy - SG): در این جراحی حدود ۷۵ تا ۸۵ درصد حجم معده در امتداد انحنای بزرگ برداشته می‌شود و معده به شکل یک لوله یا "آستین" باقی می‌ماند. ✂️

🔸 پلیکیشن معده (Gastric Plication): در این روش بدون برداشتن بافت معده، انحنای بزرگ معده به سمت داخل تا شده و با بخیه فیکس می‌شود تا حجم داخلی آن کاهش یابد. 🪡

🔢 3. روش‌های ترکیبی و بای‌پس (Combined/Bypass Methods) 🏥

🔸 مینی بای‌پس معده (Mini-Gastric Bypass): ایجاد یک کیسه باریک و بلند (Pouch) با حجم حدود ۵۰ سی‌سی که از معده اصلی جدا شده و به روده باریک متصل می‌شود.

🔸 بای‌پس کلاسیک (Roux-en-Y): ایجاد یک کیسه کوچک در قسمت فوقانی معده که کاملاً از بقیه معده جدا شده و مستقیماً به بخشی از روده کوچک (ژژونوم) متصل می‌گردد.

🔸 ساسی بای‌پس (SASI Bypass): ترکیبی از عمل اسلیو و بای‌پس که در آن کیسه اسلیو ایجاد شده و سپس به روده متصل می‌شود.
🔢 4. تغییرات فیزیولوژیک و تکنیکی ⚙️
🔹 تغییرات پس از جراحی: جراحی‌های معده منجر به تغییرات آناتومیک، افزایش سرعت تخلیه معده، سیری زودرس به دلیل تغییر سیگنال‌های عصبی و کاهش تولید هورمون گرلین (هورمون گرسنگی) در بخش برداشته شده معده می‌شوند.
🔹 آمادگی پیش از عمل: بررسی وضعیت معده از طریق
آندوسکوپی (Upper GI Endoscopy) و بررسی وجود عفونت هلیکوباکترپیلوری قبل از جراحی ضروری است. 🔍🩺

🔢 5. عوارض مربوط به معده ⚠️
🔸 عوارض عمومی: تهوع، استفراغ، خونریزی، نشت از محل پیوند یا منگنه، و تنگی معده. ⚠️

🔸 سندروم دامپینگ (Dumping Syndrome): وضعیتی که در آن غذا (به ویژه مواد قندی) خیلی سریع از معده به روده کوچک می‌ریزد و باعث درد شکم، اسهال و تهوع می‌شود. ⚠️

🔸 مشکلات خاص حلقه: تخریب بافت زیر حلقه (Band erosion) یا جابجایی آن. 🔗
به طور کلی، هدف از تمامی این مداخلات روی معده، ایجاد محدودیت در دریافت کالری و تغییر در رفتارهای تغذیه‌ای برای درمان چاقی مفرط است. 🎯

🔵 1. بالون معده (Gastric Balloon) 🎈
این روش یک اقدام موقت و غیرجراحی (آندوسکوپیک) است که مراحل آن عبارتند از:
🔹 وارد کردن بالون: یک کیسه سیلیکونی نرم و خالی به کمک کاتتر از راه دهان وارد معده می‌شود. 🎈
🔹 متسع کردن: پس از استقرار در معده، بالون با تزریق نرمال سالین یا هوا پر و متسع می‌گردد. 💉🎈
🔹 جدا سازی: کاتتر از بالون جدا شده و از دهان خارج می‌شود. 🩺
🔹 خروج: این وسیله دائمی نیست و معمولاً پس از ۶ ماه به روش آندوسکوپی از معده خارج می‌شود. ⏳

🔵 2. اسلیو معده (Sleeve Gastrectomy) ✂️
در این جراحی حدود ۷۵ تا ۸۵ درصد حجم معده برداشته می‌شود و مراحل تکنیکی آن شامل موارد زیر است:
🔹 آمادگی و پوزیشن: بیمار در وضعیت ترندلنبرگ معکوس قرار می‌گیرد. 🛏️
🔹 دسترسی: یک منفذ در امنتوم بزرگ ایجاد می‌شود. 🔬
🔹 آزادسازی (دایسکشن): جداسازی بافت‌ها از زاویه His (بالا) تا چند سانتی‌متری بالای پیلور (پایین) انجام می‌شود. ✂️
🔹 برش و دوخت: با استفاده از استاپلر خطی برشی، بخش بزرگی از معده در امتداد انحنای بزرگ جدا می‌شود. 🪡✂️
🔹 تکمیل خط بخیه: خط منگنه محکم شده و حدود ۸۰ درصد حجم معده (شامل بخشی که هورمون گرلین یا هورمون گرسنگی را ترشح می‌کند) از شکم خارج می‌گردد. 🫀⬅️

🔵 3. بای‌پس معده (Gastric Bypass) 🔄🏥
این جراحی به دو روش کلاسیک (Roux-en-Y) و مینی بای‌پس انجام می‌شود:
🅰️ الف) بای‌پس کلاسیک (RYGB): 🔄
🔹 ایجاد دسترسی: پس از بیهوشی و قرارگیری در وضعیت ترندلنبرگ معکوس، با سوزن ورس گاز وارد شکم شده و از پنج تروکار برای عبور ابزارها استفاده می‌شود. 🩺🔬
🔹 ایجاد کیسه کوچک (Pouch): یک کیسه کوچک در قسمت پروگزیمال معده (نزدیک محل اتصال مری) ایجاد و از بقیه معده جدا می‌شود.

#تکنولوژی_جراحی_گوارش

3. بای‌پس معده (Gastric Bypass) 🔄🏥
این جراحی به دو روش کلاسیک (Roux-en-Y) و مینی بای‌پس انجام می‌شود:
🅰️ الف) بای‌پس کلاسیک (RYGB): 🔄
🔹 ایجاد دسترسی: پس از بیهوشی و قرارگیری در وضعیت ترندلنبرگ معکوس، با سوزن ورس گاز وارد شکم شده و از پنج تروکار برای عبور ابزارها استفاده می‌شود. 🩺🔬
🔹 ایجاد کیسه کوچک (Pouch): یک کیسه کوچک در قسمت پروگزیمال معده (نزدیک محل اتصال مری) ایجاد و از بقیه معده جدا می‌شود.

🔵 3. بای‌پس معده (Gastric Bypass) 🔄🏥
این جراحی به دو روش کلاسیک (Roux-en-Y) و مینی بای‌پس انجام می‌شود:
🅰️ الف) بای‌پس کلاسیک (RYGB): 🔄
🔹 ایجاد دسترسی: پس از بیهوشی و قرارگیری در وضعیت ترندلنبرگ معکوس، با سوزن ورس گاز وارد شکم شده و از پنج تروکار برای عبور ابزارها استفاده می‌شود. 🩺🔬
🔹 ایجاد کیسه کوچک (Pouch): یک کیسه کوچک در قسمت پروگزیمال معده (نزدیک محل اتصال مری) ایجاد و از بقیه معده جدا می‌شود.

🔹 آناستوموز (اتصال): روده باریک برش خورده و به کیسه کوچک معده متصل می‌شود (گاستروژژنوستومی). سپس انتهای دیگر روده به بخش پایین‌تر روده باریک متصل می‌گردد (ژژونوژژنوستومی). 🔄🪡

🅱️ ب) مینی بای‌پس معده (MGB):

🔹 ایجاد کیسه باریک: یک کیسه بلند و باریک به حجم حدود ۵۰ سی‌سی با منگنه‌های تیتانیومی از معده اصلی جدا می‌شود. ✂️

🔹 تک آناستوموز: این کیسه مستقیماً به حدود ۱۸۰ سانتی‌متری از ابتدای روده باریک پیوند زده می‌شود (برخلاف روش کلاسیک، در اینجا تنها یک اتصال یا آناستوموز ایجاد می‌گردد). 🔗

⚠️ در تمامی این روش‌ها، اقداماتی مانند پدگذاری کافی برای جلوگیری از آسیب‌های فشاری و مدیریت دقیق راه هوایی به دلیل شرایط خاص بیماران مبتلا به چاقی ضروری است. 🩺🛡️

#تکنولوژی_جراحی_گوارش