Канал педиатра Бутрия Сергея
Основные блоги:

ВК: http://vk.com/chickenpoxla

ФБ: https://www.facebook.com/SergDoc

Мы частно упоминаем тут доказательную медицину. Тем, кто вообще не знаком с этим понятием, с ходу трудно чётко объяснить для себя, что это. И даже если вы осознаёте, что это принятие решений на основании доказательств, то всё равно остаётся много неопределённостей. Вот тут гинеколог Татьяна Румянцева просто, понятно и с примерами вводит в курс дела: rumyantsevamd.ru/doc_med. А здесь оториноларинголог Анатолий Власенко объясняет, почему так важно, чтобы пациенты знали о доказательной медицине, и как сложно приходится врачу, когда это не так: vsluh.in.ua/2016/11/23/ebv.

Доктор Фёдор Катасонов дал короткое интервью про вакцины против клещевого энцефалита.

В целом я с уважаемым коллегой во всем согласен, хотелось бы только чуть дополнить. Вакцина Энцевир российская:

а) несколько лет назад была запрещена у детей в связи с очень плохой переносимостью. Подробнее https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2522044

После этого Микроген сделал ход конем и выпустил Энцевир Нео детский http://microgen.ru/products/vaktsiny/kleshchevogo-entsefalita-kulturalnaya-ochishchennaya-kontsentrirovannaya-inaktivirovannaya-/ Этот препарат разрешен с трех лет, ничего о переносимости сказать не могу - я с ним не работал. Но субъективно некоторое недоверие к нему после этой истории имею.

Обычный Энцевир теперь стал - строго вакциной 18+ http://microgen.ru/products/vaktsiny/vaktsina-kleshchevogo-entsefalita-kulturalnaya-ochishchennaya-kontsentrirovannaya-inaktivirovannaya-/

б) вакцина Энцевир - не единственная российская вакцина против КЭ. Перечень всех препаратов можно посмотреть тут: https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1147

Мы в Медисе (Иваново) работаем сейчас с вакциной Клещ-Э-Вак. Разрешена с 1 года, переносимость средняя.

Мои посты о вакцинации против КЭ тут: https://vk.com/wall10208768_2963

Интервью Федора тут:
https://perito-burrito.com/posts/encephalitis-vaccine

Пост о младенческих гемангиомах.

http://vk.com/wall-141911698_34

Ой, как хорошо сформулировано в Википедии то, что давно ощущаю. Оставлю это здесь.

Недооценка бездействия

Недооце́нка безде́йствия — одно из когнитивных искажений, проявляющееся в тенденции людей недооценивать последствия бездействия в сравнении с действием с аналогичным результатом[1]. Примером такого феномена является антивакцинаторство, когда родители предпочитают риск получить осложнения от болезни риску получить осложнения прививки. Хотя риск осложнения от прививки намного ниже риска заболеть — вакцинация требует активного действия[2]

https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Недооценка_бездействия 

Средний отит: одно из самых частых осложнений ОРВИ и гриппа. Обычно развивается под конец болезни, когда ребенок уже пошел на поправку, и дает «вторую волну» лихорадки. Обычно сопровождается сильной и очевидной болью в ухе, но у маленьких детей бывает сложно понять, что именно болит - дети просто много плачут, часто просыпаются по ночам и отказываются от еды.

Единственным надежным способом выявить отит является отоскопия (осмотр уха отоскопом или воронкой + рефлектором). Педиатры, не использующие отоскоп, обычно полагаются на «симптом козелка» он же «симптом трагуса» - надавливание на козелок при отите вызывает гримасу боли на лице ребенка, но это крайне приблизительный и ненадежный симптом (бывает и у здоровых детей, нередко отсутствует у больных).

В развитых странах все педиатры используют отоскопы при рутинном осмотре, но в России, к сожалению, отоскопия пока не является обязательной частью осмотра детского врача (многие педиатры покупают себе отоскопы и осваивают этот навык самостоятельно, но пока такие врачи встречаются нечасто)

Вовсе не каждый отит требует антибиотикотерапии: разработаны международные протоколы, регламентирующие кому, какой, в какой дозе и как долго назначать антибиотик при отите, но эти протоколы основаны на том что врач видит в ухе через отоскоп.

Подробнее по ссылкам:

Пациентам про средний отит: http://medspecial.ru/for_patients/7/17997/

Коллегам про средний отит: https://vk.com/wall10208768_1859

Длиннопост об антибиотиках "на третий день лихорадки".

Трудно представить себе более распространенный в российской педиатрии миф, чем этот: "Если у ребенка высокая температура держится больше трех суток подряд, то ему нужен антибиотик". Есть ли хоть один родитель, который не сталкивался с таким мнением у других родителей, с таким назначением педиатра? Наверное, нет.

Очень сложно передать доступным языком всю глубину пагубности такого подхода, но я все же попробую. Усаживайтесь поудобнее.

Пост получился слишком длинным, ВК не позволяет разместить его целиком. Поэтому даю ссылку на этот пост в ФБ:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1359108220813679

Вчера писал пост об антибиотиках на третий день лихорадки, читал разные статьи (освежал в голове матчасть) - нагуглилась вот такая классная статья в Американском журнале семейных врачей: Evaluation of Fever in Infants and Young Children http://www.aafp.org/afp/2013/0215/p254.html (Диагностические подходы к лихорадке у новорожденных детей и детей раннего возраста)

Я вообще очень люблю читать этот журнал, там никакой "воды", все кратко и по делу, но при этом везде ссылки на уровень доказательности и пруфы. Когда я хочу почитать о какой то болезни или синдроме - ввожу в гугл название проблемы и слово "approach" или "aafp" и почти всегда нахожу в этом журнале нужную информацию.

...Так вот, статья действительно классная. Коллегам очень советую прочесть ее целиком. А для пациентов переведу несколько важных и ключевых цитат - они очень злободневные, именно эти вопросы пациенты часто задают врачу. Итак, некоторые цитаты:

1) Дентация (прорезывание зубов) редко ассоциируется с лихорадкой более чем 100,4 ° F (более 38 по Цельсию). Поэтому обнаружение прорезывающихся зубов не должно "успокаивать" врача и препятствовать тщательному обследованию ребенка с лихорадкой.

Мой комментарий: у меня не раз приходили дети с отитом или пиелонефритом, которым другой педиатр накануне поставил диагноз "прорезывание зубов".

2) Мета-анализ лихорадящих детей старше одного месяца жизни выявил "красные флаги", присутствие которых с большой вероятностью указывает на наличие тяжелой инфекции. К ним, среди прочего, относятся: дурное предчувствие у врача или у пациента (!).

Мой комментарий: "чутье седалищными буграми" или интуиция - вполне себе серьезный аргумент. Врачи и опытные родители давно об этом знают, а теперь это еще и подтверждено наукой. Меня такая "чуйка" не раз спасала от огромной беды (см, например, тут: https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=2151399&postcount=154)

Иногда родители видят, что ребенку совсем плохо, какой-то он "не такой", чересчур "тяжелый" - и это является достаточной причиной позвонить своему врачу и спросить совет, или срочно приехать на прием. Только, пожалуйста, не путайте дурное предчувствие с банальной гипертревожностью от неопытности. 😉

3) Сбор анамнеза и физикальный осмотр не позволяют выявить всех детей с тяжелыми бактериальными инфекциями; поэтому разумное использование рентгенологических методов обследования и лабораторных исследований - является ценным подспорьем врачу.

4) Поскольку инфекции мочевых путей являются частой причиной серьезной бактериальной инфекции, общий анализ мочи очень полезен при оценке лихорадящего ребенка раннего возраста. Общим анализом мочи часто пренебрегают, из-за трудностей с получением мочи у маленьких детей, однако это совершенно неправильно; образец мочи должен быть получен У ВСЕХ ДЕТЕЙ в возрасте до 24 месяцев, имеющих необъяснимую лихорадку.

У детей, не контролирующих мочеиспускание, мочу желательно получать путем катетеризации мочевого пузыря или надлобковой пункцией. У детей, способных мочиться "по команде", для общего анализа может быть использована средняя порция мочи, собранная после подмывания ребенка.

Посев мочи, собранный через мочеприемник, до 85% случаев является ложноположительным, поэтому набдлобковая пункция или катетеризация - гораздо предпочтительнее.

5) В исследовании, в котором принимали участие новорожденные дети (до 28 дня жизни) с лихорадкой - количество лейкоцитов в общем анализе крови ниже 5000 в мм3 (5 × 10 9 на литр) или более чем 15000 на мм3 (15 × 10 9 на литр) в 44% случаев свидетельствовало о тяжелой бактериальной инфекции. Кроме того, абсолютное количество нейтрофилов более чем 10 000 на мм 3 (10 × 10 9 на литр) указывало на тяжелую бактериальную инфекцию в 71% случаев.

Некоторые исследования показывают, что уровень С-реактивного белка 20 мг/л (19 нмоль/л) или выше - имеет более высокую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность, нежели лейкоцитоз более 15 000 на мм3 или менее 5000 в мм3

6) Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена всем новорожденных детям с необъяснимой лихорадкой, хотя доказательства этой рекомендации ограниченны. Также рекомендуется проведение рентгенограммы маленьким детям старше одного месяца жизни, у которых имеются симптомы респираторных заболеваний, особенно тем из них, кто имеет повышение температуры более 39° C, и числа лейкоцитов более чем 20 000 в мм3 (20 × 10 9 на литр).

7) В статье нет НИ СЛОВА о количестве дней лихорадки. Вообще. Это еще раз - к вопросу о "гадании на бакинфекцию по давности повышения температуры".

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1359653420759159

Напишу маленькую рецензию на устройство Buzzy.

Узнал о нем отсюда: https://vk.com/wall-99023927_1481
Покупал тут (через знакомых, регулярно бывающих в США; доставку в РФ не нашел): https://buzzyhelps.com/store/product_detail/buzzy-mini-personal
Работать должна так: https://youtu.be/gRMt76KvquM
Цель: облегчение боли при инъекционном введении вакцин

Штуковина очень хорошая, я доволен. Состоит из двух частей: качественного пластикового корпуса, издающего мощную вибрацию (раз в 10-20 мощнее телефона в режиме "вибро") и крылышек - пакетиков с гелем, которые нужно хранить в морозилке.

Алгоритм таков: я говорю ребенку, что сейчас сделаем маленькую прививочку, а чтобы не было больно - мы используем моего маленького помощника (сперва надо дать "пчелу" в руки подержать, чтобы ребенок ее не боялся) Надеваю крылышки на Buzzy, включаю вибрацию, прикладываю к плечу: многие дети на этом этапе начинают протестовать - холод многим неприятен, вибрация пугает - тогда убираю, фокус не удался. Если же не протестует и все хорошо - прошу маму подержать прижатым минуту, а сам готовлю вакцину пока. Когда готов - перемещаю Buzzy на 5 см вниз (он продолжает вибрировать и отвлекать), а в "онемевшее" место ввожу прививку.

Производитель рекомендует устройство использовать у детей старше 4 лет - и это логично. Buzzy не столько обезболивает, сколько отвлекает от боли, а для этого нужно чтобы с ребенком хоть немного можно было договориться. Кроме того, многие дети боятся самой вибрации, или не способны долго выдерживать холод - им тоже не подойдет Buzzy

И все же, несмотря на все ограничения, впечатления от этой штуковины у меня самые хорошие. Она помогает детям меньше бояться уколов, а каким уж механизмом (действительно обезболивает или просто отвлекает и внушает чувство безопасности) - не так уж и важно.

Про другие способы облегчения боли от вакцинации читать тут: http://medspecial.ru/for_doctors/29/26914/

Сегодня - международный день человека с синдромом Дауна

Двадцать первый день третьего месяца был выбран, чтобы показать, что синдром Дауна связан с 3 копиями 21-й хромосомы

Этих детей не зря называют "солнечными" - они очень ласковы, лишены всякой агрессии и половой раскрепощенности, которая нередко встречается у других людей с задержкой умственного развития.

Среди моих пациентов есть несколько детей с трисомией по 21 хромосоме, и это, без сомнения, одни из самых приятных и ожидаемых гостей в моем кабинете.

Они не так умны, как их сверстники, зато очень светлые, чистосердечные и бесхитростные. Эти люди добавляют добра в наш озлобленный мир, и заслуживают того, чтобы общество перестало их стигматизировать, отталкивать и унижать.

https://www.youtube.com/watch?v=Ot1mop5vT9k&feature=youtu.be

Пост о желтухе новорожденных

Очень частое явление у новорожденных детей, особенно на грудном вскармливании. Педиатры почему-то плохо ориентируются в этой проблеме, чуть что - готовы уложить новорожденного в стационар, поить всякой бесполезной билибердой (типа 5% глюкозы или Хофитола) и кошмарить молодых родителей.

Попробую объяснить максимально просто и понятно для родителей, прошу прощения у коллег за, местами, чрезмерное упрощение.

Все мы помним из курса школьной биологии что в эритроцитах крови содержится гемоглобин - специальный белок, который переносит кислород по крови к тканям. Эритроциты не вечны, они умирают через 3-4 месяца, на их место костный мозг вырабатывает новые. Этот процесс происходит постоянно, всю жизнь человека.

При разрушении эритроцита (и, соответственно, гемоглобина) в кровь попадает продукт распада гемоглобина - билирубин, в токсичной жирорастворимой форме; такая форма называется непрямой билирубин. Поскольку основа крови - вода, непрямой билирубин не может в ней раствориться (как масло не может раствориться в воде), и для этого в крови есть специальные белки, которые связывают непрямой билирубин, делают его на время водорастворимым и переносят в печень. В печени, под действием ферментов, непрямой билирубин проходит ряд химических реакций и становится нетоксичным прямым билирубином - водорастворимым, и в таком виде уже выводится из организма или используется для других целей.

Итак, в ходе естественных процессов, в организме всегда вырабатывается определенное количество непрямого и прямого билирубина, при этом в норме количество непрямого в 4 раза меньше непрямого. Суммарное количество этих двух билирубинов называется общим билирубином.

Есть масса заболеваний крови и печени, которые приводят к желтухам: гепатиты, холециститы, гемолитические анемии и тд. Сегодня мы о них говорить не будем, чтобы окончательно не запутаться. Говорим сегодня только о доброкачественных желтухах новорожденных, и как их не спутать с чем-то опасным.

Плод в утробе матери имеет очень высокую (по сравнению с детьми и взрослыми) концентрацию гемоглобина в крови, и как только рождается - «избыток» эритроцитов начинает быстро разрушаться, что приводит к резкому увеличению количества общего билирубина в крови. Так бывает всегда, это норма. Поскольку непрямого билирубина очень много, то белков, связывающих его, не хватает для переноски, и часть непрямого (жирорастворимого, напомню) билирубина начинает откладываться в подкожном жире, окрашивая его в желтый цвет, и там ожидает своей очереди на транспортировку и переработку в печени (пока он не будет переведен в водорастворимую форму - он не может быть ни утилизирован, ни использован повторно). Отсюда появляется видимое нам прокрашивание кожи в желтый цвет.

В норме к десятому дню жизни организм ребенка "разгребает" эти излишки, и желтуха проходит. По каким-то, пока не до конца выясненным, механизмам, грудное вскармливание затягивает этот нормальный процесс до 3-4го месяца жизни. Это иногда заставляет всех нервничать, потому что затяжная желтуха может указывать на серьезные болезни малыша. Но в подавляющем большинстве случаев - это просто желтуха грудного вскармливания, которая ничем не опасна. Назвали ее так, потому что у детей на искусственном вскармливании затяжных доброкачественных желтух не бывает почти никогда.

Итак, у вашего новорожденного малыша, находящегося на грудном вскармливании, желтуха держится больше 10го дня жизни. Чем это реально грозит? Есть три большие проблемы, риск которых врач должен исключить, прежде чем вас успокоить и сказать «забудьте, не опасно, к 3-4 месяцам пройдет само».

1) Ядерная желтуха. Это грозное осложнение любого чрезмерного повышения уровня непрямого билирубина в крови. Запасы жира в теле малыша невелики, и при нарастающем поступлении в кровь непрямого билирубина, они быстро заполняются «под завязку», после чего билирубин начинает пропитывать ядра мозга, нанося мозгу тяжелую необратимую травму. Это осложнение развивается только при уровне общего билирубина более 400 мкмоль/л (по некоторым данным - только более 440 мкмоль/л) но уже после 300-350 мкмоль/л пора начинать волноваться и назначать фототерапию, а для этого - госпитализировать малыша в специальное отделение.

2) Холестаз. Иногда (очень-очень редко) дети рождаются с врожденной непроходимостью одного из малых желчных протоков, или даже общего желчного протока. Это очень грозная проблема, требует серьезного хирургического вмешательства.

Клинически младенцы с холестазом не выглядят здоровыми, но главный симптом холестаза - это резкое возрастание доли прямого билирубина от общего. То есть в биохимическом анализе крови будет не только опасный уровень увеличения общего билирубина, но и, главное - доля прямого билирубина будет составлять более 1/4, а иногда даже 1/3 от общего. Это происходит потому что поломка случилась уже «после» печени, печень нормально переводит непрямой билирубин в прямой, секретирует его в желчь, а вот выводить его не может (проток перекрыт), он обратно всасывается в кровь и бесцельно там циркулирует.

3) Другие патологические причины желтухи (гепатиты, гемолизы и тд). О них педиатр тоже обязан помнить, у них есть свои симптомы.

...И все же редкие болезни бывают редко, и если мы видим младенца первых месяцев жизни, с хорошим самочувствием, хорошими прибавками веса, на грудном вскармливании, с желтухой - это, скорее всего, желтуха грудного вскармливания, которая пройдет сама. Окончательно мы можем успокоиться, если сдали кровь на билирубины, и общий менее 300 мкмоль/л, а прямой составляет менее 1/4 от общего, и в динамике желтуха не нарастает.

Лечение разных видов патологических желтух тут обсуждать не стану, это отдельная, большая тема. Скажу еще только два слова про фототерапию.

Фототерапия - это способ лечения, при котором на раздетого младенца светят интенсивным синим светом, НЕ СОДЕРЖАЩИМ УЛЬТРАФИОЛЕТА! Не вздумайте в домашних условиях светить на младенца ультрафиолетом (кварцевые обеззараживающие лампы, лампа Вуда, КУФ для физиотерапии, солярий и проч) - вы нанесете ему тяжелые солнечные ожоги.

В чем суть лечения? Под действием интенсивного света, непрямой билирубин вступает в химическую реакцию и превращается в более водорастворимую форму; это не то чтобы прямой билирубин, но все же такую форму билирубина уже можно фильтровать почками и выводить из организма, что заметно снижает риск развития ядерной желтухи. Обычный интенсивный свет, в принципе, тоже может быть использован для фототерапии, (см, например, опыт стран третьего мира http://medspecial.ru/for_doctors/29/26989/ ) но только не прямые солнечные лучи - из-за риска ожогов и обезвоживания.

Прием дополнительной жидкости, помимо грудного молока, бесполезен при желтухе и не показан (кроме редких случаев выраженного недоедания и/или обезвоживания). Хофитол, Урсофальк и гомеопатия «помогают» только потому, что это состояние проходит само. Фенобарбитал в ряде исследований показал неплохую эффективность, но из-за выраженной токсичности его применение считается необоснованным в большинстве случаев.

Вот, пожалуй, и все.

Если вы хотите больше узнать о младенческих желтухах, рекомендую изучить эти две ссылки:

http://medspecial.ru/for_patients/7/25236/

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155684